Соловій Маркиян Богданович. Шляхи оптимізації лікувально-діагностичної тактики у хворих хронічною венозною недостатністю нижніх кінцівок на пізніх стадіях : Соловей Маркиян Богданович. Пути оптимизации лечебно-диагностической тактики у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей на поздних стадиях

summary

Матеріал та методи дослідження. Дослідженням охоплено 330 пацієнтів з ХВН на різних клінічних стадіях захворювання. Всі вони знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділенні хірургії судин Львівської обласної клінічної лікарні та у хірургічному відділенні Львівського обласного госпіталю інвалідів війни та репресованих імені Юрія Липи. Обстеження, лікування хворих та використання клінічного матеріалу проводилося протягом 2002 - 2006 років.
Відповідно до клінічної складової класифікації СЕАР, хворих розділено на чотири групи. До І-ої групи ввійшло 157 пацієнтів з ХВН на стадії відкритих ТВГ, що відповідало клінічному класу С6 класифікації СЕАР. Чоловіків було 77, жінок 80, а середній вік становив 62,3±3,1 року (від 42 до 84 років).
ІІ-у групу становило 32 пацієнти з трофічними змінами шкіри (гіперпігментація, індурація, ліподерматосклероз) та загоєними виразками, що відповідало клінічному класу С5 класифікації СЕАР. Чоловіків у цій групі було 15, жінок 17, а середній вік пацієнтів становив 59,7±2,5 року (від 39 до 81 років).
До ІІІ-ої групи ввійшов 31 пацієнт з трофічними змінами шкіри (гіперпігментація, індурація, ліподерматосклероз), але без виразкового анамнезу, що відповідало клінічному класу С4 класифікації СЕАР. Чоловіків у цій групі було 15, жінок 16, а середній вік дорівнював 57,4±3,7 року (від 35 до 79 років).
ІV-а група була контрольною і складалася зі 110 пацієнтів з ХВН, які мали ВРВ нижніх кінцівок без трофічних змін, що відповідало клінічному класу С2 класифікації СЕАР. Чоловіків було 38, жінок 72, середній вік хворих у цій групі становив 51,2±2,1 року (від 27 до 76 років).
Усім хворим встановлювали діагноз згідно з класифікацією СЕАР, яка стандартизує ХВН за клінічними ознаками, причинами і анатомічною поширеністю захворювання.
Клінічна характеристика пацієнтів з трофічними змінами та виразками (І, ІІ та ІІІ групи). Ураження лівої нижньої кінцівки було у 116 (52,7%) хворих, правої – у 104 (47,3%). Вияви болю, що вимагав застосування анальгетиків стверджено у 35 (15,9%) хворих. Виражений набряк кінцівки зафіксовано у 54 (24,5%) хворих, а сильне відчуття важкості в ногах – у 29 (13,2 %). Виражена кульгавість була у 17 (7,8%) хворих. Більшість мала локалізовану гіперпігментацію – у 161 (73,2%) хворих та локалізований ліподерматосклероз – у 139 (63,2 %) хворих. Пацієнтів з відкритими ТВГ було 157 (71,4%). У більшості з них – 102 (65%) хворих, розмір найбільшої виразки був понад 2 см; у 130 (82,8%) – тривалість виразкового періоду перевищувала 3 місяці, а у 86 (54,8%) – відзначено багаторазовий рецидив виразкоутворення; у 102 (65%) хворих ТВГ були поодинокі, а у 55 (35%) – множинні. Операційному лікуванню підлягли 128 пацієнтів з трофічними змінами та виразками, із них 85 (54,1%) пацієнтів І-ої групи, 22 (68,8%) пацієнтів ІІ-ої групи та 21 (67,7%) пацієнт ІІІ-ої групи. Показаннями до операційних втручань були: недостатність поверхневої венозної системи уражених кінцівок з/або недостатністю перфорантних вен, наявність ХКС гомілки, а також згода пацієнта на операцію. Відтак у 116 пацієнтів виконано видалення ВПВ кросектомією з венекзерезом за Бебкоком та флебектоміями її варикозно змінених гілок на стегні та гомілці; у 9 хворих ця операція супроводжувалася СЕППВ. У 3 пацієнтів СЕППВ була єдиним втручанням; у 4 пацієнтів СЕППВ доповнено паратібіальною фасціотомією.
Клінічна характеристика пацієнтів контрольної групи. Ураження лівої нижньої кінцівки було у 53 (48,2%) хворих, правої – у 57 (51,8%). У всіх хворих цієї групи ВРВ було без трофічних змін. Відчуття сильного болю та такого, що вимагав призначення анальгетиків було лише у 3 (2,7%) хворих. У більшості хворих – 69 (62,7%) – набряк кінцівки був помірний. Сильну важкість у ногах відзначили 16 (14,5%) хворих. Вираженої кульгавості не зафіксовано, а лише у 26 (23,6%) хворих вона була помірною. У всіх хворих цієї групи виконано операційні втручання з видаленням ВПВ та її варикозних гілок – кросектомія, венекзерез за Бебкоком та флебектомії ВРВ на стегні та гомілці.
Для вивчення МЕ визначали молекули середньої маси (МСМ), сорбційну здатність еритроцитів (СЗЕ) та проникність еритроцитних мембран (ПЕМ) за спектрофотометричними методами. Кров брали під час операцій – 10 мл із кубітальної вени та 10 мл – із ВПВ нижньої кінцівки або її варикозних гілок на гомілці.
Із допомогою інструментальних методів дослідження проводили вимірювання СВТ, ПВТ, АРГСС та ДС магістральних вен нижніх кінцівок. Вимірювання СВТ заднього поверхневого фаціального футляру гомілки проводили в горизонтальному положенні хворого методом Whitesides (1975 р.) в модифікації Гайовича (1992 р.). ПВТ визначали в горизонтальному положенні хворого на спині флеботонометром Вальдмана. АРГСС уражених кінцівок проводили в горизонтальному положенні хворого з допомогою кутоміра Moeltgen. ДС вен нижніх кінцівок проводили на ультразвукових апаратах ULTRAMARK 9 (виробництво США) та WINGMED CFN 725 (виробництво Норвегія) з використанням конвексних трансдюсерів із частотою 5,0-7,0 МГц.
СЕППВ виконували з використанням набору відеоендоскопічної апаратури, інструментарію та ендоскопа Гауера.
Бактеріологічний посів з ТВГ здійснювали на чашки Петрі з 5% кров’яним агаром, на “середовище для контролю стерильності” і цукровий бульйон, а для перевірки якості дисків, середовища, контролю відтворюваності і точності процедури визначення чутливості використовували еталонні штами АТСС 25922, АТСС 25923 і АТСС 27853.
Статистичне обчислення отриманих результатів здійснювали з допомогою пакету стандартних програм „Медична статистика”. Обчислювали середню арифметичну (М), середнє квадратичне відхилення (σ), стандартну похибку середньої арифметичної (m), нормоване відхилення (t) та лінійний коефіцієнт кореляції (r). Рівень вірогідності (р) встановлювали перевіркою гіпотез про рівність центрів розподілу двох вибірок (t-критерій Стьюдента), нормальним законом розподілу Лапласа та за статистичним критерієм знаків. Результати оцінювали як істотні, починаючи зі значень р<0,05.
Результати досліджень та їх обговорення. Оцінку стану порушення працездатності обстежуваних хворих проводили відповідно до шкали Disability Score класифікації CEAP, що складається з чотирьох градацій: 1 – безсимптомний перебіг, 2 – наявність симптомів захворювання, хворий працездатний та обходиться без підтримувальних засобів (еластична компресія), 3 – хворий може працювати протягом 8 годин тільки при використанні підтримувальних засобів, 4 – хворий непрацездатний навіть при використанні підтримувальних засобів. У І-ій, ІІ-ій і ІІІ-ій групах не було хворих, які б назвали перебіг своєї хвороби безсимптомним. Проте, у ІV-ій групі таких пацієнтів було 8 (7,3%). Менше половини І-ої групи – 62 (39,5%) пацієнти, ІІ-ої групи – 13 (40,6%) пацієнтів і ІІІ-ої – 13 (41,9%) осіб, попри наявність симптомів ХВН, вважали себе працездатними та обходилися без підтримувальних засобів, тоді, як у контрольній ІV-ій групі цього положення притримувалася основна її частина – 96 (87,3%) пацієнтів (р<0,05). Серед тих, хто міг працювати 8 годин тільки при використанні підтримувальних засобів, була більшість пацієнтів І-ої – 95 (60,5%), ІІ-ої – 19 (59,4%) та ІІІ-ої груп – 18 (58,1%) і тільки невелика частина ІV-ої групи – 6 (5,5%) хворих (р<0,05). У середньому цей показник для пацієнтів з трофічними змінами і виразками становив 59,3±0,07%. Не було повністю непрацездатних пацієнтів. Отримані результати свідчать про те, що хворі з трофічними змінами, і особливо з ТВГ, мають значне порушення працездатності і потребують використання підтримувальних засобів у порівнянні з пацієнтами без трофічних змін.
Визначення МЕ проведено у 79 осіб, з яких 38 пацієнтів І-ої, ІІ-ої та ІІІ-ої груп становили основну групу, а 41 пацієнт – ІV-у контрольну. Згідно з отриманими результатами, у крові, що відтікала з нижніх кінцівок хворих основної групи виявлено підвищений показник МСМ, у порівнянні з контрольною групою: 0,281±0,014 у.о. проти 0,254±0,008 у.о. (р<0,05), при нормі 0,250 0,010 у.о. Зниження СЗЕ зафіксовано у двох групах пацієнтів, проте істотним (р<0,05) воно було тільки в основній групі: при нормі 37,0 2,42 % у крові, що відтікала з нижньої кінцівки, в основній групі показник СЗЕ становив 25,2 ± 4,6 %, у контрольній – 33,7±5,04 %, а в крові з верхньої кінцівки 26,71±4,04 % та 35,6±2,8 %, відповідно. Показники ПЕМ як в локальному, так і в системному кровоплині були знижені у двох групах хворих, проте істотно нижчими вони були лише в основній групі (р<0,05): у цій групі показник ПЕМ становив 13,68±0,52 у.о. у крові з нижньої кінцівки та 14,05±0,67 у.о. у крові з верхньої кінцівки; у контрольній групі – 16,31±0,45 у.о. та 16,82±0,27 у.о., відповідно, при нормі 18,0 0,41 у.о. Отож, у пацієнтів з трофічними змінами та виразками виявлено істотне підвищення показника МСМ, а також зниження СЗЕ та ПЕМ, що свідчить про наявність явищ хронічного ендотоксикозу. Найвірогідніше, основний шлях його формування в обстежених хворих є обмінний - як наслідок порушення внутрішньоклітинного гомеостазу і нагромадження вторинних метаболітів у надлишку, а сам синдром може не лише супроводжувати захворювання, а й бути важливим його патогенетичним чинником (Бакалюк О.Й., 2000).
Для оцінки функціональної спроможності “м’язової помпи” гомілки проводили вимірювання СВТ, ПВТ та АРГСС уражених кінцівок. Із них визначення СВТ та ПВТ проведено у 128 (58,2%) пацієнтів з трофічними змінами та виразками, з них у 85 (54,1%) пацієнтів І-ої групи, 22 (68,8%) – ІІ-ої та у 21 (67,7%) – ІІІ-ої групи. У контрольній ІV-ій групі – у всіх 110 пацієнтів. При вимірюванні СВТ на гомілці пацієнтів з трофічними змінами та виразками виявлено ознаки ХКС: у І-ій групі показник тиску становив 26,8±1,2 мм рт.ст., у ІІ-ій – 25,6±0,9 мм рт.ст., а в ІІІ-ій – 25,1±1,4 мм рт.ст. Це було істотно вище за аналогічний показник в осіб контрольної ІV-ої групи, де він становив 16,9±0,5 мм рт.ст. (р<0,001), при нормі –до 20 мм рт.ст. Найвищі показники СВТ ми ствердили у хворих з вираженими трофічними змінами, які охоплювали фасцію гомілки у вигляді її фіброзу.
Вимірювання ПВТ нижніх кінцівок у чотирьох групах хворих показало виражену гіпертензію у пацієнтів І-ої групи (244,6±11,1 мм вод.ст.), ІІ-ої (230,2±9,4 мм вод.ст.) і ІІІ-ої груп (222,4±10,8 мм вод.ст.) у порівнянні з контрольною ІV-ою групою (156,2±14,3 мм вод.ст.) (p<0,001), при нормі 114±22 мм вод.ст. Показово, що вищими за норму показники ПВТ були в усіх чотирьох групах пацієнтів, проте істотно вищими вони були у групах хворих із трофічними змінами та виразками.
Поряд з порушеннями венозної гемодинаміки, виявлено і функціональні зміни гомілково-ступневого суглоба кінцівок. Вимірювання АРГСС ураженої кінцівки у хворих засвідчило вагоме (р<0,001) зниження сумарного обсягу згинання та розгинання стопи у пацієнтів І-ої групи (35,1±1,7º), ІІ-ої (35,4±1,6º) та ІІІ-ої груп (35,9±1,5º) у порівнянні з пацієнтами контрольної ІV-ої групи (48,8±1,9º).
Важливо, що у пацієнтів із трофічними змінами та виразками розвиваються зміни СВТ, ПВТ і АРГСС, а кожний окремо взятий із цих симптомів ускладнює перебіг інших. Підтвердження цьому ми знайшли при встановленні кореляційних зв’язків між ними. Зокрема, між СВТ та ПВТ виявлено суттєву лінійну кореляційну залежність (r=0,52). А між СВТ та АРГСС встановлено суттєву обернену кореляційну залежність (r=-0,47). Відтак, при плануванні операційного лікування або в процесі консервативної терапії необхідний комплексний підхід з урахуванням цих досліджених важливих патогенетичних механізмів захворювання з метою їх адекватної лікувальної корекції.
Визначення ПРК поверхневих та глибоких вен уражених кінцівок проведено у 112 (50,9%) пацієнтів із трофічними змінами та виразками, із них у 81 (51,6%) пацієнта І-ої групи, 16 (50%) пацієнтів ІІ-ої групи та 15 (48,4%) пацієнтів ІІІ-ої групи. У контрольній ІV-ій групі обстеження проведено у 78 (70,9%) пацієнтів. Результати ДС глибоких вен уражених кінцівок у чотирьох групах пацієнтів виявили наступне. Наявність ПРК у підколінній вені ураженої кінцівки зафіксовано в 43 (53,1%) хворих І-ої групи, 8 (50%) – ІІ-ої групи та 7 (46,7%) – ІІІ-ої групи у порівнянні лише до 7 (8,9%) хворих контрольної ІV-ої групи (р<0,001). Наявність ультрасонографічних ознак посттромботичного ураження глибоких вен обстежених кінцівок встановлено у 18 (16,1%) пацієнтів з трофічними змінами та виразками, із них у 14 (17,3%) пацієнтів І-ої групи, 2 (12,5%) – ІІ-ої групи та 2 (13,3%) пацієнтів ІІІ-ої групи. У пацієнтів контрольної ІV-ої групи не виявлено ознак посттромботичного ураження глибоких вен.
При недостатності ПВГ хірургічним принципом лікування є їх перев’язка та пересічення. Розрізи у ділянках трофічно зміненої індурацією, гіперпігментацією та ліподерматосклерозом шкіри можуть супроводжуватися значними труднощами при загоєнні ран. Проте завдяки СЕППВ існує можливість провести необхідне втручання з-поза меж трофічних змінених ділянок розрізом в кілька сантиметрів.
СЕППВ виконано у 12 пацієнтів, з яких 8 (60,6%) мали відкриті ТВГ, а 4 – трофічні порушення у вигляді гіперпігментації та індурації. Контрольну групу утворили 10 пацієнтів, яких лікували з приводу ТВГ консервативно (венотоніки, антисептичні пов’язки, компресійна терапія, антибіотикотерапія). Перед операцією хворим виконували ДС, яка показала високу інформаційну цінність. Під час ДС стверджувався ПРК в ПВГ і їх клапанна недостатність, що обгрунтовувало показання до СЕППВ. Із метою полегшеного проведення втручання недостатні ПВГ позначали на шкірі маркером в місцях їх проекції. Під час СЕППВ пересікали від 1 до 3 ПВГ (у середньому 2±0,3), а попереднє маркування допомагало у їх пошуку. Кількість післяопераційних ліжко-днів становила від 3 до 15 (в середньому 7,1±0,8 дня). Аналіз СЕППВ у наших пацієнтів свідчив про безпечність та ефективність цього методу. Не спостерігалось летальності або тяжких ускладнень, пов’язаних з операцією. В оперованих пацієнтів через 1 місяць після втручання стверджено значне зменшення кількості скарг, натомість у контрольній групі вони здебільшого залишилися. У всіх 8 пацієнтів, які мали відкриті ТВГ, вони загоїлися протягом 1-го місяця після операції. У пацієнтів контрольної до СЕППВ групи ТВГ у 2 не загоїлися, а ще в одного двічі виник рецидив виразкоутворення через 2 міс. і 1 міс. після загоєння. Остаточна оцінка результатів СЕППВ у ранньому післяопераційному періоді (до 6 міс. після операції) за шкалою від -3 до +3 (Gloviczki P., 2001) показала, що у групі СЕППВ 8 (66,7 %) хворих відчули значне клінічне покращання з мінімальними скаргами, а 4 (33,3%) хворих занотували покращення, проте з незначними симптомами, що залишилися. У пацієнтів контрольної до СЕППВ групи остаточна оцінка результатів лікування виявилася значно гіршою: у 1 хворого лікування не принесло жодного ефекту, в іншого – посилилися вияви ХВН (набряки, відчуття важкості та дискомфорту в нижніх кінцівках). У 4 хворих з групи СЕППВ ендоскопічну операцію доповнено паратібіальною фасціотомією. При встановленні показань до неї, оцінюючи клінічну картину і результати додаткових методів обстеження, ми опиралися на показники СВТ, що дозволяло встановити діагноз ХКС гомілки.
У бактеріологічних посівах з ТВГ венозної етіології у 52 хворих, переважала Грам-негативна флора над Грам-позитивною у співвідношенні 57% до 43%. У цій групі найчастіше виділяли Protei spp., Pseudomonas aeruginosa та Staphylococcus aureus. У контрольній групі, яку утворило 48 хворих з ТВГ іншого генезу (облітеруючий атеросклероз, цукровий діабет та ін.), домінувала Грам-позитивна над Грам-негативною у співвідношенні 53% до 47% з переважанням Staphylococcus aureus. Збудники обох груп найбільш резистентними були до еритроміцину, пеніциліну й ампіциліну (від 67% до 100%), а найчутливішими – до ципро- та офлоксацину (понад 80%), а також цефатоксиму та гентаміцину (від 61% до 75%). Наростання трофічних змін та мікробної агресії можуть призводити до розвитку місцевої та навіть системної запальної реакції. Результати нашого дослідження вказують на те, що у випадках, коли необхідно застосувати антибактерійну терапію до результатів посіву та чутливості до антибіотиків, оптимальним середником можуть бути препарати з групи фторхінолонів (ципро- та офлоксацин).
За сукупністю результатів клінічних та інструментальних методів обстеження, які ми провели у хворих, а також на основі клінічних та статистичних обчислень, встановлено спосіб оцінки ступеня важкості ХВН у хворих на стадії трофічних змін та виразок. Він полягає у присвоєнні пунктів оцінки суб’єктивних і об’єктивних критеріїв важкості ХВН у залежності від ступеня їхнього посилення. До суб’єктивних належали основні скарги пацієнтів – біль, набряки, важкість у ногах, кульгавість, де для кожного з них при відсутності скарги присвоюється 0 пунктів, при помірних виявах – 1 пункт, при сильних чи виражених – 2 пункти. Для оцінки ступеня порушення працездатності, що є також суб’єктивним критерієм, пункти присвоюємо наступним чином: безсимптомний перебіг – 0 пунктів, наявність симптомів захворювання, хворий працездатний та обходиться без підтримувальних засобів (еластична компресія) – 1 пункт, хворий може працювати протягом 8 годин тільки при використанні підтримувальних засобів – 2 пункти, і якщо хворий непрацездатний навіть при використанні підтримувальних засобів – 3 пункти. Об’єктивну оцінку отримуємо з допомогою присвоєння градаціям ПВТ, СВТ та АРГСС пунктів також відповідно до їх посилення. Отже, пункти для ПВТ встановлюєм таким чином: до 136 мм вод.ст - 0 пунктів; 136-200 мм вод.ст. – 1 пункт; 200-260 мм вод.ст. – 2 пункти; понад 260 мм вод.ст. – 3 пункти. Для показника СВТ: до 20 мм рт.ст. – 0 пунктів; 20-26 мм рт.ст. – 1 пункт; 26-32 мм рт.ст. – 2 пункти; понад 32 мм рт.ст. – 3 пункти. Для показника АРГСС таким чином: понад 50º – 0 пунктів; 40-50º – 1 пункт; 30-40º – 2 пункти; менше 30º – 3 пункти. Сумарне обчислення пунктів і оцінка ступеня важкості ХВН проводиться так: від 0 до 7 пунктів – легкий ступінь; від 7 до 14 пунктів – середній ступінь; від 14 і вище – важкий ступінь.
Враховуючи встановлені важливі патофізіологічні та клінічні механізми розвитку ХВН, що розвиваються у хворих на стадії трофічних змін та виразок (хронічний ендотоксикоз, ХКС на гомілці), наявність вираженого порушення функції гомілково-ступневого суглоба, а відтак і „м’язової помпи” гомілки, а також можливість виконання малоінвазійних ендоскопічних втручань при цій патології (СЕППВ), запропоновано схему діагностично-лікувальної тактики. Вона полягає у тому, що перед початком лікування пацієнтам на ХВН із трофічними змінами та виразками слід проводити бактеріологічний посів із ТВГ зі санацією локальним антисептиком. У разі необхідності проведення емпіричної антибактерійної терапії перевагу слід надати препаратам широкого спектра з обов’язковою дією на Грам-негативну флору. Після цього пацієнтам слід проводити ДС з метою визначення показань до операційного лікування, яке окрім конвенційного втручання, тобто венекзерезу поверхневих вен, може включати СЕППВ при наявності недостатності ПВГ, а також паратібіальну фасціотомію при наявності ХКС, що діагностується завдяки вимірюванню СВТ. У пацієнтів, які з різних причин не підлягають операційному втручанню, окрім класичних методів консервативного лікування слід розглядати можливість проведення детоксикаційної терапії. Для усіх пацієнтів, незалежно від характеру лікування (операційне або консервативне) з метою клінічної реабілітації необхідно проводити курси вправ з розпрацювання гомілково-ступневого суглоба.