Ватаманюк Володимир Федорович УСКЛАДНЕННЯ АЛОПЛАСТИКИ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ГРИЖ ЖИВОТА, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА : Ватаманюк Владимир Федорович Осложнения аллопластика послеоперационных грыж живота, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

summary

Матеріли та методи дослідження. Проведено аналіз хірургічного лікування 335 хворих з ПГЖ великого та гігантського розмірів та 81 хворого з місцевими ускладненнями після алопластики ПГЖ. Вік хворих від 35 до 75 років. Жінок було 271 (80,9%), чоловіків – 64 (19,1%). Відповідно класифікації SWR-clasification (Chevrel, Rath, 1999) ПГЖ великого розміру у 153 (45,7%) хворих, гігантського розміру – 182 (54,3%), в тому числі рецидивних гриж у 27 (8,1%) хворих.
Супутні захворювання з переважанням хронічних серцево-судинних спостерігались у 211 (63,0%), в тому числі, гіпертонічна хвороба I-ІІ стадії - у 117 (34,9%) пацієнтів, ішемічна хвороба серця - у 174 (51,9%). Цукровий діабет II типу мав місце у 26 (7,8%), ожиріння ІІ-ІII ст. у 241 (71,9%). Маса тіла пацієнтів з ожирінням: від 62 до 143 кг, (в середньому 78,51 ±6,1кг). ІМТ від 31 до 49 кг/м2 (в середньому 39,1±8,2 кг/м2 ).
Поєднання ПГЖ з іншими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини було виявлено у 57 (17,0%) хворих. Серед них хронічний калькульозний холецистит спостерігався у 21 (6,3%), симптомна міома матки – у 2 (0,6%), кіста яйників – у 5 (1,5%), звислий живіт на тлі ожиріння III-IV ступенів – у 29 (8,7%).
Для досягнення поставленої мети та виконання завдань дисертаційної роботи були проведені загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження (вимірювання ВЧТ, УЗД черевної порожнини та черевної стінки, спірографія, комп’ютерна томографія черевної порожнини).
На УЗД передньої черевної стінки вивчали розміри дефектів в опорних тканинах черевної стінки та наявність додаткових дефектів, які не визначались при об’єктивному дослідженні.
За допомогою рентгенівської комп’ютерної томографії вивчали стан черевної стінки: рубцеву деформацію, наявність грижових дефектів в передній черевній стінці, та об’єм черевної порожнини і грижового мішка.
З метою оцінки функції зовнішнього дихання досліджували вентиляційну функцію легень до і після передопераційної підготовки з використанням апарата СФЕРА-4. Аналізували найбільш інформативні показники зовнішнього дихання: життєву ємність легень (ЖЄЛ), форсовану життєву ємність легень (ФЖЄЛ), об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), показник Тіффно (ОФВ1/ЖЄЛ), миттєву максимальну швидкість видиху (МШВ), пікову об’ємну швидкість видиху (ПОШВ).
ВЧТ вимірювали непрямим методом в сечовому міхурі з використанням катетера Фолея. Методика вимірювання полягала в тому, що через катетер Фолея в порожній сечовий міхур вводили 100 мл стерильного фізіологічного розчину. Потім катетер з’єднували з прозорою трубкою і лінійкою вимірювали висоту рідини в трубці, приймаючи за нуль верхній край лобкового зрощення. Висота стовпчика сечі в трубці була величиною ВЧТ в см водного стовпчика (1см вод. ст. = 0,735 мм рт.ст., 1 мм рт.ст. =133 Па). Пацієнт при цьому повинен знаходитися в положенні лежачи на спині на горизонтальній поверхні. ВЧТ вимірювали перед операцією, під час її виконання при моделюванні герніопластики та у післяопераційному періоді.
Способи алопластики: спосіб «sublay» в нашій модифікації (деклараційний патент України за №63340 від 10.10.2011 р.). Сітчастий імплантат фіксували в епігастрії до задніх стінок апоневротичних піхв прямих м’язів по периметру, до межі спігелевої лінії, а в гіпогастрії сітчастий імплантат фіксували нижче спігелевої лінії до прямих м'язів живота проленовими швами через передні стінки апоневротичних піхв прямих м'язів. За допомогою трубчатих дренажів виконували вакуумне дренування простору між сіткою та підшкірною клітковиною.
Спосіб алопластики гігантських ПГЖ (деклараційний патент України № 34092 від 25.07.2008 р.) полягав у тому, що після ліквідації контрактури прямих м'язів живота шляхом розрізання сухожилкових сполучень та розділення прямих і косих м'язів, останні не зшивались, а оптимальний об'єм черевної порожнини формувався за рахунок клаптів з грижового мішка, поверх яких фіксувалась поліпропіленова сітка, апоневротичні ділянки між прямими та косими м'язами додатково укріплювались окремими клаптями сітки справа і зліва за методикою «оnlaу».
У хворих з місцевими ускладненням виконували мікробіологічне дослідження згідно наказу МОЗ України №167 від 05.04.2007 р. «Про затвердження методичних вказівок «Вивчення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів» та ін.
Гістологічне дослідження м'язово-апоневротичних тканин передньої черевної стінки проводилось у 36 хворих з місцевими ускладненнями на кафедрі патологічної та топографічної анатомії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика. Досліджувані шматочки тканини брали з ділянок ран, фіксували в 10%-му розчині нейтрального формаліну (рН 7,4) протягом 24 годин. З парафінових блоків на санному мікротомі виготовляли серійні гістологічні зрізи товщиною 5±1 мкм, які потім забарвлювали гематоксиліном і еозином, пікрофуксином за ван Гізоном, на еластику за Вейгертом, толуїдиновим синім, ставили шик-реакцію з обробкою контрольних зрізів амілазою. Мікроскопічне дослідження проводили із використанням світлооптичного мікроскопу "Carl Zeiss" (Німеччина).
З метою вивчення причин виникнення загальних та місцевих ускладнень 335 хворих з ПГЖ великого та гігантського розмірів були розподілені на 2 групи: I група (основна) – 167 хворих, які були прооперовані за період 2006-2011 рр. з використанням розроблених нами способів алопластики. ІI група (порівняння) – 168 хворих, які були прооперовані за період 2000-2005 рр. з використанням традиційних способів алогерніопластики («onlay», «sublay»). Результати лікування вивчались ретроспективно за даними історій хвороб. Групи були співставними за розмірами, віком, статтю та супутніми захворюваннями.
Всім хворим проводилася комплексна передопераційна підготовка: безшлакова дієта впродовж трьох тижнів, максимальне очищення кишечника (фортранс за схемою), адаптація серцево-судинної та дихальної систем до підвищеного ВЧТ (бандажна компресія з моніторингом ВЧТ), корегуюча терапія супутніх захворювань, профілактика інфекційних ускладнень з боку рани (цефалоспорини ІІІ покоління (цефтриаксон) в/в перед операцією), профілактика тромбоемболічних ускладнень (клексан 0,4 мг за 12 год до операції та після операції – 0,4 мг 1 раз на день впродовж 8-10 днів). Оцінка операційного ризику проводилася після передопераційної підготовки при моделюванні герніопластики шляхом бандажної компресії живота з моніторингом функції серцево-легеневої діяльності та ВЧТ.
Протипоказання до планової операції: неефективність передопераційної підготовки, декомпенсація серцево-легеневої діяльності (аритмія, задишка), підвищення ВЧТ більше 15 мм рт.ст. (2 кПа) в умовах бандажної компресії, зниження показників зовнішнього дихання до 50% від належних.
Аналіз місцевих ускладнень після алогерніопластики з приводу ПГЖ проведено у 81 хворого за період з 2006 по 2011 рр. Вік хворих від 35 до 75 років. Серед них серома спостерігалася у 41 (50,6%) хворого, нагноєння – у 5 (6,2%), хронічний запальний інфільтрат – у 12 (14,8%), лігатурні нориці передньої черевної стінки – 20 (24,7%), кишкова нориця – у 3 (3,7%).
З метою вивчення морфологічних змін у м’язово-апоневротичних тканинах черевної стінки при місцевих ускладненнях після алопластики, проведені гістологічні дослідження у 36 хворих віком від 35 до 75 років, які перенесли алопластичні операції з приводу ПГЖ. Серед них: хронічний запальний інфільтрат – у 16 (44%), нориці черевної стінки – 17 (48%), зовнішня кишкова нориця – у 3 (8%). Групу порівняння складали 20 хворих (10 – з жовчокам'яною хворобою, 10 – з ПГЖ великих розмірів, яким планувалось хірургічне втручання).
Мікробіологічне дослідження при місцевих ускладненях після алогерніопластики було проведено у 36 хворих віком від 35 до 75 років серед яких нориці передної черевної стінки були у 17 хворих, зовнішня кишкова нориця – у 3, хронічний запальний інфільтрат черевної стінки – у 16 хворих. Групу порівняння складали 10 хворих з ПГЖ, яким планувалась операція алопластика.
Для статистичного аналізу використано Т-критерій, критерій Хі-квадрат (χ2) та критерій Краскела-Уоліса. Всі статистичні методи аналізу та розраховані показники оцінювались (порівнювались) при заданому граничному рівні похибки першого роду (α) не вище 5% - p<0,05 (статистична значимість не нижче 95%). Аналіз проводився з використанням ліцензійного пакету статистистичних програм Stata 12.