Дикий Олександр Григорович. Післяопераційна лапароскопія в діагностиці та динамічний лапароскопічний адгезіолізис в лікуванні спайкової хвороби : Дикий Александр Григорьевич. Послеоперационная лапароскопия в диагностике и динамический лапароскопический адгезиолизису в лечении спаечной болезни

summary

Матеріал і методи дослідження. Об’єкт дослідження склали 223 випадки госпіталізації пацієнтів зі спайковою хворобою очеревини (СХО). Комісією з біоетики Тернопільського державного медичного університету імені І.Я.Горбачевського (протокол № 10 від 18.04.2006 р.) не виявлено порушень етичних норм при проведенні науково-дослідної роботи.
В процесі обстеження діагноз спайкової хвороби очеревини був підтверджений у 165 (74,0 %) випадків, в 58 (26,0 %) пацієнтів виявлено інші захворювання. У 5,1 % була стверджена гіподіагностика захворювання, у 25,8 % - гіпердіагностика (різниця статистично значима: t = 4,5; р < 0,001).
Таким чином, дослідження базуються на аналізі результатів лікування 165 хворих із спайковою хворобою очеревини: з кишковою формою захворювання склали 135 (83,0 %), з больовою – 25 (15,2 %), атиповою формою – 5 (1,8 %) (Inovay J і Szendei G., 1997). 89,7 % пацієнтів були працездатного віку. За стадіями захворювання згідно класифікації (Дубяги А.Н., 1987; Шальков Ю.Л., 2000; Люлько І.В. і співавт., 2004) хворі були розподілені наступним чином: з гострою атакою СХО (гостра спайкова непрохідність) було 68 (41,2 %) пацієнтів; з інтермітуючим перебігом СХО – 22 (16,1 %); із СХО в стадії ремісії – 47 (34,3 %). Жінок було 57,3 %, чоловіків – 42,7 %. Середній вік пацієнтів склав 38,2 років. 70,0 % пацієнтів були госпіталізовані в плановому порядку, 30,0 % - в невідкладному. В анамнезі, апендектомію перенесли 44 (26,7 %) пацієнтів, гінекологічні операції – 31 (18,8 %), операції на шлунку – 19 (10,8 %), операції на жовчному міхурі і жовчних ходах – 15 (9,6 %), операції з приводу травм живота – 28 (17,0 %), з приводу перитоніту – 16 (9,7 %), при захворюваннях ободової кишки – 12 (7,9 %). Одне оперативне втручання перенесло - 84 (50,9 %), два – 59 (35,8 %), три – 13 (7,9 %), більше чотирьох – 9 (5,4 %) пацієнтів. Хірургічне лікування СХО виконано у 144 (87,3 %) пацієнтів. У 21 (12,7 %) хворого проведено консервативну терапію.
Відеолапароскопічні дослідження та оперативне лікування проводили на обладнанні фірми „Karl Storz” із здійсненням відеозапису оперативного втручання. Сонографію органів черевної порожнини і передньої черевної стінки – на Aloka-2002 (Японія). Обстеження полягало у з’ясуванні скарг пацієнтів, аналізу захворювання та життя. Поширеність спайкового процесу за стадіями оцінювали за О.І.Блінніковим (1994).
Об’єктивний огляд хворих передбачав застосування традиційних методів – аускультації, перкусії, пальпації; із лабораторних показників – визначення рівня гемоглобіну, кількість еритроцитів і лейкоцитів, лейкоцитарну формулу, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), загальний білок, білірубін (прямий, непрямий), глюкозу, креатинін, сечовину, концентрацію натрію і кальцію в сироватці крові, імунограму: Т-лімфоцити (активні, загальні), Т-хелпери, Т-супресори, рівень сироваткових імуноглобулінів: Jg A, Jg G, Jg M за методом Mancini, фагоцитарний індекс, фагоцитарне число, титр комплементу, титр гетерофільних аглютинінів, циркулюючі імунокомплекси, білкові фракції (б1, б 2, в, г-глобуліну), С-реактивний білок.
Досліджували вміст із черевної порожнини на рівень гемоглобіну, еритроцитів, лейкоцитів, мезотеліальних клітин, загального білка, альбуміну, фібриногену.
Отримані результати оброблялися за допомогою комп’ютерних програм: програма статистичного аналізу SPSS, версія 6.0; електронна база даних Exel; електронна база даних Access. Для аналізу отриманих результатів були застосовані методи статистичного аналізу: правила операцій над множинами і теорема Баєса, коефіцієнт Ст’юдента (t), критерій Колмогорова – Смирнова (Л), коефіцієнт Пірсона (х2), односторонній критерій Фішера (F односторонній), коефіцієнт кореляції „Фі”, коефіцієнт кореляції Крамера (V), коефіцієнт кореляції Спірмена, LSD-критерій, дисперсійний аналіз.
Результати дослідження та їх обговорення.
Аналіз інформативності клініко-лабораторних та інструментальних методів діагностики спайкової хвороби очеревини з використанням методів статистичного аналізу показав, що розходження за діагнозом при поступленні та заключним склало 30,9±6,2 % (р=0,05): 5,1 % СХО перебігало під маскою інших захворювань; у 25,8 % випадків під маскою СХО перебігали інші патологічні процеси (різниця статистично значима: t = 4,5129; р < 0,001). Абдомінальний больовий синдром був присутній практично в усіх пацієнтів. Серед інших скарг мали місце блювота (71,9 %), порушення відходження газів (65,3 %), нудота (60,2 %), порушення випорожнень (43,0 %), здуття живота (34,7 %). Вірогідність діагнозу СХО коливається від 59,8% при наявності однієї ознаки до 71,6 % при наявності всіх ознак. Такі дані фізикального обстеження, як деформація живота, участь черевної стінки в акті дихання, її напруження, зміни перистальтики були відсутні у пацієнтів в період між атаками СХО, а у хворих з ознаками кишкової обструкції вказували тільки на порушення пасажу, але не на його етіологію. Аналіз лабораторних показників показав, що або коливання показника відбувалися в межах фізіологічної норми, або зміни мали неспецифічний характер. Аналіз частоти розходження діагнозу залежно від форми захворювання показав, що при кишковій формі спайкової хвороби частота гіпердіагностики складає 18,4 %, при больовій – 57,1 % (різниця суттєва: ч2факт = 17,1; ч2табл = 3,8; р < 0,05).
Спайкову хворобу очеревини імітували наступні групи захворювань: онкологічна патологія і синдром подразненої кишки, відповідно, у 14,6 %, остеохондроз хребта і патологія сечовидільної системи, відповідно, у 10,9 %, гінекологічні захворювання у 9,1 %, які в сумі складають 60,0 % всіх захворювань-масок спайкової хвороби очеревини.
Найбільш частими і характерними рентгенологічними ознаками для пацієнтів із встановленим діагнозом СХО були порушення конфігурації тонкої кишки, які зустрічалися у 21,9 % випадках спайкової хвороби очеревини і в жодному випадку захворювань-масок. Другу позицію займали випадки з виявленими порушеннями пасажу, які не мають специфічного характеру: при СХО вказані зміни виявлено у 18,8 % пацієнтів, при захворюваннях-масках – у 16,7 % (різниця випадкова: tфакт. = 0,12; tтабл. = 1,96, р > 0,05). Випадки локального скупчення рідини носили поодинокий характер в обох групах. У пацієнтів, в яких на момент обстеження було виявлено явища повної або часткової кишкової обструкції, патологічні рентгенологічні ознаки було виявлено в 62,5 % випадків, тоді як в пацієнтів, у яких на момент поступлення не було клінічних ознак обструкції тонкої кишки, частота позитивних рентгенологічних симптомів склала 27,3 % (різниця суттєва: ч2факт = 4,72; ч2табл = 3,80; р < 0,05). При цьому в пацієнтів з компенсованою стадією порушення пасажу на момент обстеження серед рентгенологічних ознак СХО були виявлені тільки ознаки порушення конфігурації кишкової трубки: 27,3 % проти 6,3 %, які практично не відмічалися в пацієнтів з клінічними ознаками порушення пасажу на момент обстеження, хоча статистично значимої різниці встановлено не було: tфакт. = 1,87; tтабл. = 1,96, р = 0,054. Тобто, при компенсованій стадії синдрому інтермітуючої кишкової обструкції рентгенологічні зміни мають специфічний для СХО характер, тоді як при субкомпенсованій стадії ці зміни мають неспецифічний характер і вказують власне на наявність порушення пасажу.
Роль сонографії органів черевної порожнини визначається двома факторами: встановлення супутньої патології, яка може симулювати СХО, і діагностика ознак непрохідності тонкої кишки.