КАЛАШНІКОВ ОЛЕКСІЙ ВАЛЕРІЙОВИЧ ОСТЕОАРТРОЗ КУЛЬШОВОГО СУГЛОБА: ПРОГНОЗУВАННЯ ПЕРЕБІГУ ТА ПРОФІЛАКТИКА ПРОГРЕСУВАННЯ (клініко – експериментальне дослідження)

summary

У вступі обґрунтовано актуальність, сформульовано мету і завдання дослідження, його наукову новизну та практичну значущість.
У першому розділі аналізується дані численних дослідників щодо етіологічних та патогенетичних чинників розвитку коксартрозу, його розповсюдженості, проаналізовані відомі класифікації та літературні дані, щодо його перебігу, особливостей профілактики остеоартрозу кульшового суглоба.
У другому розділі подано матеріали і методи дослідження: Робота виконана на клінічному та експериментальному матеріалі.
Клінічні дослідження виконані 506 хворим на остеоатроз кульшового суглоба різної етіології, які були проліковані в клініці ДУ «ІТО НАМН України». Була розроблена анкета, в яку включені наступні пункти: П.І.П., мешкання (село чи місто), домашня адреса, стать, вік, маса тіла, індекс маси тіла, телефон, місце роботи, професійні шкідливості – фізична праця, пов`язана з великим статичним навантаженням на нижні кінцівки.
Визначали клінічний діагноз (на момент обстеження) та супутні захворювання, а також анамнестичні дані: спадковий анамнез (наявність захворювань великих суглобів у найближчих родичів), початок захворювання суглобів (рік), особливості клінічного перебігу (періодичність загострень патологічного процесу, підвищення температури тіла та ін.); наявність в анамнезі захворювань сполучної тканини (дисплазія кульшової западини, вроджені вади, остеохондропатіі різних локалізацій та т.і.). Визначали проведене лікування: (консервативне: хондропротектори, нестероїдні протизапальні засоби, внутрисуглобове введення препаратів (ходропротектори, глюкокортикостероїди), оперативне (вид оперативного втручання, час проведення).
Визначали клінічну оціну стану суглобів: загальний вигляд, наявність варусної (вальгусної) деформації, обсяг рухів у кульшових суглобах, клінічний стан кульшових суглобів за Harris.
Лабораторно-інструментальні методи дослідження: дані загальних аналізів крові, сечі, біохімічного аналізу крові, дані дослідження райдужної оболонки ока (дисплазія сполучної тканини), ступінь дисплазії сполучної тканини за Янсоном в балах, рентгенологічне дослідження: опис, особливості (наявність кісткових дефектів і т. ін), визначення стадії за J.H. Kellgren та J.S. Lavrence та форми кісткоутворення за Bombelli-Мухаметовим, біохімічні дослідження крові (колагеназа, ГАГ, лужна фосфатаза та її фракції), кальцій крові та його фракції, фосфор крові, 25-ОНD3, ліпіди крові та його фракції, патоморфологічне дослідження (хрящ), імунологічні (визначення імунного статусу та клоногенної активності стовбурових клітин), мікробіологічні дослідження та ін.
Хворі були розділені на 3 групи в залежності від етіологічного фактора. Виділяли диспластичний, ідіопатичний та післятравматичний КА. У групу спостереження були включені 164 хворих на диспластичний (32,41 % від загальної кількості), 310 пацієнт з ідіопатичним (61,27 %) та 32 хворих на післятравматичний КА (6,32 %).
В визначені стадії КА ми використовували загальновідому класифікацію за J.H. Kellgren та J.S. Lavrence, де автори виділяють 4 рентгенологічні стадії КА. На рентгенограмах визначали тип КА за класифікацією Bombelli R. в модифікації Мухаметова Ф.Ф., за якої рентгенологічно остеоартроз кульшового суглоба розподілено на три типа: нормотрофічний (наявність остеофітів на вертлюгової западині), гіпертрофічний (остеофіти на вертлюговій западині та головці стегнової кістки) та атрофічний (відсутність остеофітів). Крім того, аналізуючи рентгенограми кульшового суглоба визначали наявність кістоподібної перебудови кульшової западини та головки стегнової кістки.
Провадили біохімічні дослідження сироватки крові та видаленого інтраопераційно суглобового хряща з метою визначення мінерального, сполучнотканинного та D-вітамінного обмінів і визначали наступні показники.
В сироватці крові:
 вміст загального кальцію та його фракції (білковозв`язаного та ультрафільтруючого);
 вміст фосфору;
 активність загальної лужної фосфатази та її ізоферментів (кишковий та кістковий);
 вміст 25-ОН D3;
Для верифікації порушень D-вітамінного обміну використовували класифікацію Gomez (2003), де за концентрацією 25-гідроксихолекальціферолу (25-ОНD3) у сироватці крові визначали D-гіповітаміноз (концентрація 25-ОНD3 − 30-40 нг/мл), D- вітамінну недостатність (16-30 нг/мл) та D- вітамінний дефіцит (< 15 нг/мл) відповідно.
 активність колагенази;
 фpакцiї гiдpоксипpолiну (вільної та білокзв`язаної);
 вміст ГАГ;
 вміст електролітів (Na та К).
У суглобовому хрящі:
 вміст колагену;
 вміст ГАГ.
З метою визначення імунного статусу хворих проводили імунологічні дослідження сироватки крові та визначали наступні показники:
 абсолютний вміст популяцій та субпопуляції лімфоцитів: СД 3–лiмфоцитiв (Т-лiмфоцитiв), СД 4-лiмфоцитiв (Т-лiмфоцити-хелпери), СД 8–лiмфоцитiв (Т-лімфоцити-супресори), СД 22-лiмфоцитiв (В-лімфоцити) та СД 16-лiмфоцитiв (NK-клітини);
 вміст імуноглобулінів класів A, M, G;
 рівень циркулюючих імунних комплексів;
 адгезивна здатність і киснезалежний метаболізм гранулоцитів та моноцитів.
Іридобіомікроскопію, виконували за допомогою щільової лампи “Zeiss” – STF 310 за методикою Е.С. Вельховера, з визначенням щільності райдужної оболонки (РО) за B. Jensen. Визначали 6 ступеней щільності РО, які відповідали трьом стадіям ДСТ (від 0 до 3 стадії).
Видалені інтраопераційно головки стегнової кістки оцінювали візуально, з визначенням патології хрящової та кісткової тканини. Використовували наступні гістоморфологічні показники:
 збереження суглобового хряща на головці стегнової кістки ( ≥ 50 та < 50 %);
 характеристика субхондріальної кісткової тканини (ущільнена, порозна, наявність кіст);
 наявність кістково-хрящових розростань (є чи немає).
Проводили культивування стовбурових стромальних клітин кісткового мозку. Матеріалом для дослідження слугувала спонгіозна кістка, забір якої проводився під час оперативного втручання з трьох ділянок: дах кульшової западини, голівка стегнової кістки та проксимальний метафіз стегнової кістки (міжвертлюгова ділянка). Остеогенну активність стовбурових стромальних клітин кісткового мозку оцінювали за наступними показниками: загальною кількістю ядровмісних клітин та кількістю стовбурових стромальних клітин – колонієутворюючих одиниць фібробластів кісткового мозку в 1 см3 та ефективністю їх клонування серед 105 ядровмісних клітин.
Проводили мікробіологічні дослідження з визначенням присутності та виду мікроорганізмів: посів на поживні середовища з наступним виділенням чистих культур мікроорганізмів та їх ідентифікацією, серологічні дослідження на виявлення в сироватці крові хворих антитіл до S.aureus, S.pyogenes, виділених культур, а також концентрації С-РБ як показника наявності та гостроти запальної реакції. Визначали чутливість виділених культур мікроорганізмів до 18 сучасних антибактеріальних препаратів.
Експериментальне дослідження виконані на базі відділу патоморфології з експериментально-біологічним відділенням ДУ “ІТО НАМНУ” та лабораторії клінічної біохімії Інституту біохімії ім. О.В. Палладіна НАН України. Робота проведена на 50 щурах-самцях лінії Вістар, масою 90±5г, на яких моделювали аліментарний D-гіповітаміноз.
Метою експериментального дослідження було довести вплив метаболітів вітаміну D на розвиток та прогресування остеоартозу кульшового суглоба та доцільність використання препаратів вітаміну D в комплексному лікуванні коксартрозу.
Поставлено п`ять серій дослідів.
Щурі, які знаходились у звичайних умовах віварію та харчування протягом 60 днів склали першу, контрольну серію – 10 щурів; щурам наступних 4-х серій з 31 дня моделювання продовжили D-гіповітамінозну дієту (друга серія досліду – 10 щурів); тварини, яким на фоні продовження D-гіповітамінозної дієти протягом наступних 30 діб вводили 40 МО вітаміну D3 склали третю серію (10 щурів) та щурі, які отримували 40 МО вітаміну D3 у поєднані з вітаміном Е в дозі 0,6 мг – четверту (10 щурів) та п`яту − щурі, що отримували 40 МО вітаміну D3 у поєднані з вітаміном Е в дозі 6 мг на добу (10 тварин).
Після закінчення досліду тварин під ефірним наркозом виводили з експерименту, забирали кров, яку центрифугували при 3000 об./хв протягом 10 хв і отримували сироватку, а також витинали стегнову та великогомілкову кістки.
У всіх тварин визначали вміст загального кальцію та його фракцій, фосфору, активність кишкового та термолабільного ізоферментів лужної фосфатази. Проводили гістологічні та остеометричні дослідження.
Для остеометричного дослідження кісток використовували штангенциркуль з допустимою помилкою 0,1 мм. Виміри проводили у фронтальній площині за стандартною методикою та визначали наступні показники:
 загальну довжину кісток;
 ширину дистального епіметафіза стегнової та проксимального епіметафіза великогомілкової кісток;
 товщину середньої третини діафіза стегнової та великогомілкової кісток.
Проводили гістоморфометричні дослідженя. Для цього використовували мікроскоп та окулярну лінійку. Визначали висоту епіфізарного хряща та шару первинних перекладок дистального відділу стегнової та проксимального великогомілкової кісток.
На фронтальних гістологічних зрізах центрального відділу суглобової поверхні головки стегнової кістки підраховували кількість хондроцитів, за якою, певною мірою, визначали проліферативну активність та структурно-функціональний стан суглобового хряща. Для цього під світловим мікроскопом фірми «ZEISS Axiostar plus» з об’єктивом х 20 з гістологічних препаратів отримували фотовідбитки, на яких визначали ділянки суглобового хряща стандартного розміру (60х60 мм) кожної тварини усіх серій та підраховували кількість хрящових клітин.
Статистичну обробку результатів проводили за допомогою загальноприйнятих методів. Отримані цифрові дані обробляли з використанням програми «Microsoft Excel 2007».
У третьому розділі на основі теорії функціональних систем розроблена концептуальна модель розвитку структурно-функціональних порушень при остеоартрозі кульшового суглоба.
Основою розробки концептуальної моделі стали власні комплексні дослідження 506 хворих на остеоартроз кульшового суглоба та дані джерел літератури. Вважаємо, що провідним чинником розвитку структурно-функціональних порушень при остеоартрозі кульшового суглоба є недостатність активних метаболітів вітаміну D. Відомо, що вітамін D та його активні метаболіти впливають на всі системи організму а їх дія може порівнюватись із дією гормональних засобів. Наявність недиференційованої дисплазії сполучної тканини в свою чергу зумовлює зниження всмоктування провітаміну D в шлунку та кишечнику. В подальшому це призводить до зниження рівня 25-ОН D3 – першого активного метаболіту вітаміну D після гідролізації провітаміну D в печінці. Нашими дослідженнями доведене зниження рівня 25-ОН D3 в 100% обстежених хворих. Визначений статистично достовірний (р≤0,01) зворотній взаємозв`язок між формою прогресування КА та вмістом в сироватці крові активних метаболітів вітаміну D. В подальшому відбувається трансформація 25-ОН D3 в нирках з утворенням інших активних метаболітів вітаміну D (24,25-ОН D3 та 1,25-ОН D3). Недостатність активного метаболіту 1,25-ОН D3 негативно впливає на кісткоутворення, що проявляється переважанням атрофічного типу кісткоуворення та зниженням клоногенної активності стовбурових стромальних клітин кісткового мозку. У той же час недостатність активного метаболіту 24,25-ОН D3 зумовлює зниження рівня колагену, ГАГ у сироватці крові та суглобовому хрящі кульшового суглоба. Недостатність активних метаболітів 24,25-ОН D3 та 1,25-ОН D3 сприятиме загальному зниженню імунного стану хворих на остеоартроз кульшового суглоба та обумовлює контамінацію тканин кульшового суглоба умовно патогенними мікроорганізмами.
Щодо інших факторів прогресування КА, були виділені синдром надмірного навантаження кульшового суглоба та порушення біомеханічної вісі нижньої кінцівки (для фактору порушення біомеханічних умов) та синдроми мікротравматизації суглобового хряща та переломи або переломовивихи (для фактору травми кульшового суглоба). Зазначені синдроми сприятимуть подальшій дезадаптації опорної та рухової функцій кульшового суглоба.
Дія патогенних факторів призводить до функціональних та структурних змін систем різних рівней та їх елементів. У випадках прогресуючої дії негативних факторів виникає дезадаптація та, в подальшому, декомпенсація, що в свою чергу призводить до незворотніх процесів в структурах кульшового суглоба. Біохімічним та патоморфологічним субстратом змін адаптаційно-компенсаторних механізмів є процеси дистрофії, деструкції та дегенерації структур кульшового суглоба з розвитком остеоартрозу кульшового суглоба.
Четвертий розділ присв`ячений розробці клінічних форм перебігу КА різної етіології, визначенню впливу ДСТ, порушень обміну вітаміну D, впливу перевантаження та ін. чинників на розвиток та перебіг остеоартрозу кульшового суглоба.
Під нашим спостереженням знаходились хворі з ідіопатичним, диспластичним та післятравматичним коксартрозом. Саме ці етіологічні чинники і представлені в розробленій систематизації. Основою розробки систематизації перебігу коксартрозу стала відома класифікація Окорокова та повідомлення зарубіжних колег про остеоартроз кульшового суглоба із швидким руйнуванням (Rapidly destructive osteoarthritis of the hip joint). Це дозволило виділити 3 форми прогресування ідіопатичного та післятравматичного коксартрозу залежно від часу початку патологічного процесу в суглобі. Виділено швидку, помірну та повільну форму прогресування. Ідіопатичний КА: швидка форма – 5 років та менше з моменту початку захворювання до кінцевої стадії КА, помірна форма – понад 5 до 10 років, повільна форма – понад 10 років. Післятравматичний КА: швидка форма – 5 років та менше з моменту травми до кінцевої стадії КА, помірна форма – понад 5 до 10 років,повільна форма – понад 10 років. Що стосується коксартрозу диспластичної етіології проведене попереднє клінічне обстеження виявило значну розбіжність у віці в межах цієї вибірки хворих (середні показники в межах від 42,27 до 63,54 роки) на відміну від хворих на коксартроз ідіопатичного та післятравматичного ґенезу, які однорідні за віком (ідіопатичний КА – від 61,88 до 64,05, післятравматичний – від 52,33 до 58,33 років).
При визначенні перебігу ДКА користувалися визначенням «світлого проміжку» між клінічною симптоматикою дисплазії кульшового суглоба та розвитком ознак диспластичного коксартрозу. Початком розвитку патологічного процесу вважали вік закінчення «світлого проміжку» у хворих на остеортроз кульшового суглоба диспластичного ґенезу. Дані джерел літератури щодо розвитку ДКА дозволили також виділити швидку, помірну та повільну форму прогресування патологічного процесу. Диспластичний КА: швидка форма – вік хворої (ого) 30 років та менше в момент початку захворювання, помірна форма – понад 30 до 50 років, повільна форма – понад 50 років.
При клінічному дослідженні визначено статистично достовірне переважання хворих жіночої статі та мешканців міста при всіх етіологічних формах розвитку КА.
Визначено статистично достовірне (р≤0,01) збільшення ІМТ у хворих з швидкою формою перебігу ідіопатичного КА порівняно із групами із повільним та помірним перебігом. Середні значення ІМТ у групі із швидким перебігом відповідають за крітеріями ВООЗ ожирінню 1 ступеня.
Проведене клінічне обстеження хворих за класифікацією Харіс виявило зворотню залежність між бальними показниками та швидкістю перебігу КА всіх етіологічних груп. Найбільш низькі показники спостерігали у хворих із швидкою формою перебігу ідіопатичного коксартрозу, що пов`язуємо із сильним больовим ефектом, який супроводжує кістково-суглобову деструкцію при цій формі перебігу патологічного процесу. Диспластичний КА характеризується більшою кількістю балів порівняно з ідіопатичним та післятравматичним КА, що можна пояснити більшим строком прогресування патологічного процесу та наявністю адаптації до змінених умов функціонування кульшового суглоба.
Найбільший відсоток присутності професійної шкідливості, що пов`язана з довготривалим статичним перевантаженням нижніх кінцівок спостерігали у хворих з повільною формою прогресування ідіопатичного КА − 50,53 % від загальної кількості хворих із повільним прогресуванням КА.
При зборі анамнестичних даних та аналізі консультації терапевта визначено статистично достовірне (р≤0,01) переважання 4 та більше супутніх захворювань у хворих на швидкопрогресуючу форму ідіопатичного та диспластичного КА порівняно з помірною та повільною формами прогресування ідіопатичного КА. Збільшення кількості супутньої патології у хворих на ідіопатичний коксартроз є, за даними джерел літератури неспецефічним показником дисплазії сполучної тканини, її недиференційованої форми.
Виявлено статистично достовірне (р≤0,01) переважання випадків захворювання суглобів у родичів хворих із швидкопрогресуючою формою ідіопатичного КА − 78 випадків (60,47 % від загальної кількості хворих на швидкопрогресуючу форму ідіопатичного КА). Показники достовірно відмінні від показників при помірно та повільнопрогресуючій формах ідіопатичного КА − 9 (10,47 %) та 4 (4,21 %) відповідно. Дані закономірності є ще однією неспецифічною ознакою наявності недиференційованої формі дисплазії сполучної тканини у хворих на швидку форму прогресування ідіопатичного коксартрозу. Аналогічна ситуація спостерігається і у хворих із диспластичним КА. Виявлено статистично достовірне (р≤0,01) переважання випадків захворювання суглобів у родичів у хворих іх швидкопрогресуючою формою диспластичного КА − 31 випадок (59,62 % від загальної кількості хворих на швидку форму прогресування диспластичного КА). Показники достовірно відмінні від показників при помірно та повільнопрогресуючої формі диспластичного КА − 7 (9,33 %) та 1 (2,70 %) відповідно.
Проведене рентгенологічне дослідження визначило, що при швидкій формі перебігу ідіопатичного коксартрозу статистично достовірно (р≤0,01) переважав порівняно із помірною та повільною формами перебігу атрофічний тип кісткоутворення за класифікацією Bombelli-Мухаметова (45,21 % – при швидкій 18,90 % – при помірній та 28,86 % – при повільній формі перебігу ідіопатичного коксартрозу). При швидкій формі перебігу ідіопатичного коксартрозу статистично достовірно (р≤0,01) переважала порівняно із помірною та повільною формами перебігу наявність кістковидної перебудови кульшової западини чи головки стегнової кістки (51,06 % випадків – при швидкій, 30,71 % – при помірній та 32,89 % – при повільній формі прогресування ідіопатичного коксартрозу).
При аналізі проведеного біохімічного дослідження сироватки крові визначено, що:
 у хворих при ідіопатичному та диспластичному коксартрозі порушений метаболізм основного білку кістково-хрящової тканини – коллаген як в катаболічній, так і синтетичній фазі цього процесу;
 найбільші глибокі зміни біохімічних показників (колагеназа, вільний та білок-зв`язаний гідроксипролін, вміст глікозамінгліканів) спостерігалися при швидкій формі прогресування ідіопатичного та диспластичного коксартрозу.
Аналізуючи результати дослідження впливу стану D-вітамінного та мінерального обмінів на ідіопатичний коксартроз можна визначити, що:
 характерною ознакою ідіопатичного коксартрозу є порушення обміну вітаміну D, яке виявляється в 100% хворих;
 порушення мінерального обміну у хворих на ідіопатичний коксартроз взаємопов`язані зі ступенем забезпеченості організму вітаміном D. Визначений безпосередній вплив вмісту активних метаболітів вітаміну D на перебіг коксартрозу. Швидкість прогресування ідіопатичного коксартрозу має зворотню залежність від ступеня забезпеченості організму метаболітами вітаміну D;
 показники вмісту в сироватці крові (кальцію, фосфору, загальної лужної фосфатази та її ізоферментів і рівня 25-OH D3) можуть слугувати діагностичними маркерами прогресування коксартрозу;
 проведене дослідження доводить доцільність призначення препаратів вітаміну D у комплексному лікуванні остеоартрозу кульшового суглоба.
При аналізі проведеного біохімічного дослідження суглобового хряща визначено, що:
 у хворих на ідіопатичний та диспластичний коксартроз розвиток патологічного процесу відбувається на фоні метаболічних порушень органічної основи хрящової тканини. Це підтверджують одержані нами дані дослідження біохімічних маркерів метаболізму сполучної тканини: колагену − основного білка хрящової тканини, а також концентрації ГАГ, які визначають біомеханічні і фізіологічні властивості хрящової тканини;
 найбільші глибокі зміни біохімічних показників (колаген, вміст глікозамінгліканів) у суглобовій хрящовій тканині спостерігалися при швидкій формі прогресування ідіопатичного та диспластичного коксартрозу.
Проведеними імунологічними дослідженнями сироватки крові обстежених хворих встановлено, що при диспластичному та ідіопатичному КА з’являються однотипні зміни у клітинній та гуморальній ланках імунітету, які носять неспецифічний характер. Тобто показники клітинного та гуморального імунітету не можуть бути обраними як критерії оцінки варіантів перебігу КА. Однак, виявлені зміни в імунному статусі хворих на КА, на наш погляд, потребують імунокорекції з метою підготовки хворих до оперативного втручання та профілактики ускладнень у післяопераційному періоді.
Проведенними імунологічними дослідженнями виявлено, що
 у хворих на диспластичний та на ідіопатичний остеоартроз кульшового суглоба достовірно знижений відносний вміст Т-лімфоцитів (СД-3), підвищені відносна та абсолютна кількість NK-клітин (СД16) і абсолютний вміст В-лімфоцитів (СД22) та підвищений рівень циркулюючих імунних комплексів;
 у хворих з ідіопатичним та диспластичним коксартрозом знижений імунорегуляторний індекс (СД4/СД8), що свідчить про дисбаланс основних регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів;
 показники адгезії, спонтанного і стимульованого НСТ-тесту моноцитів і нейтрофілів у групах хворих на коксартроз нижчі за параметри показників хворих контрольної групи, що може пояснюватись недостатністю фагоцитозу.
Аналіз результатів ірідомікроскопічного обстеження хворих на КА дозволив нам виявити що:
 обстеження хворих на ідіопатичний та диспластичний коксартроз підтвердило дані, отримані при виконанні клінічних досліджень – недиференційована форма ДСТ безпосередньо впливає на швидкість перебігу коксартрозу ідіопатичного та диспластичного ґенезу;
 визначена пряма залежність між формою прогресування ідіопатичного та диспластичного остеоартрозу кульшового суглоба та ступенем щільності РО, що відповідає стадіям ДСТ;
 метод ірідомікроскопії може бути рекомендований, як основний в діагностиці розвитку та прогресування ідіопатичного та диспластичного коксартрозу.
Проведене гістоморфологічне дослідження видалених інтраопераціно головок стегнових кісток довели що:
 морфологічні ознаки при ідіопатичному та диспластичному коксартрозі відповідають стадії патологічного процесу;
 швидкий перебіг ідіопатичного коксартрозу характеризується тенденцією до збільшення випадків кістоподібної перебудови (72,7 %), статистично достовірним зменшенням випадків кістково-хрящових розростань (9,1 %), порівняно з випадками із помірним (66,7 %) та повільним (90,9 %) перебігом патологічного процесу;
 диспластичний коксартроз характеризується наявністю випадків кістково-хрящових розростань, відсутністю більше 50% суглобового хряща на головці стегнової кістки та ущільненням субхондріальної кісткової тканини.
Проведені дослідження клоногенної активності ССК кісткового мозку дозволили визначити:
 зворотній взаємозв`язок клоногенної активності стовбурових стромальних клітин кісткового мозку кісток, що утворюють кульшовий суглоб і швидкістю перебігу (а відповідно, і формою перебігу) ідіопатичного та диспластичного коксартрозу;
 доведено статистично достовірне (р ≤ 0,05) зменшення остеогенної потенції ССК кісткового мозку у хворих із швидкою формою перебігу ідіопатичного та диспластичного коксартрозу;
 врахування зазначених особливостей є ще одним кроком в розумінні складних патогенетичних механізмів розвитку ідіопатичного та диспластичного коксартрозу, доводить важливу роль в ньому недиференційованої дисплазії сполучної тканини та в подальшому дозволить визначити диференційований підхід, щодо методик оперативного лікування хворих на цю складну ортопедичну патологію (використання кісткової аутопластики та ін.).
Аналіз результатів мікробіологічного обстеження визначив, що:
 мікроскопічні та культуральні мікробіологічні дослідження виявили в операційному матеріалі за ідіопатичного коксартрозу бактеріальну контамінацію у 53,2 (мікроскопічно) та 36,0 % (культурально) проти 38,4 (мікроскопічно) та 14,3 % (культурально) хворих контрольної групи, відповідно. Мікрофлора представлена переважно умовнопатогенними коками та коринебактеріями;
 найчастіше були контаміновані зразки кісткової тканини – 66,7 проти 31,6 і 36,7 % зразків капсули та синовіальної оболонки, відповідно;
 результати серологічних досліджень співпадають за частотою та вираженістю з мікробіологічними щодо концентрації С-РБ та відсутності певних закономірностей показників антитіл проти S. aureus та S. pyogenes;
 мікробна біоплівка мікроскопічно виявлена у 21,3 % хворих з ідіопатичним остеоартрозом, найчастіше (у 26,1 %) – за швидкого перебігу захворювання, утворена переважно грампозитивними коками, менш часто – корінеформними паличками;
 отримані результати свідчать про часту присутність мікробного фактора в тканинах суглоба за ідіопатичного коксартроза та імовірність його впливу на характер клінічного перебігу захворювання, особливо за помірного перебігу, який характеризується найбільшою частотою контамінації мікроорганізмами (45,4 % хворих) високого рівня концентрації АСЛ-О (25,0 % хворих) та С-РБ (30,8 % хворих).
Аналізуючи отримані дані можна визначити безпосередній вплив ДСТ на виникнення швидкої форми перебігу ідіопатичного та диспластичного КА. Про присутність при цієї формі ДСТ у хворих свідчать неспецифічні (клінічні – наявність чотирьох та більш соматичних хронічних захворювань та захворювань суглобів у найближчих родичів) та специфічні (дані ірідобіомікроскопії) ознаки ДСТ. Підтверженням цього є і вплив ДСТ на трофічні процеси в тканинах КС, що знайшло своє відображення в результатах інструментальних та лабораторних обстежень хворих (атрофічний тип кісткоутворення при ідіопатичному КА, різке зниження показників білоксинтезуючої форми ГП при збільшенні активності ферменту, що зруйновує колаген (колагеназа) у сироватці крові; зниження вмісту ГАГ та коллагену в хрящовій тканині; на фоні загального зниження імунітету різке зниження клоногенної активності КУОф кісткового мозку спонгіози в ділянках головки стегнової кістки та вертлюгової западини; високий відсоток контамінації мікроорганізмами при ідіопатичному КА).
Нашими дослідженнями вперше визначений вплив на перебіг КА активних метаболітів вітаміну D. Доведена зворотня залежність між швидкістю перебігу та вмістом в організмі метаболітів вітаміну D. Найбільш тяжка стадія недостатності вітаміну D – D-вітамінний дефіцит спостерігався при швидкій формі перебігу в 55 % випадків. Проведене дослідження довело доцільність призначення препаратів вітаміну D у комплексному лікуванні хворих на КА.
Провідну роль у розвитку повільної форми ідіопатичного КА, відіграє перенавантаження, ознакою якої є високий відсоток (50,53 %) наявної у хворих професійної шкідливості, що пов’язана з довготривалим статичним навантаженням нижніх кінцівок. Для цієї форми перебігу КА характерним є відсутність впливу недиференційованої ДСТ (ДСТ 0–1 ст), що підтверджується даними клінічного (2–3 супутні захворювання, відсутність захворювань суглобів у найближчих родичів) та ірідобіомікроскопічного (II–III стадії щільності РО) досліджень.
Щодо повільної форми перебігу ДСТ, провідними чинниками розвитку вважаємо вплив віку (середній вік обстежених склав 63,54 роки, що значно більше ніж цей показник у хворих на швидку (42,27 років) та помірну (50,21 роки) форму прогресування ДКА. Для цієї форми прогресування також характерним є відсутність впливу недиференційованої ДСТ (ДСТ 0-1 ст). Маємо справу з так званою «локальною» дисплазією КС при відсутності системної дії ДСТ. Другим чинником, що безпосередньо впливає на перебіг цієї форми перебігу ДКА вважаємо наявність дисплазії КС з її неадекватним біомеханічним навантаженням та виникненням перевантаження КС.
При післятравматичному КА перебіг захворювання відповідав, у першу чергу, тяжкості отриманої травми.
Швидку форму прогресування післятравматичного КА спостерігали у хворих після тяжких уражень кульшового суглоба (центральний вивих стегна, переломи вертлюгової западини). У спортсменів, у яких розвиток КА відбувався внаслідок функціонального перевантаження (мікротравматизація суглобового хряща), спостерігали повільну форму перебігу захворювання, що пояснюється молодим віком хворих та високими адаптаційно-компенсаторними можливостями опорно-рухової системи.
Таким чином, проведене дослідження довело роль провідних чинників (ДСТ, перенавантаження, вплив активних метаболітів вітаміну D, травми) у розвитку різних форм прогресування КА та є базисом для подальших теоретичних та практичних розробок з метою покращення діагностики лікування та профілактики цієї складної ортопедичної патології.
Експериментальний розділ (п`ятий за змістом) роботи був присв`ячений медикаментозній корекції метаболізму та структурно-функціонального стану кісткової та хрящової тканин при аліментарному D-гіповітамінозі.
Проведені експериментальні дослідження довели, що:
 при аліментарному D-гіповітамінозі в щурів відбувається порушення мінерального обміну та погіршення структури компактної та губчастої кісткової тканин, епіфізарного і суглобового хрящів;
 застосування комплексу вітамінів D3 та Е при D-гіповітамінозі більш ефективно нормалізує структурно-функціональний стан кісткової тканини, епіфізарного та суглобового хрящів, ніж використання лише вітаміну D3;
 доведений дозозалежний вплив вітаміну Е на корекцію порушень мінерального обміну, структури епіфізарного та суглобового хряща і компактної та губчастої кісткової тканин, що викликані аліментарним D-гіповітамінозом;
 добова фізіологічна доза вітаміну Е – 0,6 мг, застосована у поєднанні з вітаміном D найбільш ефективно сприяє відновленню мінерального обміну, структури і функції епіфізарного та суглобового хряща та компактної кісткової тканини в умовах аліментарного D-гіповітамінозу;
 встановлена нами можливість корекції структурно-функціонального стану кісткової та хрящової тканин, які відбуваються на тлі D-гіповітамінозу, обґрунтовує можливість використання препаратів вітаміну D та Е у комплексному лікуванні остеоартрозу кульшового суглоба.

Шостий розділ роботи був присвячений визначенню теоретичних аспектів розвитку та прогресування остеоартрозу кульшового суглоба.
Основою статистичної оцінки стало визначення відносного ризику формування швидкої форми прогресування КА за наявності певних клінічних чи анамнестичних параметрів хворих. Показник відносного ризику доцільно використовувати при проспективних порівняльних дослідженнях та епідеміологічних дослідженнях. В нашому дослідженні у зв’язку в вивченням ряду як анамнестичних параметрів (ретроспективний аналіз), так і клінічних характеристик (проспективна оцінка перебігу захворювання), для прогностичної оцінки використано показник відношення шансів (OR – odds ratio), який дозволяє визначити прогностичні характеристики для анамнестичних параметрів. Всі показники визначались з оцінкою 95% довірчого інтервалу, що дозволяє перенести результати нашого дослідження на генеральну сукупність та є характеристикою статистичної значимості показників. Важливим науковим та практичним аспектом даного етапу аналізу є не тільки узагальнення та визначення переліку прогностично значимих клініко-анамнестичних параметрів, а також кількісна оцінка прогностичної значимості досліджуваних характеристик, яка дозволяє визначити у скільки разів зростає вірогідність формування (виявлення) швидкої форми прогресування КА за їх наявності з оцінкою статистичної значимості результатів та можливістю перенесення оцінок на всю сукупність хворих з ідіопатичним та диспластичним КА. Отримані результати свідчать, що в практично всі наведені параметри є прогностично значимими для прогнозування вірогідності формування швидкої форми прогресування захворювання при ідіопатичному КА (p<0,05). Винятком є прогностична оцінка позитивного результату мікроскопічного дослідження, за наявності якої у 1,84 рази зростає виявлення у хворого швидкої форми перебігу ідіопатичного КА. Хоча дана оцінка не є статистично значимою OR=1,84 (0,81-4,18) (p>0,05) і ми можемо зробити висновок про тенденцію впливу даного фактора, але, зважаючи на його клінічну значимість, доцільно включити його до переліку факторів ризику швидкої форми прогресування ідіопатичного КА. Безумовно, всі прогностичні оцінки вказаних факторів ризику визначені на досліджуваній сукупності хворих в нашому дослідженні можуть мати певну варіабельність при перенесенні наших результатів на генеральну сукупність. Межі варіабельності прогностичної значимості досліджуваних параметрів представлено у вигляді 95% довірчого інтервалу. Інтерпретація результатів має наступний вигляд: при наявності метаболічних порушень СТ у 13,47 рази зростає вірогідність формування швидкої форми прогресування ідіопатичного КА (OR=13,47), проте даний показник для досліджуваної клінічної групи хворих в цілому з вірогідністю не менше 95% може коливатись в межах від 7,62 до 23,82 рази (95% ДІ = 7,62 – 23,82).
Висока прогностична оцінка досліджуваних параметрів швидкої форми прогресування ідіопатичного КА корелює з високою прогностичною ефективністю вказаних показників, що представлена у вигляді чутливості та специфічності. Наприклад, для показника наявності супутньої патології (4 і > нозологій) чутливість складає 75,2%, що інтерпретується наступним чином: при наявності > 4 супутніх захворювань прогноз швидкої форми прогресування ідіопатичного КА у 75,2% випадках співпадає з фактичною клінічною оцінкою. Специфічність 85,2% інтерпретується як частота співпадіння сприятливого прогнозу (відсутності швидкої форми прогресування КА) при відсутності даного фактора ризику (число супутніх захворювань менше 4).
Високу прогностичну та статистично значиму (p<0,05) оцінку відносно інших клінічних характеристик мають: зменшення щільності РО >4 балів OR=74,82 (вірогідність виявити швидку форму перебігу ідіопатичного КА у 74,8 рази вища за наявності даної клінічної характеристики); клініко анамнестичні прояви OR=46,47; зниження клоногенної активності ССК КМ OR=43,18; обтяжена спадковість OR=19,77; наявність супутньої патології (більше 4 нозологій) OR=17,51.
Щодо швидкого перебігу диспластичного коксартрозу з наведених факторів високу прогностичну та статистично значиму (p<0,05) оцінку відносно інших клінічних характеристик мають: наявність клініко анамнестичних проявів OR=71,4; зменшення щільності РО >4 балів відношення шансів OR=53,89; зниження клоногенної активності ССК КМ OR=23,22; обтяжена спадковість OR=22,28; наявність супутньої патології (більше 4 нозологій) відношення шансів OR=10,6; метаболічні порушення СТ – відношення шансів OR=15,54. Окремі показники, що виявляють статистичну значимість при ідіопатичному КА, не мають статистично значимої оцінки (p>0,05) при диспластичному КА. Це наступні параметри: місце проживання, структурні порушення кісткоутворення, наявність кістковидної перебудови.
Визначені основні фактори, що сприяють прогресуванню КА. До них відноситься недиференційована дисплазія сполучної тканини, порушення біомеханічних умов та травми кульшового суглоба. Для недиференційованої дисплазії сполучної тканини (ДСТ) характерними є наступні синдроми:
синдром структурних порушень кісткоутворення (атрофічний тип кісткоутворення за Bombelli-Мухаметовим); зниження клоногенної активності стовбурових стромальних клітин кісткового мозку кісток, що утворюють кульшовий суглоб; синдром метаболічних порушень (зниження вмісту ГАГ, колагену в крові, хрящі); D-гіповітаміноз; ступінь щільності РО = 4 та більше; клініко-анамнестичні прояви (чотири та більше супутніх захворювань внутрішніх органів; наявність захворювань суглобів у найближчих родичів). До фактору порушення біомеханічних умов характерними є наступні синдроми: синдром перевантаження кульшового суглоба (характеризується збільшенням індексу маси тіла (ІМТ); збільшенням випадків професійної шкідливості, що пов`язана з великим статичним навантаженням на нижні кінцівки; синдром порушення вісі нижньої кінцівки (може бути пов`язаний з дисплазією кульшового суглоба та варусних та вальгусних деформаціях нижньої кінцівки внаслідок попередньо проведеного оперативного втручання). До фактору безпосередньої травми кульшового суглоба в залежності від сили дії травмуючого агента виділяємо:
високоенергетичні травми КС (переломи, переломовивихи ділянки КС); мікротравматизація суглобового хряща у спортсменів.
Для оцінки зустрічаємості окремих синдромів та їх поєднання проводили частотний аналіз. Визначено, що для швидкої форми прогресування ідіопатичного КА характерним є синдромокомплекс: зниження клоногенної активності ССК КМ + зменшення ступеня щільності РО до 4 балів та більше + метаболічні порушення СТ в сироватці крові, хрящі + D-гіповітаміноз + клініко-анамнестичні прояви було виявлено у 51 випадку (Р = 0,40); для швидкої форми прогресування диспластичного коксартрозу: зниження клоногенної активності ССК КМ + зменшення ступеня щільності РО до 4 балів та більше + метаболічні порушення СТ в сироватці крові, хрящі + клініко-анамнестичні прояви + порушення біомеханічної вісі нижньої кінцівки (Р = 0,52). Повільній формі післятравматичного коксартрозу відповідає синдромокомплекс: надмірне навантаження КС+ мікротравматизація суглобового хряща у спортсменів (Р = 0,60).

Проведені клініко-рентгенологічні, лабораторні та інструментальні обстеження хворих та детальний статистичний аналіз отриманих даних дозволили виділити групи ризику швидкого прогресування остеоартрозу кульшового суглоба. До них відносимо:
1. Наявність скритої (недеференційованої) дисплазії сполучної тканини II–III ст.
2. Стани, що призводять до перенавантаження кульшового суглоба (ожиріння, підвищені статичні навантаження).
3. Гіпо D-вітаміноз.
4.Безпосередні травми кульшового суглоба.
Основою розробки робочої систематизації КА було поєднання відомих класифікацій та власні клініко-рентгенологічні, лабораторні та інструментальні дослідження 506 хворих на КА різної етіології. У хворих ретельно збирали анамнез, проводили клінічне обстеження хворих з визначенням етіологічних чинників, ознак ДСТ та їх зв’язку з перебігом остеоартрозу кульшового суглоба. Розроблена систематизація включає нові ознаки (ступінь ДСТ, форму прогресування КА та тип кісткоутворення КС) тим самим збільшуючи її інформаційну цінність, з метою проведення подальших лікувальних та профілактичних заходів у конкретних хворих на КА.
Робоча систематизація КА, запропонована нами, має наступні клінічні та інструментальні ознаки: стадія коксартрозу за Kelgren-Lawrens (I–IV ст.); КА за етіологічними чинниками (післятравматичний, диспластичний, ідіопатичний, після перенесених запальних уражень (септичних, асептичних)); за типом кісткоутворення за Bombelli- Мухаметовим (атрофічний, гіпертрофічний, нормотрофічний); ступенем дисплазії сполучної тканини за Jensen- Вельховером: ознаки відсутні (0), слабка (I), помірна (II) та виражена (III).

Сьомий розділ присв`ячений розробці діагностично-диспластичних та комплексних профілактичних засобів у хворих на остеоартроз кульшового суглоба.
Основне завдання, яке поставлено нами при розробці діагностично-прогностичного алгоритму – це можливість прогнозувати перебіг КА на основі інтерпретації клінічних та інструментальних ознак, які може отримати звичайний ортопед-травматолог. Саме тому до клінічних ознак були включені наступні ознаки: стать, вік, індекс маси тіла, кількість балів за клінічною класифікацію стану кульшового суглоба за Harris, наявність професійної шкідливості, що пов`язана зі статичним перевантаженням нижніх кінцівок, кількість супутніх хронічних захворювань внутрішніх органів та наявність захворювань великих суглобів у найближчих родичів; до ознак інструментальних досліджень: тип кісткоутворення за Bombelli-Мухаметовим, наявність кістоподібної перебудови головки стегнової кістки або (та) кульшової западини та ступінь щільності РО за B. Jensen.
Індексація вищезазначених ознак проводили з урахуванням суттєвості ознак критерію до швидкого прогресування патологічного процесу. Значення коефіцієнту ризику (вірогідність розповсюдженості ознаки) прогресування КА у хворих визначали за статистичною формулою. У подальшому визначали значення критерію ризику прогресування КА. Перевірка дієвості критерію діагностики ризику прогресування КА була проведена у 291 хворого на остеоартроз кульшового суглоба IV стадії за Kellgren – Lawrence з різною етіологією (ідіопатичний, диспластичний та післятравматичний) та різними формами прогресування патологічного процессу (швидка, помірна та повільна) та розроблені графіки розрахованих значень КПРКА для кожної етіологічної групи. Вищезазначені дані стали передумовою для розробки блок-схеми прогнозування перебігу у хворих на ідіопатичний та диспластичний коксартроз.
Для користування діагностично-прогностичним алгоритмом прогресування КА необхідно виконати наступні послідовні кроки:
крок 1 – обстежити хворого за клінічніко-рентгенологічними та інструментальними ознаками: стать, вік хворого на початок захворювання та момент обстеження, індекс маси тіла, кількість балів за Harris, наявність довготривалого професійного статичного навантаження, кількість супутніх хронічних захворювань внутрішніх органів, наявність захворювання великих суглобів у найближчих родичів, тип кісткоутворення КС за Bombelli-Мухаметовим, наявність кісткоподібної перебудови головки стегнової кістки або (та) кульшової западини, ступінь щільності райдужної оболонки за B. Jensen;
крок 2 – розрахувати значення критерію ризику прогресування КА, для цього обчислюємо значення конкретних індексів ознак прогресування КА у даного хворого;
крок 3 – згідно клініко-анамнестичних та рентгенологічних даних визначити етіологію коксартрозу (ідіопатичний, диспластичний, після травматичний або КА іншої етіології);
крок 4 – обчислення КРПКА та розробка прогнозу перебігу КА. При ідіопатичному КА та значенні КРПКА більше 6,91 спостерігається швидка форма прогресування патологічного процесу. При ідіопатичному КА та значенні КРПКА менше 3,97 спостерігається повільна або помірна форма прогресування патологічного процесу. При ідіопатичному КА та значенні КРПКА в межах від 3,97 до 6,91 у хворих спостерігається поєднання усіх трьох форм прогресування патологічного процесу.
При диспластичному КА та значенні КРПКА більше 6,79 спостерігається швидка форма прогресування патологічного процесу. При диспластичному КА та значенні КРПКА менше 3,59 спостерігається повільна або помірна форма прогресування патологічного процесу. При диспластичному КА та значенні КРПКА в межах від 3,59 до 6,79 у хворих спостерігається поєднання усіх трьох форм прогресування патологічного процесу.
У випадках післятравматичного КА цей алгоритм не є інформативним. Прогресування його переважно зумовлено тяжкістю отриманої травми.
Алгоритм використаний при обстеженні 120 хворих на ідіопатичний та диспластичний КА. Доведена його ефективність у 95% обстежених хворих.
Впровадження розробленого діагностично-прогностичного алгоритму прогресування КА сприятиме поліпшенню діагностики цієї тяжкої ортопедичної патології з метою розробки диференційованого підходу, щодо лікування та профілактики хворих на КА.
Основою розробки схеми профілактичних заходів в залежності від стадії та форм прогресування остеоартрозу кульшового суглоба були дані джерел літератури та комплексні дослідження 506 хворих на остеоатроз кульшового суглоба різної етіології, які були проліковані в клініці ДУ «ІТО НАМН України».
Для застосування цієї схеми лікування використовуємо декілька поступових кроків:
1 крок – визначення за допомогою клінічних та рентгенологічних ознак стадії патологічного процесу.
2 крок – на основі розробленого нами діагностично-прогностичного алгоритму перебігу остеоартрозу кульшового суглоба та класифікації форм перебігу КА визначення форми перебігу патологічного процесу (швидка, помірна чи повільна).
3 крок – визначення методів профілактики
Для визначення методів профілактики ми використовували дані джерел літератури. Профілактика прогресування патологічного процесу в I стадії КА включає в себе: використання хондропротекторів з пероральним та внутрішньосуглобовим шляхом введення лікарського засобу. Проведеними нами біохімічними дослідженнями доведено, що швидкий перебіг КА супроводжується значними порушеннями D-вітамінного та мінерального обмінів. Експериментальними дослідженнями доведена ефективність корекції порушень обміну кісткової та хрящової тканин поєднаним призначенням вітамінів D3 та Е. Саме тому при швидкій формі перебігу патологічного процесу рекомендовано використання комплексних препаратів вітаміну D (з включенням до складу вітаміну Е у фізіологічних дозах) у лікувальних дозах, при повільній та помірній формах прогресування КА – у профілактичних дозах.
При II стадїї КА в комплекс профілактичних заходів крім медикаментозних (хондропротектори, комплексні препарати вітаміну D, з включенням в склад вітаміну Е у фізіологічних дозах та ін.) рекомендовано включення реконструктивно-відновних оперативних втручань на кістках (остеотомії стегнової кістки та кісток таза та ін.).
При III стадїї КА при повільній та помірній формі прогресування КА рекомендовано виконання комплексу лікувальних заходів, що виконувалися при 2-й стадії КА. В комплекс передопераційної підготовки хворих додатково призначається дослідження крові на С-РБ, при необхідності (збільшений титр С-РБ) виконання пункції кульшового суглоба з визначенням збудника та чутливості антибіотиків та призначення антибіотиків направленої дії. При титрах С-РБ, що нижче та дорівнюють нормі антибіотики призначаються емпірично (цефазолін, або ванкоміцин+кліндоміцин). Щодо швидкої форми прогресування патологічного процесу, коли, за нашими даними, у хворих є порушення трофічних процесів, рекомендована відмова від реконструктивно-відновних операцій, хворому рекомендується проведення тотального ендопротезування кульшового суглоба. Ця рекомендація співпадає з відомими даними джерел літератури та дозволяє попередити технічні труднощі під час подальшого проведення ТЕП у хворих на пізній стадії патологічного процесу (як правило, виникають дефекти кісткової тканини ділянки КС). Під час виконання ТЕП проводиться забір інтраопераційного матеріалу (капсула суглоба, кісткова тканина) з визначенням збудника та чутливості антибіотиків та призначенням антибіотиків направленої дії. При негативному результаті мікробіологічного дослідження рекомендовано призначення антибіотиків емпірично (цефазолін, або ванкоміцин+кліндоміцин).
Методом вибору при IV стадії КА є тотальне ендопротезування кульшового суглоба. В комплекс передопераційної підготовки хворих додатково призначається дослідження крові на С-РБ, при необхідності (збільшений титр С-РБ) виконання пункції кульшового суглоба з визначенням збудника та чутливості антибіотиків та призначення антибіотиків направленої дії. При титрах С-РБ, що нижче та дорівнюють нормі антибіотики призначаються емпірично (цефазолін, або ванкоміцин + кліндоміцин). Рекомендуємо відмовитись від використання з метою пластичного матеріалу власної головки стегнової кістки при кісткових дефектах у хворих з швидкою формою перебігу коксартрозу. Нашими дослідженнями доведена низька проліферативна культуральна активність стовбурових стромальних клітин кісткової тканини головки стегнової кістки саме у хворих із швидкою формою перебігу КА. Окрім того, мікробіологічними дослідженнями доведена висока контамінантність тканин, що утворюють кульшовий суглоб у хворих на швидку форму перебігу КА. Використання з метою кісткової пластики кісткової тканини власної головки стегнової кістки може призвести в подальшому до виникнення асептичної та септичної нестабільності компонентів ендопротезу. Тож для виконання кісткової пластики дна та даху вертлюгової западини при швидкій формі прогресування КА рекомендуємо використання алло- та аутокістки з ділянок іншої локалізації (крило здухвинної кістки тощо). Під час виконання ТЕП проводиться забір інтраопераційного матеріалу (капсула суглоба, кісткова тканина) з визначенням збудника та чутливості антибіотиків та призначенням антибіотиків направленої дії. При негативному результаті мікробіологічного дослідження рекомендовано призначення антибіотиків емпірично (цефазолін, або ванкоміцин+кліндоміцин).
4 крок – визначення профілактичних професійних та лікувальних рекомендацій.
У хворих із помірною та повільною формами перебігу патологічного процесу використовували загальноприйняті рекомендації, щодо профілактичних дій. Що стосується швидкої форми прогресування патологічного процесу рекомендовано абсолютне обмеження занять, що призводять до статичних перевантажень кульшового суглоба. Нашими дослідженнями виявлений високий відсоток дисплазії сполучної тканини (ДСТ) саме у хворих із швидкою формою перебігу КА, що найшло своє підтвердження в неспецифічних (наявність 4-ох та більше супутніх хронічних захворювань та наявність захворювань суглобів у найближчих родичів) та специфічних (щільність райдужної оболонки) ознаках ДСТ. Відомо, що в умовах системної патології ДСТ навіть незначні статистичні навантаження можуть призводити до порушень уже й так структурно-функціонально «неповноцінного» суглобового хряща та викликати перевантаження в прооперованому кульшовому суглобі.
В післяопераційному періоді хворим після перенесеного ТЕП кульшового суглоба рекомендовано проведення дослідження С-РБ крові з інтервалом 4 місяця протягом року, при необхідності (збільшений титр С-РБ) виконання пункції кульшового суглоба з визначенням збудника та чутливості антибіотиків та призначення антибіотиків направленої дії.
Хворі з виявленою швидкою формою перебігу КА відносяться до групи ризику швидкого прогресування патологічного процесу та розвитку післяопераційних ускладнень, тому потребують ретельного постійного моніторингу (клініко-рентгенологічне обстеження не рідше 2 рази на рік).

Визначення ефективності методів профілактики прогресування КА та післяопераційних ускладнень проводилась на 80 хворих на II-IV стадіях КА, які знаходились на амбулаторному та стаціонарному лікуванні в ДУ «ІТО НАМН України». Треба відмітити, що всі хворі були з визначеною (за КПРКА) швидкою формою прогресування КА. Перевірка ефективності профілактики прогресування КА проводилась 30 хворим з II стадією ідіопатичного коксартрозу. Всі хворі отримували медикаментозні засоби (хондропротектори, препарати вітаміну Д та Е в лікувальній дозі), обмежували статичні перевантаження нижніх кінцівок та спостерігалися в клініці протягом 5 років з проведенням рентгенобстеження 2 рази на рік.
Запропоновані профілактичні заходи сприяють зменшенню швидкості прогресування КА. Так, IV стадія патологічного процесу, яка була передбачена згідно діагностично-прогностичного алгоритму, спостерігалася лише у 16,67% хворих, найчастіше спостерігали прогресування з II до III стадії КА (73,33%), у 10% хворих прогресування захворювання зупинилося (II стадія КА). Ефективність профілактичних заходів щодо профілактики прогресування коксартрозу збільшилася до 83,33 %.
Ефективність профілактичних заходів, щодо профілактики післяопераційних ускладнень, перевірялася на хворих з III-IV стадіями КА. Хворі були розбиті на 2 групи: дослідна, яким проводились запропоновані профілактичні засоби та контрольна, яким профілактичні засоби не надавалися. Хворі дослідної групи отримували медикаментозні засоби (вітамін Д та Е в лікувальній дозі та відповідну антибіотикотерапію), під час тотального ендопротезування кульшового суглоба з метою пластики кісткових дефектів використовували аутоспонгіозу з крила клубової кістки, в післяопераційному періоді хворі продовжували отримувати препарати вітаміну Д та Е, обмежували навантаження нижніх кінцівок Результат оперативного лікування оцінювався як негативний при прогресуванні патологічного процесу з III до IV стадії КА при виконанні корегувальних остеотомій та наявності асептичної та септичної нестабільності компонентів ендопротезу при виконанні ендопротезування кульшового суглоба. Результат оперативного втручання оцінювався як позитивний при відсутності клініко-рентгенологічних ознак прогресування патологічного процесу в випадках використання корегувальних остеотомій та відсутності ознак нестабільності компонентів ендопротезу при ендопротезуванні кульшового суглоба. Строк післяопераційного спостереження склав 5 років. Запропоновані профілактичні заходи сприяють зменшенню кількості післяопераційних ускладнень у хворих на коксартроз. Так, кількість негативних результатів у дослідній групі склала 4 % (1 випадок асептичної нестабільності кульшової западини), у той же час у контрольній групі частка негативних результатів склала 32 %. Треба відмітити, що значний відсоток негативних результатів припадає на використання корегувальної остеотомії (80 % негативних результатів), при тотальному ендопротезуванні негативний результат спостерігали в 4 випадках, що склало 20 % від загальної кількості ТЕП. Визначали асептичну нестабільність компонентів ендопротезу в 3-ох та септичну нестабільність – у 1 випадку. Ефективність профілактичних заходів, щодо профілактики післяопераційних ускладнень у хворих на коксартроз збільшилася на 28 %.
Таким чином, проведене клініко-експериментальне дослідження дозволяє прогнозувати, проводити патогенетично обгрунтовані профілактичні заходи у хворих залежно від форми прогресування остеоартрозу кульшового суглоба. Проведеними дослідженнями вперше доведений вплив недиференційованої дисплазії сполучної тканини на виникнення та прогресування коксартрозу. Вперше визначений вплив метаболітів вітаміну D в прогресуванні остеоартрозу кульшового суглоба та визначена лікувальна ефективність сумісного призначення комплексу вітаміну D та вітаміну Е у фізіологічній дозі. Визначені основні чинники та діагностичні маркери, що зумовлюють перебіг КА. Розроблена загальна класифікація КА та визначені форми перебігу остеоартрозу кульшового суглоба, розроблена концептуальна модель розвитку структурно-функціональних порушень при КА. Розроблений діагностично-прогностичний алгоритм, схема профілактичних заходів залежно від стадії та форм прогресування КА, визначена їх висока інформативність та ефективність.