ЛУЦИШИН ВАДИМ ГРИГОРОВИЧ РАННЯ ДІАГНОСТИКА ТА ПРОФІЛАКТИКА ПРОГРЕСУВАННЯ ПІСЛЯТРАВМАТИЧНОГО ТА ІДІОПАТИЧНОГО КОКСАРТРОЗУ У ДОРОСЛИХ

summary

У вступі розглянуто актуальний стан проблеми ранньої діагностики та лікування пацієнтів з початковими стадіями ідіопатичного та післятравматичного коксартрозу, сформовано мету та завдання дослідження, його наукову новизну та практичну цінність.
У першому розділі «Об’єкт, матеріал і методи дослідження» проаналізовано результати діагностики та лікування 225 осіб, що проходили лікування в ДУ «Інститут травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України».
Дослідження в цілому проводилися в три послідовних етапи. Перший етап мав на меті втановлення діагностичної цінності патогномонічних клінічних та радіологічних симптомокомплексів внутрішньосуглобових м’якотканинних ушкоджень для верифікації початкових стадій коксартрозу та вивчення особливостей змін функції ходи на початкових етапах розвитку захворювання, для чого проведено проспективне когортне дослідження серед 105 хворих із початковими стадіями ідіопатичного та післятравматичного коксартрозу.
На другому етапі протягом п’яти років проводилося спостереження за пацієнтами щодо індивідуальної динаміки рухової функції та якості життя. Для цього спостереження було відібрано 225 осіб, з них 105 пацієнтам (основна група) було виконано артроскопічне відновлення (адаптація) конгруентності суглоба, зокрема, парціальна резекція ацетабулярної губи та/або остеохондропластика головки стегнової кістки та/або ацетабулярна остеохондропластика. Хворим контрольної групи (120 осіб) проводилось консервативне лікування.
Заключним етапом дослідження було вивчення поширеності та структури пошкоджень м’якотканинних елементів внутрішньосуглобових структур кульшового суглоба, які виявляються у пацієнтів із початковими стадіями коксартрозу. Було встановлено, що наявність пошкоджень травматичного ґенезу є досить поширеним явищем: пошкодження
ацетабулярної губи має місце в 94,3% випадках. Підсумком даної частини роботи стало математичне та морфологічне обґрунтування ролі пошкодження ацетабулярної губи в розвитку ОА кульшового суглоба. Аналіз даних підтвердив гіпотезу про зв’язок початкових стадій коксартрозу з пошкодженням ацетабулярної губи.
Дослідження проводилися в ДУ «Інститут травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України».
До когорти ввійшли 225 хворих (123 чоловіка, 102 жінки) з І-ІІ стадіями ідіопатичного та післятравматичного коксартрозу. Вік пацієнтів склав від 18 до 85 років (в середньому - 44,8±13,74 років).
Всі пацієнти мали початкові стадії коксартрозу (включно до другої стадії захворювання за класифікацією Kellgren та Lawrence), тобто мали місце початкові прояви коксартрозу. 0 стадія захворювання була верифікована у 6 хворих (2,7%), І стадія - у 64 хворих, що склало 28,4%, та ІІ стадія - у 155 (68,9%) пацієнтів.
Хворі контрольної групи були розділені для проведення консервативної терапії на 3 підгрупи - 1К, 2К та 3К по 40 пацієнтів, котрі отримували відповідно в якості нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) диклофенак по 25 мг 3 рази на день після їди, НПЗЗ + препарат хондроїтин сульфату 500 мг 2 рази/добу протягом 1-го місяця та 250 мг 2 рази/добу протягом наступних 5 місяців, НПЗЗ + препарат гіалуронової кислоти внутрішньосуглобово тричі з інтервалом в 1 тиждень. Критерієм відбіру в ці підгрупи була згода пацієнта приймати той чи інший препарат(и) з урахуванням його економічних можливостей та відсутності протипоказань для призначених препаратів.
Пацієнтам в післяопераційному періоді була запропонована реабілітаційна програма. Програма реабілітації включала чотири фази: 1 - мобільність та початкові вправи; 2 - стабілізація і проміжні вправи; 3 - ускладнені вправи та нейро-м’язевий контроль; 4 - повернення до діяльності.
Клінічне обстеження хворих складалося зі збору анамнезу, огляду, пальпації суглоба та виконання клінічних тестів, специфічних для внутрішньосуглобових м’якотканинних ушкоджень кульшового суглоба.
Дослідження функції ходи проводили за допомогою електронної системи GAITRite®, виробництва США (CIR SystemsInc., Clifton, NJ). У дослідженні використовувались дві основні експериментальні парадигми ходи: хода з довільно обраним темпом (нормальна, звична хода) і прискорена хода, коли пацієнту надається інструкція прискорити ходу якомога більше, але безпечно і не переходячи на біг.
Всі хворі досліджуваної когорти проходили стандартне рентгенологічне та МРТ-дослідження в рамках встановлення та підтвердження діагнозу. Метою обстеження було встановити ефективність рентгенологічного методу дослідження та МРТ у порівнянні із артроскопією в діагностиці внутрішньосуглобових уражень м’якотканинних елементів у хворих на ранніх стадіях коксартрозу.
Окрім загальноприйнятих лабораторних (загальний аналіз крові, сечі, цукор крові тощо) та інструментальних (рентгенологічний, МРТ) способів обстеження при оцінці результату лікування використовувались критерії та параметри, рекомендовані для включення до дизайну клінічних досліджень у системах EULAR, ОMERACTШ (Outcome Measures in Arthritis Clinical Trials):
> оцінка функціонального стану кульшового суглоба за модифікованою шкалою Харріса (Harris);
> оцінка болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ);
> оцінка якості життя (SF-36).
Лікувальний ефект вважали позитивним при зменшенні больового синдрому більше ніж на 70 %, задовільним - від 40 до 70 %, незадовільним - менше 40 % від вихідного рівня за даними використаних методик.
Для оцінки якості життя в роботі використовували опитувальник SF- 36 (The MOS 36-item Short Form Health Survey), котрий відноситься до неспецифічних (генеричних) опитувальників. Він був створений шляхом відбору 36 питань з дослідження Medical Outcomes Study, його автором є J. Ware. Відповіді пацієнтів на питання виражалися в балах від 0 до 100, більша кількість балів шкали відповідає більш високому рівню якості життя.
Кінцевими точками для оцінки ефективності проведеного лікування були: визначення частки пацієнтів, котрі потребували тотального
ендопротезування кульшового суглоба та термінів розвитку інвалідизації, що стала показанням до заміни суглоба.
Морфологічне дослідження проведено з метою вивчення поширеності та структури пошкоджень м’якотканинних елементів внутрішньосуглобових структур кульшового суглоба, які виявляються у пацієнтів із початковими стадіями коксартрозу.
Матеріалом дослідження слугували частини ацетабулярної губи, котрі були вилучені під час артроскопічної парціальної резекції та гіаліновий хрящ головки стегнової кістки, вилучений під час остеохондропластики у пацієнтів із коксартрозом І-ІІ стадії та фемороацетабулярним конфліктом (n=105) або під час ендопротезування кульшового суглоба з приводу коксартрозу ІІІ-rV стадії (n=29), а також частини кісткового виступу на шийці стегнової кістки в основі її головки при сада-деформації та / або остеофіту при pincer-типі ФАК, котрі були вилучені під час артроскопічної остеохондропластики головки стегнової кістки та / або ацетабулярної остеохондропластики у пацієнтів із наявністю фемороацетабулярного конфлікту.
Статистичну обробку даних проводили загальноприйнятими методами із застосуванням комп’ютерних програм. Використовувались можливості електронних таблиць “Excel” і пакет статистичної обробки інформації SPSS20 (©SPSSInc.).
Зв’язок між показниками, що вивчалися, оцінювали за результатами кореляційного аналізу з обчисленням коефіцієнта кореляції Пірсона (r) або Спірмена (R), проводили кореляційний аналіз.
Для аналізу часу до наступлення наслідку використовувся метод множинних оцінок Каплана - Мейера. Для порівняння функцій виживання в досліджуваних групах використовували логранговий критерій.
Граничною допустимою межею достовірності вважався показник p<0,05 (95%-й рівень значущості).
У другому розділі «Вивчення морфологічних змін структур кульшового суглобу у хворих із початковими стадіями ідіопатичного та післятравматичного коксартрозу» представлено результати морфологічних змін тканин суглоба при даній патології.
Для вивчення цього питання було проведене мікроскопічне дослідження частин (фрагментів) ацетабулярної губи, котрі були вилучені під час артроскопічної парціальної резекції у 90 хворих із початковими стадіями коксартоза. З них: післятравматичний ґенез захворювання був констатований до операції у 22 пацієнтів, що склало 24,4%; передопераційний діагноз ідіопатичного коксартрозу мали решта 68 хворих, що становило 75,6%. Крім цього, матеріалом дослідження слугував гіаліновий хрящ голівки стегнової кістки тих пацієнтів, яким проводилася остеохондропластика.
Групу порівняння склали 29 хворих із коксартрозом ІП-rV стадії. У цих хворих також було проведено мікроскопічне дослідження частин ацетабулярної губи та гіаліновий хрящ голівки стегнової кістки, котрі були вилучені під час ендопротезування кульшового суглоба.
22 пацієнта з 90 артроскопічно прооперованих хворих (з них 6 - жінки) пов’язали розвиток хвороби з гострою травмою (24,4%), при цьому проміжок часу, що розділяв момент травми та появу перших ознак коксартрозу, коливався за суб’єктивними оцінками в широких межах - від 6 місяців до 5 років та більше. Інша суб’єктивна причина - надмірне навантаження (9 випадків, 8,9%) за своєю низькою частотою наближаються до таких, які звичайно спостерігаються в загальній популяції і при будь-якій хронічній патології. У 59 (65,6%) пацієнтів розвиток перших проявів відбувався непомітно, поступово та момент усвідомлення припадав на той час, коли з’явився больовий синдром у більшості хворих з іррадіацією в пахвинну, інколи в сідничну ділянки.
В своїй сукупності гістологічне вивчення об’єктів (фрагментів ацетабулярної губи, гіалінового хряща голівки стегнової кістки тощо) показало, що у пацієнтів без морфологічних ознак травматичного ушкодження ацетабулярної губи (ідіопатичний коксартроз) розвиток процесу дистрофічно-некротичних змін та руйнування суглобового хряща фокусується переважно в центральних відділах суглобової поверхні вертлюгової западини із тенденцією до поширення в напрямку до периферичних відділів, тоді як при наявності травматичних пошкоджень ацетабулярної губи розволокнення оформленої фіброзної тканини розпочинається з периферичних відділів суглобової поверхні та розповсюджується на центральні по мірі збільшення стадії захворювання.
В нашому дослідженні під час артроскопічного лікування 105 пацієнтів із коксартрозом I-II стадії у 8 випадках було виконано видалення вільних остеохондральних, хондральних тіл (n = 4) або os acetabulum (n = 4).
Картина структурних змін кульшового суглоба у хворих із коксартрозом має гетероморфний характер. Має місце ряд типових реакцій тканин капсули враженого суглоба, котрі характерні для хронічного запалення. Аналіз гістоструктур ацетабулярної губи демонструє наявність пошкоджень травматичного ґенезу в 94,3% випадках і лише 5,7% випадків спостерігається ідіопатичний коксартроз із первинними дистрофічно- некротичними змінами та руйнуванням суглобового хряща. При цьому ступінь вираженості морфологічних змін корелює зі стадією патологічного процесу та варіює від набряку з ознаками розволокнення оформленої фіброзної тканини при початкових стадіях захворювання до фрагментації та деструктуризації тканин на тлі дегенеративно-некротичних змін у м’якотканинних елементах кульшового суглоба на пізніх стадіях хвороби.
Під час артроскопічного лікування 105 пацієнтів з коксартрозом I-II стадії фемороацетабулярний конфлікт був виявлений у 76 хворих, що склало 72,4%. При цьому cam-тип, підґрунтям якого є порушення форми проксимального відділу стегнової кістки з втратою сферичності, мав місце у 28 (36,8%) з 76 пацієнтів, pincer-тип, при якому причиною конфлікту є збільшення площі покриття голівки стегна, - у 2 (2,6%), змішаний тип - у решти 46 (60,5%) хворих. Таким чином, змішаний тип конфлікту є найбільш частим типом фемороацетабулярного імпінджменту, котрий спостерігався у переважної більшості прооперованих пацієнтів.
Cam-тип фемороацетабулярного конфлікту був діагностований у 18 чоловіків та 10 жінок віком від 23 до 72 років (в середньому - 45,82±12,75 років), 2 хворих з pincer-типом були чоловічої статі віком 32 та 39 років, серед пацієнтів з змішаним типом конфлікту було 27 чоловіків та 19 жінок віком від 29 до 64 років, їх середній вік склав 45,63±8,77 років. 
Матеріалом дослідження слугували частини кісткового виступу (остеофіт) на шийці стегнової кістки в основі її голівки при сада-деформації, котрі були вилучені під час артроскопічної остеохондропластики у 74 хворих, та/або остеофіту при pincer-імпінджменті, що були вилучені під час ацетабулярної остеохондропластики у 47 пацієнтів із початковими стадіями коксартрозу.
З’ясовано, що незалежно від типу фемороацетабулярного конфлікту найбільш значущі патологічні зміни виявлялися в ацетабулярній губі кульшового суглоба.
В своїй сукупності отримані дані свідчать про те, що з гістологічної точки зору у всіх досліджуваних пацієнтів із фемороацетабулярним конфліктом мали місце артроскопічні ознаки початкових стадій артрозу кульшового суглоба, а це означає, що підсумком захворювання при несвоєчасному або неадекватному лікуванні може стати тотальне ендопротезування ураженого суглоба.
Третій розділ «Математичне моделювання впливу пошкодження ацетабулярної губи на розвиток та прогресування коксартрозу» присвячений вивченню біомеханічних причин розвитку та прогресування КА при пошкодженні ацетабулярної губи.