Гула Ганна Володимирівна. Особливості комплексного хірургічного лікування гострокровоточивих гастродуоденальних виразок у хворих на цукровий діабет 2 типу

summary

Матеріал і методи дослідження. Перебіг ВГДК на тлі ЦД вивчено у 184 пацієнтів, які перебували на стаціонарному лікуванні у Київському центрі ШКК упродовж 2000-2009 рр. За цей період у центрі загалом проліковано 5412 пацієнтів із ВГДК. Частка хворих на ЦД становила у середньому 3,4%, демонструючи зростання – з 3,25 до 5,18%.
З метою повного та всебічного вивчення особливостей перебігу, діагностики та комплексного хірургічного лікування хворих на ЦД із ВГДК, у 3 етапи проведено аналіз за 118 показниками. На І етапі (2000-2004 рр.) ретроспективно проаналізовано результати лікування 86 (46,7%) хворих на ЦД з ВГДК («навчальна вибірка», 1-ша група). Групою порівняння були 52 хворих із ВГДК без супутнього ЦД, що суттєво не різнилися за віком та статтю від навчальної вибірки. Встановлено особливості перебігу та виявлено проблеми лікування ВГДК на тлі ЦД. Другим етапом було опрацювання алгоритму та визначення оптимальної тактики лікування (2005-2007 рр.) у 46 (25%) хворих (2-га група, допоміжна). Під час ІІІ етапу (2008-2009 рр.) оцінено ефективність алгоритму лікування ВГДК у 52 (28,3%) хворих на ЦД (3-тя група, основна). Клініко-лабораторні та інструментальні дослідження проводили відповідно до вимог сучасної медицини (наказ МОЗ України №226 від 27.07.1998 р. «Стандарти медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги»). У частині випадків, згідно до завдань роботи використано: оцінку біоптатів шлунка з допомогою швидкого уреазного тесту на предмет інфікування H. pylori (n=44); патоморфологічне дослідження тканини шлунка і ДПК з допомогою світлової, електронної трансмісійної та скануючої мікроскопії (n=72), проведене на кафедрі патологічної анатомії ЛНМУ ім. Данила Галицького к.мед.н., доц. Бісяріним Ю.В.).
Ступінь тяжкості крововтрати визначали за класифікацією професора В.Д. Братуся (Братусь В.Д., 1990). Діагноз ВГДК, з урахуванням аналізу клінічних ознак ШКК та анамнестичних даних, встановлювали за результатами невідкладної ЕГДС згідно з вимогами Мінімальної стандартної термінології (МСТ) версії 2.0 ендоскопії ШКТ (Никишаев В.И. и соавт., 2005) та модифікованої ендоскопічної класифікації ознак (стигмат) кровотечі (Никишаев В.И., 2001, 2011). Ступінь тяжкості та компенсації ЦД, характер перебігу та ускладнень визначали згідно рекомендацій ВООЗ (Alberti K.G., Zimmet P.Z., 1999) з урахуванням класифікації А.С. Єфімова (Ефимов А. С, 1983). Для кожного пацієнта з прогностичною метою розраховано індекс коморбідності Charlson (CCI) (Charlson M.E., 1987). Оцінку стану хворих із використанням рекомендованих настановами шкал (Rockall et al., 1996; Blatchford et al., 2000) проводили з метою визначення ризиків небажаних результатів лікування (РК, летальність), необхідності ЕГ, операції, гемотрансфузії.
За показаннями (Никишаев В.И., 1994, 2000), при стигматах кровотечі F I, F IIА, F IIВ застосовували ЕГ: 1) аплікацію гемостатичним препаратом «Капрофер» (хімічна коагуляція, ХК); 2) електрокоагуляцію (ЕК) тканин виразки навколо кровоточивої судини та самої судини; 3) ін’єкційну терапію (ІТ) розчином адреналіну 1:10000; 4) аргоноплазмову коагуляцію (АПК) та ЕГДС-моніторинг.
Статистичний аналіз клінічного матеріалу проводили з допомогою пакету програм Statistica 8.0 (StatSoft, USA), із визначенням вибіркового середнього значення неперервних змінних (М), та їх стандартного відхилення (SD). Для порівняння розподілів ознак у групах використано критерій χ2 Pearson, із поправкою Yates, монофакторний дисперсійний аналіз (ANOVA). З метою виявлення провідних чинників ризику застосовували покрокову логістичну регресію, із визначенням відношення шансів (ВШ) та 95% довірчого інтервалу (95% ДІ), та наступним їх дискримінантним аналізом.
Результати дослідження та їх обговорення.
Особливості перебігу ВГДК у хворих на ЦД. Вік пацієнтів із ВГДК на тлі ЦД коливався від 34 до 91 року і в середньому становив 67,1 ± 9,7 р., а пропорція «чоловіки:жінки» склала 1,1:1. Такі дані свідчать про медико-соціальну значимість проблеми цієї поєднаної патології для осіб обох статей у похилому та старечому віці, яка набуває особливої гостроти в Україні у зв’язку із наростаючим старінням населення та пандемією діабету.
Тривалість анамнезу ВХ у хворих на ЦД становила від 0 до 50 років; зокрема, він був відсутнім у 82 (44,6%) хворих. Водночас, суттєвою була кількість пацієнтів (47; 25,5%) із ВГДК у минулому. У хворих із тривалішим анамнезом ВХ виразкові дефекти були суттєво меншими (p = 0,006). Ці риси характеризують ареактивний перебіг ВХ у хворих на ЦД, із формуванням виразок значних розмірів, які вперше проявляються кровотечею. Гастродуоденальні виразки виникли на тлі ЦД у 124 (67,4%) пацієнтів, у 60 (32,6%) ЦД розвинувся на тлі ВХ. Первинність діабету щодо ВХ асоціювалася із тяжкою формою ЦД та крововтрати, відсутністю ВГДК в анамнезі, більшим діаметром кровоточивої виразки, що підтверджує вирішальну роль ангіопатії у патогенезі ВХ при ЦД.
Більшість пацієнтів із ВГДК на тлі ЦД (168; 91,3%) мали середньої тяжкості (86; 46,7%) та тяжку форму (82; 44,6%) ЦД, що доводить значимість діабетичної ангіопатії у ґенезі ВГДК. У 143 (77,7%) хворих відзначено суб- (113; 61,4%) або декомпенсацію (30; 16,3%) ЦД, що свідчить про наростаючу лабільність гомеостазу у випадку розвитку кровотечі. Тривалість анамнезу ЦД коливалася від 0 до 45 років, 10,3 ± 8,2р. у середньому. Встановлено вплив тривалості діабету на летальність: 14,6 ± 9,4 р. у померлих проти 9,9 ± 8,0 р. у виписаних хворих (p = 0,029). Резистентний до пероральної ГЗТ, інсулінозалежний (ІЗ) ЦД виявлено у 31 (16,9%) пацієнта; при ІН ЦД у 4 рази частіше виявляли стигмати триваючої кровотечі F I, у анамнезі було у 1,7 рази більше ВГДК, що підтверджує протективну дію інсуліну стосовно слизової оболонки та судинної стінки.