ОСАДЧИЙ ДМИТРО МИКОЛАЙОВИЧ ОПТИМІЗАЦІЯ МІНІІНВАЗИВНОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИМИ ВЕНТРАЛЬНИМИ ГРИЖАМИ (експериментально-клінічне дослідження) : Осадчий ДМИТРИЙ НИКОЛАЕВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ миниинвазивной хирургического лечения больных с послеоперационными вентральной грыжей (экспериментальное исследование) OSADCHIY DMITRO MYKOLAYOVYCH OPTIMIZATION OF MINI-INVASIVE SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH PO

summary

Матеріали та методи досліджень. Експериментальні дослідження проводилися за умов хронічного експерименту на 80 щурах-самцях лінії Вістар статевозрілого віку масою 250-350 г, які утримувалися за умов віварію ОНМедУ. Роботу з експериментальними тваринами проводили відповідно до вимог вітчизняних та міжнародних рекомендацій стосовно використання лабораторних тварин у експериментальних дослідженнях (Конвенція Ради Європи, 1986; Закон України «Про захист тварин від жорстокого поводження» від 21.02.2006, №3447-IV), а також комісії з біоетики ОНМедУ (протокол № 61 від 08.05.2014 р.). Евтаназію тварин здійснювали з урахуванням положень, регламентованих додатком № 8 («Правила гуманного поводження з лабораторними тваринами») «Санітарних правил по обладнанню, устаткуванню й утриманню експериментально-біологічних клінік (віваріїв)» (Kohn D. F. et al., 1997).
Піддослідні тварини, яким внутрішньоабдомінально розташовували шматочки синтетичних сіток розмірами 10х10 мм, були розподілені на наступні групи. Перша група (n=20) - щури із розрізом шкіри живота (контроль). В них відтворювали так звану «несправжню» операцію: під тіопенталовим наркозом (тіопентал натрію, внутрішньочеревинно (в/очер), 30 мг/кг) розтинали черевну порожнину і через 10 хв рану ушивали без будь-яких впливів на очеревину. Друга група (n=20) – щури, яким після розтину шкіри та черевної порожнини внутрішньоабдомінально розташовували шматочок поліпропіленової сітки (ППС). В якості досліджуваного матеріалу використовували сітку “Ultrapro”. Третя група (n=20) – щури, яким після розтину шкіри та черевної порожнини внутрішньоабдомінально розташовували шматочок поліпропіленової сітки з антиадгезивним покриттям (ППСАП). В якості досліджуваного матеріалу використовували сітку “Proсeed”. Четверта група (n=20) – щури, яким після розтину шкіри та черевної порожнини внутрішньоабдомінально було розташовано шматочок ПТФ сітки з НК.
Через 3, 5 та 7 діб після імплантації синтетичних сіток щурів виводили з експерименту передозуванням тіопенталу натрію (100 мг/кг, в/очер). Спочатку щурам давали наркоз, розтинали черевну порожнину, здійснювали огляд, ревізію черевної порожнини та визначали рівень спайкового процесу в ній. Додатково до цього через 3, 5 та 7 діб після розташування синтетичних сіток у щурів визначали маніфестацію рухової активності методом «відкритого поля» протягом 2 хв (Лазаренко К. С. та співавт., 1982; Александрова Н. Г. та співавт., 1984), при цьому в щурів визначали число пересічених квадратів; емоційну поведінку, яку визначали за характером відповіді щурів на спробу взяття в руку і виражали в балах за шкалою, запропонованою R. M. Post (1981), та вираженість больової реакції в тесті «гарячої тарілки» (‘Hot-Plate Test’) (Tang S. Y. et al., 2012).
У окремих серіях дослідів з метою виявлення інтенсивності утворення післяопераційних спайок після внутрішньоабдомінального розташування синтетичних сіток в крові щурів визначали концентрацію гіалуронової кислоти (ГК) і зв'язаного оксипроліну (ЗО). Обрані для проведення біохімічних досліджень субстанції вважаються маркерами розпаду сполучної тканини та одного з її основних компонентів – колагену (Risteli L., 2014).
При патоморфологічному дослідженні вивчали мікропрепарати, зафарбовані за методом Ван Гізон сумішшю кислого фуксину та пікринової кислоти і гематоксилін-еозином.
Клінічна частина роботи виконана на клінічних базах ОНМедУ в Центрі реконструктивної та відновної медицини (Університетська клініка ОНМедУ) та хірургічному відділенні МКЛ №9 м. Одеси. Основу клінічної частини склали результати клінічного обстеження та лікування 100 хворих із ПОВГ. Для формування статистично однорідних груп спостережень та стандартизації отриманих клінічних та лабораторних результатів всі групи клінічних спостережень склали хворі, що були оперовані з приводу ПОВГ, без ознак защемлення.
Діагностику ПОВГ здійснювали на підставі комплексного обстеження хворих. До клінічного дослідження включали такі параметри: збір скарг, анамнезу, огляд, пальпація, перкусія, аускультація, оцінка локалізації й розмірів грижі, стан вправлення, стан шкіри над грижовим випинанням.
Лабораторні дослідження включали вивчення загального аналізу крові, загального аналізу сечі, цукру крові, білірубіну, трансаміназ, коагулограми, залишкового азоту, сечовини, групи крові, резус-фактора, функції зовнішнього дихання. Лабораторні дослідження були доповнені інструментальними, які виконували обов’язково всім пацієнтам. Ультразвукове дослідження здійснювали на ультразвуковому діагностичному приладі “Logic-500 MD” фірми “General Electric” і “Аlokа-1100” фірмы “Aloka” (Японія). УЗД з високою достовірністю виявляє наявність грижі, розміри та локалізацію грижових воріт, наявність зміщення або деформації органів внаслідок спайкового процесу.
Всіх хворих з ПОВГ за видами застосованих алотрансплантатів при ЛГ було розподілено на 4 групи по 25 пацієнтів. 1 група – хворі з ПОВГ із виконанням лапароскопічної герніопластики (ЛГ) із передочеревинним розміщенням ППС.
2 група – хворі з ПОВГ із виконанням ЛГ із розміщенням ППС на парієтальну очеревину та прикриття місця її розташування великим сальником. 3 група – хворі з ПОВГ із виконанням ЛГ із розміщенням ППСАП на парієтальну очеревину.
4 група – хворі з ПОВГ із виконанням ЛГ із розміщенням ПТФ з НК («сітка із просторовою пам’яттю») на парієтальну очеревину. Пацієнти всіх груп були співставлені за віком, статтю, масою тіла, розмірами грижі та наявністю супутніх захворювань.
Ми утворили також групу порівняння, до якої увійшли 16 практично здорових осіб середнім віком в 43,4±6,1 рік, які проходили медичний огляд для працевлаштування.
Для визначення ефективності ЛГ хворих на ПОВГ оцінювали безпосередні та відтерміновані результати оперативних втручань. Оцінку відтермінованих результатів проводили шляхом визначення якості життя пацінтів за допомогою опитувальника SF-36 (SF-36 “Health Status Survey”). 36 пунктів опитувальника згруповані у вісім шкал: фізичне функціонування, ролеве фізичне функціонування, наявність та здатність оцінювати інтенсивність болю, загальний стан здоров'я, життєздатність, соціальне функціонування, ролеве емоційне функціонування та психічне здоров'я. Всі респонденти заповнювали опитувальники самостійно в ранньому післяопераційному періоді (на момент виписки хворих зі стаціонару), а також через 3 роки після хірургічного лікування.
Статистичну обробку одержаних результатів проводили за допомогою загальноприйнятих методів аналізу з використанням статистичних критеріїв АНОВА та Крушкал-Валіс (Герасимов А. Н., 2007). Мінімальну статистичну вірогідність визначали при p<0,05.
Результати досліджень та їх обговорення. Вираженість запальної реакції організму піддослідних тварин внаслідок застосування синтетичних сіток.
Спочатку проводили порівняльне дослідження моторної активності щурів в тесті «відкрите поле» протягом зазначених вище інтервалів часу у відповідь на внутрішньоабдомінальне розташування різних синтетичних сіток. Щури контрольної групи при дослідженні у «відкритому полі» пересікали в середньому від 18 до 24 квадратів протягом 7-добового терміну спостереження.
Отримані результати показали, що в разі внутрішньоабдомінального розташування щурам шматочків синтетичних сіток моторна та дослідницька (вертикальна моторна) активності піддослідних тварин не змінювалися суттєво протягом 7 діб спостереження. Щури продовжували вільно пересуватися по простору «відкритого поля» та цікавитися оточуючим середовищем.
Досліджувані показники їх горизонтальної та вертикальної (дослідницької) моторної активності не набували суттєвих змін порівняно з відповідними показниками у контрольних групах тварин.
В подальшому було визначено відсутність впливу імплантованих синтетичних сіток на вираженість емоційної поведінки. Це можна вважати позитивним моментом, оскільки нормальна маніфестація моторної, дослідницької та емоційної поведінки загалом свідчать про індиферентність сіток, які були застосовані.
Виявлено також відсутність динаміки показників больової чутливості в тесті «гарячої тарілки» протягом 7 діб спостереження в усіх групах щурів, яким було внутрішньоабдомінально розташовано шматочки різних синтетичних сіток.
Проведені досліди по біохімічному вимірюванню вмісту ГК та ЗО, які вважаються маркерами синтетичної активності колагену, в крові тварин після імплантації їм різних синтетичних сіток виявили суттєве зменшення концентрації маркерів деструкції колагену – ГК та ЗО, - в крові щурів з імплантованими ПТФ сітками з НК на 7-у добу досліду (p<0,05). Це можна вважати на користь того, що застосування сітки з «просторовою пам’яттю» спричиняє меншу травматизацію очеревини протягом операції, при цьому вираженість процесів синтезу колагену в динаміці післяопераційного періоду є меншою порівняно з таким показником при розташуванні інших синтетичних сіток.
Ці дані були підтверджені визначенням рівня спайкового процесу, показник якого після імплантації ПТФ сітки з НК був на 34,8 % та 46,3 %, відповідно, менше порівняно з таким показником після в/очер імплантації ППСАП та ППС (p<0,05).
Патоморфологічна структура спайок в разі в/очер імплантації ПТФ сітки з НК характеризується наявністю рихловолокнистих спайок та незначно вираженими запальними явищами. Спайки в щурів, яким було імплантовано ППС, складаються переважно з колагенових волокон, їх структура має невпорядкований характер. При застосуванні ППСАП внутрішньоочеревинні поодинокі спайки представлені рихлою сполучною тканиною. Розповсюдженість спайок в черевній порожнині після імплантації ПТФ сітки з НК та ППСАП є співставною.
Підсумовуючи, зазначимо, що отримані експериментальні дані свідчать про однаковий профіль запальної реакції організму у відповідь на імплантацію досліджуваних синтетичних сіток, які застосовують для герніопластики грижових воріт, що є експериментальним обгрунтуванням можливості клінічного застосування ПТФ сіток з НК та відсутності при цьому реакції відторгнення.
Лапароскопічна герніопластика у хворих з вентральними післяопераційними грижами.
У всіх 100 хворих, які входили до груп спостережень, показанням до оперативного лікування була наявність ПОВГ. Критерієм включення пацієнтів до зазначених вище груп спостережень було застосування того чи іншого власного методу ЛГ. Оцінку та визначення оптимального способу ЛГ проводили шляхом аналізу найближчих та віддалених (протягом 3 років) клінічних результатів оперативного лікування, наявності або відсутності ускладнень, суб’єктивного стану пацієнтів.
Перед операцією виконували УЗД органів черевної порожнини для визначення оптимального місця введення першого троакару, оцінки спайкового процесу, а також визначення розмірів грижового дефекту. Всі операції виконували під загальним знеболенням.
Визначення контурів грижових воріт здійснювали перед операцією за допомогою УЗД з метою доопераційної оцінки розмірів грижового дефекту, що ми вважаємо вагомим чинником вибору способу виконання ЛГ ПОВГ, використовуючи розроблений власний алгоритм щодо застосування оптимальної методики операції.
Середній час виконання оперативного втручання у хворих на ПОВГ із застосуванням ППС становив 98,4±8,5 хв, оскільки необхідно було виконувати відпрепарування очеревини та передочеревинного простору, підготувати простір для адекватного розміщення трансплантату із ретельним гемостазом та надійною фіксацією синтетичного матеріалу, який не містить власного пружного каркасу.
У перші 3-5 діб, у 7 (28,0 %) із 25 хворих І групи, нами на контрольному УЗД реєструвалося утворення ізольованих серозних порожнин (сером), об’ємом від 2,7 до 6,8 см3 (у середньому – 4,8±0,2 см3). Ці сероми у трьох пацієнтів (12 %) потребували одноразового пункційного дренування. У 3 з 19 пацієнтів із «середнім» розміром гриж (15,8%) та у всіх пацієнтів І групи з розміром ПОВГ більше 12 см, виникали технічні труднощі, пов’язані з ушиванням поперечної фасції. У 1 (4,0 %) пацієнта 1-ї групи було відзначено рецидив грижі, пов’язаний зі зморщуванням трансплантату, що вимагало повторного втручання.
Тривалість (98,4±8,5 хв) вказаного способу ЛГ ПОВГ також накладає обмеження до його застосування у пацієнтів із супутньою серцево-легеневою патологією, оскільки тривалий за часом пневмоперитонеум (абдомінальна компресія) негативно впливає на вітальні функції хворих із розміром ПОВГ більше 10 см.
Вважаємо даний метод пріоритетним за умов наявності «малих» і «середніх» гриж (у зв’язку з можливими технічними труднощами при відшаруванні очеревини і створенні передочеревинного простору, ризиком розривів очеревини та, як наслідок, неповної перитонізації сітки) та при відсутності у пацієнтів супутньої кардіо-респіраторної патології, згідно даним обстеження на доопераційному періоді.
Середній час виконання оперативного втручання у хворих на ПОВГ із застосуванням ППС та прикриттям місця її розташування великим сальником становив 76,2±6,7 хв. Основні технічні труднощі при відтворенні цієї методики ЛГ ПОВГ становили етапи підготовки необхідного клаптя великого сальника, формування живільної ніжки та надійна фіксація підготовленої ділянки сальника до парієтальної очеревини, по периферії від сітки. Ця вимога є дуже важливою, оскільки безпосередньо поліпропілен без протиадгезивного укриття викликає щільний адгезивний процес. У випадку його контанкту із парієтальною очеревиною це явище цілком позитивне – сітка надійно «закриває» грижові ворота. Навпаки, контакт ППС із очеревиною кишок (мезотелієм) є абсолютно неприпустимим. Тому ретельність та якість укриття цієї сітки сальником є дуже важливим етапом операції, що потребує відповідної кваліфікації хірурга, наявності спеціальної лапароскопічної апаратури (голкотримач, лапароскоп із різними кутами оптики тощо).
Вважаємо, що доцільність використання даного способу ЛГ ПОВГ максимальна у випадках лікування «малих» і «середніх» гриж. Наведена методика ЛГ ПОВГ відрізняється інтраперитонеальним розташуванням ППС із укриттям клаптем сальнику. Завдяки розробленому нами удосконаленню способу фіксації алотрансплантату до передньої черевної стінки досягається зменшення розвитку ускладнень у післяопераційному періоді, у порівнянні із преперитонеальною ЛГ ПОВГ (з 4,0% до повної відсутності). Однак, необхідність наявності достатньої площини великого сальнику, вільного від зрощень, та локалізація грижових воріт, на нашу думку, накладає певні обмеження до застосування цієї методики ЛГ ПОВГ. Остаточне рішення при можливість використання такого типу ЛГ ПОВГ можливо прийняти після лапароскопічної ревізії черевної порожнини.
З метою запобігання розвитку щільного адгезивного процесу між сітчастим аломатеріалом та мезотелієм кишок, нами застосовано поліпропілен з антиадгезивним покриттям при лікуванні хворих ІІІ групи.
Середня тривалість операції, за нашими даними, дорівнювала 64,8±9,4 хв.
У двох (8,0 %) пацієнтів у ранньому післяопераційному періоді ми спостерігали утворення гематом у ділянці троакарних портів.
Мала травматична та часова навантаженість запропонованої методики ЛГ ПОВГ, на нашу думку, дозволяє її рекомендувати як пріоритетну у порівнянні із попередніми способами. Ми вважаємо за доцільне використання даного методу ЛГ ПОВГ для лікування гриж із розмірами грижових воріт від 10 до 12 см.
Було розроблено та впроваджено в практичну діяльність спосіб виконання пластики передньої черевної стінки при хірургічному лікуванні ПОВГ шляхом застосування ПТФ сітки з НК, що дозволило мінімізувати можливість рецидиву грижі. Розроблена методика полягала в наступному: протягом ЛГ хворих із ПОВГ (4 група дослідження) ПТФ сітки з НК до передньої черевної стінки фіксували трансфасціально лише двома швами, проведеними через білу лінію живота, а інші шви для фіксації сітки накладали інтракорпорально безперервним або вузловим швом з кроком 1-1.5 см.
За умов запропонованого способу ПТФ сітку з НК при виконанні ЛГ підшивали до здорових тканин, відступивши не менше 5 см від країв грижового дефекту. Перед її введенням у черевну порожнину до її краів у двох протилежно розташованих точках прив’язували поліпропіленову нитку (з двома кінцями) довжиною 15-20 см, потім сітку згортали у трубочку та розміщували у спеціальному футлярі. Цей футляр проводили через 10-12 мм троакар, і за допомогою грасперу сітку виштовхували у черевну порожнину. Такі ПТФ сітки, завдяки наявності НК, самостійно розправляються. Далі, за допомогою скорняжної голки 1-3 мм, проведеної через білу лінію живота, захоплювали почергово кінці ниток, які зав’язували назовні, над апоневрозом, підтягуючи сітку з НК до передньої черевної стінки, за рахунок чого ПТФ сітка повністю закривала грижовий дефект.
За заявленим способом прооперовано 25 пацієнтів із ПОВГ із задовільними результатами герніопластики, косметичним ефектом та зменшенням тривалості больового синдрому. У них відсутні післяопераційні ускладнення, а також епізоди рецидивів гриж при терміні післяопераційного спостереження 12 місяців. Вказана методика дозволяє зменшити тривалість та травматичність оперативного втручання, а також суттєво підвищує якість життя хворих у післяопераційному періоді.
Вважаємо, що використання методу ЛГ ПОВГ сіткою ПТФ з НК найбільш доцільне при розмірі грижових воріт (згідно даних УЗД) від 5-7 до 10 см.
Середня тривалість операції ЛГ за даною методикою, за нашими даними, склала 44,5±6,6 хв. Ускладнень у ранньому післяопераційному та віддаленому періодах спостережень не зафіксовано.
Ми вважаємо цей метод ЛГ переважним для хірургії гриж середніх розмірів у зв’язку зі зручністю розміщення в зоні грижових воріт, простотою фіксації сітки за НК. Використання даного виду сіток при грижах великих розмірів обмежується особливістю синтетичного матеріалу. При необхідності додатково фіксували матеріал по краю грижових воріт.