ГРИЩЕНКО СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ И ПРИОБРЕТЕННЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ, ДЕФЕКТАМИ ВЕК И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПЕРИОРБИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

summary

В основу исследований положен анализ клинических наблюдений и результатов хирургического и восстановительного лечения 627 пациентов с врожденными и приобретенными деформациями, дефектами век и мягких тканей периорбитальной области в возрасте от 1 года до 75 лет, 482 (76,9%) пациента женского и 145 (23,1%) – мужского пола (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пациентов по полу и этиологии деформаций
№ Этиология деформации Муж. пол Жен. пол Абс. кол. %
1 Врожденные косые расщелины лица 10 (1,6%) 18 (2,9%) 28 4,5
2 А. Последствия травм: 63 (10,0%) 21 (3,4%) 84 13,4
Б. Последствия ЭБ:
Итого: 19 (3,0%)
82 (13,0%) 50 (8,0%)
71 (11,4%) 69
153 11,0
24,4
3 Инволюционные изменения 53 (8,5%) 393 (62,6%) 446 71,1
Всего: 145 (23,1%) 482 (76,9%) 627 100

Среди них 28 (4,5%) детей в возрасте от 1 года до 18 лет с косыми расщелинами лица № 3,4,5 (P. Tessier, 1973), 84 (13,4%) больных в возрасте от 6 до 65 лет после различных травм и реконструктивных операций, 69 (11,0%) пациентов от 37 до 67 лет после эстетической блефаропластики и 446 (71,1%) пациентов от 25 до 75 лет с инволюционными изменениями век и окружающих областей. Все пациенты разделены на 3 группы в зависимости от клинических проявлений и наличия дефицита тканей (табл.2).
1 группу составили 118 (18,8%) пациентов с дефектами век и мягких тканей периорбитальных областей различной этиологии, в зависимости от глубины и распространенности дефекта они были разделены на 3 подгруппы: 1А - 60 пациентов (9,6%) с краевыми или поверхностными дефектами век; 1Б - 40 (6,4%) больных с ограниченными многослойными, полнослойными дефектами век и/или одной из прилегающих областей; 1В – 18 (2,9%) пациентов с обширными полнослойными дефектами нижнего века с распространением на подглазничную, скуловую и щечную области.
Во 2 группу объединили 446 (71,1%) пациентов с избытком тканей при инволюционных деформациях век, которых разделили на 4 подгруппы: 2А -185 (29,5%) пациентов с инволюционными изменениями верхних и/или нижних век без особенностей; 2Б - 51 (8,1%) пациентов с инволюционными деформациями верхних век в сочетании с блефарохалазисом, псевдоблефарохалазисом, блефароптозом, птозом слезной железы, А-деформацией, утолщенными веками (нестандартные ситуации); 2В – 114 (18,2%) пациентов с инволюционными деформациями нижних век в сочетании с выявленными факторами риска формирования ретракции век: гипотония, гиперэластичность тканей век, экзофтальм, рубцовые изменения, необходимость расширение зоны хирургического вмешательства для резекции малярного жира; 2Г – 96 (15,3%) пациентов, которые имели нестандартные ситуации одновременно в области верхних век и факторы риска формирования ретракции нижних век.
В 3 группу вошли 63 (10,1%) пациента с патологическими рубцами в области век и окружающих областей с нормальным объёмом тканей, которые имели показания к лечению рубцовых поражений без хирургической коррекции. В общей сложности восстановительное лечение проведено 350 (55,8%) пациентам, куда вошли помимо пациентов 3 группы ещё 287 человек из 1 и 2 групп.
Таблица 2
Распределение пациентов по группам
Характеристика деформации век и периорбитальной области Абс.
кол-во % Доли
1 ГРУППА: С ДЕФЕКТОМ ТКАНЕЙ 118 18,9%
1А – поверхностные, краевые дефекты 60 9,6
1Б - ограниченные многослойные, полносл. дефекты 40 6,4
1В - обширные полнослойные дефекты 18 2,9
2 ГРУППА: С ИЗБЫТКОМ ТКАНЕЙ (инволюционные) 446 71,1%
2А - верхних век без особенностей 77 12,3
нижних век без особенностей 40 6,4
верхних и нижних век без особенностей 68 10,8
Итого: 185 (29,5%)
2Б – верхних век с наличием нестандартных ситуаций (расшифровка в тексте) 51 8,1
2В – нижних век с факторами риска возникновения ретракции век (расшифровка в тексте) 114 18,2
2Г - верхних и нижних век с наличием нестан-
дартных ситуаций и факторов риска ретракции век 96 15,3
Итого: 261 (41,6%)
3 ГРУППА: ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РУБЦЫ С НОРМАЛЬНЫМ ОБЪЁМОМ ТКАНЕЙ 63 10,0%
ИТОГО: 627 100% 100%

Клинико-лабораторное обследование. Всем пациентам перед операцией проведено общеклиническое обследование, которое включало: рентгеноскопию органов грудной клетки, ЭКГ, общий и биохимический анализ крови, развёрнутую коагулограмму, определение группы крови, резус-фактора, исследование крови на гепатит В, С, ВИЧ, RW, общий анализ мочи.
Офтальмологическое обследование. Включало: оценку остроты зрения, клинической рефракции, внутриглазного давления (пациентам после 40 лет), биомикроскопию, офтальмоскопию для выявления сосудистой патологии, состояния сетчатки и зрительного нерва. Пациентам с анофтальмом и микрофтальмом оценивали состояние коньюнктивальной полости, стабильность и глубину расположения протеза. Диагностику птоза верхнего века осуществляли по Э.С. Аветисову,1987. Величину лагофтальма измеряли с помощью линейки и указывали в миллиметрах. Диагностику гипотонии или атонии нижнего века проводили с помощью «щипковой пробы». Для оценки слёзопродукции применяли тест Ширмера, пробы Джонса и Норна (В.В. Бржевский, Е.Е. Сомов, 1998). Диагностику положения глазного яблока в орбите проводили с помощью экзофтальмометрии. Выстояние глазного яблока больше 18 мм соответствовало экзофтальму. Глубину естественной складки верхнего века определяли относительно верхнего края орбиты по способу Филатовой И.А. (2001).
Компьютерная томография (КТ). Сканирование проводилось в аксиальной, фронтальной или горизонтальной проекциях с помощью компьютерного томографа Bright Speet Elite, толщина среза и шаг томографа 3мм (GE Healthcare Japan Corporation, рег. уд. № ФСЗ 2010/06482 от 23.03.2010г.).
Антропометрические методы обследования.
Скрытую ретракцию нижних век диагностировали при переводе взгляда пациента вверх по изменению расстояния от самой низкой точки реберного края до линии, соединяющей внутренние углы глаз по вертикали или по увеличению наружного угла глаза: каждые 10относительно нормы (60) соответствуют ретракции 1,5мм. Считали ретракция 1 степени до 3 мм, 2 степени от 3 до 5 мм и 3 степени 5 мм и более.
Дистопию наружного или внутреннего углов глаза определяли визуально относительно горизонтальной линии, условно проходящей через внутренние или наружные углы глаза соответственно, путем измерения расстояния по вертикали от наружного или внутреннего угла глаза до этой линии. Дистопия менее 3 мм соответствовала 1 степени, от 3 до 5мм – 2 степени, 5 мм и более – 3 степени.
Птоз брови диагностировали, если внутренний край брови (ВКБ) < 0,9 см и угол подъёма брови (УПБ) < 10˚, птоз наружного края («хвоста») брови соответствовал показателям ВКБ > 0,9 см, а УПБ < 10˚ (патент № 2223728 от 26.06.2002г.).
Методы хирургического лечения (табл. 3). В 1А группе (60 пациентов) применяли свободную аутотрансплантацию полнослойного кожного лоскута, взятого в области внутренней поверхности ушной раковины (Лимберг А.А., 1967). Краевые дефекты устраняли авторским способом с формированием на 1 этапе внутренней выстилки слизистой и использованием во 2 этапе слизисто-кожного лоскута с основанием у брови для восполнения дефицита тканей (патент № 2380066 от 07.05.2008г.). Дополнительное укрепление нижнего века проводили аутохрящевым трансплантатом или ПТФЭ имплантатом «Экофлон» (положительное решение по заявке № 2010143133 от 24.02.2012г.), восстановление ресничного края - путем аутотрансплантации кожных лоскутов-графтов, содержащих по 1-2 волосяных фолликула и взятых из брови. В 1Б группе применили классический лобный лоскут на парамедиальной или латеральной ножках и васкуляризированный височный лоскут на скрытой сосудистой ножке в 4 случаях (А.И. Неробеев, 1988, 1997гг., Васильев С.А., 2002). В 1В группе использовали ротационный полнослойный широкий щечно-скуловой лоскут J.S. Esser (1918, цит. по Brader J.P. et al., 2006) с линейным разрезом в области ската носа. При двусторонних расщелинах хирургическое лечение осуществляли в 2 этапа с интервалом 6-8 мес.
У 43 пациентов 1 группы при ретракции век в сочетании с дистопией наружного или внутреннего углов глаза 1, 2 степени дифференцированно применена кантопексия или кантопластика (McCord C.D., Codner M.A., 2008). При дистопии 3 степени выполнена усовершенствованная кантопластика с отслаиванием связки вместе с надкостничным лоскутом и опосредованной фиксацией за этот лоскут к кости через перфорационные каналы в нужном положении (патент № 2384313 от 28.12.2007г.).
После закрытия обширных дефектов век и, восстановления прилегающих к глазнице тканей, выполняли офтальмопластические этапы: репозицию или пластику внутреннего (наружного) угла глаза, дакриоцисториностомию, устранение симблефарона, заворота век, с пластикой коньюнктивальной полости аутотрансплантатами, взятыми со слизистой губы или щеки с учетом индивидуальной комбинации патологических проявлений.
Пациентам 2А группы применены стандартные техники ВЭБ и НЭБ. ВЭБ заключалась в иссечении избытков кожи с частичной резекцией пролабирующей орбитальной жировой клетчатки в среднем и внутреннем отделах века (Фришберг И.А., 1984). НЭБ выполнена дифференцировано: трансконьюнктивальная - при наличии жировых «грыж» и изменениях нижних век I степени (McCord C.D., 1998, 2007), с подресничным доступом и отслаиванием кожно-мышечного лоскута – при изменениях II степени и хорошем тонусе нижних век (Фришберг И.А., 1984).
Пациентам 2Б и 2Г групп выполнена усовершенствованная ВЭБ (патент № 2289368 от 05.04.2005г.), которая от стандартной техники отличалась тем, что для профилактики формирования подкожного концентрического рубца после иссечения полоски круговой мышцы глаза наносили 3 вертикальные насечки длиной по 5-7мм на орбитальную часть круговой мышцы глаза, а для профилактики формирования кожно-мышечного конуса у наружного края разреза иссекали участок этой мышцы в виде треугольника или параллелограмма. В зависимости от клинических проявлений ВЭБ была дополнена различными приёмами. При аплазии или гипоплазии складки верхнего века, её формировали путем септо-апоневротической фиксации, при утолщенных веках проводили плоскостную резекцию подбровного жира. Птоз слёзной железы устраняли путем шовной фиксации её к надкостнице (McCord C.D., Codner M.A., 2008). При блефароптозе выполняли укорочение леватора, при легкой степени - путем наложения швов, умеренной – с частичной резекцией его апоневроза (Аветисов Э.С., 1987). В случаях А-деформации осуществляли рассечения косо расположенных волокон тарзоорбитальной фасции, формирующих треугольное втяжение складки верхнего века. При эпикантусах проводили эпикантопластику по V.P. Blair (1932). Дифференцированный подход к коррекции птоза брови зависел от состояния лобной области, которое оценивали по классификации Фришберга И.А. (1969). При инволюционных деформациях лобной области I степени в сочетании с птозом хвоста брови использовали блефаропластический доступ и фиксацию брови к надкостнице с помощью шва или сетчатого имплантата «Vipro II» (патенты № 2223734 от 26.06.2002г., № 2317801 от 06.06.2006г.). При выраженных изменениях тканей верхней трети лица (II, III степени) выполнена эндоскопическая коррекция лба или применен коронарный доступ (Nahai F., Saltz R., 2008).
Во 2В и 2Г группах применена усовершенствованная техника НЭБ с отслаиванием сложного кожно-мышечного лоскута, укреплением передней стенки глазницы путем ушивания тарзоорбитальной фасции в виде дубликатуры, формирования и фиксации орбитальной части круговой мышцы глаза к надкостнице (патент № 2254109 от 31.10.2003г.). При контурировании малярного жира зону отслаивания тканей расширяли и выполняли плоскостную его резекцию. При инволюционных изменениях кожи 2-3 степени без жировых «грыж» использовали механическую дермабразию (Г.И. Фисенко, 2005).
Всем пациентам 3 группы применено восстановительное лечение без хирургической коррекции.
Таблица 3
Методы хирургического лечения пациентов по группам
Группы Методы хирургического лечения Ссылки на авторов, патенты
1А Свободный кожный лоскут Лимберг А.А., 1967
Усов. способ устранен. краевого деф. века. Патент № 2380066
1Б Васкуляризированные лобный и
височный лоскуты Неробеев А.И., 1988, 1997гг., Васильев С.А., 2002
1В Полнослойный щечно-скуловой лоскут Esser J.S.,1918
Дополнения
к 1А,1Б,1В Кантопексия, кантопластика McCord C.D., Codner M.A., 2008,
патент № 2384313
2А Стандартные ВЭБ и НЭБ, трансконьюнктивальная НЭБ Фришберг И.А., 1984,
McCord C.D., Codner M.A., 2008
2Б Усовершенствованная ВЭБ патент № 2289368
Дополнения Резекция подбровного жира, уст., подшивание слезной железы McCord C.D., Codner M.A., 2008
Укорочение леватора Аветисов Э.С., 1987
Рассечение косых волокон тарзоорбит. фасции при А-деформации Грищенко С.В., 2012
Формирование складки септо-апоневротической фиксацией Грищенко С.В., 2007
Эпикантопластика Blair V.P.,1932
Коррекция птоза брови через блеф. доступ;
коронарный доступ;
эндоскопическая техника Патенты № 2223734, № 2317801
Фришбег И.А., 1984
Nahai F., Saltz R., 2008
2В Усовершенствованная НЭБ патент № 2254109
Плоскостная резекция малярного жира Грищенко С.В., 2010
Механическая дермабразия Фисенко Г.И., 2005
2Г Усовершенствованные ВЭБ и НЭБ Изолированная или с дополнениями
Методы восстановительного лечения. В общей сложности восстановительное лечение проведено 350 (55,8%) пациентам с рубцовыми деформациями век и периорбитальных областей, из них 63 пациента 3 группы и 287 человек из 1 и 2 групп по разработанному алгоритму (табл. 4).
Таблица 4
Дифференцированный подход к восстановительному лечению после травматических повреждений век, мягких тканей периорбитальной области

Основные проблемы Рекомендуемые процедуры Альтернативные методы
Послеоперационный отек, кровоизлияния Магнитотерапия Использование мазей – антикоагулянтов (н-р, «Гепариновая» и др., локальная криотерапия, УВЧ с 3 суток, лазеротерапия, микротоковая терапия

Лимфостаз Магнитотерапия Лимфодренаж, микротоковая терапия, локальная криотерапия, косметический массаж
Атрофические рубцы Механическая дермабразия Процедура «FRAXEL», микрошлифовка.
Гипертрофические
рубцы не спаянные с подлежащими тканями. Изолированно:
компрессия силиконовыми накладками, н-р. «Сica-care», «Jet Peel», ультрафонофорез, местно иньекции стероидного препарата «Дипроспан», Букки-терапия Электрофорез с ферментами
Гипертрофические малоподвижные или неподвижные рубцы, спаянные с подлежащими тканями.
Комплексное лечение курсами в сочетаниях (1,2,3,4), (1,3,4) или (2,3,4) 1) Компрессия силиконовыми накладками «Сica-care» или процедура Jet Peel; 2) ультрафонофорез; 3) местно иньекции стероидного препарата «Дипроспан»; 4) косметический массаж, миогимнастика, электромиостимуляция; 5) Букки-терапия - завершающий этап. Электрофорез с ферментами
Алопеция после бровпексии. Аутотрансплантация волосяных фолликулов, иссечение участков алопеции. Местная дарсонвализация, локальная криотерапия, втирание лекарственных препаратов, стимулирующих рост волос.
Гиполакримия, трофические нарушения роговицы (эпителиокератопатия, сухой кератоконьюнкт., язвы роговицы). Местная заместительная терапия препаратами искусственной слезы + корнеопротекторы под контролем офтальмолога. -
Магнитотерапия с использованием переменного режима 1:1 с индукцией 20 мТл, 10 мин, 5-7 процедур и аппарата «Градиент-1» (Россия, рег. уд. МЗ РФ №29/06070901/2709-01 от 27.11.2001г).
Ультрафонофорез с 0,5% гидрокортизоновой глазной мазью или с препаратом «Лонгидаза 3000 ME» осуществляли воздействие ультразвуковым излучателем площадью 1кв.см, частотой 1МГц, интенсивностью 0,2-0,4 Вт/кв.см, в непрерывном режиме, 3-5 минут, контактно, ежедневно или через день, курсом 10 процедур, аппаратом УЗТ-1.01Ф (Россия, ТУ 9444-014-11487910-2001).
Букки-терапия – с разовой дозой облучения 5-10 Гр и защитой окружающих тканей специальными экранами со свинцовым эквивалентом 0,1-0,5 мм. Использовали рентгенотерапевтический аппарат РУМ-7, воспроизводящий лучи Букки, количество процедур 1-3 с интервалом 8-10 недель.
Газожидкостная дермабразия рубцов аппаратом «Jet Peel-3» (TavTechLtd., Израиль, рег. уд. МЗ РБ № ИМ-7.94532 от 28.08.2008 г.) с использованием воздуха или кислорода, в качестве жидкого компонента струи - 0,9% раствор натрия хлорида. Скорость микрокапель из насадки 200-300 м/сек, расстояние от кожи до кончика насадки - 0,7-1 см. Количество проходов по одному участку кожи 10-20 движений «туда-обратно» с длительностью одной процедуры 10 минут, курс 2-4 процедуры с интервалом 14 дней.
Механическая дермабразия аппаратом «Дерма-4» с использованием раневых покрытий: «Omiderm», “Branolind”, “Hydrosorb” по методике Г.И. Фисенко (2005).
Морфологические исследования. Исследованы операционные биопсии от 82 пациентов при рубцовых деформациях век и блефарохалазисе, взятые во время проведения реконструктивных или эстетических операций, в том числе кожного лоскута, взятого из области внутренней поверхности ушной раковины через 1 год после свободной аутотрансплантации. Контрольные образцы кожи век с инволюционными изменениями 1-2 степени взяты у 15 пациентов во время эстетической блефаропластики. Материал фиксировали в 10% растворе формалина, промывали в проточной воде, дегидратировали в спиртах восходящих концентраций и заливали в парафин по общепринятой схеме. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином для выявления общей морфологической картины, по Ван-Гизону для выявления коллагеновых волокон соединительной ткани, орсеином - архитектоники эластических волокон. Размерные характеристики тканевых элементов определяли с помощью микроскопа Leica DME (Leica Microsystems Wetzlar GmbH, Германия) со специальной видео-регистрацией (рег. уд. ФС № 2005/314 до 1.03.2015г.). Подсчет количества элементов ткани (капилляры, клетки) осуществляли в стандартном поле зрения при увеличении в 600 раз.
Исследования гемомикроциркуляции проводили методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) аппаратом «ЛАКК-02» (НПП «ЛАЗМА», Россия, рег. уд. МЗ № 29/03020703/5555-03,11.09.2003г.). Анализировали допплерограммы и детальный спектральный анализ частотных составляющих ЛДФ сигнала 123 пациентов: в рубцово-изменённой коже через 1-1,5 года после травм и блефаропластических операций, при использовании свободного кожного и височного лоскутов до (в донорской зоне) и через 8, 15 суток, 1, 4, 6 мес. и 1 год после операции, после применения лобного лоскута – перед отсечением питающей ножки на 19 и по 25 сутки (индивидуально), а так же до и через 5-7 дней после курса процедур «Jet Peel» или магнитотерапии в послеоперационном периоде. Контрольную группу составили 15 пациентов, которые перенесли аналогичные операции без дополнительного восстановительного лечения. Оценивали: показатель микроциркуляции (ПМ) в пф.ед., среднеквадратическое отклонение колебаний перфузии (СКОδ) в пф.ед, коэффициент вариации (Kv) – в %. По величинам амплитуд колебаний (АЧС) микрокровотока в конкретных частотных диапазонах оценивали тонус сосудов и состояние механизмов контроля перфузии, используя активные и пассивные компоненты: миогенный тонус (МГ) в отн.ед., нейрогенный тонус (НТ) в отн.ед.,показатель шунтирования (ПШ) в у.е. и индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) в у.е. (А.И. Крупаткин, В.В. Сидоров, 2005). С помощью окклюзионной пробы определяли резерв кровотока (РК) по формуле: ПМнорм./ ПМокл.×100% перед проведением отсечения питающей ножки лобного лоскута.
Критерии оценки полученных результатов разработаны с учетом: 1) эстетического соответствия; 2) наличия осложнений; 3) функциональных нарушений органа зрения (относительно дооперационного состояния) и 4) необходимости повторной коррекции. Для хорошего результата характерно наличие 1п. и отсутствие остальных. Результат считали удовлетворительным при наличии временной (до 6 мес.) ретракции век и незначительных эстетических дефектов, которые можно устранить при повторной коррекции по желанию пациента и отсутствии 2п. и 3п.. Для неудовлетворительного результата характерны: стойкая (больше 6 месяцев) ретракция век, ухудшение внешнего вида, наличие 2, 3, и 4 пунктов.
Статистическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики с оценкой t – критерия Стьюдента на персональном компьютере c использованием пакета программ «STATISTICA 6.0».
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ клинических проявлений и функциональных нарушений при врожденных косых носо- и ротоглазничных расщелинах лица № 3,4,5 (4,5%) позволил выявить характерные признаки: деформирующие рубцы после реконструктивных операций, ретракция, колобома, заворот век, аномалия прикрепления медиальной или латеральной связок век, дистопия углов глаз, аномалия развития слезоотводящей системы, дефицит, гипоплазия костных и мягких тканей средней зоны лица. Причем костные ориентиры у данной категории пациентов были более постоянными, чем мягкотканые проявления. В 0,8% случаях пациенты с косыми расщелинами № 3,4 ранее перенесли костнопластические операции. При посттравматических и послеоперационных деформациях век и мягких тканей периорбитальной области (24,4%) выявлены сходные негативные факторы: деформирующие рубцы, ретракция, дефекты век, дистопия углов глаз, повреждение слёзоотводящих путей, неправильно консолидированные переломы скулоорбитального комплекса, дефект нижней стенки орбиты, повреждение связочного аппарата век и посттравматическая атрофия тканей.
Независимо от этиологии, локализации, площади, глубины повреждения и наличия дефицита тканей у всех пациентов 1 и 3 групп была диагностирована ретракция век с изменение формы глазной щели и функциональными нарушениями в 8,9% случаев. Основной причиной постоянной (более 6 мес.) ретракции век у 18,8% пациентов стал дефицит тканей, в том числе при сквозных дефектах век в 2,9% случаев. У 15,0% пациентов дефицит мягких тканей сочетался с дефектом нижней стенки орбиты и/или передней стенки верхнечелюстного синуса. С помощью КТ в 4,8% случаях выявлены повреждения скуло-орбитального комплекса с дефектом костной ткани передней стенки верхнечелюстного синуса и/или нижней стенки орбиты. При ретракции нижних век у 7,3% пациентов диагностирован лагофтальм со средним значением 3,810,14мм, при ретракции обоих век одного глаза лагофтальм был более выражен и составил 7,100,30мм. У 5,9% пациентов диагностирована дистопия наружного и в 0,8% случаях - внутреннего углов глаза, которая при посттравматических повреждениях составила 5,74,0 мм, после блефаропластических операций - 2,80,6 мм. Наличие дистопии явилось важным клиническим признаком аномалии развития, прикрепления, повреждения, гиперэластичности связок век и показанием к кантопластике или кантопексии. Скрытая ретракция нижних век (без лагофтальма) после эстетической блефаропластики диагностирована у 18,6% пациентов, составила 2,70  0,53мм и проявлялась дугообразным изгибом реберного края века и округлой формой глазной щели.
На основании проведенных исследований, клинических, интраоперационных наблюдений и анализа полученных результатов установлены основные факторы-причины формирования ретракции век: дефицит тканей, рубцовая контрактура, в том числе тарзоорбитальной фасции к нижней стенке орбиты или леватору, гипотония, гиперэластичность тканей, в том числе тарзальной пластинки и связочного аппарата, экзофтальм, недостаточность костной опоры, которые были учтены при проведении блефаропластических операций.