АДМІНІСТРАТИВНО-ПРАВОВЕ РЕГУЛЮВАННЯ РЕФОРМУВАННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я В УМОВАХ ЗАПРОВАДЖЕННЯ В УКРАЇНІ ОБОВ’ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ Автореферат

У вступі обґрунтовано актуальність теми дослідження, вказано на її зв’язок з науковими програмами, планами, темами, охарактеризовано основні методи дослідження. Визначено мету, завдання, об’єкт і предмет дослідження, сформульовано положення, що містять наукову новизну, висвітлено практичне значення одержаних результатів, наведено дані про апробацію результатів дослідження.

Перший розділ “Обов’язкове медичне страхування як об’єкт адміністративно-правового регулювання” складається з трьох підрозділів

У підрозділі 1.1. “Соціально-економічні та юридичні передумови запровадження в Україні обов’язкового медичного страхування” проаналізовано ключові передумови, наявність яких свідчить про необхідність запровадження в Україні обов’язкового медичного страхування.

Зазначається, що в рамках адміністративно-правового регулювання медичної діяльності доцільніше оперувати феноменом передумов запровадження обов’язкового медичного страхування в Україні. Причин саме такого підходу досить багато, ключові з них:

- з позицій розуміння обов’язкового медичного страхування як засобу, який дозволить покращити фінансування медичної діяльності ми зможемо проаналізувати причини сьогоднішнього незадовільного стану фінансування закладів охорони здоров’я та залишкового фінансування медичної галузі у державі взагалі;

- чіткий аналіз передумов запровадження медичного страхування в Україні у співставленні із факторами, котрі у свій час обумовили появу такого страхування в інших країнах, дозволить, за умови комплексного їх розгляду, не допускати тих помилок, котрих припустились закордонні реформатори, натомість втілювати в українську практику кращі зразки нормативно-правового забезпечення обов’язкового медичного страхування та діяльності у цих умовах медичних установ;

- це дозволить початково поставити питання стосовно доцільності таких кардинальних змін, як запровадження в Україні обов’язкового медичного страхування. Не є великим секретом, що будь-які реформи, а особливо у такій соціально чутливій сфері, якою є медицина, потребує немалих фінансових витрат. Перед державою та суспільством обґрунтовано постане питання, наскільки доцільно робити цей крок: чи не правильніше дані кошти спрямувати на закупну нового медичного обладнання, ремонт лікувальних установ, заробітну плату медичним працівникам?

У роботі передумови запровадження обов’язкового медичного страхування в Україні поділяються на дві групи: соціально-економічні та юридичні. Зокрема, серед юридичних виокремлюється відсутність належної системи контролю та нагляду за розподілом та витратою коштів, котрі виділяються на медицину. У цьому відношенні слід зазначити, що такий стан призводить до так званого «гіпертрофованого» сприйняття дискреційних повноважень керівників охорони здоров’я та головних лікарів медичних установ, котрі нерідко самостійно приймають ті чи інші рішення фінансового характеру. Тут ми говоримо про важливість таких традиційних для науки адміністративного права явищ як контроль та нагляд, об’єктами яких виступають лікувально-профілактичні установи.

У підрозділі 1.2. «Правові принципи побудови системи обов’язкового медичного страхування» проаналізовано основні ідеї та правові засади побудови системи обов’язкового медичного страхування з позицій їх постановки та способів практичної реалізації.

Говорячи про перспективи запровадження в Україні обов’язкового медичного страхування, видається за доцільне попередньо запропонувати принципи правового регулювання даної групи суспільних відносин. Вони у роботі поділяються на три групи відповідно до того, на що вони спрямовані:

- на загальні засади законодавчого запровадження та організації обов’язкового медичного страхування в Україні;

- на медичну складову організації обов’язкового медичного страхування;

- на страхову складову організації обов’язкового медичного страхування.

Зокрема, із першої групи принципів виокремлюється понятійно-категоріальна узгодженість. Поняття, що будуть застосовуватись у законі про обов’язкове медичне страхування не повинні викликати заперечень ні у середовищі науковців, ні серед медичної спільноти, ні серед страховиків. Завдання це не дуже просте, оскільки нам відомо, що певний елемент корпоративності присутній як серед медиків, так і серед представників страхового бізнесу. Тому терміни, вживані у законі, мають бути свого роду результатом компромісів. Із другої групи принципів виокремлюється можливість отримати медичну допомогу у будь-якому закладі охорони здоров’я при наявності полісу обов’язкового медичного страхування. У цій же системі мають бути і так звані відомчі лікувально-профілактичні заклади. Це свідчитиме про однакову загальнодержавну юридичну силу полісу обов’язкового медичного страхування, що матиме пересічний громадянин. І, насамкінець, із третьої групи зазначається про принцип «гроші слідують за пацієнтом». Такий принцип засвідчує, що фінансові взаєморозрахунки між фондом обов’язкового медичного страхування та страховою медичною організацією, а також у свою чергу, між страховою медичною організацією та лікувально-профілактичною установою відбуваються лише після реального надання медичної допомоги. Це дозволяє значною мірою впливати на якість лікування, обґрунтованість призначення тих чи інших досліджень, ліків, можливість застосування штрафних санкцій до медичної установи, де порушуються права застрахованих осіб.

У підрозділі 1.3. «Нормативно-правові засади запровадження в Україні обов’язкової страхової медицини» аналізується стан нормативно-правового забезпечення запровадження в Україні обов’язкового медичного страхування.

Дисертант вважає, що у ч. 1 ст. 49 Конституції України, де йдеться про право кожного на медичне страхування, мова йде саме про обов’язкове медичне страхування, а не про добровільне, як це сприймається певними дослідниками. Адже право на добровільне страхування свого здоров’я є у людини і без норм Основного закону країни. Просто кажучи: «Плати та отримуй страховку». До чого тут права людини? Мова, на наше переконання, йде саме про обов’язкове медичне страхування, - систему, яку має створити держава. Створити перш за все для людини, для забезпечення можливості реалізації його права на безоплатну медичну допомогу.

Пропонується необхідність затвердження на законодавчому рівні у базовому законі про обов’язкове медичне страхування наступних видів договорів:

а) між страховиком та страхувальником з приводу страхування працівників підприємства (установи, організації) незалежно від форми власності);

б) між страховиком та лікувально-профілактичною установою з приводу безпосереднього надання медичної допомоги застрахованим;

в) між страховиком та фондом обов’язкового медичного страхування з приводу розмежування повноважень по організації обов’язкового медичного страхування та контролю якості та своєчасності надання медичної допомоги застрахованим.

Констатується той факт, що Міністерство охорони здоров’я України далеко не в повній мірі використовує наявні повноваження щодо формування та забезпечення реалізації державної політики у сфері запровадження обов’язкового медичного страхування. Це потребує необхідності активізації роботи, спрямованої не на механічне виконання положень нормативно-правової бази, а на реальну участь у формуванні державної політики сфери охорони здоров'я у частині запровадження обов’язкового медичного страхування.

Другий розділ «Система та функції організаційних структур обов’язкового медичного страхування в Україні» складається з п’яти підрозділів.

У підрозділі 2.1. «Поняття, ознаки та класифікація організаційних структур обов’язкового медичного страхування» поставлено питання та розглянуто основні елементи організаційних структур обов’язкового медичного страхування.

Будь-які новації в системі охорони здоров’я, зокрема потенційне запровадження обов’язкового медичного страхування, безсумнівно повинні супроводжуватись змінами як нормативно-правового, так і організаційного характеру. Йдеться про те, що з’являється новий підхід щодо фінансування та організації медичної допомоги, тобто поява нових завдань, які не притаманні існуючим структурам медичної сфери.

Ознаками організаційних структур обов’язкового медичного страхування є наступні:

- ключовим завданням (а іноді і метою) їх діяльності є запровадження в Україні обов’язкового медичного страхування;

- здійснення від імені держави публічного управління обов’язковим медичним страхуванням;

- контроль за збиранням та витратами коштів обов’язкового медичного страхування;

- системність. Мова йде про те, що кожна із організаційних ланок є складовою загальної системи організаційно-правового забезпечення запровадження та функціонування обов’язкового медичного страхування. Кожна функція є пов’язаною з іншою функцією, котру реалізує на практиці інший орган. Мета саме такого розуміння системності – більш висока якість та ефективність системи обов’язкового медичного страхування з метою задоволення прав, свобод та законних інтересів громадян у сфері медичної діяльності;

- активна участь громадськості у формуванні державної політики обов’язкового медичного страхування та діяльності тієї чи іншої організаційної структури.

Зокрема, говорячи про контроль за збиранням та витратами коштів обов’язкового медичного страхування варто вказати, що ця діяльність полягає в оптимізації взаємовідносин фінансового характеру між суб’єктами обов’язкового медичного страхування. Саме з цією метою створюватимуться стандарти надання медичної допомоги, формуватимуться ціни на типові та складні медичні послуги, визначатиметься порядок взаєморозрахунків за надані медичні послуги тощо. Головне при цьому – чіткий контроль за витратами коштів обов’язкового медичного страхування і, відповідно, за функціонуванням всієї системи. До речі, не зайвим буде зазначити, що саме недоліки контролю за цільовим та об’єктивним використанням коштів обов’язкового медичного страхування зможуть підірвати довіру населення до даного виду страхування.

У свою чергу, активна участь громадськості може проявлятись у багатьох формах, у роботі виокремлено ключові:

- участь в обговоренні тарифів на медичні послуги, котрі будуть покладені в основу взаєморозрахунків між суб’єктами обов’язкового медичного страхування;

- входження представників громадських організацій до складу правлінь загальнонаціонального та обласних фондів обов’язкового медичного страхування;

- участь у визначення програми державних гарантій надання громадянам безоплатної медичної допомоги в умовах обов’язкового медичного страхування тощо.

Щодо класифікації організаційних структур обов’язкового медичного страхування, то виокремлюється два підходи, котрі знайшли відображення в науковій новизні дисертації.

У підрозділі 2.2. «Загальнодержавні організаційні структури обов’язкового медичного страхування в Україні: особливості адміністративно-правового статусу» висвітлено проблематику повноважень Національного фонду обов’язкового медичного страхування та Міністерства охорони здоров’я України у справі обов’язкового медичного страхування.

Основними причинами, котрі обумовлюють необхідність створення Національного фонду обов’язкового медичного страхування є наступні:

- необхідність належного державного впливу на систему обов’язкового медичного страхування, котрий можливий лише за участі окремого органу, котрий би від імені держави, застосовуючи адміністративно-правові та фінансово-правові важелі, здійснював контроль за діяльністю системи та забезпечував належну присутність держави;

- приклад інших видів державного страхування де, як правило, створюються відповідні фонди;

- переважання публічно-правових аспектів регулювання обов’язкового медичного страхування порівняно з приватно-правовими.

У роботі проаналізовані особливості адміністративно-правового забезпечення здійснення диспансеризації. Вона наступні:

1) охоплення населення диспансеризацією є набагато нижчим, ніж це було ще 2 десятиліття тому назад;

2) гіпертрофування особистих прав людини призвело до того, що значна кількість людей відмовляється від профілактичних оглядів (зокрема, профілактичних щеплень);

3) знижується економічний ефект для держави та соціальний ефект для суспільства від диспансеризації, оскільки саме повне охоплення населення здатне принести вагомий результат з позицій профілактики та раннього виявлення захворювань.

В умовах обов’язкового медичного страхування диспансеризація як явище набуває нових ознак. Це перш за все стосується:

- фінансування витрат на проведення заходів у рамках диспансеризації населення;

- адміністративно-правові та фінансово-правові відносини між Національним фондом обов’язкового медичного страхування, Міністерством охорони здоров’я України, страховими медичними організаціями та роботодавцями з приводу проведення диспансеризації.

У підрозділі 2.3. «Внутрішньомедичні організаційні структури обов’язкового медичного страхування: аналіз прав та обов’язків» проаналізовані адміністративно-правові характеристики органів управління охороною здоров’я на рівні області та району, лікувально-профілактичні заклади а також досліджені проблеми розвитку сімейної медицини в контексті оптимізації організаційно-правового та фінансового забезпечення.

Ведучи мову про загальні засади функціонування та адміністративно-правового забезпечення внутрішньомедичних організаційних структур обов’язкового медичного страхування необхідно зазначити, що у нових соціально-економічних умовах в Україні відбулись суттєві зміни взаємовідносин «держава - людина» у соціальній сфері. В охороні здоров’я це відобразилось на тому, що колись струнка система медичного забезпечення соціалістичного зразка дала помітну "тріщину", переконливим доказом чого є тенденційне зниження показників здоров'я та депопуляції населення.

Аналіз та оцінка діяльності та реформ у системі охорони здоров'я 90-х років минулого століття і початку перших років ХХІ століття дозволяє умовно виділити в них чотири періоди: кризовий; перехідний; відносно ринковий; період глобалізаційних макроекономічних викликів. Останній із вказаних пов’язаний не стільки із суто медичними характеристиками, а із загальносвітовою фінансовою кризою, що розпочалась на банківському рівні та вплинула на більшість країн світу, у тому числі Україні. Не стала виключенням і охорона здоров’я.

Закон України від 7 липня 2011 року № 3612-VI „Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві” засвідчив самим фактом своєї появи стурбованість держави станом справ у вітчизняній медицині. Необхідно погодитись, що краще провести експеримент в окремо взятих областях, а потім, за їх результатом, краще запровадити у масштабах держави. Цікавим видається постановка питання про госпітальні округа, які певною мірою видозмінюють районні та обласні ланки управління охороною здоров’я. З позицій перспективного запровадження в Україні обов’язкового медичного страхування ця проблема є важливою.

У роботі робиться наголос, що сімейній медицині має належати провідна роль у забезпеченні медичною допомогою на первинному рівні її надання. Оскільки переважна більшість випадків звернення у разі захворювання позитивно вирішуються саме на рівні первинного звернення, можна констатувати, що сімейна медицина, у разі її належного адміністративно-правового регулювання та фінансового забезпечення, здатна суттєво покращити загальний стан медичного забезпечення населення України.

У підрозділі 2.4. «Внутрішньострахові організаційні структури обов’язкового медичного страхування в Україні: пошук шляхів оптимізації діяльності» досліджено адміністративно-правовий статус територіальних структурних підрозділів Національного фонду обов’язкового медичного страхування та страхових медичних організацій.

Для чого у цілому мають співпрацювати територіальні структурні підрозділи Національного фонду обов’язкового медичного страхування та представники страхового бізнесу в реалізації державної політики у сфері медичної діяльності? Перш за все – задля реалізації прав людини у сфері отримання якісної безоплатної медичної допомоги. У цьому, зокрема, і визначається роль норм адміністративного права, коли вони врегульовують суспільні відносини між структурами, котрі відносяться до різних форм власності.

Говорячи про територіальні структурні підрозділи Національного фонду обов’язкового медичного страхування, варто зазначити, що основним їх призначенням має стати реалізація державної політики у сфері обов’язкового медичного страхування на рівні регіонів (областей та районів). Механізмів реалізації цього ключового завдання є немало, проте більшість із них прямо чи побічно пов’язана із фінансуванням охорони здоров’я і контролем за розходуванням коштів обов’язкового медичного страхування. В основі положень про територіальні підрозділи Національного фонду обов’язкового медичного страхування має лежати правова конструкція, яка враховує світовий досвід найефективнішою захисту коштів від нецільового їх використання. Створення фондів обов’язкового медичного страхування має гарантувати ситуацію і забезпечити фінансові умови для збереження безкоштовної для громадян медичної допомоги.

У дисертації акцентується увага на територіальній програмі обов'язкового медичного страхування, котра має включати в себе види та умови надання медичної допомоги, перелік страхових випадків, встановлених базовою програмою обов'язкового медичного страхування, і визначає, з урахуванням структури захворюваності, обсяги надання медичної допомоги в розрахунку на одну застраховану особу. У свою чергу, норматив фінансового забезпечення територіальної програми обов'язкового медичного страхування не може бути нижчим, ніж встановлений державою базовий норматив.

Особливості сучасного розуміння включення страхових медичних організацій до системи обов’язкового медичного страхування свідчать про приклад державно-приватного партнерства у справі забезпечення громадян безоплатною медичною допомогою. Особливості конкурентного середовища стосовно страхових медичних організацій засвідчують необхідність стимулювання конкуренції у двох напрямах: конкуренція між лікувально-профілактичними установами з приводу укладання угод зі страховими медичними організаціями; конкуренція між самим страховими медичними організаціями з приводу застрахованих.

У підрозділі 2.5. «Шляхи удосконалення адміністративно-правового регулювання організації охорони здоров’я в умовах запровадження в Україні обов’язкового медичного страхування» автором пропонуються напрями модернізації адміністративно-правового забезпечення сучасної охорони здоров’я. В рамках цього підрозділу дисертаційної роботи викладені свого роду підсумкові пропозиції, котрі базуються на:

-по-перше, аналізі сучасного стану фінансування та адміністративно-правового регулювання медичної діяльності;

- по-друге, прогнозуванні законодавчих змін, котрі мають бути реалізовані у рамках діяльності Верховної Ради України;

- по-третє, авторському розумінні сутності та призначення соціальної політики держави;

- по-четверте, реальних можливостях сьогоднішнього дня, тобто тих заходах, котрі можна втілити у життя уже сьогодні, не очікуючи законодавчого запровадження в Україні обов’язкового медичного страхування.

На часі формування єдиного медичного простору України. Як у період запровадження обов’язкового медичного страхування, так і на сьогодні, єдиний медичний простір – це потреба, реалізація котрої дозволить досягти багатьох позитивних речей, зокрема:

- однакові можливості для реалізації своїх прав у сфері медичної діяльності незалежно від місця проживання особи;

- вирішення питання стосовно правового положення відомчої медицини (Міністерства оборони, Міністерства внутрішніх справ, Міністерства інфраструктури України, Служби безпеки України та Державної прикордонної служби України тощо);

- покращення ступеня керованості медичною галуззю в масштабах держави;

- оптимізація системи фінансування галузі охорони здоров’я нашої держави.

На переконання дисертанта, важливим адміністративно-правовим шляхом удосконалення організаційно-правових механізмів фінансування закладів охорони здоров’я має стати використання стратегічного планування - модель дій, необхідних для досягнення поставлених цілей шляхом координації та розподілу ресурсів системи. Найближчими завданнями є встановлення оптимальних взаємодій між процесами централізації і децентралізації, автономним управлінням і державним регулюванням, громадською та приватною діяльністю. Саме це призведе до поступального і сталого розвитку національної охорони здоров'я.