РЕПРОДУКТИВНИЙ ПРОГНОЗ ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ МІОМИ МАТКИ

summary

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Під нашим спостереженням знаходилось 208 пацієнток репродуктивного віку від 19 до 45 років, яким було виконано консервативну міомектомію лапаротомічним доступом під час вагітності (за вимогою жінок, що звернулися в клініку) або поза вагітності, простежені найближчі та віддалені результати за період з 1996 по 2006 рік.

          Усіх пацієнток було розподілено на дві клінічні групи.        До першої (І) клінічної групи включено 61 пацієнтку, яка звернулась з клінікою загрози переривання вагітності за наявності лейоміоми матки. Критеріями відбору для дослідження серед жінок, що звернулись із вагітністю та лейоміомою матки було переконливе бажання зберегти вагітність та видалити вузли лейоміоми, що перешкоджають виношуванню вагітності чи представляють небезпеку для здоров’я пацієнтки: великі, гігантські, атипово розташовані вузли, швидке їх збільшення  під час вагітності, ознаки деструкції вузла, підтверджені даними УЗД. При спостереженні 61 пацієнтки, 45 було госпіталізовано в плановому порядку в терміні вагітності 14-19 тижнів, 16 - ургентно в терміні вагітності 7-12 тижнів.

          В другу (ІІ) клінічну групу війшло  147 жінок з лейоміомою матки. Критеріями відбору пацієнток даної групи було: великі й атипово розташовані вузли, неплідність або невиношування вагітності в анамнезі, бажання відновити репродуктивну функцію. Віддалені результати простежено в період від 1 до 5 років.

Клінічні й лабораторні методи дослідження включали загальне стандартне обстеження хворих з використанням клінічних, біохімічних, мікробіологічних, гемостазіологічних, функціональних та морфологічних методів, проводились дослідження, спрямовані на виявлення ІПСШ (ПЛР), а також інструментальні (ультразвукові, ендоскопічні) методи дослідження.

Ультразвукове дослідження пацієнткам проводили на апараті „Toshiba”  датчиками в режимі двохмірної візуалізації з використанням трансабдомінального сканування частотою 4 МГц та трансвагінального сканування частотою 7 МГц (И.Н. Дикан, 2007).

Вміст прогестерону та естрадіолу в плазмі крові визначали радіоімунним методом (О.Г. Рєзников, 2005). Проводили визначення рівня цитозольних рецепторів статевих гормонів в біоптатах міоматозних вузлів (С.А.Леваков, 2002; О.К. Хмельницький, 2004).

Для гістологічних та імуногістохімічних методів використовували біоптати міоматозних вузлів та інтактного біометрію (В.П. Сильченко, 2006).

Статистичні дослідження проводили за загальноприйнятою методикою з використанням методів параметричної та непараметричної статистики  (О.П. Мінцер та співавт, 2006).

Результати досліджень та їх обговорення.

Було проведено комплексне обстеження  208 пацієнток репродуктивного віку, яким було виконано міомектомію лапаротомічним доступом поза і під час вагітності, простежено найближчі та віддалені результати  за період з 1996 по 2003 рр. Всіх жінок було розподілено на дві клінічні групи. До І групи включено 61 вагітну з лейоміомою матки, до ІІ – 147 пацієнток з міомою матки поза вагітності. У всіх пацієнток І групи  було відмічено симптоми загрози переривання вагітності і вони наполягали на її збереженні. Пацієнток з лейоміомою матки та вузлами, що не перешкоджали виношуванню вагітності, в дослідженні не було.

 Проблема стратегії та тактики ведення хворих репродуктивного віку з міомою матки відображає самі різноманітні аспекти консервативно-пластичної хірургії та акушерства, що обумовлено, з одного боку, „омолодженням” даної патології, з іншого – пізнім (після 30 років) плануванням першої вагітності, коли підвищується ризик виникнення міоми матки, ендометріозу, ЗЗОМТ, як основних причин невдач у здійсненні репродуктивної функції. Сучасну тенденцію підтверджують дані наших досліджень, які свідчать про те, що до „молодшої” вікової групи, до 30 років, відносилось більше третини (36,5%) пацієнток, „середню” групу, від 30 до 35 років, складала практично половина (45,7%) обстежених жінок, а в пізньому репродуктивному віці знаходилось приблизно кожна п’ята (17,8%) жінка.

Патологію легень (більшою чи меншою мірою)  було виявлено у 87,0% хворих, вторинну залізодефіцитну анемію – у 73,5%, захворювання шлунково-кишкового тракту у 24,5%. У 36,0% жінок встановленно дисметаболічні порушення, що супроводжувались зростанням маси тіла, що в літературі розглядається як передумова розвитку лейоміоми (О.В.Ромащенко та співавт., 2006). У 20,6% хворих встановлено функціональні порушення серцево-судинної системи, що за даними деяких авторів (Т.С. Бродовская, 2003; A. Fauconnier et al., 2005) часто супроводжують розвиток лейоміоми. Патологію органів зору було виявлено у 15,8% жінок, функціональні порушення з боку сечовидільної системи встановлено у 11,0% жінок.

Отже, результати наших досліджень свідчать про високу частоту екстрагенітальної патології у пацієнток з лейоміомою матки та співпадають з даними літератури (Н.П. Васильченко, 2000; Н.А. Шешукова и соавт., 2002; Т.С. Бродовская, 2006; A. Fauconnier et al., 2000).

Чисельні літературні джерела свідчать про негативний вплив лейомиоми матки на репродуктивний потенціал жінки (Л.В. Адамян и соавт., 2003; В.И. Кулаков и соавт., 2005). Порушення репродуктивної функції у хворих обох груп спостерігалися в переважній більшості випадків.  76,5% обстежених страждали на безпліддя, самовільні аборти були в анамнезі у 25,4%, у 3,6% - позаматкова вагітність.

Наявність менометроррагій та як наслідок вторинної анемії примусило звернутися за спеціалізованою медичною допомогою 105 (50,5%) пацієнток обох груп. У 16,8% з них було відмічено больовий синдром. Больовий синдром, як єдиний симптом захворювання спостерігався в 10,0% випадків. Зростання частоти  сечовипускання відмічено у 19,7% жінок, саме у тих, у кого було встановлено великі розміри вузлів та їх швидкий ріст; 4,3% пацієнток скаржились на ускладнення при дефекації.

У 13,4% пацієнток вперше встановлено лейоміому матки (тривало не спостерігались у гінеколога). У 160 (77,0%) жінок обох груп під час  спостереження виявлено збільшення розміру пухлини, у 87 (41,8%) відмічено швидке збільшення розмірів матки.

Міома нерідко є причиною неплідності та невиношування. Порушення фертильності у хворих на міому матки переважно спричинено механічним фактором  (обтурація  отвору труби лейоматозним вузлом). Збільшення абсолютної маси матки веде до збільшення площі ендометрія, порушення  його рельєфу, що перешкоджає транспорту сперматозоїдів та яйцеклітини (К.В. Краснопольская и соавт., 2000; Е.М. Вихляева и соавт., 2004). У зв’язку з цим актуальною проблемою нині залишається збереження матки (Н.П. Васильченко, 2004). Аналіз власних даних підтвердив світову тенденцію щодо поглиблення репродуктивних невдач у разі поєднання міоми матки з різними генітальними захворюваннями. Найзначущими з них, що негативно впливають на репродуктивний прогноз, є, передусім, запальні захворювання геніталей, зовнішньо-внутрішній ендометріоз та ендокринна патологія яєчників. Із усіх обстежених пацієнток 153 (73,5%) впродовж 1-7 років мали репродуктивні проблеми, з них 135 (60%) страждали на неплідність, а 28 (13,4%) відмічали невиношування вагітності. Вік 97 (63,4%) хворих був понад 30 років. У 16 (10,4%) жінок із 153 обстежених виявлено ЗЗОМТ, поєднання лейоміоми матки та ендометріозу діагностовано у 53 (34,6%) жінок, а такоз з полікістозом яєчників – у 20 (9,6%). Аналогічні дані наводять деякі автори (Л.С. Логутова и соавт., 2002). У 60 (39,2%) хворих з порушеннями репродуктивної функції, окрім лейоміоми, інших причин для порушення фертильності не виявлено, після міомектомії було відновлено репродуктивну функцію або пролонговано вагітність. У зв’язку з цим можна стверджувати, що, якщо причиною неплідності є лише міома матки, енуклеація вузлів лапаротомічним доступом у хворих з великими та гігантськими розмірами міоми та атиповою локалізацією вузлів є високо функціональним та прогностично обгрунтованим втручанням. Однак, важливо проводити ретельне обстеження на доопераційному етапі з метою виключення інших факторів неплідності, на що вказує ряд авторів (В.И. Кулаков и соавт., 2001; О.О. Рыжова, 2005).

Аналіз наших досліджень показав, що 145 (69,8%) обстежених жінок обох груп впродовж 1-5 років після міомектомії завагітніли і 117 (56,3%) народили дітей, що свідчить про ефективність запропонового методу реабілітації репродуктивної функції.

Дотепер в літературі не висвітлено проблему лейоміомектомії під час вагітності, її перспективи та можливості для збереження репродуктивної функції. Більшість дослідників вважають, що міомектомія під час вагітності виконується за життєвими показаннями, але питання про доцільність її проведення залишається дискусійним. На думку деяких авторів, невідкладними показаннями до міомектомії є клінічні ознаки порушення „живлення” у вузлі або виявлення швидкого зростання пухлини у різні терміни гестації (Т.С. Бродовская, 2003; Е.М. Вихляева, 2004). Лише окремі гінекологи вважають, що показаннями для проведення міомектомії під час вагітності можуть бути великі розміри матки, що перешкоджають росту плода, їх атипове розташування, швидке збільшення та деструктивні зміни (С.А. Леваков, 2002; В.И. Кулаков и соавт., 2005). Враховуючи особливості клінічної ситуації та категоричне бажання жінок зберегти вагітність, нами проводилось лікування при їх великих та гігантськихі розмірах; порушенні їх „живлення”, некрозі вузла, підтвердженому при УЗД; неможливості переривання вагітності вагінальним доступом через великі шиїчно-перешиїчни вузли - у разі наявності клініки загрози переривання вагітності; великих та гігантських розмірах вузлів, що деформують порожнину матки;  розташуванні плаценти на вузлі при великих розмірах пухлини.

Деякі хірурги намагаються здійснити дане оперативне втручання лапароскопічним доступом (Л.В. Адамян и соавт., 2005), що, на нашу думку, підвищує ризик хірургічних ускладнень. Ми вважаємо що недостатня  візуалізація операційного поля, великі розміри вагітної матки підвищують ризик кровотечі та переривання вагітності після операції, а застосування електрокоагуляції може сприяти ушкодженню плідного яйця, сечового міхура та сечовода, формуванню неповноцінного рубця на матці, тощо. Консервативна міомектомія – ексвізитна операція, що потребує чіткої візуалізації операційного поля, швидкого проведення оперативного втручання, практично повного виключення термічного впливу на органи малого тазу, тобто може бути виконана тільки лапаротомічним доступом при наявності певної клінічної сітуації.

Великі, гігантські та атипово розташовані вузли лейоміоми, вторинна анемія, за свідченням деяких авторів (И.С. Абдуллина, 2001; У. Бек, 2006), є показанням до гістеректомії, а проведення міомектомії не є можливим. Це зумовлено тим, що енуклеація вузлів потребує тривалого часу та пов’язана з ризиком великої крововтрати. Ми вважаємо, що при ретельному дотриманні умов передопераційної підготовки, техніки операції, міомектомія під час вагітності при великих та атипових вузлах – безпечна операція для матері та плода, у ряді випадків – єдина можливість для народження дитини, незважаючи на певни ризики. Так, 54,1% вагітних жінок було госпіталізовано  на операцію з рівнем гемоглобіну від 100 до 80 г/л та нижче. Після передопераційної підготовки видалено вузли великих та гігантських розмірів. В середньому операція тривала не більше години (55 хвилин), а крововтрата не перевищувала 380 мл.

В літературі ми знайшли поодинокі згадування про видалення гігантських субсерозних вузлів на фоні вагітності (Н.П. Васильченко, 2004; U. Hasbargen et al., 2005). Згідно з цим, спроба енуклеації міжм’язових вузлів під час вагітності найчастіше супроводжується невдачами, у зв’язку з чим ставиться під сумнів доцільність їх видалення, з чим ми не погоджуємося. За нашими даними, серед вагітних з поодинокими та множинними вузлами міоми гігантські розміри пухлини були у 15 (24,5%) пацієнток, а самою розповсюдженою була міжм’язова локалізація вузлів, саме вони виявлялись у 46 (75,4%) жінок, а у 39 (82,6%) хворих призводили до деформації порожнини матки. Атипове розташування вузлів (шиїчне, перешиїчне, інтралігаментарне) виявлено у 14 (30%) пацієнток з інтерстиціальною міомою. Деструктивні зміни вузлів виявлялись у 39 (64%) хворих із усіх спостережень. Майже  кожна п’ята жінка (21,3%) мала субсерозні вузли, усі вони були з ознаками порушення „живлення”. Лише у двох (3,2%) пацієнток встановлено підслизову локалізацію лейоміоми. Подібних даних в доступній літературі встановлено не було. Важливо відмітити, що у 73,3% жінок із гігантськими вузлами лейміоми, вік був  від 19 до 29 років, що також співпадає з результатами деяких  авторів (D.L. Gehlbash et al., 2001). На особливу увагу заслуговувало визначення розташування плацентарної площадки стасовно пухлини. При поодиноких та множинних вузлах лейоміоми локалізацію плаценти на вузлі було виявлено у 16,3% вагітних. Часткове перекриття плаценти міомою виявлено у 37,7% пацієнток. Розташування плаценти на вузлі було несприятливою прогностичною ознакою для виношування даної вагітності.

Таким чином, в усіх жінок встановлено, що лейоміома не лише  перешкоджала пролонгуванню вагітності, спричиняла високий ступінь ризику втрати  плода та  матки, а також призводило до ризику кровотечі й гнійно-септичних ускладнень у самої жінки в разі самовільного переривання вагітності. Для забезпечення великої небезпеки міомектомії під час вагітності, зниження ризику післяопераційних ускладнень, ми розробили власну хірургічну тактику.

У разі виявлення міоми матки великих розмірів, що перешкоджала виношуванню вагітності, але не перекривала доступ до порожнини матки, ми  переривали вагітність у терміні до 12 тижнів вагінальним доступом. Після цього ми проводили міомектомію поза вагітності, надалі – передгравідарну підготовку та планування вагітності. Переривання вагітності проводилось за умови згоди пацієнтки та за наявності клінічних ознак - початку самовільного викидня, підтвердженого даними УЗД. В нашому дослідженні було 14 (23,0%) таких спостережень. Надалі (впродовж 1,5-2 років після міомектомії) у 12 з них настала вагітність, яка закінчилась народженням живих дітей, 2 пацієнтки від планування вагітності відмовились.

У тих випадках, коли пацієнтки не давали згоду на переривання вагітності в ранні терміни гестації, а доступ до порожнини матки був неможливим через гігантські розміри шиїчно-перешиїчного вузла, при вираженій клініці початку переривання вагітності, в ургентному порядку ми проводили чреворозтин, міомектомію та видалення плідного яйця вагінальним доступом під контролем хірурга з боку черевної порожнини. Таку операцію було проведено 3 (5%) жінкам. У 2 з них через 1,5-2 роки після операції настала вагітність, яка закінчилась народженням живих дітей, одна пацієнтка від планування вагітності відмовилась.

В плановому порядку 44 (72,1%) вагітним було виконано консервативну міомектомію під час вагітності за умови клінічної ситуації та наполяганні жінки на проведенні такого хірургічного втручання.

На нашу думку, оптимальним для проведення планової міомектомії є термін 14-19 тижнів вагітності, який характеризується початком повноцінного функціонування плаценти, досягненням певного гормонального контініуму (збільшенням у два рази рівня прогестерону в периферичній крові). При цьому зменшується тонус матки, зростає запиральна функція внутрішнього маткового зіва (Г.А. Савицький и соавт., 2000; В.И. Кулаков и соавт., 2004). Ми вважаємо, що 22 тижні гестації – це допустима межа терміну виконання міомектомії, тобто в більш пізній період вагітності, у випадку невдалого оперативного втручання, велика ймовірність народження глибоко недоношеної дитини. При проведенні консервативної міомєктомії  під час вагітності, ми госпіталізували жінок із вагітністю  14-16 тижнів за для проведення передопераційної підготовки (як вагітним з явищами загрози переривання вагітності, так і з профілактичною метою).

Оскільки консервативна міомектомія при вагітності має свої особливості (пов’язані з наявністю плода, розширеною судинною сіткою, підвищеним кровоплином судин), при хірургічному втручанні ми неухильно дотримувались наступних умов.

Умови проведення міомектомії під час вагітності.

1.                            Досягнення мінімальної травматичності для плода, мінімальної крововтрати, зниження ризику гнійно-септичних ускладнень.

2.                            Вибір раціонального розрізу на матці, враховуючи наступне абдомінальне розродження та наявність розширеної судинної сітки.

3.                            Підбір шовного матеріалу, який має достатню міцність, мінімальну алергічність та досягнення  повноцінного рубця на матці.

4.                            Застосування периопераційної антибіотико-профілактики.

За наявності великих та гігантських розмірів лейоміом матки при вагітності, що швидко збільшуються, нами розроблено та  апробовано спеціальну хірургічну тактику.

Особливості хірургічної тактики.

1.    Ендотрахеальний наркоз або епідуральна анестезія.

2.    Нижньосерединна лапаротомія, виведення матки у рану без її фіксації.

3.    При шиїчному та шиїчно-перешиїчному розташуванні вузлів – продольний розріз на матці.

4.    При інтралігаментарному розташуванні вузлів можливо розтин круглої і, у разі необхідності, власної зв’язки яєчника та маткових судин.

5.    Видалення лише великих вузлів, що перешкоджають пролонгуванню вагітності.

6.    Накладання окремих вузлових швів у два ряди через всю товщу міоматозного ложа, другий ряд швів – між лігатурами першого ряду.

7.    Шовний матеріал – синтетичні нитки, що тривало розсмоктуються (вікріл 00-0), відстань між швами 8-100 мм для запобігання ішемії тканини.

8.    Ретельний гемостаз.

Із 44 пацієнток, госпіталізованих для планової міомектомії, у 5 під час операції самостійно відбувся розтин порожнини матки, було виконано видалення плідного яйця. У 3 прооперованних жінок на 1-4 добу після операції відбулося самовільне переривання вагітності. В усіх  випадках було виявлено великі та гігантські вузли лейоміоми переважно з інтерстиціальним розташуванням та ознаками деструкції. Плацентарна площадка  локалізувалась або на вузлі, або частково перекривала його.

Проведені дослідження показали, що несприятливим прогнозом для пролонгування вагітності було не кількість видалених вузлів, а великі розміри інтерстиціальних вузлів з доцентровим зростанням та розташуванням плаценти на вузлі з деструкцією цього вузла.

У 36 пацієнток вагітність після операції зберегалася. Лише у однієї вагітної з приводу відшарування плаценти виконано малий кесарів розтин та міомектомію, у другої – в 32 тижні вагітності відбулися передчасні пологи, дитина загинула.

Отже, в усіх  (61) пацієнток з вагітністю на фоні міоми великих розмірів була збережена матка, 56 (91,8%) отримали живих дітей: 34 – при даній вагітності, 22 – впродовж 1,5-3 років. Чотири пацієнтки після міомектомії від вагітності відмовились, в 1 випадку настала замерша вагітність.

Дотепер дискується питання про доцільність проведення міомектомії при порушеннях репродуктивної функції. З одного боку, існує думка, що реабілітація репродуктивної функції при лейоміомі матки досягається саме таким шляхом (О.Ю. Бондарчук и соавт., 2001; N. Bajekal et al., 2005), з іншого – відмічено високий відсоток ускладнень, як під час вагітності, так і в пологах, у жінок, які перенесли консервативно-пластичні операції на матці (В.И. Краснопольский, 2003; Е.М. Вихляева, 2004). Автори вказують на значний ризик післяопераційних ускладнень, що порушують процес формування повноцінного рубця на матці та супроводжуються розвитком спайкового процесу з боку органів малому тазу (Н.П. Васильченко, 2003; Т.М. Кочет, 2003). За нашими спостереженнями, ні в одному із 208 випадків не виникло інтра- або післяопераційного ускладнення, неспроможності шва на матці. Жодного разу оперативне втручання не було розширено до об´єму гістеректомії, що  значною мірою було визначено вибором хірургічної тактики та досвідом хірургів. Важливо пам’ятати, що зберігаючи матку при неплідності, ми даємо шанс жінці мати довгоочікувану вагітність та здорову дитину.

Раніше було показано (В.А. Бурлев и соавт., 2001; Е.М. Вихляева и соавт., 2003), що реалізація дії гормонів залежить, в основному, не від вмісту статевих стероїдів в плазмі периферичної крові, а від чутливості до них міометрія, тобто від функціонування рецепторного апарату утероміоцитів. У 15 вагітних з великими та гігантськими вузлами міоми ми визначали концентрацію естрадіолу в плазмі периферичної крові. Однак ми не виявили чіткої залежності перебігу вагітності у разі лейоміоми матки великих та гігантських розмірів від рівня статевих стероїдів та їх співвідношення.

Дотепер в 75% випадків підхід до лікування хворих репродуктивного віку з лейоміомою матки, на жаль, залишається радикальним: екстирпація або надпіхвова ампутація матки. Однією з причин такої тактики є онкологічна настороженість. Радикальне втручання залишає жінку не тільки можливості стати матір’ю, але і призводить до психоафекторних порушень, депресивних синдромів, що формують відчуття неповноцінності. Метод лікування міоми визначається індивідуально та залежить від ряду факторів: вираженості клінічної симптоматики, розмірів та локалізації пухлини, поєднання її з іншими гінекологічними захворюваннями  (ендометріоз тощо), віку, соціального та екстрагенітального статусу тощо. Це ще раз підтверджує актуальність проведення органозберігаючої операції на матці, особливо у жінок фертильного віку. При вивченні доступних нам літературних джерел відомі поодинокі випадки, які описують видалення крупних вузлів поза вагітності (В.И. Кулаков, 2002; В.И. Краснопольский, 2003).    

У 108 (73,5%) пацієнток ІІ групи впродовж 1-7 років відмічено  неплідність або  не виношування вагітності. У 12 (8,1%) діагностовано хронічні ЗЗОМТ, у 50 (34,0%) – ендометріоз, у 20 (13,6%) пацієнток – СПКЯ. Розвиток вагітності після міомектомії у пацієнток з неплідністю залежить від її тривалості та поєднання з іншими захворюваннями органів малого тазу (А.А. Воронин, 2004; D.L. Gehlbash et al., 2003). Результати наших досліджень демонструють аналогічну закономірність, причому у більшості обстежених ІІ групи (81,6%) тривалість неплідності не перевищувала 2,5 років, кожна п’ята пацієнтка (18,3%) лікувалась від неплідності близько 5 років та більше.

Слід відмітити, що у 3 (2,0%) хворих ІІ групи енуклеації було видалено  гігантські вузли лейоміоми, у 118 (80,1%) виявлено міжм’язову локалізацію пухлини, у 59 (40,1%) – вузол деформував порожнину матки. Субсерозне розташування лейоміоми виявлено у 18 (12,2%) пацієнток, підслизове – у 6 (4,0%). У кожної другої (47%) хворої встановлено атипове розташування вузлів (шиїчне, перешиїчне, інтралігаментарне), а у кожної третьої (34,7%) відмічалась їх деструкція. Тільки у 4 (2,7%) жінок  виявлено вузлову форму аденоміозу.

Незважаючи на широке впровадження ендохірургії в гінекологічну практику, вибір доступу для міомектомії – лапароскопічний або лапаротомічний – визначається  певними показаннями  (Л.В. Адамян и соавт., 2004; D.C.  Smith et al., 2003). На нашу думку, наявність множинної міоми матки великих розмірів, поодинокого вузла міжм’язової локалізації, шиїчно-перешиїчного вузла великих розмірів (більше 5 см), доцентрового збільшення вузлів там, де припускається розтин порожнини матки, поєднання міоми та вагітності є протипоказанням для лапароскопічної міомектомії. У разі абдомінального доступу є більше можливостей для ретельного гемостазу ложа лейоміоми, не проводити діатермокоагуляцію, зменшується ризик поранення сечоводу та сечового міхура, крововтрати, скорочується час операції, створюються більш сприятливі умови для репарації тканини в області рубця.

 Неодмінним є ретельне відновлення цілісності стінки матки. Важливим критерієм ефективності консервативної міомектомії є формування повноцінного рубця на матці, який повинен бути спроможним при наступній вагітності. В деяких літературних джерелах описуються випадки розривів вагітної матки по рубцю після лапароскопічної міомектомії (К. Кох, 2004).

На нашу думку, для формування повноцінного рубця (рубців) на матці та сприятливого виношування наступної вагітності важливими моментами є вибір розрізу на матці, вилущування вузлів зі вскриттям капсули, ретельний гемостаз шляхом здавлення судин тканинами без широкого використання електрокоагуляції, пошарове ретельне накладання швів, використання ареактивного синтетичного шовного матеріалу, що тривало розсмоктується (вікріл 0-00).

При будь-якому розташуванні лейоматозних вузлів ми використовували  продольний розріз по верхньому полюсу вузла для запобігання травми колатералей судинних пучків і намагалися видаляти декілька вузлів з одного розрізу.

Ложе вузла було прошито вікрілом 0-00 окремими вузловими швами: при проникненні у  порожнину матки в 3 ряди, без – в 2 ряди. За для запобігання утворення гематом в рані проколювалась вся товща міометрія. Ми вважаємо важливим накладання достатньо рідких швів: перший ряд – через 8-10 мм один від одного, а другий – між вузлами першого ряду.

Восьмиподібні П-образні шви, на наш погляд, недостатньо надійні, оскільки натягнення ниток та ретельність гемостазу контролювати складно.

Впродовж 5 років після операції із 147 пацієнток ІІ групи вагітність настала в 98 (66,7%) випадків:  перший рік спостережень – у 46 (47,0%) хворих, в другий – у 27 (27,5%), в третій рік – у 16 (16,3%), в четвертий – у 9 (9,1%) пацієнток. У однієї хворої діагностовано замерлу вагітність, у 8 - відбулися самовільні викидни, решта 89 (60,5%) жінок впродовж 4 років були розроджені живими та здоровими дітьми (з них 13,5% - через природні пологові шляхи, 86,5% - шляхом операції кесарева розтину). У 11 жінок ІІ групи після міомектомії вагітність не було заплановано, у 38 вагітність на наступила. Дані літературних джерел вказують на те, що після міомектомії впродовж першого року вагітність настає у 67,0% випадків, впродовж другого – 54,0%, а впродовж третього та четвертого – у 41 і 20% відповідно, що узгоджується з результатами наших досліджень (Т.С. Бродовская, 2003; J.P. Phelan, 2005).

Нашим пацієнткам протягом вагітності неодноразово проводилось УЗД. За даними наших досліджень,  в жодної жінки не було зареєстровано ехографічних ознак неспроможності рубця на матці, а у пацієнток, які не завагітніли впродовж 1 і більше років, рубець практично не візуалізувався. Можна передбачити, що після  міомектомії створюються необхідні умови для регенерації міометрія, що відбуваються за рахунок м’язових, а не єднальнотканинних волокон, що підтверджують дослідження процесу відновлення м’язової стінки після реконструктивно-пластичних операцій на матці (Н.П. Васильченко, 2004; C. Nezhat et al., 2002).

Однак у 47 жінок ІІ групи після операції репродуктивна функція реалізована не була. Аналізуючи вік цих хворих, ми виявили, що до „молодшої” вікової групи, тобто до 30 років, відносилась кожна десята пацієнтка (10,4%), 2/3 жінок (62,0%) була в групі „середнього” репродуктивного віку (від 31 до 35 років), а понад 35 років було більше чверті хворих (27,6%). Важливо відмітити, що 30 з них раніше тривало лікувалось від неплідності, у 33 пацієнток діагностовано зовнішньо-внутрішній ендометріоз, у 11 – трубно-перитонеальні фактори неплідності, в 3 випадках виявлено СПКЯ.

Таким чином, у переважній більшості спостережень невдалі спроби здійснення репродуктивної функції були пов’язані з наявністю ендометріозу, трубно-перитонеальних факторів неплідності у пацієнток віком понад 30 років та тривалістю неплідністі більше 5 років .

Аналіз наших даних показує, що при відсутності вагітності після міомектомії, пацієнткам віком понад 35 років,  які п’ять і більше років страждають порушеннями репродуктивної функції, особливо тим, у кого було більше одного фактору неплідності (змістовний аналіз репродуктивних невдач в обох групах викладено на початку розділу), слід рекомендувати допоміжні методи відновлення репродуктивної функції (екстракорпоральне запліднення, перенос ембріона).

Враховуючи різноманіття видалених міоматозних вузлів (за їх розміром, кількістю, локалізацією, характером „живлення”), а також у випадках інтраопераційного розрізу порожнину матки при енуклеації, нам було важливо з’ясувати, чи існує взаємозв’язок перерахованого вище з настанням та перспективою виношування вагітності. Vercellini P. et all. (1999) дотримуються думки, що розміри та місце розташування рубців після видалення міоматозних вузлів не відіграють значної ролі при подальшому розвитку вагітності, що погоджується з нашими даними.

Із 89 розроджених жінок, у 6 (6,7%) пацієнток енуклеація вузлів відбувалась із розрізом порожнини матки, а в 2 (2,2%) випадках – із розрізом цервікального каналу. У 13 (14,6%) пацієнток було декілька вузлів на матці, стан яких при клінічному та УЗД під час вагітності не викликав занепокоєння. Більше половини успішно розроджених 52 (58,4%) пацієнток мали атипову локалізацію вузлів, а у 37 (42,7%) хворих діаметр пухлини був від 12 до 30 см. Деструкція вузлів спостерігалась у 44 (50%) жінок. Слід особливо відмітити, що 5 пацієнток за роки спостереження двічі народжували.

При аналізі результатів наших досліджень ми дійшли висновку, що у разі дотримання відпрацьованої хірургічної тактики енуклеації міоматозих вузлів поза вагітності їх кількість, локалізація, розмір, характер живлення, розріз порожнини матки  суттєво не впливає на фертильність та виношування вагітності в майбутньому. За нашими спостереженнями не було жодного випадку неспроможності рубця на матці після міомектомії або загрози розриву матки по рубцю.

Причини збільшення розмірів лейоміоми після міомектомії не з’ясовані. Можна передбачити, що це пов’язано з  чисельними теоріями етіології та патогенезу даного захворювання. У літературі є дані досліджень стосовно екстрацелюлярного матрикса (ЕЦМ) (Л.В.Адамян 2005). ЕЦМ лейоміоми  матки, в основному, містить колаген, протеглікани та фібронектин. Останній відіграє найбільш важливу роль в контролі процесу клітинної проліферації та здійснює клітинне прикріплення до колагену, а також є медіатором у розвитку клітинної відповіді на вплив (В.А. Бурлев и соавт., 2001). У сучасній літературі широко обговорюється роль колагенів І та ІІІ типів в патогенезі лейоміоми. Авторами висловлюється думка, що поглиблене розуміння та можлива корекція взаємодій статевих стероїдів, факторів зростання та компонентів ЕЦМ в тканинах матки дозволить підвищити ефективність лікування міоми і, отже, поліпшити репродуктивний прогноз. З метою можливого вирішення проблеми відновлення репродуктивної функції у хворих з даною патологією ми спробували продовжити пошук нових пускових механізмів виникнення міоми. Нами було досліджено колаген ІV типу, який у великих кількостях експресувався навколо тонкостінних судин в інтактному міометрії хворих на лейоміому матки. В результаті наших досліджень ми припустили, що при безпосередньому контакті тонкостінної судини та гладком’язової клітини колаген IV типу запускає процес проліферації та диференціювання утероміоцитів, що, можливо, є початковою стадією утворення лейоміоми та свідчить про „міомну” хворобу з реалізацією захворювання у разі впливу провокуючих факторів. Ми провели ретельний пошук літературних даних, що стосуються ролі цього фактору, але джерел, які висвітлюють роль колагену IV типу в патогенезі лейоміоми матки не знайдено. Склад колагену IV типу відрізняється унікальністю – він містить амінокислоту лізін, яка не зустрічається в інших колагенах і не підпадає метаболізму, властивому іншим амінокислотам, а саме, дезамінуванню. Однією з причин підвищеної продукції лізіну можуть бути саме ІПСШ, що підтверджує їх патогенетичну роль у виникненні міоми матки. Різкі гормональні коливання також сприяють підвищеній продукції лізіну, а, отже, інтенсивній експресії колагену IV типу.

Проведені дослідження показали, що за 5 років після операції у жінок І групи  у 37 пацієнток (60,7%) виявлялась дещо збільшена матка із дрібними вузлами лейоміоми (діаметром 1-1,5-3 см).  Із всіх пацієнток ІІ групи рецидив захворювання впродовж 5 років після міомектомії відмічено у 12 (8,2%) хворих. Серед них лише у двох встановлено вузли великих розмірів (діаметром до 15 см), що потребувало повторної міомектомії. У решти 10 (6,7%) пацієнток діаметр знову виявлених вузлів не перевищував 3 см. Аналізуючи вік хворих ІІ групи з рецидивом міоми, було виявлено, що до „молодшої” вікової групи відносилось більше ¾ (72,6%) жінок, а до „середньої” та „старшої” менше 1/5  (17,4%). Ми дійшли висновку, що більш часте редидивування характерно для жінок молодше 30 років, що погоджується з думкою інших авторів (Л.В. Адамян и соавт., 2001; У. Бек, 2001; С.А. Леваков, 2002).

Проблема консервативного ведення пацієнток з міомою матки та профілактики рецидиву цього захворювання ще не вирішена.

Потенціально існують механізми, блокуючі синтез колагену ІV типу, що може призвести до зменшення лейоміоми. Одним з них, можна припустити, є вплив  агоністів гонадотропінрилізінг гормонів (а-ГнРГ), які створюють в організмі жінки штучну менопаузу, знижуючи гормональний вплив, тим самим, виключаючи імовірність їх перепадів („сплесків”). Це, можливо, блокує експресію колагену ІV типу у відповідь на рівномірно низький, щільно до менопаузального, рівень стероїдних гормонів в організмі жінки в період лікування.

Іншою причиною блокади синтезу колагену ІV типу може бути застосування імуномодуляторів, що коригують імунний статус хворих на ІПСШ у поєднанні з лейоміомою матки.

Таким чином, поглиблене вивчення будови та експресії колагену ІV типу, який є, мабуть, однією з пускових ланок патогенетичного механізму виникнення й розвитку лейоміоми, дає можливість намітити шляхи до вирішення проблеми профілактики та консервативного лікування даного захворювання.

Із усіх 208 обстежених жінок 99 (47,6%) отримували пери- або післяопераційну терапію а-ГнРГ у кількості 3-4 ін’єкцій. Як показав аналіз результатів дослідження, тривалі курси гормональної терапії як лікувальних заходів до операції не призводять до досягнення бажаного ефекту і не можуть бути альтернативою хірургічному втручанню. Однак призначення короткого курсу (3-4 ін’єкції) а-ГнРГ і в пери- або післяопераційному періоді у хворих з лейоміомою матки або при її поєднанні з ендометріозом, на нашу думку, сприяє підвищенню ефективності лікування. При аналізі власних даних ми встановили, що 22 із 26 (84,6%) пацієнток І групи з репродуктивними невдачами, які отримували а-ГнРГ і 68 із 73 (93,1%) хворих ІІ групи з проблемами репродукції, яким призначалась така ж терапія, були успішно розроджені впродовж 1-5 років після операції. У 72 хворих обох груп встановлено геніальний ендометріоз. Аналіз застосування а-ГнРГ у пацієнток ІІ групи показав, що 68 (68,7%) жінок із 99 з репродуктивними невдачами, які отримували а-ГнРГ в пери- або післяопераційному періоді, були сприятливо розроджені.

Отже, виключення оперованої матки із функціонального процесу та виконання міомектомії на фоні медикаментозної аменореї у хворих з поєднанням лейоміоми матки та ендометріозу дозволило поліпшити умови хірургічного лікування, знизити ризик інтра- й післяопераційних ускладнень і в деяких випадках попередити прогресуванню або розвитку „ендометріоїдної хвороби”, а також поліпшити репродуктивний прогноз. У літературі також широко обговорюється сприятливий вплив ГнРГ на настання вагітності (В.И. Краснопольский и соавт., 1998; А. Голан, 2001). Мабуть, стійка нетривала блокада гонадотропної функції гіпофіза, індукована а-ГРГ, імовірно, є основою поліпшення репродуктивних наслідків комбінованого лікування неплідності при міомі.

Наші дослідження показали, що міомектомія у жінок із труднощами  репродуктивного прогнозу – даремно забута операція, і її слід виконувати для того, щоб запущений патологічний процес  не встиг придбати розміри, що перешкоджають розвитку вагітності й нормальному виношуванню плода, а жінка мала б шанс народити дитину. Дрібні й невеликі вузли не відіграють суттєвої ролі при виношуванні плода. Великі й гігантські вузли з шиїчною та перишиїчною локалізацією доцільно видаляти до настання вагітності, щоб виключити високий ризик загрози для матері та плода в плані екстирпації матки або ризику смертельного наслідку від кровотечі.

Таким чином, аналіз найближчих та віддалених результатів реконструктивно-пластичних операцій при лейоміомі матки свідчить про доцільність та ефективність даного втручання. Значення цієї операції визначається можливістю створення сприятливих умов для виношування вагітності та реалізації репродуктивної функції у жінок з порушеною фертильністю.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено дані та нове вирішення наукового завдання сучасного акушерства та гінекології – зниження частоти перинатальних втрат та порушень репродуктивного здоров’я жінок з лейоміомою матки шляхом оптимізації тактики ведення, вдосконалення міомектомії під час і поза вагітності, визначення репродуктивного прогнозу при поєднанні міоми матки з іншими факторами ризику порушень репродуктивної функції.

1. Лейоміома матки є фактором ризику розвитку загрози переривання вагітності (20,4%), плацентарної недостатності (40,8%), передчасного відшарування плаценти (10,2%)  і перинатальних втрат (50,1‰), так як в 68,8% випадків при вагітності відмічається швидке зростання вузлів, а у кожної п’ятої пацієнтки (22,9%) виявляється прогестеронзалежна пухлина (співвідношення рівня експресії рецепторів до прогестерону та ест радіолу 6,0 і вище).

2. Показаннями до міомектомії є: поза вагітності - атипове розташування вузлів (шиїчне, перешиїчне, інтралігаментарне), що призводить до порушення функції тазових органів, великі та гігантські розміри вузлів; під час вагітності - некроз вузла, підтверджений ехографічно, деформація порожнини матки великим інтерстиціальним вузлом та розташування вузла на плаценті.

3. Перед плануванням вагітності при лейоміомі матки слід проводити міомектомію, оскільки ця операція під час та поза вагітністю є доцільною, так як суттєво поліпшує репродуктивний прогноз хворих, а при дотриманні умов для виконання та відпрацювання хірургічної тактики не викликає небезпеки здоров’ю пацієнток.

4. Міомектомія дозволяє поліпшити репродуктивний прогноз у 70% жінок з лейоміомою матки у перші три роки після операції, але не запобігає прогресуванню захворювання надалі, про що свідчить багаторазове підвищення експресії колагену ІV типу в стінках судин міометрія з утворенням міоматозних проліфератів.

5. Несприятливими критеріями репродуктивного прогнозу є поєднання лейоміоми матки з зовнішньо-внутрішнім ендометріозом, ЗЗОМТ, тривалість неплідності більше 5 років, вік понад 30 років. В даних випадках доцільно використання ДРТ впродовж 1 року після міомектомії.

6. Виконання міомектомії на фоні медикаментозної аменореї або післяопераційна аменорея, викликана 3-4 ін’єкціями а-ГнРГ, дозволяє досягнути бажаної вагітності у 68,7% пацієнток з репродуктивними проблемами.