СТРУКТУРА И ТИПОЛОГИЯ АГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ У ЖЕНЩИН

summary

В основу дисертаційної роботи покладено результати дослідження, яке проведене в період з 2004 по 2007 роки на базі Запорізької обласної психіатричної лікарні. Здійснено динамічне, комплексне клініко-психопатологічне, клініко-етологічне обстеження 100 жінок, в віці від 18 до 49 років, які проходили курс стаціонарного лікування у Запорізькій обласній психіатричній лікарні. Всім обстеженим було встановлено діагноз шизофренії. Також, проведено експертне дослідження документації, аналіз соціально-демографічних показників обстежуваних. Клініко-етологічне обстеження здійснювалось вперше розробленим здобувачем і впровадженим в практику способом оцінки рівня агресії при соціальних взаєминах жінок, що страждають на шизофренію.

У всіх хворих на період обстеження була відсутня вагітність, менструальний цикл був регулярним на протязі останніх 6 місяців. У всіх обстежуваних та родичів, що приймали участь в дослідженні, було отримано поінформовану згоду.

У зв’язку з психічним захворюванням 66 пацієнток були інвалідами 2-ї групи, 8 осіб – інваліди 3-ї групи, 2 хворих – інваліди 1-ї групи, 24 хворих не були інвалідами. При цьому працюючими були 4 інваліда 2-ї групи, 5 інвалідів 3-ї групи и 21 хвора з тих, хто не були інвалідами. Тривалість захворювання складала від 2-х до 31 року, середня тривалість  – 11,4±7,9 року. При загально клінічному та лабораторному дослідженні хворих тяжкої сомато-неврологічної патології не було.

За сімейним станом: 22 пацієнтки заміжні, 31 розлучені, 2 удови і 45 ніколи не були у шлюбі. У 45 обстежених є діти: у 31 – одна дитина, 13 пацієнток мають 2-х дітей, одна пацієнтка – мати 3-х дітей.

З перших днів госпіталізації і на момент обстеження пацієнти приймали психофармакологічну терапію типовими та атиповими нейролептиками, коректором циклодолом, антидепресантами, транквілізаторами, ноотропами. Обстеження проводилось не раніше, ніж через 1 місяць з моменту госпіталізації та початку лікування нейролептиками.

Всі хворі були досліджені клініко-психопатологічним методом в статиці та динаміці. Діагнози обстежуваних було верифіковано згідно діагностичних критеріїв психічних та поведінкових порушень Міжнародної Класифікації хвороб 10 перегляду (МКХ-10).  З метою об’єктивізації клінічної симптоматики проводилась оцінка по шкалах PANSS (Kay S.R., Opler L.A., Fiszbein A., 1987). Також, досліджувалась фабула маячних ідей пацієнток.

Проводився збір об’єктивних даних (вивчення медичної документації, збір інформації у родичів, запроси по місцю роботи), та вивчення їх методом експертного дослідження документації.

Соціально-демографічний метод (розподіл за сімейним станом, наявністю або відсутністю дітей, ступенем трудової адаптації) було використано для визначення основних характеристик і показників соціального функціонування досліджуваних.

В рамках клініко-етологічного метода здобувачем був розроблений, апробований, та використаний для обстеження спосіб оцінки агресії при соціальних взаєминах у жінок, хворих на шизофренію.

Обстеження за цим способом складалося з двох частин: дослідження в парах пацієнт-лікар, та дослідження в парах пацієнт-родич. Дослідження проводилось в період з 10 по 18 дня менструального циклу (для виключення проявів передменструального та постменструального синдромів). Проводилась відеозйомка поведінки обстежуваних при спілкуванні з лікарем та родичем (тривалість кожного етапу становила 10 хвилин), отримані відеофайли зберігалися в електронному вигляді. В подальшому проводилась оцінка невербальної поведінки пацієнтів через запис стандартних етограм - оцінка по каналах міміки, пози, жесту, маніпулювання, підрахунок одинарних, двійних та полікомплексів поведінки. 

Проводився аналіз типології и структури невербальної поведінки пацієнтів. Оцінювався біологічний поведінковий контекст згідно «Глосарія по вивченню невербальної поведінки людини» (Самохвалов В.П., 1987), – підраховувалась кількість елементів, що відносяться до агресивно-попереджувальної поведінки. Отримані результати вносились до відповідних матриць: спілкування в парах пацієнт-лікар та пацієнт-родич.

Для кожного обстежуваного проводився підрахунок відсотка агресивно-попереджувальних елементів при соціальних взаєминах (середньоарифметичне від показників відсотків агресивно-попереджувальних елементів при спілкуванні з лікарем та з родичем).

Залежно від отриманих показників, пацієнти розподілялись на 3 групи: з низьким (до 15% агресивно-попереджувальних елементів поведінки), середнім (від 15% до 20% елементів агресивної поведінки) та високим рівнем агресії (більше 20% елементів агресивної поведінки).

18 хворим, що мали високий та середній рівень агресії, крім препаратів, які вони приймали до обстеження (нейролептики), призначався карбамазепін в дозі 400–600 мг на добу. Прийом препарату вони продовжували і після виписки зі стаціонару. Ці хворі були повторно обстежені описаним способом амбулаторно, через 3 місяці після початку нормотімічної корекції, оцінена динаміка стану, та рівня агресії.

Контрольна група складалась з 20 осіб, яким  нормотімічна корекція не проводилась, також мали середній та високий рівень агресії. Проведено повторне обстеження в амбулаторних умовах через проміжок часу не менший 3-х місяців. Проведений порівняльний аналіз показників обох груп.

Результати дослідження

Встановлено, що згідно до критеріїв F-20 по МКХ-10 у 64 пацієнток захворювання шизофренією носило безперервний характер, у 36 – епізодичний з наростаючим або стабільним дефектом. Провідним психопатологічним синдромом у 72 пацієнток був параноїдний (34 особи) та галюцинаторно-параноїдний (38 осіб) в рамках параноїдної шизофренії, у 23 хворих – резидуальна шизофренія (після перенесених не менш ніж 3-х приступів параноїдної шизофренії), стан 5 пацієнток кваліфікувався як парафрений в рамках параноїдної шизофренії.

По фабулі маячних ідей хворі з галюцинаторно-параноїдним та параноїдним синдромами розділені на 2 групи за критерієм наявності (або відсутності) маячних ідей відношення та переслідування з боку родичів, що приймають участь у дослідженні.  З 72-х пацієнток цієї групи у 21 особи були зазначені маячні ідеї,
51 особа ідей відношення та переслідування в адресу родича, що приймає участь у дослідженні, не виявляла.

При оцінці стану пацієнток за шкалами PANSS виявлені позитивні розлади в діапазоні від 11 до 33 балів (в середньому 20,5±7,0 балу), негативні розлади – від 11 до 35 балів (середнє – 20,9±5,4 балу), загальні розлади – від 24 до 62 балів (середнє 36,3±10,1 бала); сумарні показники склали від 54 до 130 балів (середнє – 77,7±19,4 бала). Показники по шкалам для оцінки профілю ризику агресії склали від 5 до
18 балів (середнє – 12,2±3,8 бала). 

Згідно даних, отриманих в результаті клініко-етологічного дослідження, у обстежуваних при спілкуванні з родичами загальна кількість елементів міміки та жесту зменшилась, кількість елементів пози та маніпуляції зросла. При цьому в відсотковому співвідношенні на першому місці залишилася міміка (52,5±16,5% та 48,3±12,2% відповідно), на другому – жест (24,1±17,0%  та 19,7±13,1%), далі поза (17,5±5,3% та 23,6±8,0%) і маніпуляції (5,9±2,4% та 8,5±2,8%). Питома вага одинарних и подвійних комплексів лишалась практично незмінною: (77,4±30,2% та 77,3±28,8%  для одинарних і 21,2±7,1% та 20,5±8,8% для подвійних), кількість потрійних комплексів дещо збільшилась (1,5±0,8% та 2,2±1,3%). Одночасної невербальної трансляції по усіх чотирьох каналах в жодному з досліджень зареєстровано не було.

Аналіз біологічного контексту невербальних комунікацій хворих вказав на збільшення агресивно-попереджувальних елементів в парах пацієнт-родич у порівнянні з показником в парах пацієнт-лікар (з 12,9±3,6% до 20,1±3,7%). Середньоарифметичний показник рівня агресії зростав на 56% під час спілкування хворих з родичами. Однак, динаміка цього показника в цілому статистично недостовірна (p>0,05).

При спілкуванні з родичами змінювалось співвідношення агресивно-попереджувальних елементів, що транслювалися по різним каналам комунікацій: збільшився їх відсоток в міміці (з 57,3±12,9% в парах пацієнт-лікар до 62,8±18,6% в парах пацієнт-родич), позі (з 13,8±5,1% до 16,3±5,7%) та маніпуляціях (з 0,1±0,0% до 1,2±0,3%). Зареєстровано зменшення агресивно-попереджувальних елементів, що передавались жестами (28,8±10,1% в парах пацієнт-лікар та 19,7±6,3% в парах пацієнт-родич).

Оцінка динаміки агресивно-попереджувальних елементів залежно від провідного клінічного синдрому дала такі результати: найбільше зростання відсотку елементів агресивної поведінки при спілкуванні з родичами зареєстровано у хворих з резидуальною шизофренією (з 11,5±1,4% до 19,8±2,5%), менш вираженою була динаміка показника при параноїдному та галюцинаторно-параноїдному синдромах (з 13,3±3,8% до 20,3±4,3%), а також у пацієнток  парафреним синдромом
(з 13,7±2,7% до 17,9±3,8%). У хворих з резидуальною шизофренією зареєстровані статистично достовірні (p<0,05) відмінності по рівню агресії, залежно від контактної особи (або лікар, або родич). При парафреному, галюцинаторно-параноїдному, параноїдному, та при оцінці динаміки незалежно від провідного синдрому зростання показника рівня агресії статистично недостовірне (p >0,05).

В групі  пацієнтів з галюцинаторно-параноїдним та параноїдним синдромами, що мають маячні ідеї відношення та переслідування з боку родичів, рівень агресії при спілкуванні з родичами зростав з 12,0±1,6% до 27,1±3,0%. У хворих, що не мають маячних ідей в адресу родичів,  рівень агресії зріс з 13,8±4,1% до 17,5±4,9%. Наявні статистично достовірні (p<0,05) відмінності по рівню агресії в групі хворих з маяченням в адресу родичів, залежно від контактної особи (або лікар, або родич).

Показники рівня агресії в соціальних взаєминах в залежності від провідного клінічного синдрому та фабули маячних ідей наведені в таблиці 1.

За даними, наведеними в таблиці 1, рівень агресії при спілкуванні пацієнтів з родичами статистично достовірно (p<0,05) збільшується у пацієнтів з резидуальною шизофренією (на 72% порівнянні з показником рівня агресії при спілкуванні з лікарем). Також, рівень агресії при спілкуванні пацієнтів з родичами статистично достовірно (p<0,05) збільшується у пацієнтів, що мають  маячні ідеї відношення та переслідування з боку родичів (на 126% порівнянні з показником рівня агресії при спілкуванні з лікарем).