ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

brief description

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М.ГОРЬКОГО

На правах рукописи

Пошехонов
Александр Сергеевич

УДК 616.2-003.6-053.2

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
У ДЕТЕЙ

14.01.09 детская хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
Иван Петроич Журило
доктор медицинских наук, профессор.

Донецк-2008

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ..... 13
1.1. Факторы риска, способствующие возникновению аспирации инородных тел дыхательных путей у детей .... 13
1.2. Методы диагностики инородных тел дыхательных путей у детей . 18
1.3. Сложные случаи инородных тел дыхательных путей у детей, а также технические приемы, используемые при их удалении .... 24
1.4. Осложнения инородных тел дыхательных путей у детей в ближайшем и отдаленном периоде после эпизода аспирации, а также методы их лечения . 30
1.5. Профилактические мероприятия, направленные на уменьшение количества случаев аспирации инородных тел у детей .. 34
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинического материала .. 36
2.2. Методы обследования больных и статистическая обработка
материала .. 44
ГЛАВА 3. ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ВСЛЕДСТВИЕ АСПИРАЦИИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ У ДЕТЕЙ . 49
3.1. Возрастные особенности давности эпизода аспирации и сезонность заболеваемости при инородных телах дыхательных путей у детей ... 49
3.2. Локализация и качественные характеристики инородных тел дыхательных путей у детей .... 56
3.3. Факторы риска, определяющие степень выраженности вторичных воспалительных изменений в трахеобронхиальном дереве при инородных телах дыхательных путей у детей .. 62
ГЛАВА 4. ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ТЕХНИКИ УДАЛЕНИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА БРОНХОСКОПИЧЕСКОЙ САНАЦИИ ...... 73
4.1. Особенности техники удаления инородных тел дыхательных путей у детей в наиболее сложных случаях 78
4.2. Медикаментозные резервы улучшения качества подготовки дыхательных путей перед санационной бронхоскопией . 85
4.3. Объективизация оценки степени выраженности воспалительных изменений в трахеобронхиальном дереве после удаления
инородных тел . 90
4.4. Совершенствование качества гемостаза при удалении инородных тел, длительно находившихся в просвете трахеобронхиального дерева ........ 95
ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ИНОРОДНЫМИМ ТЕЛАМИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ . 100
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
И ОБООСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕДЛОЖЕННОГО КОМПЛЕКСА МЕРОПРИЯТИЙ .... 116
ВЫВОДЫ ... 135
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ... 147
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ . 139
ПРИЛОЖЕНИЯ . 151

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ТЕРМИНОВ
БС - бронхоскопия
ВДИ - воспалительно-деструктивные изменения
ДП - дыхательные пути
ИТ - инородное тело
ИТДП - инородное тело дыхательных путей
ОДКБ - областная детская клиническая больница
ТБД - трахеобронхиальное дерево
ЧДБ - часто и длительно болеющие
NAC - N-ацетилцистеин (N-acetyl-Lcystein NAC).

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы.
Инородные тела дыхательных путей (ИТДП) одна из актуальнейших проблем пульмонологии детского возраста. В остром периоде заболевания возможно возникновение нарушения функции внешнего дыхания, что вызывает прямую угрозу жизни ребенка. Высокая частота случаев аспирации ИТ и несвоевременная диагностика патологии приводят к развитию в отдаленные сроки тяжелых, а порой инвалидизирующих последствий для организма ребенка [25, 30, 72]. До момента введения в медицинскую практику процедуры трахеобронхоскопии летальность детей при аспирации ИТ составляла от 25 до 60% [72].
Преобладает мнение, что все диагностические и терапевтические проблемы, связанные с попаданием ИТ в дыхательные пути (ДП), хорошо известны, так как они разрабатывались со времени появления брон­хоскопии (БС) в конце прошлого века. Однако частота и опасность аспирации ИТ по-прежнему остаются приблизительно таки­ми же, как и прежде [34]. Сложности диагностики заболевания, обусловленные возрастными особенностями, во многих случаях приводят к пролонгации догоспитального периода [30, 71]. Так, только у 40-57% пациентов правильный диагноз устанавливается в ранние сроки после аспирации [31, 72, 88, 118], а показатель летальности колеблется, по данным разных авторов от 2 до 15% [33, 89 ,90, 96].
Позднее обращение в клинику, с одной стороны, ухудшает качество первичной бронхоскопической санации, с другой выраженные изменения слизистой заинтересованного участка ДП могут стать причиной возникновения в отдаленные сроки хронических заболеваний легких (рецидивирующие пневмонии, бронхоэктатическая болезнь и др.) По мнению Ю.В.Кунакова [32] развитие хронической пневмонии чаще наблюдается у детей с органическими ИТ и давностью аспирации более 2-3 недель. В связи с неэффективностью бронхоскопии до 2% больных с ИТДП подвергаются хирургическому лечению (бронхотомия, пневмотомия) с целью их удаления [67, 72]. Е.Д.Лисицын и В.Р.Чистякова [37] считают, что чем меньше возраст детей, тем вы­ше процент осложнений вследствие поздней диагностики.
Однако, несмотря на единодушие исследователей во мнении о несомненной роли ИТДП у детей в развитии хронических бронхо-легочных заболеваний, не имеется четких данных о значении конкретных факторах риска в их возникновении. Кроме того, не разработаны четкие диагностические критерии, позволяющие во время процедуры удаления ИТ или при санационной бронхоскопии достаточно точно оценить степень выраженности воспалительно-деструктивных изменений (ВДИ) в заинтересованном участке трахеи или бронха.
Не вызывает никакого сомнения тот факт, что ВДИ слизистой трахеобронхиального дерева (ТБД) в последующем могут приводить к обструкции пораженных сегментов и бронхоэктатической болезни. Успех в устранении воспаления напрямую зависит от качества бронхоскопической санации [12, 43]. Поэтому, очень важным моментом является разработка технических приемов, обеспечивающих полное удаление ИТ или его фрагментов, а также предупреждающих развитие возможных осложнений.
Естественно, течение реабилитационного периода и качество жизни детей после удаления ИТ напрямую зависят от эффективности проводимых лечебных мероприятий. В доступной литературе недостаточно систематизированных сведений о лечебной тактике при ИТ у детей и о том, как должен изменяться объем терапевтических мероприятий в зависимости от характера ВДИ, выявленных при первичной бронхоскопии (БС).
Аспирация ИТ в ДП ребенком и поздняя ее диагностика во многих случаях связана с недостаточной информированностью родителей и ясельного персонала о существующей угрозе [31, 34]. Об этом факте свидетельствует стабильные показатели частоты возникновения случаев ИТДП у детей в течение многих десятилетий, а также числа осложнений, связанных с поздней обращаемостью за врачебной помощью. Главной причиной сложившейся ситуации является то, что специалистами крайне недостаточно внимания уделяется работе по повышению информированности населения о проблеме ИТ [23].
Одним из тяжелейших отдаленных последствий перенесенных аспираций ИТ в ДП является развитие хронической пневмонии и бронхоэктатической болезни, требующих выполнения органоуносящих оперативных вмешательств [45, 67]. Уменьшение количества таких больных является важнейшей целью каждого специалиста, занимающегося данной проблемой.
Большинство авторов едины во мнении о том, что дети после удаления ИТДП должны находиться под диспансерным наблюдением [31]. Однако, недостаточно конкретизированы график контрольных осмотров, показания к углубленному клиническому обследованию и проведению лечебных мероприятий, а также некоторые другие вопросы, касающиеся реабилитации детей после удаления ИТДП.
Таким образом, изучение вышеописанной научной проблематики представляется нам весьма актуальным и позволит разработать ряд новых методов и технических решений, обеспечивающих качественное улучшение результатов лечения детей с ИТДП.
Связь работы с научными программами, планами, темами:
Диссертационная работа является фрагментом комплексной темы Донецкого государственного медицинского университета им.М.Горького «Оптимизация методов диагностики, лечения и реабилитации детей с врожденной и приобретенной хирургической патологией» № госрегистрации 0103U007886, шифр УН 04.04.26.), в которой соискатель был соисполнителем.
Цель работы: Улучшение качества диагностики и результатов эндоскопического лечения детей, перенесших аспирацию и удаление инородных тел дыхательных путей, путем разработки и внедрения комплекса лечебных мероприятий, направленных на уменьшение количества ранних и поздних осложнений.

Задачи исследования:
1. Провести анализ особенностей клинических проявлений и характера течения заболевания при ИТДП у детей в зависимости от возраста, локализации, давности заболевания, степени обструкции, характеристик ИТ, качества первичной санации.
2. Разработать объективные диагностические критерии степени выраженности патологических изменений в ТБД при первичной БС и новые технические приемы, обеспечивающие улучшение качества санации.
3. Оптимизировать объем лечебных мероприятий в зависимости от характера патологических изменений в трахее и бронхах, вызванных ИТДП.
4. Стандартизировать принципы диспансерного наблюдения и реабилитационные мероприятия у детей после удаления ИТДП.
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения детей с ИТДП в зависимости от характера применяемых методов.
6. Провести апробацию и оценить эффективность отдельных методов санитарно-просветительной работы, способствующих повышению информированности населения об опасностях, связанных с ИТДП у детей.
Объект исследовани- инородные тела верхних дыхательных путей у детей.
Предмет исследования- методы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики инородных тел дыхательных путей у детей.
Методы исследования- клинические методы, в которые входят анализ жалоб, анамнестических данных, оценка объективного состояния больного при первичном обращении и в отдаленное время после удаления удаления инородного тела дыхательных путей; лабораторные методы, включающие клинический и биохимический анализы крови, мочи; цитологические исследования клеточного состава бронхиального секрета; обзорная рентгенография органов грудной клетки; данные визуальной оценки при проведении трахеобронхоскопии; статистические- для оценки полученных результатов.
Научная новизна исследования:
На основании комплексного анализа анамнестических, клинических, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных данных выделены наиболее значимые факторы риска развития осложнений у детей с ИТДП в ближайшие и отдаленные сроки после аспирации.
Разработан и внедрен в клиническую практику способ визуальной оценки степени выраженности воспалительных изменений в заинтересованном сегменте ТБД. Кроме того, проведено его сопоставление с экспресс данными цитологического исследования (свидетельство на рационализаторское предложение №6015 от 26.05.2006 г.), позволяющего дать объективную оценку имеющимся изменениям и провести коррекцию объема необходимых лечебных мероприятий.
Впервые предложен и внедрен в клиническую практику способ остановки кровотечения при удалении ИТДП у детей (декларационный патент Украини № 15265 (UA); А61М 37/00; опубликован 03.01.2006 г.; выдан 15.06.2006 г.), который позволяет улучшить качество и сократить время осуществления гемостаза во время бронхоскопии. Предложен ряд технических приемов, которые могут быть широко использованы при удалении ИТДП.
Разработан и внедрен в практику способ медикаментозной подготовки к БС при ИТДП (свидетельство на рационализаторское предложение №6014 от 26.05.2006 г.), который позволяет существенно повысить качество бронхоскопической санации, особенно при их выраженной фрагментации. Обоснованы сроки контрольных осмотров, диспансерного наблюдения и необходимый объем реабилитационных мероприятий в каждом конкретном случае аспирации ИТ ребенком.
Оценена эффективность и обоснована необходимость повсеместного внедрения санитарно-просветительной работы среди населения, целью которой является повышение информированности родителей и ясельного персонала об опасных последствиях аспирации ИТ детьми.
Практическая значимость полученных результатов.
Полученные результаты исследования свидетельствуют о целесообразности широкого применения предложенного комплекса мероприятий.
В частности, результаты изучения и систематизации факторов риска, позволят существенно улучшить раннюю диагностику, снизить частоту диагностических и тактических ошибок, а также во многих случаях предупредить развитие осложнений, вызванных ИТДП.
Применение в практической деятельности разработанных методов и технических приемов, используемых во время проведения БС, позволит облегчить выполнение удаления ИТ в сложных случаях и значительно повысить качество санации ТБД.
Использование разработанных способов оценки степени выраженности ВДИ в слизистой заинтересованного сегмента ТБД, будет способствовать определению оптимального объема проводимых лечебных мероприятий.
Активное диспансерное наблюдение за детьми после удаления ИТДП и четкое соблюдение графика контрольных осмотров, позволит выполнить необходимый объем реабилитационных мероприятий и избежать вынужденного выполнения тяжелых органоуносящих оперативных вмешательств в отдаленные сроки после аспирации.
Повсеместное внедрение санитарно-просветительной работы среди населения, с привлечением врачей поликлинических приемов и средств массовой информации, является действенным резервным мероприятием, способствующим уменьшению числа случаев аспирации ИТ детьми и поздней обращаемости за врачебной помощью.
Личный вклад соискателя:
Соискателем лично определена цель, задачи и составлена программа исследования. Вместе с руководителем, проф.И.П.Журило разработана методологическая основа работы, адекватная цели и задачам. Самостоятельно выполнен анализ научных литературных источников, тематический подбор больных, разработан и проведен анализ архивного материала, статистическая обработка результатов клинических и лабораторных исследований, анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов. Кроме того, в период выполнения исследования автор самостоятельно оказывал неотложную помощь и проводил лечение подавляющего большинства пациентов (более 80%). Клинические, лабораторные, биохимические и специальные исследования выполнены при участии автора на базе областной детской клинической больницы г.Донецка (клинической базы кафедры детской хирургии ДонНМУ им.М.Горького). Автору принадлежит идея нового способа остановки кровотечения при выполнении бронхоскопии и целого ряда других технических приемов, описанных в диссертационной работе. Научным руководителем и соавторами, указанными в списке опубликованных по теме диссертации работ, автору оказывалась научно-консультативная помощь в процессе выполнения исследования.
Апробация и внедрение результатов в практику:
Основные положения и результаты работы обсуждены на научно-практических конференциях «Проблемы современной торакальной хирургии» (Симеиз-Кривой рог, 2005), «Актуальные проблемы ведения тяжелобольных детей в стационаре» (Черновцы, 2005), а также заседаниях Донецкого областного общества хирургов (2004 и 2006 гг.).
Разработанные методы внедрены в клиническую практику эндоскопического, 1-го хирургического и ЛОР отделений ОДКБ г. Донецка, хирургических отделений городских детских больниц гг. Макеевки, Мариуполя, Горловки, и Краматорска.Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МОЗ Украины.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 в специализированных научных изданиях, утвержденных ВАК Украины, 1 глава в монографии, 2 печатных работы тезисного характера в сборниках научных трудов съездов и конференций, получен 1 патент Украины на изобретение.
Объем и структура диссертации:
Работа состоит из введения, 5 разделов собственных исследований, обоснования и анализа полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 12 рисунками. Указатель литературы содержит 125 источников, среди которых 87- кириллицей и 38- латиницей.

bibliography

ВЫВОДЫ
В диссертационной работе приведено теоретическое обобщение и новое решение актуальной задачи детской хирургии - улучшения качества диагностики и результатов эндоскопического лечения детей, перенесших аспирацию и удаление инородных тел дыхательных путей, путем разработки и внедрения комплекса лечебных мероприятий, направленных на уменьшение количества ранних и поздних осложнений.
1. Наиболее часто инородные тела дыхательных путей встречаются у детей возраста до 3-х лет (81,30%), чаще у лиц мужского пола (64,78%), а большинство наблюдений приходится на IV квартал года (37,87%). В структуре бронхиальных поражений преобладает правосторонняя локализация (51,73% / 35,22%), чаще встречаются инородные тела органического происхождения (88,26%), среди которых доминируют ядра орехов и семена (64,04%).
2. Ведущими факторами риска возникновения осложнений являются давность эпизода аспирации, характер инородного тела и степень выраженности его фрагментации. Фрагментированные органические тела при давности заболевания более 3-х суток, вызывают развитие тяжелых воспалительных изменений в слизистой трахеобронхиального дерева у 94,12% больных.
3. Результаты визуальной оценки воспалительных изменений слизистой трахеобронхиального дерева по предложенной классификации и их объективизация с помощью сравнительного цитологического исследования бронхиального секрета позволяют наметить план дальнейшего лечения в каждом конкретном случае и определить необходимость проведения повторных санационных бронхоскопий.
4. Использование во время проведения бронхоскопии целого ряда технических приемов, в том числе предложенного способа остановки кровотечения, позволяет во всех случаях достичь положительного результата и избежать выполнения вынужденных экстренных бронхотомий с целью удаления инородных тел.
5. При фрагментированных инородных органического и неорганического происхождения, медикаментозная подготовка к бронхоскопии должна проводиться по предложенной методике с использованием ацетилцистеина, действие которого позволяет значительно облегчить задачу удаления мелких фрагментов инородных тел, а также улучшить качество повторных бронхоскопических санаций.
6. Активная санитарно-просветительная работа, в том числе и с привлечением средств массовой информации, является эффективным средством профилактики случаев аспирации инородных тел. В частности, проведение пробной телевизионной кампании на местном канале позволило в ближайшие месяцы уменьшить количество случаев данной патологии с 27,39% до 13,64%, а постоянная работа с родителями на педиатрических приемах одного из районов г.Донецка обеспечила снижение удельного веса территориально зависимых пациентов в общем массиве больных с 20,83% до 5,13%. Кроме того, проведенные мероприятия позволили увеличить количество пациентов, госпитализированных в ранние сроки (до 12 часов) после аспирации с 35,85% до 51,61%.
7. Разработка и внедрение предложенного комплекса профилактических и лечебных мероприятий, а также внедрение активного диспансерного наблюдения за детьми после удаления инородных тел позволили с 17,93% до 9,68% уменьшить количество часто и длительно болеющих воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы, а также с 3,77% до 0,81% сократить удельный вес пациентов, нуждающихся в выполнении хирургических вмешательств по поводу хронических заболеваний легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных с инородными телами дыхательных путей объем и интенсивность проводимых лечебных мероприятий должны быть адекватными степени выраженности воспалительных изменений слизистой трахеобронхиального дерева, установленной во время бронхоскопии. Объективизацию оценки воспалительной реакции желательно осуществлять по предложенной методике с помощью цитологического метода.
2. В случае возникновения кровотечения при удалении инородных тел или грануляционных тканей, при проведении бронхоскопии должен использоваться предложенный способ гемостаза (декларационный патент Украини № 15265 (UA); А61М 37/00; опубликован 03.01.2006 г.; выдан 15.06.2006 г.).
3. При большой давности заболевания, а также у всех больных с фрагментированными инородными телами подготовка к бронхоскопии должна включать однократный прием суточной возрастной дозы ацетилцистеина (N-acetyl-Lcystein NAC) за 4-6 часов до манипуляции. У детей, требующих проведения повторных санаций трахеобронхиального дерева, прием препарата должен осуществляться в течение 3-х суток до выполнения бронхоскопии.
4. С целью профилактики случаев аспирации инородных тел, ведущие профильные специалисты должны уделять постоянное внимание санитарно-просветительной работе среди населения, при этом используя средства массовой информации, а также активно сотрудничая с врачами педиатрических приемов.
5. Все дети после удаления инородных тел дыхательных путей должны в течение ближайших 6 месяцев после выписки из стационара находится на диспансерном учете и, по крайней мере, 3 раза пройти контрольные осмотры за этот период. График дальнейшего наблюдения и необходимость повторных госпитализаций для проведения лечения должны определяться индивидуально, с учетом частоты заболеваний дыхательных путей и имеющихся жалоб.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абакумов М.М., Миронов А.В., Креймер В.Д. Диагностика и удаление инородных тел трахеи и бронхов // Вестн. хирургии. 1998. Т.157, №1. С.70-73.
2. Айзенштадт А.А., Кузнецова Л.К. Вколоченное инородное тело у ребенка // Журн. Ушных, носовых и горловых б-ней. 1989. - №5. С.81-82.
3. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия: [пер. с англ.]. - СПб: ИЧП «Хардфорд», 1996. - Т.1 - С.95-97.
4. Ашуров З.М., Инкина А.В., Тюкин В.Ю., Слоева А.И. Необычное инородное тело дыхательных путей у ребенка // Вестн. оториноларингологии. 2003. - №5. - С.58.
5. Ашуров З.М., Чепелева Е.Н., Великанов Е.В. Длительное нахождение инородного тела в нижних дыхательных путях на фоне хронической пневмонии // Вестн. оториноларингологии. 2001. - №4. - С.59.
6. Бобров В.М. Зкстренная помощь при инородных телах ЛОР-органов // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 2002. - №3. - С. 71-73.
7. Брик Л.Г. Облитерация бронха у ребенка в результате длительного присутствия инородного тела // Вестник оториноларингологии. - 1991. - №2. - С.77-78.
8. Бычков В.А., Бондарчук Л.Г., Манжос П.И., Котлуков В.К. Редкое осложнение аспирации инородного тела трахеобронхиального дерева у ребенка раннего возраста // Педиатрия. 2006. №3. - С.100-102.
9. Ванян А.А., Манучарян И.З. Лечебная тактика при аспирации инородных тел у детей раннего возраста // Современные проблемы хирургической помощи детям раннего возраста: Тез. докл. Всесоюз. конф. М., 1981. С.42-43.
10. Васильченко В.А., Зимин Г.А., Кадыров Р.Ю. Экстренная бронхоскопия в комплексе интенсивной терапии при легочных кровотечениях // Современные проблема анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: Сб. тр. / Каз. НИИ клин. и эксперим. хирургии им. А.Н.Сызганова. - Алма-Ата, 1984. - С.104-106.
11. Вознесенский Н.А. N-ацетилцистеин при хроническом бронхите // Атмосфера: Пульмонология и аллергология. - 2003. - №1. - С.36-38.
12. Волков И.К. Диагностическая и терапевтическая эффективность бронхоскопии при хронических и рецидивирующих бронхо-легочных заболеваниях у детей: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 1993. - 28 с.
13. Волков И.К. Применение Флуимуцила® (N-Ацетилцистеина) при заболеваниях легких // Пульмонология. - 2002. - №1. - С.116-121.
14. Воробьев В.Н., Гаврилов В.В., Суанова Л.А. Инородные тела бронхов // Вестник новых медицинских технологий. - 1997. - Т.IV. - №3. - С.107-108.
15. Дейнега В.И., Кручинина Н.Е., Кручинин Е.З. Инородное тело, как причина рецидивирующей пневмонии // Военно-медицинский журнал. - 2001. - Т.322, №3. - С.89.
16. Добрянський Д.О. Перебіг респіраторного дистрес-синдрому у недоношених новонароджених на фоні антиоксидантної терапії ацетилцистеїном // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001. - №6. - С.13-17.
17. Домарацький В.А., Батура М.І. Сторонні тіла дихальних шляхів у дітей // Клінічна хірургія. 1998. - №2. - С.53.
18. Древняк Н.С., Ретинская Н.Л., Болтоносов В.П. и соавт. Некоторые вопросы клиники, диагностики, лечебной тактики при инородных телах дыхательных путей // Арх.клин. и эксперим. мед. - 1994. - Т.3, №2. - С.200-201.
19. Едиханов И.К. Инородные тела дыхательных путей у детей // Казанский мед. журнал. - 2001. - Т.82, №5. - С.381-382.
20. Журило И.П., Грона В.Н., Пошехонов А.С. Пути улучшения качества оказания помощи детям с инородными телами дыхательных путей // Здоровье ребенка. - 2007. - №1(4). - С.106-109.
21. Журило И.П., Пошехонов А.С. Инородные тела дыхательных путей у детей // Хірургія дитячого віку. - 2004. - Т.I, №4. С.62-66.
22. Журило И.П., Пошехонов А.С. Об инородных телах дыхательных путей у детей // Труди та тези доповідей науково-практичної конференції: Проблеми сучасної торакальної хірургії. - Сімеїз-Кривий ріг, 2005. - С.207-211.
23. Зенгер В.Г. Инородные тела бронхов у детей // Лечащий врач. - 2005. - №3. - С.54-57.
24. Зенгер В.Г. Инородные тела гортани и трахеи у детей // Лечащий врач. - 2004. - №7. - С.40-44.
25. Исаков Ю.Ф., Орловский С.П., Инородные тела дыхательных путей у детей. - М.: Медицина, 1979. - 168 с.
26. Казимиров Л.И., Крюков В.А., Горохов А.М. О диагностике и лечебной тактике при осложнениях в процессе удаления инородных тел из пищевода у детей // Вестник хирургиии. 1990. Т.144, №3. С.84-87.
27. Коссовой А. Л. Магниторезонансная спектроскопия в клинике // Мед. радиология. - 1991. - № 7. - С. 55-58.
28. Косаковський А.Л. Етіологія, клініка, діагнос­тика, лікування і профілактика хронічного ру­бцевого стенозу гортані і трахеї у дітей. - К.: КМАПО, 1998.-152 с.
29. Косаковський А.Л., Бредун О.Ю. Тривале перебування стороннього тіла в гортані у 1,5-річної дитини // Журнал ВНГХ. - 2005. - №1. - С.42-43.
30. Кривченя Д.Ю., Погодаєва О.М., Кравцова О.Л. та інш. Особливості клінічної картини, діагностики та лікування неконтрастних сторонніх тіл бронхів у дітей // Хірургія дитячого віку. - 2004. - №2. - С.108-115.
31. Кукуруза Ю.П., Лойко Е.Е., Павлишин В.Г. и соавт. Инородные тела дыхательных путей у детей // Вестник хирургиии. 1990. Т.144, №3. С.82-84.
32. Кунаков Ю.В. Развитие хронических бронхолегочных заболеваний у детей при аспирации инородного тела в дыхательные пути // Труды / Воронежский мед. ин-т. 1973. Т.91. С.94-96.
33. Курцер Б.А. Оптимизация анестезиологического обеспечения у детей с инородными телами дыхательных путей: Автореф. дис. канд. мед. наук. Свердловск, 1990. - 20 с.
34. Лабаш З. Об аспирации инородных тел в детском возрасте // Педиатрия. 1983. - №2. - С.73-74.
35. Лайко А.А. Дитяча оториноларингологія: Навч. посібник для лікарів-інтернів вищ. мед. навч. закладів та лікарів-курсантів. - К.: Здоров'я, 1998. - 462 с.
36. Леэсик Х.П., Рейнтам М.-А.А. Информативность цитологического метода исследования при легочных заболеваниях // Тер. арх. - 1986. - Т.58, №4. - С.100-102.
37. Лисицын Е.Д., Чистякова В.Р. Врачебные ошибки в диагностике инородных тел дыхательных путей и пищевода // Педиатрия. - 1987. - №7. - С.65-69.
38. Львова Е.А., Чумаков Ф.И. Инородные тела дыхательных путей // Мед сестра. - 2003. - №3. - С.20-22.
39. Марев Д. Инородные тела нижних дыхательных путей, обусловденные врачебными манипуляциями // Вестник оториноларингологии. 2000. - №2. - С.59-60.
40. Марупов И.И. Удаление стоматологической иглы из бронха БVII // Клінічна хірургія. - 2005. - №6. - С.53.
41. Мироненко О.Н., Ковешников А.В., Глущенко Р.Н. Видеоторакоскопическое удаление инородного тела из левой плевральной полости // Клінічна хірургія. - 2003. - №2. - С.62.
42. Михайлов А.Н. Средства и методы современной рентгенологии: Практ. руководство. Минск: Беларус.наука, 2000. 242 с.
43. Москаленко В.З., Журило И.П., Пошехонов А.С. Инородные тела дыхательных путей у детей // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2002. - Т.3, №2. - С.232-234.
44. Николаев С. Н. Хирургические аспекты инородных тел дыха­тельных путей у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1988. - 16 с.
45. Николаев С. Н. Хирургические аспекты инородных тел дыха­тельных путей у детей: Отчет КГМИ им. С. В. Курашова. - М., 1989. - 16 с.
46. Николаева Г.М. Методика подготовки материала бронхоальвеолярного лаважа для цитологического и цитохимического исследования // Лаб. дело. 1988. - №3. - С.59-61.
47. Николаева Н.Г., Алексюк К.П., Мельниченко М.Г., Пляцок В.А. Необычная миграция инородного тела из дыхательных путей у ребенка // Детская хирургия. - 2001. - №2. 3-я обл.
48. Овчинников А.А., Никулина Л.М. Диагностика и лечение аспирации инородных тел в детском возрасте: Методические рекомендации. - М., 1973. - 16 с.
49. Орлов А.В., Малышева И.В. Два случая трудного удаления инородных тел бронхов у детей // Рос. семейный врач. - 2001. Т.5, №2. - С.76-77.
50. Орловский С.П. Хирургическое лечение при инородных телах легких и их осложнения у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1968. - 16 с.
51. Поддубный В.П., Лазарев С.А., Каменская Л.В. Длительное нахождение инородного тела в дыхательных путях у ребенка 5 лет // Журнал УНГБ. - 1989. - №4. - С.73-74.
52. Погодаева Е.Н. Бронхолегочные осложнения аспирации инородных тел у детей и методы их лечения: Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев, 1979. - 20 с.
53. Погодаева Е.Н., Кравцова О.Л., Егорова Л.Н., Синиченко А.В. Осложнения аспирации инородных тел у детей // Клиническая хирургия. - 1984. - №6. - С.15-17.
54. Погодаева Е.Н., Кравцова О.Л., Чистякова М.Б. Наблюдение инородных тел, попавших в легкое неаспирационным путем // Клиническая хирургия. - 1992. - №6. - С.63-64.
55. Пошехонов О.С., Анастасов А.Г. Досвід проведення бронхоскопічних досліджень у дітей із сторонніми тілами верхніх дихальних шляхів під комбінованим загальним знеболюванням // Актуальні проблеми ведення тяжкохворих дітей у стаціонарі: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю. - Чернівці, 2005. - С. 60-61.
56. Пошехонов А.С. Особенности техники удаления инородных тел дыхательных путей у детей в сложных случаях // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005. - Т.6, №4. - С.599-602.
57. Пошехонов А.С. Особенности техники удаления инородных тел дыхательных путей в сложных случаях // Редкие случаи в практике детского хирурга: Новые наблюдения. - Донецк: Донеччина, 2007. - С.136-144.
58. Прокопенко О.П. Инородное тело, длительно фиксированное в трахее у ребенка // Журнал УНГБ. - 1988. - №3. - С.60-61.
59. Рачинский С.В., Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. - М.: Медицина, 1987. - 494 с.
60. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Винер Н.Г. Рентгендиагностика заболеваний органов дыхания. М.: Медицина, 1981. 288 с.
61. Рейзвих В.П., Голуб В.Ф., Лойко Е.Е., Франчук В.П. Хирургическое удаление инородных тел бронхов у детей // Клін. хірургія. - 1990. - №6. - С.61.
62. Родионов Н.Ф., Кузнецов А.И., Кулагин А.Я. Наблюдение успешного удаления крупного инородного тела трахеи и бронха // Вестн. оториноларингологии. 2007. - №2. С.58.
63. Рокицкий М.Р. Хирургические заболевания легких у детей: Руководство. - Л.: Медицина, 1988. - 288 с.
64. Сабирова М.М., Хидиров Б.Х. Воспаление легких при инородном теле трахеи, ошибочный диагноз // Вестник оториноларингологии. - 1989. - №5. - С.71.
65. Савенков Ю.Ф. Геморагічні ускладнення після пульмонектомії у хворих із бронхолегеневою патологією // Медичні перспективи. - 2000. - Т.5, №2. - С.43-45.
66. Сергеев М.М., Мусельян Б.Б., Кириченко В.Н. Инородные тела дыхательных путей в детском возрасте // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 2001. - №3 (27). - С. 97-100.
67. Серденко Б.Б. Діагностика та лікування сторонніх тіл дихальних шляхів у дітей в гострий період та період: Автореф. дис. канд. мед. наук. Київ, 2004. - 28 с.
68. Серденко Б.Б. Сучасні рентгенологічні методи діагностики сторонніх тіл дихальних шляхів та їх ускладнень у дітей // Клінічна хірургія. - 2004. - №2. - С.43-46.
69. Сидорова Т.А., Малина Е.Л., Орлов А.В., Левидов Д.Б. Перемычка бронха у ребенка при длительном нахождении инородного тела // Вопр. охраны материнства и детства. 1988. Т.33, №11. С.74-75.
70. Соколов А.С. Інтенсивна респіраторна терапія у пацієнтів з термоінгаляційними ураженнями // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва. - 2002. - Т.3, №1. - С.61-63.
71. Сокур П.П., Макаров А.В., Серденко Б.Б. Особенности лечебной тактики при инородных телах дыхательных путей у детей // Хірургія дитячого віку. - 2003. Т.1, №1. - С.36-38.
72. Сокур П.П., Макаров А.В., Кравчук Б.А., Серденко Б.Б., Биров Е.Е. Современные подходы к лечению детей с инородными телами дыхательных путей // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2007. Т.11, №1. - С.185-187.
73. Сотников В.Н., Чернеховская Н.Е. Значение бронхоскопии в диагностике и лечении больных с инородными телами трахеи и бронхов // Клиническая медицина. - 1990. - Т.68, №5. - С.49-52.
74. Тиллоев А.И., Юсуфджанова Дж.М., Тиллоева С.Т. Длительное нахождение инороджного тела в дыхательных путях // Рос. семейный врач. 2006. Т.10, №2. - С.41-42.
75. Тищенко Н.Д., Гинькут В.Н., Ляшенко Ю.Е., Тимошенко О.И. Необычный способ удаления инородного тела из трахеи // Журнал ВНГХ. - 2003. - №4. - С.60-61.
76. Федоров А.М. Подкожная эмфизема и пневмомедиастинум редкие симптомы аспирации инородного тела // Педиатрия. - 1987. - №9. - С.93-94.
77. Фисенко В. О фармакологических свойствах и применении ацетилцистеина // Врач. - 2005. - №4. - С.100-103.
78. Хроническая обструктивная болезнь легких: Практическое руководство для врачей (под редакцией А.Г.Чучалина). М.: Медицина, 2004.
79. Цимбалюк В. И., Рожкова 3. 3., Коровин Ю. В. Контрастные вещества в магниторезонансной томографии // Укр. мед. часопис. - 1998. - № 6(8). - XI/XII. - С. 20-22.
80. Чернеховская Н.Е., Степанова Т.В., Поваляев В.А. Диагностическая и лечебная бронхоскопия у больных с инородными телами трахеобронхиального дерева // Экстренная помощь при неотложных состояниях в хирургии и реаниматологии. Пермь, 1988. С.26-29.
81. Чернеховская Н.Е., Выренкова Н.Ю. Диагностическая и лечебная бронхоскопия при длительном нахождении инородных тел в бронхах // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990. - №2. - С.52-57.
82. Четин М.В. Трудности диагностики инородных тел, длительно находящихся в бронхах у детей // Пульмонология. - 2004. - №2. - С.123-124.
83. Четин М.В., Чепрасов Д.В., Веприкова Е.В. Наблюдения инородных тел пищевода и бронхов, появившихся в результате врачебных манипуляций // Вестник оториноларингологии. - 2002. - №2. - С.48-49.
84. Чучалин А. Г. Хронические обструктивные болезни легких. - М.: ЗАО Изд-во БИНОМ Невский диалект, 1998. - 512 с.
85. Шайназаров Т.Ш., Жумабаев А.Ж., Сурапбаев К.М., Сурапбаев А.Н. К вопросу о диагностике и лечении инородных тел трахеобронхиального дерева у детей // Педиатрия. - 1991. - №1. - С.62-65.
86. Шайназаров Т.Ш., Жумабаев А.Ж., Сурапбаев К.М. Проблемы выявления аспирации инородных тел // Здравоохранение Кыргызстана. - 1991. - №3. - С.35-37.
87. Ширяева К.Ф., Слобожанкин И.В., Крупская Н.М., Кульков В.П. Цитологические характеристики и некоторые биохимические показатели бронхиального секрета здоровых детей // Педиатрия. - 1983. - №8. - С.59-60.

88. Agostinho M., Estevao H.M., Boavida E. et al. Foreign bodies in the tracheobronchial tree 12 years experience // Acta Med. port. - 1997. - Vol.10, N 2-3. - P.151-155.
89. Becker B.C., Nielsen T. G. Foreign bodies in the airways and esophagus in children // Ugeskr. Laeger. - 1994. - Bd.156, H. 30. -S. 4336-4339.
90. Black R.E., Choi K.J., Syme W.L. et al. Bronchoscopic removal of aspirated foreign bodies in children // Am. J. Surg. - 1984. - Vol.148. - P.778-781.
91. Black R. E., Johnson D. G., Matlak M. E. Bronchoscopic removal of aspirated foreign bodies in children // J. Pediat. Surg. - 1994. - Vol.29, N 5. - P.682-684.
92. Brownlee K.G., Crabbe D.C.G. Pediatric bronchoscopy // Arch. Dis. Child. - 1997. - Vol.77. - P.272-275.
93. Burton E.M., Brick W.G., Hall J.D. et al. Tracheobronchial foreign body aspi­ration in children // South Med. J. - 1996. - Vol.89. - P.195-198.
94. Buschman D.L. Barium sulfate bronchography: Report of a complication // Chest. 1991. Vol.99, N 3. P. 747-749.
95. Dekhuijzen P.N.R. Antioxidant properties of N-acetylcysteine in relation to chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Resp. J. - 2004. - Vol.23. - P.629-636.
96. Gerbaka В., Azar S., Rassi B. Foreign bodies of the respiratory tract in children: A retroасов spective study of 100 cases // J. Med. Libansis. - 1997. - Vol.45, N 1. - P. 10-18.
97. Herwaarden C.L.A., Bast A., Dekhuijzen P.N.R. The role of N-acetylcysteine in the treatment of COPD: experimental studies // In book: COPD: diagnosis and treatment. - Amsterdam: Excerpta Medica. - 1996. - P.118-122.
98. Imaizumi H., Kaneko M., Naka S. et al. Definitive diagnosis and location of peanuts in the airways using magnetic resonance imaging techniques //Ann. Emerg. Med. - 1994. - Vol. 23, N 6. - P. 1379-1382.
99. Indudharan R., Ram S.P., Sidek D.S. Tracheobronchial foreign bodies in relation to feeding practices in young children // I. Accid. Emerg. Med. - 1997. - Vol.14, N3.
100. Iravani M.E. et al. N-acetylcystein and mucociliary activity in mammalian airways // Drug Res. - 1987. - Vol.28. - P.250-254.
101. Jennifer E., David K. The Interrupted Bronchus: A Fluoroscopic Sign of Bronchial Foreign Body in Infants and Children // AJR. - 1999. - Vol.173.- P.969-972.
102. Kelly G.S. Clinical application of N-acetylcysteine // Alt. Med. Rev. - 1998. - Vol.3, N2. - P.114-127.
103. Kitanaka S., Mikami I., Tocumaru A., O'Uchi T. Diagnosis of peanut inhalation by MRI // Pediat. Radiol. - 1992. - Vol.22, N4. - P.300-301.
104. Kosloske A.M. The Fogarty balloon technique for the removal of foreign bodies from the tracheobronchial tree // Surg. Gynecol. Obstet. 1982. Vol.155. P.72-76.
105. Lemberg P.S., Darrow D.H., Holinger L.D. Aerodigestive tract foreign bodies in the older adolescent // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1996. - Vol.105. - P.267-271.
106. Lim-Dunham J.E., Yousefzadeh D.K. The interrupted bronchus: A fluoroscopic sign of bronchial foreign body in infants and children // AJR. 1999. Vol.173. P.969-972.
107. Messner A.N. Pitfalls in the diagnosis of aeroagressive tract foreigh bodies // Clin. Pediat. 1998. Vol.37, N 8. P.437-444.
108. Mu L., He P., Sun D. The causes and complications of late diag­nosis of foreign body aspiration in children: Report of 210 cases // Arch. Otolaryngol.; Head's Neck Surg. - 1991. - Vol.117, N8. - P.876-883.
109. Mu L., Sun D., He P. Radiological diagnosis of as­pirated foreign bodies in children: review of 343 cases // J. Laryngol. Otol. - 1990. - Vol.104. - P.778-782.
110. Nussbaum E. Pediatric fiberoptic bronchoscopy // Clin. Pediatr. 1995. - Vol.34. - P.430-435.
111. Perez C.R., Wood R.E. Update of pediatric flexible bronchoscopy // Pediatr. Clin. North. Am. - 1994. - Vol.41. - P.85-91.
112. Reily J., Cook S.P., Stool D., Rider G. Pediatric aerodigestive foreign body injuries are complications related to timeliness of diagnosis // Laryngoscope. - 1997. - Vol.107, N1. - P.17-20.
113. Rimell F.L. et al. Pediatric fiberoptic laser rigid bronchoscopy // Otol. Head Neck Surg. 1996. Vol.114. P.413-415.
114. Rodgers B.M., McGahren E.D. Laryngoscopy, Bronchoscopy and Thoracoscopy // In book: Pediatric Surgery. - St. Louis; Baltimore; Boston : Mosby, 1998. - P.853-862.
115. Rodgers B.M., Moazam R., Talbert J.L. Endotracheal cryotherapy in the treatment of refractory airway strictures // Ann. Thorac. Surg. 1983. Vol.35. P.52-56.
116. Rogoz I., Ciolan M., Barbu E. Aspecte clinice, radiologice si terapeutice privind corpii straini endotraheobronsici la copil // Pneumoftiziologia. - 1992. - Vol. 41, N 4. - P. 227-230.
117. Seibert R.W., Seibert J.W., Williamson S.L. The opaque chest: when to suspect a bronchial foreign body // Pediatr. Radiol. - 1986. - Vol.16. - P.193-196.
118. Senkaya I., Sagdic K., Gebitekin C. et al. Management of foreign body aspiration in infancy and childhood: A life - threatening problem // Turk. J. Pediat. - 1997. - Vol.39, N3. - P.353-362.
119. Silva А.В., Muntz H.R., Clary R. Utility of conventional radiog­raphy in the diagnosis and management of pediatric airway foreign body // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1998. - V.107, N10. - P.834-838.
120. Smith I. E., Flover С.D.R. Review article. Imaging in bronchiec-tasis // Brit. J. Radiol. - 1996. - Vol 69. - P. 589-593.
121. Svedstrom E., Puhakka H., Kero P. How accurate is chest radiography in the diagnosis of tacheobronchial foreign bodies in children? // Pediatr. Radiol. - 1989. - Vol.19. P.520-522.
122. Tashita H., Inoue R., Goto E., Kondo N. Magnetic resonance imaging for early detection of bronchial foreign bodies // Europ. J. Pediat. - 1998. - V.157, N5. - P.442.
123. Wolach В., Raz A., Weinbery J. et al. Aspirated foreign bodies in the respiratory tract of children: eleven years experience with 127 patients // Intern. J. Pediat. Otorhinolaryngol. - 1994. - Vol.30, N1. - P.1-10.
124. Wood R.E. Flexible bronchoscopy in infants // Int. Anesthesiol. Clin. - 1992. - Vol.30. - P.125-129.

125. Wood R.E., Gauderer M.W.L. Flexible fiberoptic bronchoscopy in the management of tracheobronchial foreign bodies in children: the value of a combined approach with open tube bronchoscopy // J. Pediatr. Surg. - 1984. - Vol.19. - P.693-698.