МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У РАБОТНИКОВ АТОМНО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ : МЕДІКО-ПСИХОЛОГІЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ПСИХОВЕГЕТАТИВНИХ РОЗЛАДІВ У ПРАЦІВНИКІВ АТОМНО-ЕНЕРГЕТИЧНОГО КОМПЛЕКСУ В умовах САНАТОРІЮ

brief description

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

ТРЕГУБОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

УДК: 616-07+616.839+616-
-036.82/86:615.834(477.75):621.039-05

МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У РАБОТНИКОВ АТОМНО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ
14.01.16 — медицинская психология

Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
МИХАЙЛОВ Борис Владимирович

Харьков - 2007

СОДЕРЖАНИЕ

Содержание

2

Список сокращений

4

Введение

5

Глава 1. Обзор литературы

12

1.1. Клинические концепции психовегетативных расстройств

12

1.2. Современные концепции восстановительного лечения лиц с психовегетативными расстройствами

14

Глава 2. Материал и методы исследования

36

2.1. Объект клинических исследований.

36

2.2. Методы проведенных исследований

43

Глава 3. Клинико-психопатологическая характеристика больных с психовегетативными расстройствами

51

Глава 4. Патоперсонологические особенности и характеристика эмоционально-аффективной сферы больных психовегетативными расстройствами по данным экспериментально-психологического исследования

67

4.1. Патоперсонологические особенности больных психовегетативными расстройствами

67

4.2. Характеристика эмоционально-аффективной сферы больных психовегетативными расстройствами

72

Глава 5. Психофизиологическая характеристика больных психовегетативными расстройствами

79

5.1. Характеристика типов адаптационных реакций у больных с психовегетативными расстройствами по данным инструментального исследования

79

5.2. Характеристика состояния вегетативной нервной системы у больных психовегетативными расстройствами

84

5.3. Характеристика центральной и церебральной гемодинамики у больных с психовегетативными расстройствами

92

Глава 6. Система патогенетически обоснованной психотерапии больных с психовегетативными расстройствами

99

6.1. Основные принципы построения системы патогенетически обоснованной психотерапии у больных с психовегетативными расстройствами

99

6.2. Особенности дифференцированной психотерапии больных с психовегетативными расстройствами

110

Глава 7. Эффективность системы восстановительной терапии и реабилитации больных с психовегетативными расстройствами

114

Заключение

129

Выводы

145

Список литературы

148

ВВЕДЕНИЕ

В современных условиях наблюдается значительный рост психогенных по своей природе заболеваний психосоматических и невротических расстройств [1 4]. Этому способствует действие на здоровье человека комплекса негативно влияющих риск-факторов. Все это вызывает нервно-эмоциональное напряжение и влечет нарушения со стороны разных систем организма [5, 6]. Особенно это актуально для людей, производственная деятельность которых связана с жизнеобеспечением промышленных объектов. В первую очередь, к ним относятся работники атомных электростанций (АЭС). В связи с развитием атомной энергетики как предприятий, использующих особо опасные технологии, а также после анализа аварий на Чернобыльской АЭС (Украина), ТРИ-Майл-Айленд (США) и других, остро возникла проблема повышения надежности оперативного персонала АЭС, грамотные действия которых могут предотвратить до 70% внештатных ситуаций на АЭС [7, 8]. Одной из задач повышения надежности оперативного состава АЭС является профилактика, ранняя диагностика и коррекция выявленных у них нарушений со стороны центральной гемодинамики, дисфункций вегетативной нервной системы и психоэмоциального перенапряжения [9 11].
По мнению отечественных ученых, стресс можно определить как возросшую потребность организма в энергии и усиление всех функций систем и органов, направленных на поддержание гомеостаза, адаптации к внешним риск-факторам [12 14]. При этом важнейшим фактором неврозогенеза являются эмоциональные реакции и психовегетативное обеспечение [15 17]. Ранняя диагностика и выявление звеньев патогенеза психовегетативных расстройств (ПВР) в настоящее время особенно актуально у работников АЭС, чей труд связан с психоэмоциональным и интеллектуальным перенапряжением
Необходимо отметить достаточно высокую резистентность ПВР к традиционно проводимому лечению [20 23]. В связи с этим поиск новых лечебно-профилактических и реабилитационных подходов к их коррекции имеет большое практическое значение [24].
Важным этапом в лечении различных заболеваний и состояний является реабилитация в санаторно-курортных учреждениях. Доказано положительное влияние санаторно-курортных факторов на организм людей, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС [25, 26]. Однако вопросы санаторно-курортной реабилитации работников оперативного состава АЭС освещены в литературе недостаточно. Поэтому разработка этих вопросов с обоснованием эффективности санаторно-курортной реабилитации актуальна и имеет большое практическое значение.
Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения данного исследования.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Работа выполнена согласно плана научных исследований кафедры психотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования в рамках НИР «Соматоформные расстройства (клиника, диагностика, патогенетические механизмы, критерии прогноза, принципы восстановительной терапии)», № Госрегистрации 0101U001866; кафедры народной и нетрадиционной медицины Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского в рамках НИР «Научное обоснование и внедрение нетрадиционных методов диагностики и лечения распространенных заболеваний внутренних органов с соматофорными расстройствами» № Госрегистрации 0101 U004460.
Цель и задачи исследования. Повышение эффективности медико-психологической реабилитации работников атомно-энергетической отрасли с психоэмоциональными и вегетативными дисфункциями путем разработки системы диагностики и психотерапевтической коррекции в санаторно-курортных условиях.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить клиническую структуру и динамику расстройств психо-эмоциональной сферы у обследуемого контингента.
2. Дать патопсихологическую и патоперсонологическую характеристику обследуемого контингента по данным экспериментально-психологических исследований.
3. Дать психофизиологическую характеристику уровня адаптационных процессов и определить характер их вегетативного обеспечения.
4. Исследовать состояние центральной и церебральной гемодинамики у обследуемого контингента.
5. Разработать и оценить эффективность комплекса медико-психологической коррекции и реабилитации работников атомно-энергетического комплекса в санаторно-курортных условиях.
Объект исследования психовегетативные расстройства у работников атомно-энергетического комплекса.
Предмет исследования особенности психоэмоционального состояния, уровня реакций адаптации, состояния центральной и церебральной гемодинамики, вегетативных дисфункций у работников атомно-энергетического комплекса (АЭК).
Методы исследования. Наблюдение включало в себя следующий комплекс исследований: клиническое и клинико-психопатологическое наблюдение, в ходе которого оценивалось состояние соматической и психической сфер; психодиагностическое исследование с использованием теста-опросника Айзенка (ЕРI), шкалы личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина, шкалы Гамильтона (НDRS) для оценки депрессии, методики дифференциальной самооценки функционального состояния самочувствие, активность, настроение (САН); изучение реакций адаптации; исследование психовегетативного обеспечения с использованием дифференциально-диагностических таблиц А.М. Вейна; инструментальное исследование с использованием кардиоинтервалографии (КИГ), реоэнцефалографии (РЭГ); клинико-статистический анализ полученных результатов.
Научная новизна полученных результатов. Дана комплексная системная клиническая и патопсихологическая характеристика психовегетативных расстройств у работников атомно-энергетического комплекса.
Определены клинико-психопатологические особенности состояния психической сферы у больных с психовегетативными расстройствами.
Установлены патопсихологические и патоперсонологические особенности больных с психовегетативными расстройствами.
Проведена оценка психофизиологического состояния у больных с психовегетативными расстройствами по данным изучения вегетативных, гемодинамических и некоторых физиологических параметров. Среди них выделены составляющие патогенетические механизмы формирования психовегетативных расстройств у работников атомно-энергетического комплекса.
Разработаны принципы построения системы психокоррекционных и реабилитационных мероприятий больных с психовегетативными расстройствами.
Разработан способ лечения соматофорных расстройств (Патент 56805 Украина, А 7 А61 К35/78. Способ лечения соматофорных расстройств / Мирошниченко Н.В., Трегубова Н.А. -№526; Заявл. 18.09.2002; Опубл. 15.05.2003. Бюл.№5, 2003.-3с.).
Практическая значимость полученных результатов. Дано научное обоснование целесообразности применения санаторно-курортного этапа реабилитации работников атомно-энергетического комплекса.
Разработана комплексная экспертно-диагностическая система, позволяющая прогнозировать клинические варианты и типы течения психовегетативных расстройств у работников АЭС.
Доказана клиническая эффективность системы психокоррекции и реабилитации этой категории работников в санаторно-курортных условиях. Полученные результаты исследований положены в основу «Программы санаторно-курортной реабилитации персонала, который работает во вредных условиях» (Свидетельство о регистрации авторских прав на произведение № 6215 Украина от 17.09.2002 г.) и способа реабилитации работников атомно-энергетического комплекса (патент Украины № 6271 от 15.04.05).
Украинским Центром научной медицинской информации и патентно-лицензионной работы МОЗ Украины утверждены методические рекомендации «Лечебно-профилактические мероприятия в системе санаторно-курортной реабилитации персонала, который работает во вредных условиях» Мирошниченко Н.В., Михайлов Б.В., Роздильская О.Н., Трегубова Н.А., Гаевая Л.В. Симферополь, 2003. 29с. (Автором лично проведен набор материала, проведена статистическая обработка, сделаны научные выводы) и «Сенсорно-опосредованная психотерапия в комплексе оздоровительно-профилактических мероприятий соматоформных и психовегетативных расстройствах» Мирошниченко Н.В., Михайлов Б.В., Трегубова Н.А.- Симферополь,2004.-36с. (Автором лично проведен набор материала, проведена статистическая обработка, сделаны научные выводы).
УЦНМІТПЛР опубликован информационный лист: Трегубова Н.О. Мирошниченко Н.В., Михайлов Б.В., Застосування арома-музико-кольоротерапії у реабілітації хворих, які працюють у шкідливих умовах / Інформаційний лист УЦНМІТПЛР № 327 2003. 4с. (Автором лично проведен набор материала, проведена статистическая обработка, сделаны научные выводы).
Результаты работы внедрены в работу санаториев «Горный», «Ай-Петри», «Дюльбер», работу кафедр психотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования, народной и нетрадиционной медицины Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского.
Апробация результатов диссертации. Материалы диссертации докладывались на заседаниях секции психотерапевтов научного медицинского общества АР Крым (2001, 2002, 2003, 2004, 2005), на II Национальном конгрессе неврологов, психиатров и наркологов Украины (г. Харьков, 2002), I, II, III III, IV, V республиканских конгрессах курортологов и физиотерапевтов (г. Евпатория, 2002, 2003, 2004, 2005), научно-практической конференции «Новые технологии оздоровления естественными и преформированными факторами» (г. Харьков, 2002), международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации детей из регионов антропогенного загрязнения» (г. Евпатория, 2003), ІХ международной конференции «Информтерапия: теоретические аспекты и практическое применение» (г. Киев, 2003), I международном конгрессе «Медицина третьего тысячелетия» (г. Одесса - Киев, 2003), VI, VII Всеукраинской школы молодых психиатров и научно-практической конференции (г. Ялта, 2005, 2006), III Национальном конгрессе физиотерапевтов и курортологов «Медицинская реабилитация современная система восстановления здоровья» (г. Ялта, 2006)
Обсуждение материалов работы состоялось на общем заседании кафедр психотерапии, психиатрии, сексологии и медицинской психологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, кафедры психиатрии Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского, санатория «Горный».
Публикации. Содержание основных положений диссертации опубликовано в 10 печатных роботах, из них 8 в изданиях, рекомендованных ВАК Украины. 7 работ выполнено без соавторов. Получен 1 патент Украины.
Объем и структура диссертации. Основной текст диссертации изложен на 148 страницах печатного текста. Диссертация состоит из вступления, аналитического обзора литературы, 6 разделов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, который содержит 377 источников, из них 254 отечественных и русскоязычных, 123 иностранных. Работа содержит 41 таблицу, иллюстрирована 8 рисунками.

bibliography

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность изучения проблемы выраженной «невротизации» наиболее распространенных в общеклинической практике соматических заболеваний приобретает особенно большое значение в связи со значительным ростом психогенных по своей природе психосоматических расстройств. Этому способствуют воздействия на здоровье человека комплекса отрицательно влияющих риск-факторов. А именно, дыхание загрязненным воздухом, различные технологические излучения, нарушение двигательной активности (от низкой до слишком высокой), работа «вахтовым» методом, ненормированный рабочий день, употребление в пищу продуктов с низким содержанием эссенциальных биологически активных веществ, наличие вредных привычек (табакокурение, частое чрезмерное употребление алкоголя). Все это вызывает нервно-эмоциальное напряжение и влечет за собой нарушения со стороны кардио-респираторной, пищеварительной, нервной систем, изменения уровня окислительно-восстановительных процессов в организме, снижение иммунной реактивности, расстройства сна и многое другое. Особенно это актуально для людей, производственная деятельность которых связана с жизнеобеспечением промышленных объектов. В первую очередь, к ним относятся работники атомных электростанций. Одной из задач повышения надежности работы оперативного состава АЭС является профилактика, ранняя диагностика и коррекция выявленных у них нарушений со стороны центральной гемодинамики, дисфункций вегетативной нервной системы и психоэмоциального перенапряжения.
По мнению отечественных ученых, стресс можно определить как возросшую потребность организма в энергии и усиление всех функций систем и органов, направленных на поддержание гомеостаза, адаптации к внешним риск-факторам. Нарушения вегетативной регуляции функций организма, в первую очередь гемодинамики, часто являются ответом на окислительный стресс. Синдром вегетативной дистонии имеет конституциональную обусловленность. В анамнезе выявляются, в большинстве случаев, с детского и подросткового возраста: быстрое изменение окраски кожи в ответ на волнение, чрезмерная потливость, боли и дискинезии со стороны желудочно-кишечного тракта, тошноты при нервном напряжении, низкая физическая подготовка, метеолабильность. В случаях длительного пребывания в условиях интенсивного труда (5 и более лет) развиваются клинико-функциональные изменения со стороны внутренних органов, которые сопровождаются нарушениями центральной гемодинамики с вегетативными нарушениями и сопровождаются психо-эмоциональным перенапряжением. Это является предпосылками для развития психовегетативных нарушений.
Необходимо отметить достаточно высокую резистентность психовегетативных нарушений к традиционно проводимому лечению. В связи с этим поиск новых лечебно-профилактических и реабилитационных подходов к их коррекции, может иметь большое практическое значение.
Известно, что важным этапом в лечении различных заболеваний и состояний имеет санаторно-курортная реабилитация. Сегодня однозначно доказано положительное влияние санаторно-курортных факторов на организм людей, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС. Однако вопросы санаторно-курортной реабилитации работников оперативного состава АЭС освещены в литературе не достаточно. Поэтому разработка этих вопросов с обоснованием эффективности санаторно-курортной реабилитации актуальна и имеет большое практическое значение.
Все вышеуказанное обусловило необходимость проведения данного исследования.
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности медико-психологической реабилитации работников атомно-энергетической отрасли с психоэмоциональными и вегетативными дисфункциями путем разработки системы диагностики и психотерапевтической коррекции в санаторно-курортных условиях.
Были определены основные направления работы: изучение клинической структуры и динамики расстройств психоэмоциональной сферы, определение патопсихологической и патоперсонологической характеристики по данным экспериментально-психологических исследований, психофизиологической характеристики уровня адаптационных процессов и характера их вегетативного обеспечения, исследование состояния центральной и церебральной гемодинамики. На основании полученных данных был разработан комплекс медико-психологической коррекции и реабилитации работников атомно-энергетического комплекса в санаторно-курортных условиях, проведена оценка его эффективности.
В основу исследования было положено комплексное обследование 151 больного с ПВР, включавшее в себя: клиническое и клинико-психопатологическое наблюдение, в ходе которого оценивалось состояние соматической и психической сфер; психодиагностическое исследование с использованием теста-опросника Айзенка (EPI), шкалы личностной и реактивной тревожности (методика Спилбергера-Ханина), шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), методики дифференциальной самооценки функционального состояния самочувствие, активность, настроение (САН); изучение реакций адаптации; исследование вегетативного тонуса с использованием дифференциально-диагностических таблиц А.М. Вейна; инструментальное исследование с использованием КИГ, РЭГ; клинико-статистический анализ полученных результатов.
Все больные были распределены на 2 клинические группы. Первую группу составили 128 больных с СВДССС (84,77±2,98%). Вторая группа состояла из 23 больных с АГ (15,23±2,92%). Все обследованные были лица мужского пола.
Анализ распределения больных по возрасту показал следующее: среди больных ПВР больше было лиц в возрасте от 36 до 50 лет 59,94±4,00%, по сравнению с больными как от 20 до 35 лет 23,84±3,47%, так и старше 51 года 17,22±3,07% (в обоих случаях р<0,001).
С высшим образованием было 93,38±2,02% больных с ПВР, со средним техническим 6,62±2,02% (р<0,001).
Анализ стажа работы показал, что у 99 обследованных больных с ПВР стаж работы был больше 15 лет (65,56±3,87%), что превышало количество лиц со стажем работы до 5 лет - 1,99±1,14%, от 6 до 10 лет - 11,92±2,64%, от 11 до 15 лет - 20,53±3,29% (во всех случаях р<0,001).
Наследственная отягощенность больных с ПВР была следующей. У родственников чаще встречались заболевания ССС - 25,17±3,53% и неврологическая патология 6,62±2,02%. Алкоголизм встречался в 4,64±1,71% наблюдений. Среди экзогенных факторов высокий уровень перенесенных острых соматических заболеваний 73,51±3,59% и инфекционных 15,89±2,98%.
В анамнезе у 90,73±2,36% обследованных больных с ПВР выявлено наличие психогений, которые действовали продолжительное время у 56,95±4,03% обследованных. Наиболее значимыми являлись психотравмы семейные (конфликты в семье, развод, тяжелая болезнь или смерть близких) у 54,30±4,05%; производственные (напряженные условия труда, конфликты с начальством) 27,15±3,62% наблюдений. Среди медицинских в 7,95±2,20% наблюдений выделены ятрогении, операции и травмы.
Лишь 1 больной (0,66±0,66%) обратился в срок до 2 лет от начала заболевания, т.е. преобладающее большинство больных с ПВР было привлечено в специализированное звено через длительное время после возникновения первых признаков заболевания.
Клинико-психопатологическое исследование больных с ПВР было проведено структурировано, этапно и лонгитудинально. Проводилось расширенное диагностическое интервьюирование больных, а также клиническая идентификация симптомов и синдромов. Распределение псевдосоматических симптомов, имеющих локализацию проекций органов или систем, имело особенности у больных с разнличными формами ПВР. Так, у больных с АГ чаще встречались алгические жалобы со стороны внутренних органов по сравнению с больными группы СВДССС (р<0,001).
Лабильность настроения у больных с АГ встречалась чаще, чем у больных с СВДССС (соответственно 65,22±9,93% и 42,19±4,37%, р<0,05). Различия в распределении жалоб на раздражительность и «ком в горле» между клиническими группами не достигала статистической значимости. Вегетативные симптомы распределялись неравномерно среди больных с ПВР различных клинических групп. Потливость и снижение потенции у больных с АГ (34,78±9,93% и 10,16±2,67% соответственно) проявлялись чаще, чем у больных с СВДССС (10,16±2,67%, 15,63±3,21% соответственно, в обоих случаях р<0,05); повышение АД на фоне напряжения у больных с АГ наблюдались чаще (91,30±5,88%), чем у больных с СВДССС (67,19±4,15%, р<0,001); различия между частотой встречаемости сердцебиения на фоне напряжения не достигали статистической значимости. Жалобы на нарушение сна, снижение работоспособности, слабость, фобии встречались с одинаковой частотой у больных с ПВР разных клинических групп.
Течение ПВР имело преимущественно фазный (ремиттирующий характер). У больных группы СВДССС функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы развивались в структуре редуцированных панических атак с витальным страхом смерти и быстрым присоединением ипохондрических фобий. Обострения отличались у больных с СВДССС от таковых у больных с АГ большей длительностью и варьировали от 3-х до 10-и месяцев (в среднем 4,7±0,6 месяцев). У больных группы АГ соматовегетативные жалобы имели постоянный характер и изменялись лишь интенсивность и длительность проявлений на фоне провоцирующих факторов.
У больных с ПВР наряду с повышенным уровнем тревоги в промежутках между паническими атаками (тревога ожидания) регистрировались явления агорафобии. Завершение активного периода и экзацербаций сопровождалось полной редукцией как тревожно-фобических и аффективных расстройств и клинических проявлений у больных группы СВДССС, при этом у больных группы АГ сохранялись астенические расстройства, сопровождающиеся соматическими симптомами.
У больных с ПВР обеих клинических групп хронификация с признаками непрерывного (однородного) течения обнаруживала сопряженность с формированием признаков ипохондрического развития. Наряду с формированием повышенной рефлексии относительно функции ССС отмечалось постепенное нарастание частоты и выраженности соматизированных реакций, а также расширение числа факторов, провоцирующих функциональные нарушения ССС с усугублением тяжести и увеличением длительности периодов экзацербации ПВР. Если на начальных этапах ПВР функциональные расстройства обострялись при объективно значимых социальных стрессовых факторах (потеря близкого, конфликты, выходящие за рамки повседневных в семье, на производстве), то по мере динамики с годами обнаруживалась склонность к обострению СВДССС в связи с незначительными эмоциональными либо физическими нагрузками, а также на фоне даже минимальных признаков соматического неблагополучия. При этом симптомы ПВР (кардиалгии, изменения ритма и силы сердечных сокращений, колебания артериального давления) обнаруживали сопряженность с тревожными опасениями и фобиями ипохондрического содержания (кардиофобии).
На наш взгляд, симптомы ПВР выступали как первичные клинические образования. В пользу такой интерпретации свидетельствовал относительный полиморфизм соматовегетативных нарушений, представленных в ряду преморбидно свойственных соматизированных ипохондрических реакций. В рамках последних отмечались и отдельные конверсионные симптомы. Соответственно в процессе взаимодействия преморбидных личностных свойств с симптомами ПВР происходило видоизменение (трансформация) структуры личностного расстройства.
В качестве изолированного синдрома невротического регистра астенический синдром встречался у 15,23±2,92% больных с ПВР, при этом наблюдался чаще у больных с АГ (47,83±10,42%), чем у больных с СВДССС (9,38±2,58%, р<0,001).
Тревожный синдром значимо преобладал в группе больных с ПВР (40,40±3,99%, различия с представленностью всех остальных синдромов p<0,001), при этом встречался значимо чаще в группе больных с СВДССС 43,75±4,38%,чем в группе больных с АГ (21,74±9,60%, p<0,01).
Среди больных с ПВР ипохондрический синдром регистрировался лишь у 7,95±2,20% лиц с равномерной представленностью в клинических группах: в группе СВДССС - 8,59±2,48% наблюдений, в группе АГ - 4,35±4,25%.
У 16,56±3,02% больных ПВР встречался субдепрессивный синдром; в структуре СВДССС регистрировался у 17,97±3,39% больных этой группы, что значимо превышало частоту встречаемости данного синдрома в группе больных с АГ (8,70±5,88%, p<0,01).
Обсессивно-фобический синдром по распространенности занимал второе место за тревожным синдромом (18,54±3,16%) среди больных с ПВР. Он регистрировался в группе больных с СВДССС () чаще, чем среди больных с АГ (соответственно 20,31±3,56% и 8,70±5,88%, p<0,05).
Истероформный синдром встречался у больных с ПВР редко по сравнению со всеми другими общеневротическими синдромами (1,32±0,93%, p<0,001) и только у больных группы АГ (8,70±5,88%).
В целом среди больных с ПВР регистрировались следующие общеневротические синдромы: тревожный (40,40±3,99%), обсессивно-фобический (18,54±3,16%), астенический (15,23±2,92%), субдепрессивный (16,56±3,02%), ипохондрический (7,95±2,20%), истероформный (1,32±0,93%). При этом у больных с СВДССС чаще, чем у больных с АГ, наблюдались тревожный (соответственно 43,75±4,38% и 21,74±9,60%, р<0,01) и обсессивно-фобический синдромы (соответственно 20,31±3,56% и 8,70±5,88%, р<0,05). Астенический синдром наблюдался чаще у больных АГ (47,83±10,42%) чем у больных с СВДССС (9,38±2,58%, р<0,001). Ипохондрический и субдепрессивный синдромы встречались с одинаковой частотой у больных обеих клинических групп, истероформный регистрировался лишь у больных группы АГ (8,70±5,88%).
Анализ психодиагностических исследований показал следующее. По данным методики EPI для больных с ПВР наиболее характерным было наличие низкого уровня нейротизма, который выявлялся у 53,64±4,06% обследованных, что статистически значимо превышало количество лиц со средним (26,49±3,59%), высоким (15,23±2,92%) и очень высоким (4,64±1,71%) уровнями, во всех случаях р<0,001.
При этом в группе больных с СВДССС было больше лиц с низким уровнем нейротизма, чем в группе больных с АГ соответственно 57,81±4,37% и 30,43±9,59% (р<0,01). Значимо большим было количество лиц со средним уровнем нейротизма среди больных с АГ (56,52±10,34%), чем среди больных с СВДССС (21,09 ± 3,61%, р<0,001).
Высокий уровень нейротизма у больных с ПВР встречался в 15,23±2,92% случаев, при этом в группе СВДССС 16,41±3,27% больных, в группе АГ 8,70±5,88%, статистической значимости эти различия не достигали. Наименьшим количеством наблюдений представлен был очень высокий уровень нейротизма - 4,64±1,71% больных с ПВР, при этом количество лиц с данным уровнем было близким в обеих группах 4,69±1,87% и 4,35±4,25% соответственно в группах СВДССС и АГ.
В целом около половины обследованных больных демонстрировали наличие интроверсии или экстраверсии (соответственно 50,33±4,07% и 49,67±4,07%). Это соотношение сохранялось в группе больных СВДССС. Однако, в группе больных АГ отмечалось преобладание экстравертов над интровертами соответственно 69,57±9,59% и 30,43±9,59%, р<0,01.
Также в группе больных АГ регистрировалось больше лиц с выраженной степенью экстраверсии (в том числе очень выраженной), чем в группе СВДССС, по показателям выраженной интроверсии прослеживалась обратная тенденция. По количеству больных с умеренными степенями экстраверсии и интроверсии клинические группы не имели значимых различий.
При анализе распространенности типов темперамента у больных с ПВР получены следующие результаты. В целом большинство больных демонстрировала наличие флегматического (31,79±3,79%) и холерического (27,81±3,65%) типов, однако статистически значимыми были различия лишь между количеством флегматиков и меланхоликов (18,54±3,16%, р<0,01), флегматиков и сангвиников (21,85±3,36%, р<0,05). Подобное соотношение сохранялось в группе больных СВДССС при значимом преобладании флегматиков (35,16±4,22%) над меланхоликами (18,75±3,45%, р<0,01), сангвиниками (22,66±3,70%, р<0,05), холериками (23,44±3,74%, р<0,05). В группе больных с АГ более чем половина обследованных имела холерический тип темперамента (52,17±10,42%), распределение других типов имело равномерный характер (флегматики 13,04±7,02%, сангвиники и меланхолики по 17,39±7,90%, достоверность различий соответственно р<0,01, р<0,05, р<0,05).
По данным методики Спилбергера-Ханина большинство больных с ПВР (60,93±3,97%) демонстрировали наличие высокого уровня личностной тревожности, близкими были количество лиц с такими показателями в обеих клинических группах 60,94±4,31% в 1-й и 60,87±10,18% в 2-й. В группе СВДССС преобладал высокий уровень реактивной тревожности у 61,72±4,30% лиц, тогда как в группе АГ он встречался в 17,39±7,90% (р<0,001).
В группе АГ чаще регистрировался средний уровень реактивной тревожности (56,52±10,34%), чем в группе СВДССС (32,03±4,12%, р<0,001). Низкий уровень реактивной тревожности был более частым среди больных с АГ 26,09±9,16%, чем среди больных с СВДССС (6,25±2,14%, р<0,05).
Наличие депрессивного компонента в структуре ПВР по данным шкалы Гамильтона (HDRS), было выявлено у 48,34±4,07% больных, несколько чаще у больных с АГ, чем с СВДССС (соответственно 60,87±10,18% и 46,09±4,41%, p>0,05). При этом умеренный уровень депрессии встречался у 39,13±10,18% больных с АГ и у 16,41±3,27% больных с СВДССС (р<0,05). Не встречались у больных с ПВР выраженные и тяжелые степени депрессии.
По данным методики САН как неудовлетворительное самочувствие оценили 55,95±4,03% больных с ПВР, это значимо больше, чем его удовлетворительная и хорошая оценка (соответственно 35,10±3,88% и 7,95±2,20% больных, в обоих случаях р<0,001).
Как хорошую собственную активность оценили лишь 19,21±3,21% больных с ПВР, что было значимо реже, чем неудовлетворительная и удовлетворительная оценки (соответственно у 36,42±3,92% и 44,37±4,04% больных, в обоих случаях р<0,01).
Собственное настроение как плохое оценили 58,94±4,00% больных с ПВР, это было чаще, чем его удовлетворительная и хорошая оценка (соответственно 29,14±3,70% и 11,92±2,64%, в обоих случаях р<0,001).
Больные с АГ самочувствие чаще оценивали как неудовлетворительное (78,26±8,60%), чем больные группы СВДССС (53,13±4,41%, p<0,01). Активность оценивали как неудовлетворительную 30,47±4,07% больных с СВДССС, при этом в группе больных с АГ этот показатель составлял 69,57±9,59% (p<0,001). Различия между количеством лиц, которые оценивали свое настроение как плохое, были выражены меньше, но они также достигали статистической значимости (55,47±4,39% и 78,26±8,60% соответственно в группах больных с СВДССС и АГ, p<0,05).
Были выявлены особенности распределения уровней адаптации. У больных с СВДССС гармоничные реакции преобладали над реакциями напряжения (83,59±3,27% и 16,41±3,27%, р<0,001). При этом большая часть пациентов имели типы реакций спокойной и повышенной активации (соответственно 48,44±4.42% и 17,97±3.39%), что чаще, чем реакции тренировки, переактивации и стресса (соответственно 6,25±2,14%, 9,38±2,58% и 1,56±1,10%, р<0,001).
У больных с АГ реакции напряжения наблюдались чаще, чем гармоничные (86,96%±7,02% и 13,04±7,02%, р<0,001). Высокий уровень адаптации был представлен небольшим числом лиц с реакциями спокойной активации и переактивации (соответственно 8,70±5,88% и 4,35±4,25%); низкий уровень адаптации был представлен спокойным и повышенным типами (соответственно 39,13±10,18% и 26,09±9,16%).
Среди гармоничных реакций у больных с СВДССС типы спокойной и повышенной активации (соответственно 48,44±4,42% и 17,97±3,39%) преобладали над аналогичными показателями у больных с АГ (соответственно 8,70±5,88% и 0,00±0,00%, в обоих случаях р<0,001). Среди реакций напряжения наблюдались типы спокойной и повышенной активации (соответственно 9,38±2,58% и 2,34%±1,34%), но встречались они значимо реже, чем у больных с АГ (р<0,01).
Анализ состояния психовегетативного обеспечения показал следующее. У 49,67±4,07% больных с ПВР обнаружено преобладание симпатического отдела ВНС, что было значимо чаще, чем преобладание парасимпатического (25,83±3,56%) и эйтонического (24,50±3,50%) отделов (в обоих случаях p<0,001).
Все больные с АГ характеризовались преимуществом симпатического отдела ВНС, тогда как у больных с СВДССС были представлены все типы вегетативного тонуса. Так, больных с СВДССС с симпатикотонией было несколько больше, чем с парасимпатикотонией и эйтонией (соответственно 40,63±4,34%, 30,47±4,07% и 28,91±4,01%, p<0,05).
Для больных с ПВР было характерное наличие гипердинамической (42,38±4,02%) и нормальной (29,14±3,70%) реакций на физическую нагрузку. Гиподинамическая реакция (23,18±3,43%) регистрировалась реже, чем гипердинамическая (p<0,001) и нормальная (p<0,01), но чаще, чем извращенная (3,97±1,59%) и торпидная (1,32±0,93%), в обоих случаях p<0,001.
Для больных с СВДССС с симпатикотоническим типом вегетативной реактивности было присуще преимущество гипердинамической реакции на физическую нагрузку (у 78,85±5,66%), нормальная и извращенная регистрировались соответственно у 11,54±4,43% и 7,69±3,70% (в обоих случаях p<0,001); гиподинамическая и торпидная реакции не наблюдались. Это свидетельствует в пользу повышенной реактивности ВНС.
В группе больных с СВДССС с парасимпатикотоническим типом ВНС преобладала гиподинамическая реакция на физическую нагрузку (у 84,62±5,78% лиц) над нормальной (10,26±4,86%, p<0,001) и торпидной (5,13±3,53%, p<0,001) реакциями; гипердинамическая и извращенная реакции не встречались, что свидетельствует в пользу сниженной реактивности ВНС.
В группе больных СВДССС с эйтоническим типом ВНС преобладала нормальная реакция на физическую нагрузку (83,78±6,06% лиц), по сравнению с гиподинамической (10,26±4,86%, p<0,001) и торпидной (5,13±3,53%, p<0,001) реакциями; не обнаружено гипердинамической и извращенной реакций, что свидетельствует о нормальной реактивности ВНС.
Для больных с АГ была характерна гипердинамическая реакция на физическую нагрузку (78,26±8,60% наблюдений), которая встречалась чаще, чем нормальная (13,04±7,02%) и извращенная (8,70±5,88%) (в обоих случаях p<0,001). Это свидетельствует о повышенной реактивности ВНС, свойственной симпатикотоническому типу ВНС.
Таким образом, у больных с ПВР чаще регистрировался симпатикотонический тип вегетативного тонуса, и, как следствие, повышенная реактивность ВНС. При этом небольшая группа больных с СВДССС имела парасимпатикотонический тип вегетативного тонуса, который свидетельствует о снижении реактивности ВНС.
Характерным признаком состояния центральной гемодинамики у больных с СВДССС был гиперкинетический тип кровообращения. У больных с АГ наблюдался гипокинетический тип кровообращения.
Характерными признаками состояния церебральной гемодинамики у больных с ПВР ( по данным РЕГ) было наличие сосудистого гипертонуса (у 95,36±1,71% обследованных).
Характерным для обследованных больных с ПВР было наличие среднего уровня здоровья (52,98±4,06%), который регистрировался чаще, чем низкий (39,07±3,97%, p<0,01) и высокий (7,95±2,20%, p<0,001). У больных группы СВДССС чаще встречался средний УЗ (58,59±4,35%), чем низкий (32,03±4,12%, p<0,001) и высокий (9,38±2,58%, p<0,001). Большинство больных группы АГ (78,26±8,60%) имели низкий УЗ, 21,74±8,60% средний (p<0,001), не наблюдался высокий УЗ.
Нами разработана система реабилитации, в которую включен комплекс медицинских, психологических и социальных мероприятий, направленных на восстановление уровня здоровья, предотвращение прогрессирующего его ухудшения, обеспечение оптимального качества жизни.
Принцип построения системы был уровневый, направленный на устранение или ослабление действия психогенных факторов, восстановление вегетативной регуляции, повышение толерантности к физическим нагрузкам, восстановление функций, необходимых для профессиональной деятельности, повышение адаптации, и, в конечном итоге улучшение качества жизни.
Реализация реабилитационных мероприятий проводилась нами по 3 основным направлениям:
1. Снятие нервно-эмоционального напряжения, восстановление физической и умственной работоспособности, профилактика психосоматических расстройств.
2. Восстановление баланса вегетативной нервной системы.
3. Нормализация физиологических функций организма, гемодинамики, регуляции механизмов адаптации.
На начальном этапе нами использовалась личностно-ориентированная суггестивная психотерапия с элементами телесно-ориентированной психотерапии, которая проводилась в группах по 10-12 больных. При этом телесный компонент строился соответственно субъективным патологическим представлениям и применялся в сочетании с физио- и бальнеотерапией как основное звено с учетом системно органной принадлежности, а также как элемент сенсорного опосредствования телесно-ориентированной психотерапии. Влияние суггестии в виде словесных формул было направлено на снятие эмоционального напряжения, концентрацию внимания на работе жизненно важных органов и систем организма, настройку их на ритмичную работу. Развивалась способность волевого управления своими вегетативными функциями, активностью, настроением, самочувствием.
На втором этапе проводилась групповая психотерапия 10-12 сеансов групповой психотерапии длительностью 45-60 минут, ежедневно.
Постепенно осуществлялся переход к третьему этапу, где основным было овладение элементами аутотренинга. Самостоятельные занятия АТ проводились 2 раза в день длительностью 15 минут. Методика проводилась по классическим формулам Шульца в модификации А.Т Филатова.
Как базис, всем больным проводился комплекс бальнео- и физиотерапевтических процедур.
Терапия по разработанным нами схемам была проведена 108 больным с ПВР, из них 96 больных с СВДССС, 12 больных с АГ.
Контрольную группу составили 43 больных с ПВР, из них 32 больных с СВДССС и 11 больных с АГ, терапия которых ограничивалась стандартными схемами фармакотерапии.
Критериями эффективности терапии были: нормализация психического состояния, самочувствия больных, снижение уровня реактивной и личностной тревожности (по данным шкалы Спилбергера-Ханина), депрессии (по данным шкалы Гамильтона), повышение уровней самооценки своего состояния, нормализация показателей психовегетативного обеспечения.
В основной группе в процессе терапии достигнуто значительного улучшения состояния у 92 больных (85,19±11,68%), незначительного улучшения у 12 (11,11±3,02%). У 4 больных (3,70±1,82%) не удалось достичь существенных позитивных изменений состояния.
В контрольной группе значительное улучшение состояния регистрировалось у 19 больных (39,00±7,44%, различия с основной группой р<0,001), незначительное улучшение у 15 (34,88±7,27%), у 9 больных (20,93±6,20%) не удалось достичь позитивных изменений состояния.
По данным катамнестического наблюдения, которое проводилось на протяжении 2 лет, среди больных основной группы через 1 год рецидивы ПВР были диагностированы у 7 больных, через 2 года еще у 3. Таким образом, из 108 больных у 82 (75,93±4,11 %) был достигнут стойкий терапевтический эффект, который сохранялся | на протяжении двух лет.
Для объективизации эффективности лечения был рассчитан ее интегральный показатель. Были рассчитаны коэффициенты медицинской, социальной и экономической эффективности лечения 108 больных основной группы и 43 контрольной.
В основной группе коэффициент медицинской эффективности составил 0,82, в контрольной 0,51, или в 1,7 раз больше.
Коэффициент социальной эффективности, в основной группе составил 0,91, а в контрольной 0,58, или в 1,6 раз больше.
Коэффициент экономической эффективности в основной группе составил 0,92, в контрольной 0,83, или в 1,1 раза больше.
Интегральный показатель эффективности как сумма трех полученных коэффициентов составил: в основной группе 0,68; в контрольной группе 0,24.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что включения психокорекции, психотерапии и дифференцированного подхода к комплексному лечению позволило достичь значимо большего уровня медико-психологической реабилитации работников атомно-энергетической отрасли с психовегетативными расстройствами.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Михайлов Б.В., Табачніков С.І., Марута Н.О., Кришталь В.В., Сердюк О.І. Стратегічні шляхи розвитку психотерапії та медичної психології в Україні //Український медичний альманах. 2004. №4. С.99-102.
2. Михайлов Б.В., Волошин П.В., Чугунов В.В. Клинический аспект развития нейронаук в Украине //Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Аптера И.М. Харьков, 1999. С. 87-91.
3. Абрамов В.А., Бабюк И.А., Бурцев А.К., Студзинский О.Г Доказательная медицина новый этап реформирования психиатрии в Украине // Журнал психиатрии и медицинской психологии. 2004. №4 (14). С. 3-7.
4. Долганов А.І. Основные требования к психическому здоровью опер.состава АЭК //Реабилитпция и абилитация человека. Интегративно-информационные технологии: Сборник материалов научных работ /Под ред. Казакова В.Н.-Киев: КІВЦ,2004. С. 244-251.
5. Напреенко А.К. Психосоматические расстройства: подходы к фармакотерапии // Междунар. мед. журн.. 2002. Т. 8, № 4. С. 40-45.
6. Михайлов Б.В. Концептуальні напрями розвитку психотерапії в Україні //Архів психіатрії. 2002. №4(31). С.123-126.
7. Морозов А.М. Психотерапия тревожности // Таврич. журн. психиатрии. 1999. Т. 3, № 2. С. 140 143.
8. Луценко А.Г., Маркова М.В. Нарушение психосексуального развития разновидность психического дезонтогенеза. - //Архів психіатрії. 2002. - №2(29) 119-123 С.
9. Сердюк О.І. Непсихотичні форми порушень психічної сфери у хворих на хронічні соматичні захворювання (клініка, систематика, критерії діагностики та принципи терапії): Автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.01.16. Харків, 2003. 29 с.
10. Табачников С.И., Марценковский И.А., Бикшаева Я.Б. Дифференцированная терапія соматоформных расстройств в подростковом воздасте: терапевтические подходы и их эффективность // Журнал психіатрії та медичної психології. 2004. №4 (14). С.8 16.
11. Кутько И.И. Медико-психологическое обеспечение безопасности и надежности работы персонала атомных электростанций. К.: Здоровье, 1994. 228 с.
12. Михайлов Б.В. Проблемные вопросы фармако-психотерапии //Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рожд. проф. Аптера И.М. Харьков, 1999. С.91-93.
13. Гойда Н.Г., Табачніков С.І., Домбровська В.В. та ін. Сучасний стан та шляхи оптимізації психіатричної та соціально правової допомоги населенню України // Укр. вісн. психоневрології. 2001. Т.9, вип. 1. С. 8 10.
14. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. История, предмет, задачи и методы социальной психиатрии: Руководство по соц. психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. М.: Медицина, 2001. С. 10-35.
15. Добровольская Е.С. Структура и распространенность соматоформных расстройств в амбулаторно-поликлинической практике в условиях крупного промышленного центра // Укр. вісн. психоневрології. 2002. Т.10, вип.1, дод. С.177.
16. Марута Н.А. Клинико - психопатологические особенности и принципы терапии невротических депрессий // Укр. вісн. психоневрології. 2002. Т.10, вип. 2. С.210-214.
17. Абрамов В.А. Стигматизация и дестигматизация психиатрии //Журнал психиатрии и медицинской психологии. 2000. № 1 (7). С. 313.
18. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. М., 1998. 268 с.
19.&nbs