СТАН ВЕГЕТАТИВНОГО БАЛАНСУ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ ТА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУ : СОСТОЯНИЕ вегетативного баланса у больных ишемической БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ



  • title:
  • СТАН ВЕГЕТАТИВНОГО БАЛАНСУ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ ТА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУ
  • Альтернативное название:
  • СОСТОЯНИЕ вегетативного баланса у больных ишемической БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
  • The number of pages:
  • 209
  • university:
  • КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО
  • The year of defence:
  • 2008
  • brief description:
  • МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
    КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
    ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО



    ДЗЕКАН ОЛЬГА ВАСИЛІВНА
    УДК 616.839:616.12-009.72:616.12.331.1

    СТАН ВЕГЕТАТИВНОГО БАЛАНСУ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ
    ХВОРОБУ СЕРЦЯ ТА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУ
    14.01.11 кардіологія


    Дисертація на здобуття наукового ступеня
    кандидата медичних наук


    Науковий керівник:
    Заслужений діяч науки і техніки України
    Доктор медичних наук, професор
    Сєркова Валентина костянтинівна




    Вінниця 2008










    ЗМІСТ
    ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ.4
    ВСТУП..6
    РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ....13
    1.1. Захворюваність на ішемічну хворобу серця та на гіпертонічну хворобу в Україні та світі........13
    1.2. Сучасні уявлення про автономну нервову систему та її зв'язок з серцево-судинною системою...13
    1.3. Вплив β-блокаторів, антагоністів кальцію та інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту у хворих на ішемічну хворобу серця та гіпертонічну хворобу на стан автономної нервової системи..........................................21
    1.4. Порушення процесів реполяризації міокарда у хворих на гіпертонічну хворобу та ішемічну хворобу серця....26
    РОЗДІЛ 2. КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСТЕЖЕНИХ ОСІБ, МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЛІКУВАННЯ..30
    2.1. Клінічна характеристика обстежених осіб....30
    2.2. Методи дослідження, використані в роботі..35
    2.2.1. Дослідження стану автономної нервової системи....35
    2.2.2. Методи оцінки показників гемодинаміки та стану реполяризації міокарда...............39
    2.3. Методи лікування.....41
    2.4. Математичні методи обробки матеріалу.......42
    РОЗДІЛ 3. СТАН ВЕГЕТАТИВНОГО БАЛАНСУ У ХВОРИХ НА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУ ТА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ....................................43
    3.1. Стан вегетативного балансу у хворих на гіпертонічну хворобу ...........43
    3.2. Стан вегетативного балансу у хворих на ішемічну хворобу серця............60
    РОЗДІЛ 4. ВАРІАБЕЛЬНІСТЬ СЕРЦЕВОГО РИТМУ У ХВОРИХ НА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУ ТА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ ......72
    4.1. Показники варіабельності ритму серця у хворих на гіпертонічну хворобу..72
    4.2. Показники варіабельності ритму серця у хворих на ішемічну хворобу серця..76
    4.3. Взаємозв’язок варіабельності ритму серця і структурно-функціональних характеристик міокарда лівого шлуночку у хворих на гіпертонічну хворобу 82
    4.4. Взаємозв’язок варіабельності ритму серця і структурно-функціональних характеристик міокарда лівого шлуночку у хворих на ішемічну хворобу серця89
    РОЗДІЛ 5. ОСОБЛИВОСТІ ПРОЦЕСІВ РЕПОЛЯРИЗАЦІЇ МІОКАРДА У ХВОРИХ НА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУ ТА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ І ЇХНІЙ ВЗАЄМОЗВ’ЯЗОК З ВАРІАБЕЛЬНІСТЬЮ СЕРЦЕВОГО РИТМУ..101
    5.1. Особливості процесів реполяризації міокарда у хворих на гіпертонічну хворобу та ішемічну хворобу серця.......101
    5.2. Взаємозв’язок процесів реполяризації міокарда і варіабельності ритму серця у хворих на гіпертонічну хворобу та ішемічну хворобу серця.....106
    5.3. Взаємозв’язок між дисперсією інтервалу QT і структурно функціональними показниками міокарда у хворих на ішемічну хворобу серця та ішемічну хворобу серця..109
    РОЗДІЛ 6. ВПЛИВ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНОЇ ТА АНТИАНГІНАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ НА ЯКІСТЬ ЖИТТЯ, ВЕГЕТАТИВНИЙ БАЛАНС І ПРОЦЕСИ РЕПОЛЯРИЗАЦІЇ МІОКАРДА У ХВОРИХ НА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУ ТА СТАБІЛЬНУ СТЕНОКАРДІЮ НАПРУГИ...114
    6.1. Вплив карведилолу на якість життя, вегетативний баланс і процеси реполяризації міокарда у хворих на гіпертонічну хворобу........115
    6.2. Вплив карведилолу на якість життя, вегетативний баланс і процеси реполяризації міокарда у хворих на стабільну стенокардію напруги.......120
    6.3. Вплив амлодипіну на якість життя, вегетативний баланс і процеси реполяризації міокарда у хворих на гіпертонічну хворобу........123
    6.4. Вплив амлодипіну на якість життя, вегетативний баланс і процеси реполяризації міокарда у хворих на стабільну стенокардію напруги126
    6.5. Вплив лізиноприлу на якість життя, вегетативний баланс і процеси реполяризації міокарда у хворих на гіпертонічну хворобу ........128
    6.6. Вплив лізиноприлу на якість життя, вегетативний баланс і процеси реполяризації міокарда у хворих на стабільну стенокардію напруги131
    6.7. Можливості використання варіабельності ритму серця для диференційованого призначення антигіпертензивних препаратів....133
    АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ143
    ВИСНОВКИ..171
    ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ..174
    СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ175
    ДОДАТКИ.196









    ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ
    α-АБ - α-адреноблокатор
    β-АБ - β-адреноблокатор
    АГ - артеріальна гіпертензія
    АК - антагоніст кальцію
    АНС - автономна нервова система
    АПФ - ангіотензин-перетворюючий фермент
    АТ - артеріальний тиск
    ВЗ - вегетативні зміни
    ВІ - вегетативний індекс
    ВРС - варіабельність ритму серця
    ВТС - відносна товщина стінок
    ГЛШ - гіпертрофія лівого шлуночка
    ГХ - гіпертонічна хвороба
    ДАТ - діастолічний артеріальний тиск
    ДДФ - діастолічна дисфункція
    ДМ АТ - добове моніторування артеріального тиску
    ДФ ЛШ - діастолічна функція лівого шлуночку
    ЕКГ - електрокардіографія
    ЗСЛШ - задня стінка лівого шлуночку
    іАПФ - інгібітор ангіотензин-перетворюючого ферменту
    ІКДО - індекс кінцево-діастолічного об’єму
    ІКСО - індекс кінцево-систолічного об’єму
    ІМ - інфаркт міокарда
    ІММЛШ - індекс маси міокарда лівого шлуночку
    ІХС - ішемічна хвороба серця
    КДО - кінцевий діастолічний об’єм
    КДР - кінцевий діастолічний розмір
    КСО - кінцевий систолічний об’єм
    КСР - кінцевий систолічний розмір
    ЛП - ліве передсердя
    ЛШ - лівий шлуночок
    МК - мітральний клапан
    МШП - міжшлуночкова перетинка
    ПІКС - постінфарктний кардіосклероз
    ПСНС - парасимпатична нервова система
    ПС - прогресуюча стенокардія
    РААС - ренін-ангіотензин-альдостеронова система
    САТ - систолічний артеріальний тиск
    СВД - синдром вегетативної дисфункції
    СН - серцева недостатність
    СНС - симпатична нервова система
    ССЗ - серцево-судинні захворювання
    ССС - серцево-судинна система
    ТЗСЛШ - товщина задньої стінки лівого шлуночку
    ТМШП - товщина міжшлуночкової перетинки
    УО - ударний об’єм
    ФВ - фракція викиду
    ФК - функціональний клас
    ФПН - фракція пізнього наповнення
    ХМ ЕКГ - холтерівське моніторування електрокардіограми
    ХСН - хронічна серцева недостатність
    ЧСС - частота серцевих скорочень
    ESC - European Society of Cardiology
    NASPE - The North American Society of Pacing and Electrophysiology
    NYHA - New York Heart Association









    ВСТУП
    Актуальність теми. Захворювання системи органів кровообігу, зокрема ІХС та ГХ є головною причиною смертності серед працездатного населення в усьому світі і в Україні в тому числі [21, 36, 150]. Проблема поглиблюється і тим, що в останні роки в Україні простежується тенденція до омолодження зазначених захворювань [21, 29, 36]. Незважаючи на досягнення медичних технологій у розробці нових препаратів, лікування ГХ та ІХС продовжує залишатися малоуспішним, хоча вимагає чимраз більших економічних витрат [6, 86]. Так, терапія ІХС і досі характеризується побудовою схеми лікування за принципом ex juvantibus, залишеної диференційованості та індивідуалізації, що не враховує особливості механізмів захворювання в кожному конкретному випадку [86]. Це свідчить про необхідність уточнення диференційованих показів до застосування різнонаправлених за механізмом дії антигіпертензивних та антиангінальних лікарських засобів та спонукає до пошуку індивідуального підходу до лікування кожного окремого хворого. Потрібне поглиблене вивчення як усіх аспектів патогенезу ГХ та на ІХС, так і врахування індивідуальних особливостей перебігу цих захворювань у кожного конкретного пацієнта.
    В останні роки немало наукових робіт присвячено дослідженню вегетативних впливів на формування ІХС [136, 141, 174, 178] та на ГХ [28, 38, 49, 112, 130, 151, 152, 195]. Хоча роль АНС у формуванні ІХС, поряд з морфологічним субстратом, не викликає сумнівів [66, 69, 74], тим не менш, дослідження вегетативних впливів на перебіг хронічних форм ІХС є питанням маловивченим. Можливість успішного лікування хворих на ІХС з урахуванням корекції вегетативних змін залишається відкритою. Не менш суперечливим є питання щодо первинності чи вторинності симпатикотонії, наявної у хворих на ГХ [94, 167, 168, 189].
    З метою дослідження вегетативних змін у хворих з ССЗ в останні роки використовується метод оцінки ВРС. Однак більшість досліджень присвячена визначенню ВРС у хворих з порушеннями ритму серця [20, 48, 73, 84, 103, 115, 193], ХСН [5, 32, 67, 85, 119, 187, 194], гострим ІМ [22, 39, 54, 89, 104, 127, 159, 183, 192]. Дані результатів досліджень ВРС у хворих на ІХС та ГХ суперечливі [88, 101, 139, 190]. Дослідження впливу препаратів на ВРС у хворих на хронічні форми ІХС практично не проводилися. Результати робіт, присвячених терапії хворих на ГХ з урахуванням у них впливів вегетативних змін за показниками ВРС, є часто неоднозначними, а, подекуди, протилежними [16, 60, 98, 176].
    Маловивченим є зв’язок показників ВРС з морфофункціональними параметрами міокарда у хворих на ІХС та ГХ, які, згідно досліджень останніх років, мають окрему прогностичну цінність [4, 87, 138, 154].
    Більшість досліджень АНС у хворих на ІХС та ГХ обмежуються визначенням показників ВРС або ж проведенням лише вегетативних проб [2, 24, 25, 57, 79] чи визначенням лише ВІ [44]. Комплексна оцінка вегетативного балансу у хворих на ІХС та ГХ з урахуванням як вегетативних впливів на серце, так і з дослідженням загального вегетативного тонусу з визначенням ступеню симпатико-парасимпатичної дистонії, дослідженням вегетативного забезпечення діяльності організму та визначенням вегетативних коефіцієнтів не проводилась.
    На сьогодні актуальним є дослідження можливого впливу АНС на процеси реполяризації міокарда у пацієнтів на ІХС та ГХ, з огляду на те, що електрична нестабільність міокарда нерідко призводить до фатальних порушень ритму у цієї категорії хворих [11, 41, 56, 63, 68, 92, 110, 113, 115, 170, 197]. Наявна кількість робіт, присвячених проблемі зв’язку зміни показників ВРС з такими маркерами порушення тривалості та гомогенності процесів реполяризації міокарда, як інтервал QT та його дисперсія, є обмеженою, а результати проведених досліджень неоднозначні [22, 47, 131, 166].
    Відомо, що підвищений симпатичний тонус сприяє формуванню ГЛШ, що збільшує ймовірність виникнення шлуночкових аритмій [4, 138, 154, 166]. ГЛШ нерідко супроводжується зменшенням кількості й чутливості b-адренергічних рецепторів міокарда при збереженій функції a-адренергічних і холінергічних рецепторів, що спричиняє порушення вегетативної регуляції синусового ритму серця. У той же час у літературі є недостатньо даних про особливості взаємозв'язку основних параметрів ВСР і структурно-функціональних показників міокарда ЛШ у хворих на ІХС та ГХ.
    Розв’язання цих питань є актуальним і перспективним для оптимізації лікування хворих на ІХС та ГХ, зокрема можливості визначення індивідуального підходу до терапії кожного окремого пацієнта, з урахуванням особливостей його вегетативного балансу.
    Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконане на кафедрі факультетської терапії ВНМУ ім. М.І. Пирогова і є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри Порушення вазорегулюючої функції ендотелію і показників гемодинаміки та їх корекція у хворих із захворюваннями ССС (№ державної реєстрації 0103V005288).” Дисертант є співвиконавцем цієї теми.
    Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих на ІХС та ГХ з урахуванням стану вегетативного балансу, електричної гетерогенності міокарда та його систолічної та діастолічної функції.
    Завдання дослідження:
    1. Дослідити стан АНС, оцінити ступінь вираженості змін у загальному вегетативному тонусі. у хворих на ІХС та на ГХ різного ступеню тяжкості.
    2. Оцінити взаємозв’язок порушень вегетативного балансу та показників ВРС і центральної гемодинаміки у вказаних групах хворих.
    3. Дослідити можливість впливу ВНС на процеси реполяризації міокарда
    4. Встановити прогностичну значимість показників ВРС у хворих на хронічну ІХС та на ГХ для оцінки ймовірності розвитку їх ускладнень.
    5. Оцінити динаміку показників вегетативного тонусу, ВРС та маркерів реполяризації міокарда під впливом лікування β-АБ, іАПФ та АК хворих на ІХС та на ГХ і розробити рекомендації з диференційованого призначення антигіпертензивних та антиангінальних засобів відповідно стану вегетативного балансу.
    Об’єкт дослідження: оцінка стану АНС та її взаємозв’язок з показниками гемодинаміки і процесів реполяризації міокарда у хворих на ІХС та ГХ.
    Предмет дослідження: динаміка ВРС, індексів, що характеризують вегетативний тонус, показників реполяризації міокарда під впливом лікування β-АБ, АК та іАПФ.
    Методи дослідження: Усім хворим проводили загальне клінічне та ЕКГ обстеження. Стан загального вегетативного тонусу та наявність СВД визначали за індивідуальним опитувальником, картою-схемою та таблицею, рекомендованою А.М. Вейном [12]. Клінічну оцінку вегетативного статусу проводили визначенням вегетативного індексу (ВІ). Вегетативне забезпечення діяльності досліджували при проведенні клінортостатичної проби [24, 25]. Для оцінки вегетативної регуляції серцевої діяльності проводили п’ятихвилинний аналіз ВРС та використовували ДМ ЕКГ з визначенням основних показників ВРС [184]. Добовий профіль АТ визначали при ДМ АТ. Структуру серця та стан центральної гемодинаміки вивчали методом ехокардіографії. Проводилась оцінка загальноприйнятих лабораторних показників.
    Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведена комплексна оцінка вегетативного балансу у хворих на ІХС та ГХ з використанням індивідуального опитувальника та таблиць, рекомендованих А.М. Вейном [12], ВІ, клінортостатичної проби та ВРС. Для дослідження симпатико-парасимпатичного балансу в загальному вегетативному тонусі хворих на ІХС та ГХ запропонований та використаний симпатико-парасимпатичний індекс. Удосконалена класифікація симпатико-парасимпатичної дистонії в загальному вегетативному тонусі хворих на ІХС та ГХ за ступенем тяжкості та дані рекомендації щодо її корекції.
    Встановлено, що в першій стадії ГХ вегетативний дисбаланс зумовлений збільшенням симпатичних впливів на серце. В подальшому, наростання симпатикотонії по мірі зростання тяжкості захворювання зумовлене в першу чергу зменшенням захисних парасимпатичних впливів на серце поряд з меншим ступенем збільшення симпатичної ланки НС. У хворих на ІХС переважає симпатико-парасимпатична дистонія, зумовлена переважно зменшенням захисних вагусних впливів на серце та, в меншій мірі, симпатикотонією.
    Вперше досліджений і встановлений зв’язок між маловивченим діапазоном спектру дуже низьких частот ВРС і вегетативним забезпеченням діяльності, визначеним при клінортостатичній пробі. Підтверджена участь надсегментарних механізмів та гуморальних впливів у формуванні спектру VLF.
    Підтверджений зв’язок АНС з морфофункціональними показниками у хворих на ІХС та ГХ. Встановлена участь АНС у порушенні процесів реполяризації міокарда, та показано, що зниження ВРС асоціюється з поглибленням негомогенності реполяризації міокарда шлуночків у хворих на ГХ і, в меншій мірі, на ІХС.
    Проведена комплексна оцінка впливу β-АБ карведилолу, АК амлодипіну та іАПФ лізиноприлу на ВРС, вираженість впливу СНС та ПСНС в загальному вегетативному тонусі, значення симпатико-парасимпатичного індексу та показники процесів реполяризації міокарда, що дозволило розробити рекомендації з диференційованого призначення цих препаратів у хворих на ІХС та ГХ.
    Практична цінність дослідження. Розроблено спосіб визначення ступеню вираженості симпатико-парасимпатичної дистонії хворих на ІХС та ГХ за величиною симпатично-парасимпатичного індексу. Показана доцільність комплексного дослідження АНС і процесів реполяризації міокарда для оцінки ступеня тяжкості ІХС та ГХ.
    Обґрунтована необхідність дослідження якості життя хворих на ІХС та ГХ як додаткового критерію ефективності проведеної терапії. Визначені найбільш інформативні критерії, які характеризують стан АНС у хворих на ІХС та ГХ. Показано, що визначення величини симпатико-парасимпатичного індексу (патент № 28276 від 26.11.2007) дозволило більш детально розкрити характер і ступінь вираженості вегетативної дистонії. Запропонований підхід до корекції терапії хворих на ІХС та ГХ залежно від характеру та ступеню вираженості вегетативної дистонії та змін ВРС.
    Впровадження результатів дослідження в практику. Результати впроваджені в практику кардіологічного і поліклінічного відділень Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова. Матеріали дослідження використовуються при читанні лекцій з внутрішніх хвороб у ВНМУ ім. М.І. Пирогова.
    Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, отримані основні результати дослідження, викладені в дисертації. Добір та обстеження хворих, частина інструментальних досліджень, аналіз первинного матеріалу, статистична обробка результатів, оформлення дисертаційної роботи, розробка висновків та практичних рекомендацій виконані дисертантом особисто. Результати роботи, викладені здобувачем у статтях, матеріалах конференцій та доповідях, опрацьовано і впроваджено в практику.
    Апробація результатів дисертації Дисертаційну роботу апробовано на спільному засіданні кафедр факультетської терапії, госпітальної терапії №2, терапії медичного факультету №2, пропедевтики внутрішніх хвороб, клінічної фармакології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова. Основні положення дисертації доповідались та представлялись на ХІ Університетській науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців (Вінниця, 2005), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології» (Вінниця, 2006), на ХIII науково-практичної конференції: «Медико-біологічні наслідки Чорнобильської катастрофи: Підсумки 20 річних досліджень» (Вінниця, 2006), VІ Міжнародному Конгресі з інтегративної антропології (Вінниця, 2007), ІV Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених «Молодь та перспективи сучасної медичної науки» (Вінниця, 2007), ХІІІ Університетській науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців (Вінниця, 2007).
    Публікації Результати опубліковані в 8 статтях, з яких 7 - в наукових журналах, акредитованих ВАК України, у 4 матеріалах і тезах наукових з’їздів і конференцій різного рівня. За результатами дослідження видано патент (№ 28276 від 26.11.2007) «Спосіб визначення та оцінки симпатико-парасимпатичного балансу в загальному вегетативному тонусі у хворих гіпертонічною хворобою та ішемічною хворобою серця».
  • bibliography:
  • ВИСНОВКИ:
    У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі: на підставі комплексного вивчення стану АНС, процесів реполяризації міокарду та порушення вутрішньосерцевої гемодинаміки запропоновано наукове обґрунтування ролі АНС у розвитку та прогресуванні ІХС та ГХ та розроблені підходи до диференційованої терапії цих захворювань, з урахуванням вегетативного балансу.
    1. Комплексний аналіз стану АНС з використанням вегетативних проб у хворих на ІХС та ГХ свідчить про порушення у них вегетативного балансу з превалюванням гіперсимпатикотонії. Характер змін вегетативного балансу у хворих на ІХС та ГХ залежно від тяжкості захворювання відрізняється різнонаправленістю: у хворих на ГХ вираженість гіперсимпатикотонії більша в першій стадії захворювання, ніж у другій, в той час як у хворих на ІХС ступінь гіперсимпатикотонії зростає в міру збільшення тяжкості захворювання (ІІІ ФК) або за умови його загострення (ПС і хворі, які перенесли ІМ менше 1 року тому).
    2. Результати ВРС у хворих на ІХС та на ГХ співпадають з клінічною оцінкою тонусу АНС та свідчать про наявність гіперсимпатикотонії, причому, залежно від тяжкості захворювання і особливостей його перебігу, гіперсимпатикотонія може бути абсолютною - за збереження активності ПСНС, і відносною, коли ступінь зниження активності ПСНС перевищує ступінь підвищення тонусу СНС.
    3. Як у хворих на ГХ, так і у хворих на ІХС відзначалися асоціативні зв’язки між показниками ВРС і гемодинамічними параметрами. Виявлений достовірний негативний зв’язок між параметрами, що відбивають стан парасимпатичної ланки АНС, з основними структурними параметрами ЛШ. Показано, що ІММЛШ негативно корелював з RMSSD (r= - 0,35, p<0,01, r= - 0,33, p<0,05 для ІХС та ГХ відповідно), pNN50% (r= - 0,31, p<0,01, r= - 0,28, p<0,05), величиною HF (r= - 0,4, p<0,05, r= - 0,39, p<0,05). Відзначено помірну позитивну кореляцію між симпатовагальним індексом LF/HF(r=0,37, p<0,05, r=0,33, p<0,05) та ІММЛШ (r=0,308, р<0,05). Отже, процес ГЛШ пов'язаний, деякою мірою, зі зменшенням ролі ПСНС і відносним або помірно вираженим абсолютним підвищенням тонусу СНС. ДДФ ЛШ у хворих на ІХС асоціювалася з підвищенням активності СНС.
    4. У хворих на ГХ і на ІХС величина QTD залежить від вегетативної регуляції синусового ритму й значною мірою визначається переважанням симпатичних впливів, обумовлених як підвищенням тонусу СНС, так, в основному, зниженням тонусу ПСНС. Подовження QTD, як критерій негомогенності процесів реполяризації, асоціюється з порушенням ДФ ЛШ, а у хворих на ІХС - і з погіршенням скоротливої функції серця. Відповідно, подовження дисперсії інтервалу QT можна розглядати не лише як предиктор порушення серцевого ритму, але і як критерій прогнозування серцевої недостатності.
    5. У хворих на ГХ з наростанням тяжкості захворювання поглиблюється вегетативний дисбаланс (зниження SDNN, зростання LF/HF, p<0,01), що проявляється достовірним зменшенням вагусних впливів (зниження HF, RMSSD, pNN50%, р<0,01); у хворих на стабільну стенокардію з наростанням функціонального класу достовірно знижується SDNN, підвищуються симпатичні впливи (збільшення LF, LF/HF, р<0,01) та зменшуються парасимпатичні (RMSSD, pNN50%, р<0,05); у пацієнтів з ПС спостерігається значне зниження загальної варіабельності - SDNN та виражене підвищення симпато-вагального індексу - LF/HF (р<0,01), що дає підстави розглядати показники ВРС - зниження SDNN та збільшення LF/HF як предиктори несприятливого прогнозу у хворих на ІХС та ГХ.
    6. Диференційована оцінка вегетативного тонусу, вегетативних індексів і параметрів ВРС в динаміці після лікування показала, що β-АБ карведилол у хворих на ІХС та ГХ сприяє покращенню якості життя та нормалізації вегетативного балансу як за рахунок зменшення симпатичних, так і за рахунок збільшення вагусних впливів на діяльність серця. Лізиноприл суттєво покращував якість життя у всіх хворих на ІХС та ГХ і здійснював позитивний вплив на показники ВРС, переважно за рахунок підвищення активності парасимпатичної НС. Найбільший ступінь впливу на якість життя хворих на ГХ відмічений у лізиноприлу, а у хворих на ІХС - у карведилолу. Ступінь поліпшення якості життя під впливом амлодипіну був меншим, ніж під впливом карведилолу і лізиноприлу, суттєвих змін вегетативного тонусу та показників ВРС не спостерігалося.
    7. Хворі з різними величинами VLF по-різному реагують на лікування основними препаратами першого ряду, що відіграє суттєву роль у виборі антигіпертензивної терапії. β-АБ карведилол виявився найбільш ефективним у хворих з низькими значеннями VLF та збільшеним показником LF. У хворих з високими значеннями VLF зниження як САТ (на 40%), так і ДАТ (на 27%) в поєднанні з покращенням загального стану пацієнтів і позитивною динамікою спектрограми: відмічено під впливом амлодипіну. Призначення лізиноприлу виявилось найбільш ефективним у хворих на ГХ з нормальними величинами спектру дуже низькочастотних коливань.
    8. Найбільшої ефективності карведилолу можна очікувати при поєднанні більш ніж трьох вказаних ознак: збільшенні QTD більше 40 мс, середньою добовою ЧСС більше 85 за 1 хв., ступені зниження нічного ДАТ менше 10 мм рт.ст., пульсовому тиску більше 50 мм рт.ст. і збільшенні відношення LF/HF більше 1,75 од. Амлодипін може бути найбільш ефективним при поєднанні наступних ознак: СНС ДАТ менше 10 мм рт.ст., величині ранкового підйому САТ більше 20 мм рт.ст., величині SDNN менше 100, середньодобовою ЧСС менше 75 за 1 хв., QTD більше 40 мс. Позитивний результат від застосування лізиноприлу можна чекати у хворих з величиною LF/HF більше 1,75 од, RMSSD менше 30, SDNN менше 100, величині ранкового підйому САТ більше 20 мм рт.ст. і ВІ більше 2,0.
    9. Призначення антигіпертензивної терапії відповідно стану повільних коливальних процесів в організмі та визначенню критеріїв ефективності призначеної терапії сприяє більш доцільному стартовому вибору антигіпертензивних препаратів першого ряду, корекції терапії при спостереженні в динаміці та підвищенню ефективності лікування.








    ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ:
    1. Для оцінки тяжкості та прогнозу перебігу ГХ та на ІХС рекомендовано визначення показника негомогенності реполяризації міокарда - QTD.
    2. При обстеженні хворих на ІХС та ГХ слід проводити анамнестичні і фізикальну оцінку стану АНС, показники якої корелюють з показниками найбільш інформативного критерію вегетативного балансу - ВРС.
    3. Для підвищення ефективності лікування рекомендовано проводити стартовий диференційований підбір антигіпертензивних препаратів з урахуванням показників ВРС і значення симпатико-парасимпатичного індексу в загальному вегетативному тонусі, та даних добового моніторингу АТ.
    4. Призначення β-АБ для усунення надмірного впливу симпатичної компоненти у вегетативному тонусі не потрібно при слабко вираженій симпатикотонії (індекс в межах 1,25 - 2,25 ум.од.), можливо при помірній (індекс в межах 2,26 - 3,25 ум.од.), бажано - при вираженій (індекс в межах 3,26 - 4,25 ум.од.), необхідно - при значно вираженому ступеню симпатикотонії (індекс більше 4,25 ум.од.).






    СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ
    1. Абрамкин Д.В., Явелов И. С., Грацианский Н.А. Сравнение значения изменений ЧСС во время рефлекторных тестов и вариабельности ритма сердца для прогноза внезапной сердечной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология 2004. - №3. С. 37-46.
    2. Абрамкин Д.В., Явелов И.С. Вегетативные пробы у больных, госпитализированных с острым инфарктом миокарда. Возможности выполнения, переносимость и побочные явления // Кардиология.- 2003.- №7.- С. 12-15
    3. Алиева О.М., Кисляк О.А. Возможности применения ингибитора АПФ лизиноприла для лечения артериальной гипертонии у пожилых больных // Кардиология.- 2005.- Т.13.- №11.- С. 27-31
    4. Амосова Е.Н., Бойчак М.П. Вариабельность сердечного ритма и ее взаимосвязь с функциональным со стоянием миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с начальной сердечной недостаточностью // Серце і судини.- 2003.- №4.- С. 88-95
    5. Арболишвили Г.Н., Мареев В.Ю. Вариабельность ритма сердца при хронической сердечной недостаточности и ее роль в прогнозе заболевания // Кардиология.- 2006.- №12.- С. 4-11
    6. Артеріальна гіпертензія - медико-соціальна проблема / В.М. Коваленко, М.І. Лутай, Є.П. Свіщенко, та співавт.- К.: Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, 2002.-102 с.
    7. Баевский Р.М., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2001.- №3.- С. 106-127
    8. Барабаш О.Л., Полтавцева О.В., Смакотина С.А. Проаритмические факторы у больных гипертонической болезнью. Эффект периндоприла // Артериальная гипертензия.- Т. 11.- 2005.- №3.- С. 19-21
    9. Белялов Ф.И., Куклин С.Г. Вариабельность сердечного ритма при многодневном наблюдении за течением нестабильной стенокардии // Кардиология.- 2002.- №1.- С. 48-51.
    10. Белоножко А.Г., Бобров В.А., Степаненко А.П., и др. Внутрисердечная гемодинамика и сократительная способность миокарда у больных ишемической болезнью сердца// Венечное русло и функция миокарда у больных ишемической болезнью сердца. Рівне: Волинські обереги, 2001. С. 42 70.
    11. Бурак Т.Я., Болдуева С.А., и др. Особенности изменений интервала Q-T и его прогностическая роль у больных острым инфарктом миокарда // Кардиология.- 2006.- №10.- С. 21-29
    12. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика. / Под ред. A.M. Вейна.- М.: Медицинское информационное агентство, 2000.- 752с.
    13. Волков B.C., Мазур Е.С. Взаимосвязь циркадного ритма артериального давления и вторичных изменений сердца у больных гипертонической болезнью // Кардиология.- 2000.-3.- С. 27-30
    14. Воронков Л.Г., Богачова Н.В. Варіабельність ритму серця та її прогностичне значення у хворих з хронічною серцевою недостатністю // УКЖ.- 2004.-№2.- С.49-52
    15. Воронков Л.Г., Богачова Н.В., Гавриленко Т.І. та ін. Клініко-гемодинамічні ефекти лікування карведилолом у хворих з хронічною серцевою недостатністю: зв'язок лабораторних показників і параметрів вегетативної регуляції ритму серця // УКЖ.- 2004.- №1.- С. 93-96
    16. Голощапов О.А. Мартыненко Т.В., Рудь С.С. и др. Разнонаправленное действие антагониста кальция нифедепина и бэта-блокатора анаприлина на вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией и использование его в клинической практике // Вестник аритмологии.- 2000.- Т.27, №2.- С. 86-90
    17. Гулиева Д.Ю., Батырбекова Л.М., Гешева Ф.В. и др. Вариабельность ритма сердца в оценке сравнительной эффективности диротона и прилазила при артериальной гипертонии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- №5.- 2004.- С. 11-14
    18. Гуревич М.В., Гуревич К.Г., Лобанова К.Г. Регуляция вариабельности ритма сердца как побочный эффект лекарственных средств // Фарматека.- №5(140).- 2007.- С. 22-25
    19. Гуревич М.В., Стручков П.В., Александров О.В. Влияние некоторых лекарственных препаратов различных фармакологических групп на вариабельность ритма сердца // Качественная клиническая практика.- 2002.- №1.- С. 18-21
    20. Демидова М.М., Тихоненко В.М. Циркадная динамика показателей вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий // Кардиология.- 2005.- №3.- С. 24-30
    21. Динаміка показників стену здоров’я населення України за 1995 - 2005 роки // Аналітично-статистичний посібник для лікарів - кардіологів, ревматологів, терапевтів загальної практики.- К., 2005.- 71с.
    22. Ерофеев С.Н., Семакова Е.И., Фролов Г.З. и др. Динамика дисперсии интервала Q-T и вариабельности сердечного ритма при остром инфаркте миокарда и их прогностическое значение // Вестник новых мед. технологий - 2000.- T.VII, №1.- C. 61-63
    23. Жарінов О.И., Черняка-Ройко У.П., Заремба Є.Ф. та ін. Діагностичне значення оцінки варіабельності ритму серця у хворих з гострим інфарктом міокарда // УКЖ.- 2003.- №3.- С. 104-111
    24. Жук B.C., Болдуева С.А., Леонова И.А. и др. Вариабельность сердечного ритма при вегетативных пробах у больных инфарктом миокарда и ее прогностическое значение для внезапной сердечной смерти // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2002.- №4.- С. 102-106.
    25. Ибатов А.Д. Вариабельность ритма сердца при ортопробе и показатели центральной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей артериальной гипертензией // Рос. кардиол. журн.- 2004.- №1(45).- С. 13-17
    26. Иванов А.П., Эльгардт И.А., Сдобнякова Н.С. Вегетативный баланс: вариабельность и нарушения сердечного ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда // Терапевт. арх.- 2001.- Т. 73, №12.- С. 49-52
    27. Ишмурзин Г.П., Латфуллин И.А., Юльметьев Р.М. и др. Анализ вариабельности ритма сердца у больных острым инфарктом миокарда и стенокардией напряжения // Вестник аритм.- 2000.- №16.- С. 41-43
    28. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Эволюция представлений о стресс-индуцированной артериальной гипертонии и применение антагонистов рецепторов ангиотензина II // Кардиоваск. тер. и проф.- 2002.- №1, С. 4-15
    29. Коваленко В.М. Стан здоров'я народу України у зв'язку із хворобами системи кровообігу та можливі шляхи його покращення: Аналітично-статистичний посібник.- К., 2004.- С. 11.
    30. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г., Дмитриченко Е.В. Вариабельность ритма сердца как показатель функции вегетативной нервной системы у больных с сердечнососудистыми заболеваниями // УКЖ.- 2004.- №3.- С. 6-72
    31. Козловская И.Ю., Шитов В.Н., Самойленко Л.Е. и др. Нарушения симпатической иннервации сердца у больных с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией // Кардиология.- 2004.- №7.- С. 46-52
    32. Копица Н.П. Влияние локрена на вегетативную дисфункцию у пациентов с умеренной сердечной недостаточностью после перенесенного инфаркта миокарда // Анализ вариабельности сердечного ритма сердца в клинической практике. Матер. I междунар. науч. конф.- К., 2002.- С. 62-64
    33. Копиця М.П. Вплив карведилолу на показники варіабельності серцевого ритму, дисперсію інтервалу QT та частоту шлуночкових аритмій у хворих з дисфункцією лівого шлуночка після перенесеного інфаркту міокарда. // Клінічна фармація.- 2004.- т.8, №1.- С. 18-21
    34. Коркушко О.В., Писарук А.В., Лишневская В.Ю. и др. Вариабельность ритма сердца у здоровых лиц и пациентов с ишемической болезнью сердца пожилого возраста // УКЖ.- 2002.- №5.- С. 18-23
    35. Коркушко О.В., Писарук А.В., Шатило В.Б. Возрастные изменения барорефлекторных колебаний ритма сердца // УКЖ.- 2007.- №1.- С. 64-69
    36. Корнацький В.М. Динаміка кардіологічної патології в структурі загальної захворюваності і смертності населення України та інших країн Європи // Doctor.- 2006.- №6(36).- С. 63-65
    37. Краснокутский С.В. Методика исследования продолжительности и дисперсии интервала Q-T: нерешенные вопросы // УКЖ.- 2004.- №2.- С. 83-84
    38. Кушаковсний М. С. Эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь). Причины, механизмы, клиника, лечение. 5-е изд., перераб. и доп.- СПб.: ОСО «Изд-во Фолиант», 2002.- 416 с.
    39. Латфуллин И., Ишмурзин Г. Фунциональное состояние вегетативной нервной системы и влияние бета-адреноблокаторов на варибельность ритма сердца у больных инфарктом миокарда // Клин медицина.- 2002.- №9.- С. 22-27
    40. Мазыгула Е.П., Голицын С.П., Лукошкова Е.В. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у здоровых лиц и больных с различными проявлениями желудочковой эктопической активности. Практикующий врач.- 2001.-№20.- С. 2-4
    41. Макаров Л.М., Чупрова С.К., Киселева Н.И. Сравнение способов измерения интервала QT и их клиническое значение // Кардиология.- 2004.- №5.- С. 71-73
    42. Макаров Л.М., Школьникова М.А., Березницкая В.В. и др. Суточная структура ритма сердца при тахиаритмиях // Тер. архив.- 2000.- №9.- С. 41-44
    43. Мамий В.И., Хаспекова Н.Б. О природе очень низкочастотной составляющей вариабельности ритма сердца и роли симпатико-парасимпатического взаимодействия // Рос физиол журн.- 2002.- №2.- С. 237-247
    44. Мельникова С.А., Кузьмин А.Г. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных с синдромом вегетативной дистонии // Вестник новых медицинских технологий.- 2003.- №3.- С. 40-42
    45. Миронов В.А., Миронова Т Ф., Саночкин А.В. и др. Вариабельность сердечного ритма при гипертонической болезни // Вестн. аритмол.- №13.- С. 21-25
    46. Морман Д., Хеллер Л. Физиология сердечно-сосудистой системы.- СПб: Питер, 2000.-256 с.
    47. Никитин Ю.П.. Кузнецов А.А., Малютина С.К. Связь некоторых клинических показателей с параметрами длительности и вариабельности интервалов QТ и RR (по материалам эпидемиологического популяционного исследования) // Тер. арх.- 2002.- №74.- С. 72-75
    48. Никитина Т.Я., Бекбосынова М.С. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца и частота выявления автоантител к β1-адренорецепторам у больных с идиопатическими тахиаритмиями на фоне первичных заболеваний миокарда // Кардиология.- 2006.- №4.- С. 13-19
    49. Оганов Р.Г., Александров А.А. Инсулин и артериальная гипертония: роль гиперсимпатикотонии // Тер арх.- 2002.- №12.- С. 5-7
    50. Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Мартынов А.И. и др. Вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертензией // Рос. мед. журн.- 2001.- №2.- С. 45-47
    51. Парнес Е.А., Александрова О.Д., Перепада Е.А. и др. Клиническое значение появления эпизодов резкого снижения вариабельности ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца при суточном мониторировании ЭКГ // Кардиология.- 2005.- №12.- С. 53-57
    52. Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Брыль Ж.В. и др. Увеличение дисперсии интервала Q-T ЭКГ у больных острым инфарктом // Кардиология.-2000.-№8.-С.24-29
    53. Пархоменко А.Н., Иркин О.И. Сравнительная оценка применения двух кардиоселективных блокаторов β-адренорецепторов метопролола и бетаксолола у больных с острым инфарктом миокарда // Укр. мед. часопис.- 2002.- №6(32).- XI/XII.- С. 52-55
    54. Пархоменко А.Н., Кушнир С.П., Шумаков А.В. и др. Влияние раннего применения каптоприла и ирбесартана на гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца у больных с острым инфарктом миокарда // УКЖ.- 2003.- №5.- С. 9-13
    55. Пархоменко А.Н., Кушнир С.П., Шумаков А.В. и др. Сравнительная оценка влияния каптоприла, ирбесартана и их комбинаций на вариабельность ритма сердца, показатели деполяризации и реполяризации у больных острым инфарктом миокарда // УКЖ.- №2.- 2006.- С. 26-30
    56. Пархоменко А.Н., Шумаков А.В., Иркин О.И. Интервал Q-T ЭКГ: значение его дисперсии в качестве маркера аритмогенеза // Кардиология.- 2001.- №4.- С. 83-86
    57. Писарук А.В., Лишневская В.Ю. Вегетативная регуляция гемодинамики при ортостатическом воздействии у здоровых лиц пожилого возраста с ишемической болезнью сердца // УКЖ.- 2004.- №5.- С. 21-25
    58. Подпалов В.П., Деев А.Д. Счастливенко А.И. и др. Прогностическое значение параметров вариабельности ритма сердца как фактора риска развития артериальной гипертензии // Кардиология.- 2006.- №1.- С. 39-42
    59. Поливода С.Н., Черепок А.А., Соловьюк А.О. Динамика суточного профиля артериального давления и вариабельность ритма сердца у пациентов с гипертонической болезнью под влиянием бетаксолола // УКЖ.- 2003.- №3.- С. 66-70
    60. Поливода С.Н., Черепок А.А., Соловьюк А.О. Коррекция симпатоадреналовой дисфункции у больных с гипертонической болезнью: потенциальные возможности карведилола // УКЖ.- 2004.- №1.- С. 86-92
    61. Праскурничий Е.А., Шевченко О.П., Макарова С.В. и др. Антигипертензивная эффективность и влияние на показатели вариабельности ритма сердца β-адреноблокаторов карведилола и метопролола // Кардиология.- 2005.- №11.- С. 17-23
    62. Провоторов В.М., Лышова О.В.. Чернов Ю.Н. Особенности суточной вариабельности артериального давления и сердечного ритма у больных гипертонической болезнью // Вести, аритмол. 2000; 20: 49-52
    63. Пшеничников И.М., Шипилова Т.В. Динамика дисперсии интервала Q-T при проведении велоэргометрии в оценке тяжести функционального состояния и прогноза у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология.- 2004.- №12.- С. 27-30
    64. Пшеничников И.М., Шипилова Т.В. Дисперсия интервала Q-T и артериальная гипертензия при разных вариантах геометрии левого желудочка (популяционное исследование) // Кардиология.- 2003.- №3.- С. 20-23
    65. Рычков А.Ю., Хорькова М.Ю., Харац В.Е. Влияние пропафенона, соталола и радиочастотной абляции на электрофизиологические показатели сердца пр и лечении атиовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии // ВА.- 2006.- №46.- С. 46-50
    66. Сергиенко И.В., Алексеева И.А. Нарушение вегетативной иннервации миокарда у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология.- 2004.- №8.- С. 82-87
    67. Сєркова В.К., Домбровська Ю.В., Берко Г.К. Варіабельність ритму серця і можливість її корекції у хворих з хронічною серцевою недостатністю обумовленою поєднанням гіпертонічної хвороби та на ІХС // Вісник ВНМУ.- 2006.- №7.- С. 5-7
    68. Сичов О.С., Пархоменко О.М., Єпанчінцева О.А. та співавт. Порушення реполяризації шлуночків серця; механізм виникнення, методи виявлення і клінічне значення (проект рекомендацій) // УКЖ.- 2005.- додаток 5.- С. 37-54
    69. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. Психогенно провоцированные ангинозные состояния (к проблеме психосоматических реакций у больных ишемической болезнью сердца). // Кардиология.- 2004.- №8.- С. 20-26
    70. Соболев А.В., Рябыкина Г.В., Киселева И.В. и др. Динамика вариабельности ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования // Кардиология.- 2003.- 7.- С. 21-25
    71. Соколов Д.В., Мясоедова С.Е., Воробьева Е.В. и др. Особенности нейровегетативных нарушений у больных гипертонической болезнью с сопутствующим ожирением и подходы к гипотензивной коррекции // Кардиология.- 2005.- №5.- С. 43-46
    72. Сыркин А.Л., Добровольский А.В. Блокаторы кальциевых каналов и их место в лечении артериальной гипертензии и ИБС // Consilium medicum.- 2003.- Т. 05.- №5.- С. 48-53.
    73. Сычев О.С., Гетьман Т.В. Влияние диротона на нарушение ритма сердца // Укр. мед. часопис.- 2004.- №4 (42).- С.78-81
    74. Сычев О.С., Епанчинцева О.А., Гетьман Т.В. Продолжительность и дисперсия интервала Q-T в зависимости от показателей внутрисердечной гемодинамики у больных с ишемической болезнью сердца // УКЖ.- 2004.- №4.- С. 72-76
    75. Сычев О.С., Чубучный В.Н. Вариабельность ритма сердца в различные периоды прогрессирующей стенокардии // УКЖ.- 2002.- №1.- С. 25-27
    76. Таджиева Н.И., Мазыгула Е.П., Белов Б.С. и др. Вариабельность ритма сердца у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий различной этиологии // Кардиология.- 2005.- №1.- С. 28-34
    77. Тарловская Е.И., Суслопарова М.В. Особенности динамики вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией І-ІІ стадии на фоне терапии лізиноприлом // Вестн. аритмол.- №35.- 2004.- С. 80-83
    78. Тихонов П.П., Соколова Л.А. Особенности регуляторных механизмов автономной нервной системы у больных с артериальной гипертензией с нарушением суточного профиля артериального давления // Кардиология.- 2007.- №1.- С. 16-21
    79. Тихонова С.А. Зміни параметрів варіабельності ритму серця при активній ортопробі у молодих чоловіків із нормальним, високим нормальним АТ і АГ першого ступеня // Одеський мед. журн.- 2006.- №4(96).- С. 69-72
    80. Флейшман А.Н. Медленные колебания кардиоритма и феномены нелинейной динамики: Классификация фазовых портретов, показателей энергетики, спектрального и детрентного анализа / А.Н. Флейшман // Медленные колебательные процессы в организме человека: Материалы 3-го Всероссийского симпозиума. - Новокузнецк. - 2001. - С. 49-61
    81. Флейшман А.Н., Филимонов С.Н., Климина Н.В. Новый способ подбора препаратов для лечения артериальной гипертонии на основе спектрального анализа вариабельности ритма сердца // Терапевт, арх.- 2001.- №12.- С. 33-39
    82. Фуштей И.М., Медведев В.В., Богослав Т.В. Влияние бетаксолола на вегетативную диcрегуляцию у больных разных возрастов с гипертонической болезнью // УКЖ.- 2005.- №2.- С. 48-51
    83. Хаспекова Н.Б. Диагностическая информативность мониторирования вариабельности ритма сердца // Вестн. аритмол.- №32.- 2003.- С. 15-23
    84.
  • Стоимость доставки:
  • 150.00 грн


SEARCH READY THESIS OR ARTICLE


Доставка любой диссертации из России и Украины