Медико-социальные аспекты инвалидности и реабилитации больных с профессиональной хронической ртутной интоксикацией Соловьева, Ирина Юрьевна

brief description

Соловьева Ирина Юрьевна. «Медико-социальные аспекты инвалидности и реабилитации больных с профессиональной хронической ртутной интоксикацией»: диссертация ... кандидата медицинских наук: 14.02.04 / Соловьева Ирина Юрьевна;[Место защиты: Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН - Учреждение Российской академии медицинских наук- ].- Иркутск, 2014.- 127 с.
Медико-социальные аспекты инвалидности и реабилитации больных с профессиональной хронической ртутной интоксикацией Соловьева, Ирина Юрьевна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Соловьева, Ирина Юрьевна
СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РЕАБИЛИТАЦИИ

ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Проблемы реабилитации и медико-социальной экспертизы

при нервно-психических заболеваниях

1.2. Гигиенические и клинико-патогенетические аспекты хронической ртутной интоксикации

1.3. Особенности реабилитации пострадавших вследствие ртутной интоксикации профессионального генеза и эффективность реабилитационных мероприятий

ГЛАВА 2. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, СТРУКТУРА И ДИНАМИКА ИНВАЛИДНОСТИ И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПОСТРАДАВШИХ ВСЛЕДСТВИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ РТУТНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

3.1. Распространенность, структура и динамика инвалидности пострадавших вследствие хронической ртутной интоксикации

в Иркутской области

3.2. Динамика состояния здоровья пострадавших вследствие хронической ртутной интоксикации в отдаленном постконтактном периоде за 2009-2011 гг

ГЛАВА 4. РЕАБИЛИТАЦИЯ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, СВЯЗАННОЕ СО ЗДОРОВЬЕМ, СОЦИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ ЖИЗНИ ПОСТРАДАВШИХ ВСЛЕДСТВИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ РТУТНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

4.1. Состояние реабилитации пострадавших вследствие хронической ртутной интоксикации

4.2. Социально-психологические факторы реабилитационного процесса пострадавших вследствие хронической ртутной интоксикации

4.3. Меры по улучшению эффективности межведомственного взаимодействия, медико-социальной экспертизы,

реабилитационных мероприятий

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

bibliography

Гигиенические и клинико-патогенетические аспекты хронической ртутной интоксикации
Проблема инвалидизации лиц трудоспособного возраста вследствие профессиональных заболеваний требует особого рассмотрения, так как в связи со сложившейся неблагоприятной медико-демографической ситуацией в России, возрастает общественно-политическая и социально-экономическая цена потерь, связанных со стойкой утратой трудоспособности квалифицированных работников.
Согласно официальной статистике воздействие химических факторов не является приоритетным в формировании профессиональной заболеваемости в России. Мы согласны с мнением ряда авторов о том, что эта ситуация вызвана невозможностью доказательства этиологической роли химических загрязнителей из-за трудностей гигиенической оценки условий труда по химическому фактору и отсутствию адекватных диагностических критериев оценки нейротоксических воздействий [81, 95]. Проблема ртутных нейротоксикозов является актуальной в медицине труда [26], так как воздействие ртути и ее соединений на работника в настоящее время все еще возможно на ртутных рудниках, в приборостроении, электротехнике, производстве фармацевтических препаратов, инсектофунгицидов, химических производствах с использованием ртутного электролиза (при производстве хлора, каустика, ацетальдегида) и катализаторов на сулеме (например, для производства винилхлорида), а также при демонтаже оборудования, осуществляющего выше перечисленные технологические процессы [2, 141, 155].
Контингент пострадавших от ХРИ в Иркутской области представлен работниками двух крупных химических предприятий: ООО «Усольехимпром» и ОАО «Саянскхимпласт». Производственная обусловленность ХРИ связана с вредными и опасными условиями труда работников производства каустика, вследствие невозможности практического обеспечения полной герметичности оборудования и необходимости периодической разборки, чистки и ремонта, который ранее осуществлялся вручную на указанных предприятиях. Производство хлора и каустика методом ртутного электролиза на 000 «Усольехимпром» было остановлено в 1998 году, а на ОАО «Саянскхимпласт» оно действовало до 2003 года, когда была произведена конверсия ртутного электролиза на мембранный, без использования ртути.
Несмотря на ликвидацию производства ртутного электролиза, на протяжении 2006-2008 гг. по данным ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы в Иркутской области», ХРИ занимала 4 место в структуре причин повторной инвалидности, связанной с профессиональными заболеваниями [108]. По данным ВСНЦ ЭЧ СО РАМН за 15 лет (после закрытия цеха ртутного электролиза) в Иркутской области зарегистрировано более 190 случаев заболеваний работников вследствие интоксикации парами металлической ртути [96]
Патогенез ХРИ к настоящему времени достаточно хорошо изучен. Обладая высокой липофильной способностью, ртуть хорошо проникает через мембраны (в т.ч. через гемоэнцефалический барьер), что объясняет ее выраженную тропность к нервной ткани [87, 101, 133]. Способность ртути блокировать сульфгидрильные группы белковых соединений опосредует нарушение ферментативных процессов и усиление перекисного окисления липидов в клетке [74, 160] и приводит к глубоким нарушениям центральной нервной системы (ЦНС), вызывая тем самым нарушения психических функций, эмоционально-волевой и личностной сферы [33, 57, 87, 101]. Отечественными и зарубежными исследователями широко описаны вызванные общетоксическим действием ртути нарушения в различных системах организма. Наиболее часто нарушения отмечены в нервной системе [31, 101, 105, 122, 181], симпатоадреналовой и гипоталамогипофизарной системах [87, 117], в системе кровообращения [7]. Авторы выявляли изменения состояния зрительной системы, заключающиеся в угнетении функциональной активности нейроструктур сетчатки и зрительного нерва [140], а также эмбриотоксические, мутагенные, канцерогенные эффекты при воздействии ртути [29, 101, 105, 122, 181].
Отечественные авторы используют подробную классификацию ХРИ с разделением на три степени выраженности клинической картины заболевания [87]. Клиника ХРИ, затрагивающая практически все системы организма, с преобладанием нарушений в ЦНС, подробно изучена отечественными и зарубежными авторами [21, 31, 101, 172]. Отечественными авторами показано, что хроническое действие ртути на нервную систему носит стадийный характер. По данным Мещерягина В.А., 2005, Лахмана О.Л. с соавт, 2010г., в первой стадии ХРИ проявляется в форме астенического расстройства с тревожно-ипохондрическими и вегетативными нарушениями, кроме того для этой стадии характерен мелкоамплитудный асимметричный тремор пальцев рук. Во второй (церебро-органической) - поражениями головного мозга дегенеративного характера («токсическая энцефалопатия»). Для нее характерны когнитивные расстройства, выраженная астения, эмоционально-волевые нарушения. Вегетативная дисфункция приобретает полисистемный перманентно-пароксизмальный характер симпатической направленности, тремор принимает интенционный характер с увеличением амплитуды. При дальнейшем прогрессировании нарастают изменения со стороны психики в виде формирования органического расстройства личности [75], хотя некоторые авторы считают, что при хронических интоксикациях органические психические расстройства экзогенного генеза характеризуются лабильностью психической деятельности, неустойчивостью эмоционально-волевой сферы без грубых интеллектуальных нарушений [28, 101, 119].
В ходе динамического наблюдения за пациентами с ХРИ установлено, что спустя несколько лет после прекращения производственного контакта с ртутью нередко наблюдается нарастание неврологической симптоматики с поражением различных отделов нервной системы [28, 72, 121]. Работами Андреевой O.K. с соавт, 2002, Колесова В.Г. с соавт., 2004, показано, что существуют характерные клинические проявления ХРИ, которые свидетельствуют о продолжающемся патогенном действии депонированной в организме ртути и об ее способности вызывать прогрессирование ХРИ [3, 120]. Отечественные исследователи отмечают, что наличие выраженной сопутствующей патологии благоприятствует прогрессированию ХРИ в отдаленном постконтактном периоде [35].
Особенности реабилитации пострадавших вследствие ртутной интоксикации профессионального генеза и эффективность реабилитационных мероприятий
Одним из важнейших и перспективных направлений медико-социальной экспертизы последствий профессиональных нейротоксикозов (в том числе ХРИ) является реабилитация больных, нуждающихся в обоснованном назначении социальной и медицинской помощи [84, 101, 107, 123, 156]. Реабилитация при прогредиентных нервно-психических заболеваниях, к которым относится ртутный нейротоксикоз, требует больших усилий не только от реабилитологов, но и от самих больных. Органические поражения головного мозга имеют свои индивидуальные особенности, при игнорировании которых не может быть речи об успешной и эффективной реализации реабилитационного потенциала. В настоящее время существует множество определений реабилитационного потенциала, наиболее полным из которых мы считаем определение М.В. Коробова: «Реабилитационный потенциал - это возможности больного человека при определенных условиях в содействии реабилитационных служб и общества в целом приводить в действие биологические и социально-психологические резервы мобилизации восстановительных, компенсаторных и адаптивных процессов и других механизмов, лежащих в основе восстановления его нарушенного здоровья, трудоспособности, личного статуса и положения в обществе» [61]. Отечественными авторами разработана унифицированная балльная шкала реабилитационного потенциала больных, перенесших инсульт [106], тогда как для пострадавших вследствие ХРИ таких разработок не проводилось.
При анализе литературы зарубежных авторов мы не встретили конкретных апробированных методик медицинской реабилитации больных с ХРИ профессионального генеза, в отечественной литературе такие сведения имеются. Еще в 1998 году положительные результаты были получены врачами Усольской ЦРБ при лечении ХРИ по методике энтерофитосорбции и фитонастоев [5]. К сожалению, о дальнейшие судьбе указанных разработок ничего неизвестно. Сотрудниками ФГБУ ВСНЦ ЭЧ СО РАМН были подобраны и апробированы два современных лечебных комплекса, базисным средством которых явилась антидотная терапия в сочетании с симптоматической терапией. В настоящее время в клинической практике используются оба лечебных комплекса, вызывая, в той или иной степени, хороший, но временный эффект [74]. В то же время в отечественной и зарубежной литературе встречается множество работ, посвященных лечению отдельных симптомов, характерных для ХРИ [25, 31, 33, 137]. До настоящего времени ни в России, ни за рубежом нет исследований об эффективности санаторно-курортного лечения пострадавших вследствие ХРИ. Опыт показывает, что рациональное трудоустройство пострадавших вследствие нейротоксикозов, значительно замедляет процесс прогрессирования заболевания [22, 123]. Мы согласны с мнением о том, что с увеличением срока наблюдения эффективность реабилитационных мероприятий, особенно профессиональной реабилитации, значительно снижается [44]. В настоящее время в литературе мы не нашли публикаций об исследовании влияния рационального трудоустройства на эффективность реабилитации и состояние здоровья пострадавших с ХРИ. Из всех видов социальной реабилитации при ХРИ наибольшего внимания заслуживает психологическая реабилитация вследствие выраженности специфических эмоционально-волевых нарушений у пациентов. Главное условие психологической реабилитации - формирование адекватного осознания инвалидом своего дефекта, выработку у больного положительной установки на трудовую деятельность или на приобретение другой профессии, а также коррекция социально-психологических отношений. Шведские ученые предлагают в качестве эффективного метода реабилитации нейропсихологические вмешательства, включающие кризисную терапию и когнитивное обучение, показавшие существенные улучшения в повседневной жизни и семейных отношениях пациентов с хроническими токсическими энцефалопатиями. [142]. Только люди, занимающие активную жизненную позицию, будут систематически лечиться, следовать полученным рекомендациям и, как следствие, возвратятся к труду и активной социальной жизни [70, 161, 164]. Для пострадавших вследствие ХРИ это наиболее актуально. Сотрудниками ФГБУ ВСНЦ ЭЧ СО РАМН для улучшения психоэмоционального и функционального состояния больных в отдаленном периоде ХРИ на фоне медикаментозного лечения по результатам комплексного психологического обследования с целью диагностики особенностей личности больного было рекомендовано проведение психокоррекционной работы, включающей психотерапию, методы мышечного расслабления, БОС-тренинг [50, 51, 91]. К сожалению, при анализе отечественной и зарубежной литературы мы не встретили данных о реабилитации пострадавших вследствие ХРИ профессионального генеза. Имеются лишь немногочисленные сведения российских авторов о том, что реабилитация при ХРИ заведомо бесперспективна, вследствие прогредиентного течения заболевания [15, 108], кроме того, опыт отечественных клиницистов показывает, что реабилитация лиц с профессиональными заболеваниями незначительна даже на начальных стадиях [22, 48] и должна сводиться к комплексной поддерживающей терапии [37, 74]. Вопрос о повышении ее эффективности до настоящего времени остается малоизученным. Количество работ отечественных авторов, посвященных критериям эффективности реабилитации при нервно-психических расстройствах, к которым относится ХРИ, невелико [1, 54]. Одни для обоснования критериев эффективности предлагают включать данные о субъективном уровне комфортности [1, 86], другие - показатели параклинического обследования, социального функционирования с определением категории и степени выраженности ограничения жизнедеятельности (ОЖД), а также клинико-психологического и неврологического обследования [136].
В зарубежной и отечественной клинической практике успешно используют показатели качества жизни (КЖ) для оценки эффективности реабилитации больных с прогрессирующими неврологическими нарушениями [89, 163]. При этом считается очень важными даже минимальные изменения значений шкал КЖ, воспринимаемые пациентами как благоприятные и дающие право вносить изменения в порядок реабилитации [152].
Шведские ученые, проводящие изучение КЖ больных с прогрессирующими неврологическими расстройствами показали возможность использования показателей КЖ для оценки успешности проведенного реабилитационного курса [163]. Частота отмеченных пациентами позитивных изменений в ощущении улучшения физического состояния и повышения жизненной активности была достоверно выше сразу после окончания реабилитации, чем через 3-4 месяца. Лица, проходившие реабилитацию неоднократно, позитивно оценивали свою жизнь в целом, физическое состояние и социальное функционирование достоверно в большей степени, чем проходившие реабилитацию один раз [163].