Эффективность лечения аденомы предстательной железы Шайдуллин Ренат Минихабирович

brief description

Шайдуллин Ренат Минихабирович. Эффективность лечения аденомы предстательной железы: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.23 / Шайдуллин Ренат Минихабирович;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 125 с.
Эффективность лечения аденомы предстательной железы Шайдуллин Ренат Минихабирович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Шайдуллин Ренат Минихабирович
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология, симптоматика и диагностика аденомы предстательной железы

1.2 Современные подходы к медикаментозной терапии аденомы предстательной железы

1.3 Хирургическое лечение аденомы предстательной железы

1.4 Клинико-экономическая эффективность лечения аденомы предстательной железы (современное состояние вопроса)

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика больных и методы обследования

2.2 Характеристика пациентов группы медикаментозной терапии

2.3 Характеристика пациентов в группах хирургического

лечения

2.4 Методы клинико-экономического анализа и статистической обработки данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

3.1 Динамика показателей шкалы ЬРББ и индекса качества

жизни РоЬ

3.2 Динамика показателей урофлоуметрии и остаточной мочи

3.3 Динамика ПСА и объема предстательной железы

3.4 Клинико-экономический анализ эффективности медикаментозной терапии аденомы предстательной железы

3.5 Результаты длительной медикаментозной терапии аденомы предстательной железы

ГЛАВА 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

4.1 Результаты чреспузырной аденомэктомии

4.2 Результаты трансуретральной резекции аденомы предстательной железы

4.3 Сравнительная характеристика клинических результатов аденомэктомии и трансуретральной резекции

4.4 Клинико-экономическая эффективность оперативного лечения аденомы предстательной железы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

bibliography

Эпидемиология, симптоматика и диагностика аденомы предстательной железы
Аденома предстательной железы является самым распространенным урологическим заболеванием мужчин пожилого и старческого возраста. (Гориловский Л.М., 1999, Аляев Ю.Г. и соавт., 2007, Верткин А.Л. и соавт., 2009) [3, 16, 45]. Термин доброкачественная гиперплазия предстательной железы не соответствует природе заболевания и является незаслуженно внедренным в отечественную урологию (Лопаткин Н.А., Сергиенко Н.Ф., 2010). По данным проведенных в нашей стране эпидемиологических исследований АПЖ встречается у 11,3% мужчин в возрасте 40-49 лет, а возрасте 80 лет у 81,4% (Лопаткин Н.А., 1999) [35]. Изучение аутопсийного материала показало прямую зависимость морфологических проявлений АПЖ от возраста, который относят к наиболее значимым факторам риска данного заболевания [76]. При секционных исследованиях АПЖ выявляют у 8% мужчин в возрасте 30 лет, у 40% от 50 до 60 лет, у 70% от 60 до 70 лет и у 70-100% мужчин старше 80 лет [98]. Хорошо известно об отсутствии четкой корреляции между объемом АПЖ и симптомами НМП (Chapple C.R., Roehrborn C.G., 2006, Кривобородов Г.Г., 2014) [29, 101]. В этой связи, резонным является дифференцированный подход к гистологической и клинической форме АПЖ [98].
Исходным пунктом формирования аденомы предстательной железы являются железистые элементы (периуретральные железы) подслизистого слоя простатической части уретры и семенного бугорка. В некоторых случаях аденоматозные узлы имеют источником своего возникновения не периуретральные железы, а образуются за счет гиперплазии железистых элементов и стромы самой предстательной железы [20]. О влиянии уровня тестостерона на объем предстательной железы в первой половине прошлого столетия впервые указали Huggins C. и Stevens R. [144]. К настоящему времени известно, что в развитии АПЖ имеет значение не концентрация тестостерона в крови, а его метаболизм в клетках предстательной железы. Определяющая роль в данном случае принадлежит ферменту 5 редуктазе, под воздействием которой из тестостерона образуется дигидротестостерон, обладающий пролиферативной активностью в отношении клеток предстательной железы (Bartsch G. et al., 2000, Marks L.S., 2004, Andriole G. et al., 2004) [96, 118, 144, 112].
В основе современного понимании патогенеза АПЖ, лежат нарушения биоэнергетических механизмов в гладкомышечных структурах детрузора и нарушения детрузорно-сфинктерных взаимоотношений наслаивающихся на формирующуюся инфравезикальную обструкцию (ИВО) [8, 10, 18, 78]. Причинами нарушения мочеиспускания при АПЖ являются ИВО и ослабление функции детрузора. В основе обструкции лежит увеличение простаты в размерах за счет разрастания аденомы с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала (механический компонент) и повышением активности -1 адренорецепторов и тонуса гладкомышечных волокон простаты, задней уретры и шейки мочевого пузыря (динамический компонент) [3, 51, 63, 156, 186]. Вторичные структурно-функциональные изменения детрузора обструктивного характера также могут усугубляться стрессорными и ишемическими (спазм сосудов) повреждениями гладкомышечных элементов мочевого пузыря. Эфферентным звеном стресс-реакции являются соответствующие волокна симпатических нервов и адренорецепторы. Вследствие этого процесса возникает расстройство биоэнергетики и функции детрузора [39]. Доказана причина ишемической дисфункции детрузора по причине нарушения кровообращения в области шейки мочевого пузыря и задней уретры вследствие механического сдавления пузырных артерий аденомой предстательной железы [53].
В клиническом течении АПЖ различают три группы симптомов: - симптомы, связанные с патологическими изменениями в нижних мочевых путях;
- симптомы, обусловленные вторичными изменениями в верхних мочевых путях и почках;
- симптомы, обусловленные осложнением заболевания.
Первая группа симптомов наблюдается наиболее часто и является основным фактором, определяющим клинические проявления АПЖ [75, 76]. Эту группу симптомов, называемую симптомами нижних мочевых путей, разделяют на два вида: обструктивные и ирритативные. К обструктивным относят слабую струю мочи, затрудненное, прерывистое мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и необходимость натуживаться при мочеиспускании. Ирритативные симптомы включают учащенное мочеиспускание малыми порциями, императивные позывы к мочеиспусканию, ургентное недержание мочи и ноктурию [29, 39]. По данным Белоусова И.И., (2018), наличие ИВО достоверно определяет выраженность симптомов НМП у пациентов с АПЖ [7].
Согласно рекомендациям 4-го Международного комитета по АПЖ (Париж, 1997) методы обследования больных с предварительным диагнозом АПЖ разделены на 4 группы:
- обязательные, применяемые для первичной оценки состояния пациента;
- рекомендуемые методы исследования;
- факультативные методы исследования;
- методы, не рекомендуемые при первоначальном обследовании.
К обязательным методам обследования относят сбор анамнеза, определение суммарного балла по шкале IPSS, оценка качества жизни QoL, физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование (ПРИ) и общий анализ мочи.
Рекомендуемые методы включают в себя оценку функционального состояния почек, определение уровня общего простатспецифического антигена (ПСА) и, при необходимости, определение концентрации свободного ПСА в сыворотке крови, урофлоуметрию, определение количества остаточной мочи с помощью сонографии, заполнение дневника мочеиспусканий.
К факультативным методам относят исследование давление-поток, УЗИ предстательной железы (трансабдоминальное или трансректальное), экскреторную урографию, УЗИ верхних мочевых путей, уретроцистоскопию [126].
Основными критериями прогрессирования АПЖ считаются: снижение максимальной скорости мочеиспускания, увеличение объема остаточной мочи и самой предстательной железы, а также, повышение уровня ПСА [33, 160]. Эти же критерии служат предикторами острой задержки мочеиспускания, риск развития которой прямо пропорционально зависит от степени их изменения (Marberger M.J. et al., 2000) [143].
В настоящее время существует множество методов лечения данного заболевания [81]. Радикальным методом лечения АПЖ является открытая аденомэктомия (Лопаткин Н.А., 2009) [82]. Из всего многообразия доступов наибольшее признание в большинстве стран получил надлобковый чреспузырный (Переверзев А.С., Сергиенко Н.Ф., 1998) [53]. Преимущество данного доступа более очевидно в случае наличия сопутствующей патологии: камни, дивертикулы, опухоль мочевого пузыря, а также, в случае аденомы большого объема и паховой грыжи [162]. В последние десятилетия многие клиницисты отдают предпочтение медикаментозной терапии АПЖ, объясняя это высоким числом осложнений аденомэктомии (Винаров А.З, Асламазов Э.Г., 2002) [9]. Работами отечественных урологов разработаны меры профилактики геморрагических, обструктивных, воспалительных осложнений аденомэктомии и доказана высокая функциональная эффективность этой операции [70, 71, 74].
Динамика показателей шкалы I-PSS и индекса качества жизни QoL
Анализ динамики показателя IPSS позволил установить положительные изменения в обеих подгруппах уже через 1 месяц МТ. Так, в подгруппе монотерапии 1-АБ значение показателя I-PSS снизилось на 15,7% до 14,0 [14,0; 15,0] баллов, а в подгруппе комбинированной терапии отмечено снижение среднего значения I-PSS на 19% - до 16,0 [16,0; 17,0] баллов. Через 3 месяца МТ в подгруппе монотерапии 1-АБ суммарный балл по шкале I-PSS снизился на 30% от исходного и составил 13,0 [12,0; 14,0] баллов, а в подгруппе комбинированной терапии на том же сроке снижение I-PSS отмечено на 32% - до 15,0 [12,0; 15,0] баллов. Изменения показателя индекса качества жизни QoL в обеих подгруппах также были схожими и достоверно значимые отличия от исходных данных были получены через 3 месяца. Так, снижение индекса QoL в подгруппе монотерапии произошло на 22,2%, а в подгруппе комбинированной терапии этот показатель снизился на 30%. Оценивая показатели I-PSS и QoL через 12 месяцев МТ в подгруппе комбинированной терапии, было установлено недостоверное изменение их значений (p 0,5). Изменения показателей I-PSS и QoL приведены в таблицах 13 и 14 и для наглядности на рис. 4, 5.
Таким образом, анализ полученных результатов по шкале I-PSS у пациентов, получавших симптоматическую МТ, позволяет заключить, что улучшение качества жизни происходит в течение первых трех месяцев, в последующем показатели стабилизируются и достоверно не меняются.