КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ХРОНІЧНОГО ГАСТРИТУ НА ТЛІ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСУ ТА УДОСКОНАЛЕННЯ КОМПЛЕКСУ ПАТОГЕНЕТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ

brief description

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

На правах рукопису

БУФАН Марія Миронівна

УДК: 616.33-002.2-036.12-06:616.342-009.1]-08

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ
ХРОНІЧНОГО ГАСТРИТУ НА ТЛІ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСУ ТА УДОСКОНАЛЕННЯ КОМПЛЕКСУ
ПАТОГЕНЕТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ

14.01.36 гастроентерологія

Науковий керівник:
ДУТКА Роман Ярославович
доктор медичних наук,
професор

Львів 2008

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ ........................................4
ВСТУП ................................................................................5
РОЗДІЛ 1
ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ ...................................................13
1.1. Сучасні погляди на чинники етіології та патогенезу дисмотилітету гастродуоденальної зони . .........................................................13
1.2. Діагностика дуоденогастрального рефлюксу .......................25
1.3. Методи лікування хронічного гастриту та порушень гастродуоденальної моторики, патогенетичне обґрунтування та ефективність
застосування .. 31
РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ .....................................38
2.1. Клінічна характеристика хворих ......................38
2.2. Методика ендоскопії верхніх відділів травного каналу та гістологічного
дослідження біоптатів слизової оболонки шлунка ..........................43
2.3. Методика виявлення Helicobacter pylori . ......................................45
2.4. Методика дослідження кислотно-лужного середовища шлунка ........47
2.5. Верифікація дуоденогастрального рефлюксу різними методами .......49
2.6. Імунологічні методи дослідження ...............................................53
2.6.1. Визначення вмісту цитокінів в сироватці крові ...53
2.6.2. Визначення імуноглобулінів в сироватці крові та секреторного імуноглобуліну А в шлунковому соці............................... 54
2.6.3. Визначення рівня циркулюючих імунних комплексів в крові ...55
2.7. Статистична обробка результатів ................................................56
РОЗДІЛ 3
КЛІНІКО-ЕНДОСКОПІЧНІ, ФУНКЦІОНАЛЬНІ ТА МОРФОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ПЕРЕБІГУ ХРОНІЧНОГО ГАСТРИТУ НА ТЛІ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСУ.. .................................57
3.1. Клінічні особливості перебігу хронічного гастриту на тлі дуоденогастрального рефлюксу.............................................................................................. 57
3.2. Ендоскопічна картина верхніх відділів травного каналу у хворих на хронічний гастрит на тлі дуоденогастрального рефлюксу 65
3.3. Особливості гістологічної картини слизової оболонки шлунка у хворих на хронічний гастрит на тлі дуоденогастрального рефлюксу.... 72
3.4. Функціонально-морфологічний взаємозв’язок перебігу хронічного гастриту при різних ступенях дуоденогастрального рефлюксу 83
3.5. Порівняльна характеристика різних методів виявлення інфікування Helicobacter pylori та верифікації дуоденогастрального рефлюксу.. 92
РОЗДІЛ 4
СТАН СИСТЕМНОГО ТА МІСЦЕВОГО ІМУНІТЕТУ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ГАСТРИТ НА ТЛІ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСУ ..............................................................................101
4.1. Зміни показників місцевого та гуморального імунітету у хворих на хронічний гастрит на тлі дуоденогастрального рефлюксу . 101
4.2. Зміни показників цитокінового профілю крові у хворих на хронічний гастрит на тлі дуоденогастрального рефлюксу... ...........................106
РОЗДІЛ 5
ПОРІВНЯЛЬНА ЕФЕКТИВНІСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ АЛЬТАНУ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ГАСТРИТ
НА ТЛІ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСУ.. 112
АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ ... 126
ВИСНОВКИ ..............................................................................148
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ......................................................151
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ...........................................153
ДОДАТКИ. 184

перелік умовних позначень

ДГР дуоденогастральний рефлюкс
ХГ хронічний гастрит
ВХДПК виразкова хвороба дванадцятипалої кишки
H.pylori Helicobacter pylori
СОШ слизова оболонка шлунка
ДПК дванадцятипала кишка
ЕФГДС езофагофіброгастродуоденоскопія
Ig імуноглобуліни
sIg А секреторний імуноглобулін А
IL інтерлейкіни
TNF-α тумор некротизуючий фактор альфа
ЦІК циркулюючі імунні комплекси
у.од. умовні одиниці

ВСТУП

Актуальність теми. Хронічний гастрит (ХГ) одне з найбільш поширених захворювань у людській популяції, яким страждає близько 40% усього дорослого населення планети, а в структурі захворювань органів травлення посідає одне з провідних місць [73, 135, 143]. Поширеність ХГ в Україні за останні п’ять років збільшилась на 26,6%, а захворюваність зросла на 19,9% [144].
Дослідження останніх років свідчать про небувалий ріст захворювань, симптоматика яких обумовлена патологічними рефлюксними процесами у верхніх відділах травного каналу, серед яких виділяють гастроезофагальний та дуоденогастральний (ДГР) рефлюкси [18, 53, 147, 268, 274]. Якщо питання гастроезофагального рефлюксу останнім часом всебічно вивчаються [139, 160, 173, 269], то проблема ДГР часто залишається поза належною увагою дослідників. Адже, висока розповсюдженість ДГР (45-98%), особливо серед населення працездатного віку та часте поєднання з ХГ та виразковою хворобою дванадцятипалої кишки (ВХДПК) ускладнюють їх перебіг та лікування [9, 10, 99, 170].
З позиції концепції інфекційної теорії походження гастритичних змін слизової оболонки шлунка (СОШ) за участі Helicobacter pylori (H.pylori), надзвичайно назрілим та дискусійним постає питання взаємозв’язку та причинних стосунків між ДГР та H.pylori в багатофакторному патогенезі ХГ та ВХДПК, і як наслідок, доцільності ерадикаційної антигелікобактерної терапії [106, 185, 193, 241]. Безумовно, на сьогоднішній день концепція інфекційної теорії походження гастритичних змін СОШ визнана домінуючою в етіології цих недуг [2, 17, 52, 105]. Однак, подальші спостереження, результати наукових досліджень показали, що не завжди інфекція H.pylori здатна викликати пошкодження слизової оболонки [16, 95] і не всякий гастрит пов’язаний з цим збудником, що дало підстави вагатися щодо головних етіологічних та патогенетичних характеристик ХГ [11, 115, 33]. Дослідження в цьому аспекті на Україні проводяться в незначній кількості, а представлені результати часто суперечливі [46, 99].
Крім того, діагностика порушень моторно-евакуаторної функції верхніх відділів травного каналу трудомістка, часто можлива тільки у стадії виражених проявів, а критерії її недосконалі [131, 111, 158, 238]. Інакше кажучи, доводиться констатувати, що „прогрес в діагностиці моторних порушень, на жаль, проходить надзвичайно повільно” пише відомий дослідник [240], а порівняння діагностичних можливостей дає велику розбіжність результатів, що спонукає до пошуку нових інформативних методів діагностики ДГР.
Останнім часом спостерігається зростання відсотка онкологічних захворювань на Україні, які обумовлені як екологічними чинниками, так і збільшенням в загальній популяції частки людей похилого віку. Тривала регургітація дуоденального вмісту в шлунок, обумовлена анатомічними чи функціональними причинами, приводить до виникнення ульцерогенних, атрофічних та, в кінцевому рахунку, метапластичних змін слизової оболонки, які вважають передраковим фоном і з часом приводять до малігнізації шлунка, що доведено клініко-експериментальними дослідженнями останніх років [28, 96, 77, 147, 177, 192]. Водночас, не всі дослідники відмічають паралелізм між ступенем експозиції ДГР і гістологічними змінами СОШ [86, 197, 267]. В цьому контексті вивчення характеру ендоскопічних та морфологічних змін СОШ, що виникають під впливом дуоденального рефлюксату, має пріоритетне значення в достовірній діагностиці та прогнозі перебігу гастродуоденальної патології на тлі ДГР .
На сьогоднішній день увага багатьох науковців звернена до вивчення імунних механізмів розвитку хронічних захворювань шлунково-кишового тракту, які розглядають як фактор, що багато в чому визначає тяжкість перебігу хвороби, сприяє хронізації запального процесу, знижує інтенсивність регенеративних можливостей організму [7, 56, 64, 80, 152]. Однак, спірним залишається специфічність імунних порушень при патології гастродуоденальної зони, а такі важливі питання як показники місцевого імунітету та медіатори імунної системи цитокіни, у випадку запально-дистрофічних змін СОШ як результат тривалої пошкоджуючої дії дуоденального рефлюксату, виявились поза увагою науковців або недостатньо висвітлені їх патогенетичні зв’язки із даною патологією.
На теперішній час лікування хворих на ХГ на тлі ДГР є недостатньо ефективним, а позитивні результати часто короткотривалі, що спонукає до необхідності вивчення нових схем лікування. Дискутабельним залишається питання доцільності та ефективності ерадикаційної терапії у хворих з розладами гастродуоденальної моторики [10, 96, 104, 121].
Таким чином, не дивлячись на значні досягнення в сучасній гастроентерології, цілий ряд актуальних питань етіології, патогенезу, діагностики та лікування порушень гастродуоденальної моторики залишаються невирішеними і потребують подальшого дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького: „Вироблення критеріїв діагностики та ефективності лікування хронічних захворювань з врахуванням особливостей їх перебігу”, шифр теми ІН.25.01.0002.01, № державної реєстрації 0101U009231.
Мета дослідження підвищення якості діагностики та ефективності лікування хворих на ХГ на тлі ДГР з урахуванням наявності H.pylori шляхом встановлення клініко-ендоскопічних, морфологічних, функціональних та імунологічних критеріїв верифікації захворювання і вдосконалення комплексної патогенетичної терапії.

Завдання дослідження:
1. Вивчити особливості клінічного перебігу та передумови виникнення захворювання у хворих на ХГ на тлі ДГР в залежності від наявності чи відсутності H.pylori.
2. Визначити частоту заселення H.pylori СОШ у хворих на ХГ на тлі ДГР та з’ясувати причинні стосунки між персистенцією H.pylori та наявністю дуоденальної регургітації.
3. Дослідити та співставити взаємозв’язок ступеня вираженості ДГР зі станом кислотопродукуючої функції шлунка та глибиною і розповсюдженістю патологічного процесу в СОШ хворих на ХГ на тлі ДГР.
4. Вивчити закономірності взаємодії показників місцевого і гуморального імунітету, цитокінового статусу крові у хворих на ХГ на тлі ДГР в залежності від наявності H.pylori та вираженості запально-атрофічних змін в СОШ.
5. Оцінити клінічну ефективність комплексного лікування із застосуванням альтану в порівнянні з базовою терапією хворих на ХГ на тлі ДГР за результатами динаміки клініко-ендоскопічних, функціональних та імунологічних показників.
Об’єкт дослідження: хворі на ХГ та ВХДПК на тлі ДГР .
Предмет дослідження: клінічні особливості перебігу ХГ в порівнянні з ВХДПК, поєднаних з ДГР, показники ендоскопічної та морфологічної картини СОШ, імунологічні показники та стан кислототворної функції шлунка, ефективність лікування.
Методи дослідження: З метою комплексного клініко-лабораторного та інструментального обстеження використовували загально-клінічні, лабораторні та біохімічні методи, ультросонографію органів черевної порожнини, езофагофіброгастродуоденоскопію (ЕФГДС) з прицільною біопсією у стандартизованих місцях з подальшим гістологічним дослідженням, визначення концентрації холевої кислоти в шлунковому соці. Стан кислототворної функції шлунка досліджували експрес-методом внутрішньошлункової рН-метрії по протягу шлунка та за допомогою комп’ютерного внутрішньопорожнинного рН-моніторингу у часі. Наявність інфекції Н.pуlori встановлювали швидкою уреазною реакцією, гістологічним та серологічним методами. Імунологічні показники визначали методом радіальної імунодифузії в гелі та імуноферментним методом. Вірогідність отриманих результатів досліджували статистичними методами.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше на підставі комплексного підходу до проблеми ХГ на тлі ДГР встановлено особливості клінічного перебігу, зміни ендоскопічної та морфологічної картини СОШ, стану кислотоутворюючої функції шлунка, зрушення в показниках місцевого та системного імунітету у хворих у залежності від наявності чи відсутності асоціації з H.pylori.
З’ясовано частоту інфікування та ступінь заселення СОШ бактеріями H.pylori у хворих на ХГ в порівнянні з ВХДПК на тлі ДГР. Визначено причинні стосунки між персистенцією H.pylori та наявністю і вираженістю дуоденальної регургітації: в міру зростання інтенсивності ДГР зменшується кількість хворих з контамінацією та ступенем заселення СОШ H.рylori.
Встановлено взаємозалежність між ступенем вираженості ДГР, кислотоутворюючою функцією шлунка та глибиною і розповсюдженістю запально-атрофічних та диспластичних процесів в СОШ. У хворих на ХГ на тлі вираженого ДГР без H.pylori відзначалися більш знижена ацидність шлункового вмісту і глибокі атрофічні зміни в СОШ.
Проведено порівняння різних методів кількісної та якісної верифікації ДГР та встановлено переваги інтрагастрального рН-моніторування.
Представлено нові патогенетичні ланки розвитку і прогресування уражень СОШ при ХГ на тлі ДГР в залежності від асоціації з H.pylori за показниками цитокінового профілю крові, які полягали в суттєвому підвищенні рівня прозапальних цитокінів TNF-a, IL-2, значно більш вираженому за відсутності H.pylori та різнонаправленості змін показників протизапальних цитокінів збільшенні IL-4 за відсутності H.pylori і його зменшенні за наявності H.pylori та зменшенні вмісту IL-10 незалежно від H.pylori-статусу. Уперше показано відмінність зрушень у системі гуморальної ланки імунітету, місцевого захисту і цитокінового профілю крові в залежності від розвитку запально-атрофічних змін у СОШ, зокрема при поверхневому, помірному та вираженому атрофічному гастриті.
Обґрунтовано доцільність включення альтану в схему комплексного патогенетичного лікування хворих на ХГ на тлі ДГР на основі його позитивного впливу на функціональний стан шлунка, показники місцевої та гуморальної ланок імунітету, цитокіновий профіль крові, що сприяє регресії клініко-ендоскопічних проявів захворювання та подовженню тривалості ремісії.
Практичне значення одержаних результатів. Виявлені особливості клінічного перебігу, ендоскопічної та морфологічної картини СОШ, функціональних та імунологічних зрушень при ХГ на тлі ДГР залежно від асоціації з H.pylori і вираженості дуоденальної регургітації можуть слугувати діагностичними критеріями прогнозування перебігу захворювань і контролю за ефективністю лікування. За результатами порівняльного аналізу діагностичних можливостей різних методів верифікації ДГР та виявлення персистенції H.pylori запропоновані рекомендації щодо їх застосування. Розроблена схема комплексного лікування хворих на ХГ на тлі ДГР з використанням цитопротектора рослинного походження альтану, що дає можливість скоротити термін клініко-ендоскопічної регресії, покращити репаративні властивості СОШ, зменшити частоту загострень та подовжити час ремісії. Для успішного лікування хворих на ХГ на тлі ДГР, асоційованого з H.pylori запропонована схема поетапного лікування.
Результати досліджень впроваджено в клінічну практику гастроентерологічних відділень 5-ої міської клінічної лікарні м. Львова та терапевтичного відділення госпіталю Державної Прикордонної служби України. Основні положення дисертації використовуються в навчально-методичному процесі на кафедрах пропедевтики внутрішніх хвороб та патологічної анатомії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора. Здобувачем самостійно відібрано та проаналізовано літературні джерела з досліджуваної теми, визначено мету та завдання, проведено клінічне обстеження пацієнтів. Особисто виконано клінічний набір матеріалу та власноруч проведено рН-метричне дослідження шлункової секреції, включно з рН-моніторингом. Виконавцем самостійно опрацьовано та інтерпретовано результати досліджень, проведено статистичну обробку показників, сумісно з науковим керівником сформульовано висновки і практичні рекомендації, на підставі чого підготовлені до друку наукові публікації та оформлені всі розділи дисертації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи заслухано на спільному засіданні кафедр поліклінічної справи і сімейної медицини та пропедевтики внутрішніх хвороб Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, викладені на V і VIІ Міжнародних медичних конгресах студентів і молодих учених (Тернопіль, 2001, 2003); на XV з’їзді терапевтів України (Київ, 2004); на X та XІ Конгресах Світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці, 2004; Полтава, 2006); на науково-практичній конференції, присвяченій 65-й річниці заснування госпіталю Державної прикордонної служби України (Львів, 2004); на Всеукраїнській науково-практичній конференції „Здобутки і перспективи внутрішньої медицини” (Тернопіль, 2006).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, із них 5 статей у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 тез у матеріалах з’їздів, конференцій і конгресах та отримано один деклараційний патент України на корисну модель.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 152 сторінках основного тексту українською мовою, проілюстрована 27 таблицями та 15 рисунками. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій. Список використаних джерел налічує 283 наукові публікації, з яких 162 кирилицею та 121 латиницею.

bibliography

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі сучасної гастроентерології підвищення якості діагностики та ефективності лікування хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР з врахуванням наявності H.pylori шляхом виділення клініко-ендоскопічних, морфологічних, функціональних, імунологічних критеріїв верифікації захворювання залежно від ступеня вираженості дуоденальної регургітації та вдосконалення комплексу патогенетичної терапії з включенням альтану.
1. Клінічний перебіг хронічного гастриту на тлі ДГР характеризується літньо-зимовою сезонністю загострення, появою больового синдрому після прийому їжі та більшою вираженістю диспепсичного синдрому. Для хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР, асоційованого з H.pylori, період загострення хвороби припадає на весну-осінь, характерними є голодні” і нічні болі та менша вираженість диспепсичного синдрому.
2. У хворих на хронічний гастрит із наявним ДГР рівень інфікованості бактеріями H.pylori складає 61,4-64,2% випадків при співставленні різних методів дослідження. У міру зростання вираженості дуоденальної регургітації зменшується частота виявлення та ступінь заселення H.рylori в слизовій оболонці шлунка.
3. Глибина і стійкість запально-атрофічних процесів у слизовій оболонці шлунка, їх площа знаходяться в прямій залежності від ступеня вираженості ДГР. Провідними патоморфологічними ознаками змін слизової оболонки шлунка у хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР без H.pylori є мононуклеарна інфільтрація (73,6%), ямкова гіперплазія (63,6%), перевага атрофії залозистих епітеліальних структур різного ступеня вираженості (34,2%), на противагу поверхневим процесам (58,8%) та інфільтрації нейтрофільними лейкоцитами (61,7%) у випадку хронічного гастриту на тлі ДГР, асоційованого з H.pylori.
4. Хронічний гастрит на тлі ДГР без H.pylori характеризується наявністю ДГР ІІ (28,9%) і ІІІ (60,5%) ступеня вираженості, супроводжується гіпоацидністю шлункової секреції та поступовим зниженням ацидності шлунка в міру зростання інтенсивності та тривалості дуоденальної регургітації. За наявності хронічного гастриту на тлі ДГР, асоційованого з H.pylori-інфекцією, переважає гіперацидний стан та ДГР І ступеня вираженості (33,8%).
5. Верифікація та кількісна оцінка ДГР у хворих на хронічний гастрит вимагає інтегрованого підходу щодо методів діагностики, із обов’язковим застосовуванням внутрішньошлункового рН-моніторингу, який окрім оцінки кислотно-лужного стану шлунка та констатації ДГР може слугувати скринінговим критерієм прогнозування морфологічних змін у слизовій оболонці шлунка та передбачення тяжкості перебігу захворювання.
6. Перебіг хронічного гастриту на тлі ДГР характеризується вираженим дефіцитом sIgA в шлунковому соці та дисбалансом показників гуморальної ланки імунітету, який полягає в збільшенні рівня ЦІК у крові та різнонаправленості змін рівня IgG достовірному підвищенні за наявності H.pylori-інфекції, на противагу тенденції до зниження за відсутності H.pylori. Порушення балансу цитокінового профілю крові проявляється підвищенням у крові вмісту прозапальних цитокінів TNF-a і IL-2, значно більш вираженому за відсутності H.pylori та різнонаправленістю змін протизапальних цитокінів збільшенням вмісту IL-4 за відсутності H.pylori і його зменшенням за наявності H.pylori та зменшенням вмісту IL-10 незалежно від H.pylori-статусу. Характерною є залежність вказаних імунологічних зрушень від виразності запально-атрофічних змін у слизовій оболонці шлунка.
7. Застосування альтану в комплексній терапії хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР підвищує ефективність лікування шляхом позитивного впливу на функціональні та цитопротекторні властивості слизової оболонки шлунка, показники гуморальної ланки імунітету та цитокіновий профіль крові, що сприяє регресії клініко-ендоскопічних проявів захворювання. Сумісне призначення антигелікобактерної терапії та прокінетиків у хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР з H.pylori супроводжується недостатньою ерадикацією H.pylori.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для достатньої верифікації діагнозу та констатації ДГР різної інтенсивності, частоти, тривалості рекомендується проводити внутрішньо-шлунковий комп’ютерний рН-моніторинг у часі, як високоінформативний метод реєстрації дуоденальної регургітації, що відповідає сучасним науковим потребам, відрізняється достатньою комфортністю для пацієнта та може застосовуватися в якості доказової ефективності фармакотерапії.
2. Для достатньої верифікації гелікобактерної інфекції необхідно застосовувати не менше двох методів (уреазний та гістологічний або серологічний). В якості методики скринінгу первинного виявлення персистенції H.pylori при хронічному гастриті на тлі ДГР рекомендується використовувати серологічний метод визначення антитіл до H.pylori в сироватці крові, оскільки він простий у виконанні, інформативний та не потребує інвазивного втручання.
3. У комплекс діагностичних методів дослідження при хронічному гастриті на тлі ДГР пропонується включати визначення показників імунологічної реактивності організму вмісту sIgA в шлунковому соці, ЦІК, TNF-a, IL-2, IL-4, IL-10 у крові, особливо за наявності атрофічних та диспластичних змін в слизовій оболонці шлунка, що дає змогу прогнозувати перебіг захворювання і проводити моніторинг ефективності лікування.
4. Для успішного лікування хронічного гастриту на тлі ДГР, асоційованого з H.pylori-інфекцією, враховуючи малу ефективність сумісного призначення антибактеріальних та прокінетичних препаратів, процес лікування хворих рекомендується розводити в часі та здійснювати поетапно, тобто призначення прокінетиків для усунення ДГР проводити після антигелікобактерної терапії, направленої на ліквідацію інфекційного чинника.
5. У комплексному лікуванні хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР, незалежно від H.pylori-статусу, рекомендується застосовувати в якості цитопротектора альтан по 1 таблетці (10 мг) тричі на день за 1 годину до їди впродовж 21 дня на тлі комплексної терапії, що має позитивний вплив на функціональний стан шлунка та імунологічні показники, дає можливість скоротити термін клініко-ендоскопічної регресії та подовжити час ремісії.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Акимов Н.П., Бацков С.С. О дуоденогастральном рефлюксе // Терапевтический архив. 1982. №4. С. 137-139.
2. Антиоксидантные и мембранопротекторные свойства водного и этанольного экстрактов соплодий ольхи / В.И. Падалко, А.Л. Суходуб, Ю.В. Никитченко и др. // Фармаком. 1998. - №2. С. 21-25.
3. Аруин Л.И. Helicobacter pylori: каким образом один возбудитель вызывает разные болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. № 1. C. 36-41.
4. Аруин Л.И. Из 100 инфицированных Helicobacter pylori рак желудка возникает у двоих. Кто они? // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. № 1. С. 12-18.
5. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада Х, 1998. 496 с.
6. Архій Е.Й., Розумик Н.В. Гелікобактерна інфекція: сучасні погляди на лікування // Науковий вісник Ужгородського університету: Серія Медицина”. 2000. №11. С.85-89.
7. Архій Е.Й., Желтвай В.В., Росул М.В. Діагностичні критерії імунологічної реактивності при патології шлунково-кишкового тракту і гепатобіліарної системи // Науковий вісник Ужгородського університету. 1998. №5. C. 69-71.
8. Бабак О.Я. Геликобактериоз: проблема инфекциониста или гастроэнтеролога? // Сучасні інфекції. 2000. №1. С.65-69.
9. Бабак О.Я. Желчный рефлюкс: современные взгляды на патогенез и лечение // Сучасна гастроентерологія. 2003. №1(11). С. 28-30.
10. Бабак О.Я. Лечение больных язвенной болезнью с нарушением моторно-эвакуаторной функции пищеварительного канала // Лікувальна справа. Врачебное дело. 2000. №2. С. 62-67.
11. Бабак О.Я. Нужна ли антихеликобактерная терапия при хроническом гастрите и пептических язвах? // Сучасна гастроентерологія. 2001. №3. С. 3-9.
12. Бабак О.Я. Стандартная антихеликобактерная терапия (Maastricht-2 -2000 consensus): насколько она актуальна сегодня? // Сучасна гастроентерологія. 2005. №2(22). С. 4-7.
13. Бабак О.Я., Соломенцева Т.А. Морфологическая характеристика хронического гастрита типа В у лиц молодого возраста // Врачебная практика. 2000. №3. С. 4-6.
14. Багненко С.Ф., Назаров В.Е., Кабанов М.Ю. Методы фармакологической коррекции двигательноэвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки // РМЖ. 2004. Т. 6, №1. С. 1924.
15. Белова Е.В., Вахрушев Я.М. Характеристика агрессивно-протективных факторов при эрозивном поражении слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны // Терапевтический архив. 2002. № 2. С. 17-20.
16. Белослюдцева В., Зайцев О., Чиркина М. Хеликобактерную теорию не стоит абсолютизировать // Врач. 2001. №8. С. 45-46.
17. Белоусов Ю.В., Белоусова О.Ю. Секреторно-моторные взаимосвязи органов гастродуоденальной зоны // Врачебная практика. 2002. №1. С. 84-88.
18. Белоусов С.С., Муратов С.В., Ахмад А.М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и дуоденогастральный рефлюкс. Н. Новгород: Издательство Нижегород. гос. мед. академии, 2005. 120 с.
19. Близнюк М.В. Клініко-патогенетичне обґрунтування застосування альтану та синглентно-кисневої терапії при гастродуоденопатіях, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.02 / Івано-Франківський мед. університет Івано-Франківськ, 2004. 20 с.
20. Боярчук О.Р. Деякі показники реактивності організму дітей з хронічним гастродуоденітом та можливості їх корекції // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1997. №6. С. 31-34.
21. Буфан М.М. Значення внутрішньошлункової експрес рН-метрії в оцінці кислототворної функції шлунка при дисмотилітету гастродуоденальної зони // Матеріали XІ Конгресу Світової федерації лікарських товариств. Полтава, 2006. С. 336-337.
22. Буфан М.М. Порівняльна характеристика різних методів дослідження дуоденогастрального рефлюксу та виявлення інфекції Helicobacter pylori у хворих на хронічний гастрит // Biomedical and Biosocial Anthropology. 2007. № 8. С. 103-106.
23. Буфан М.М. Порівняльна ефективність комплексного та оптимізованого лікування хворих на хронічний гастрит з дуоденальною регургітацією // Практична медицина. 2007. №3, Т.XIII. С. 6-10.
24. Буфан М.М., Дутка Р.Я. Стан місцевого та системного імунітету у хворих на гастродуоденальну патологію на тлі дуоденогастрального рефлюксу // Практична медицина. 2004. Том Х, №2. С. 37-42.
25. Вахрушев Я.М., Белова Е.В., Белов И.В. Роль дуоденогастрального рефлюкса в нарушении саногенетически-патогенетического равновесия при эрозивном поражении желудка и двенадцатиперстной кишки // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. №1. С. 28-31.
26. Вдовиченко А.В. Лікування виразкової хвороби, поєднаної з дуоденогастральним рефлюксом // Врачебная практика. 2000. №3. С. 7- 10.
27. Винниченко Л.Б. Неlісоbасtег руlогі як можливий канцероген у виникненні раку шлунка // Вісник Сумського державного університету. 2000. №18. С.101-109.
28. Витебский Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии. Челябинск: ЧИФ, 1991. 304 с.
29. Влияние иммуномодуляторов на функциональную активность Т-супрессоров и естественную киллерную активность лимфоцитов при хроническом гастрите и язвенной болезни на фоне комплексного лечения / В.М. Арутюнян, Э.Г. Григорян, В.А. Мкртчян и др. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. №3. С. 46-49.
30. Возрастные особенности иммунной реакции слизистой оболочки антрального отдела желудка при хроническом гастрите / А.В. Новикова, Р.Р. Газизова, А.Я. Шершевская и др. // Архив патологии. 1995. №1. С. 61-64.
31. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эпидемиологические, патогенетические, клинико-диагностические и терапевтические аспекты / О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский, О.Ю. Теплухина, Н.Ю. Аникина / Consilium medicum. 2006. Т. 8, №2. С. 23-27.
32. Гашкова В. Иммунологические методы // Чехословацкая медицина. 1978. № 2. С. 117-122.
33. Глушко Л.В., Маковецька Т.І. Виразкова хвороба: гендерні та вікові особливості кислототворення // Сучасна гастроентерологія і гепатологія. 2000. № 2. С. 27-30.
34. Голубчиков М.В. Статистичний огляд захворюваності населення України на хвороби органів травлення // Сучасна гастроентерологія. 2000. №1. С. 17-20.
35. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Агафонова Н.А. Церукал в гастроэнтерологической практике / Фарматека. 2003. №10. С. 24-27.
36. Гриценко И.И., Степанов Ю.М. Предраковая сущность атрофического гастрита. Роль H.pylori в гастроканцерогенезе // Український терапевтичний журнал. 2001. Т.3, №3. С. 13-18.
37. Гриценко І.І., Щербиніна М.Б., Кудрявцева В.Є. Застосування автоцитокінів у комплексному лікуванні пептичної виразки шлунка // Сучасна гастроентерологія. 2001. №3. С. 46-49.
38. Губергриц Н.Б. Функциональная диспепсия: „старый” синдром и „новое” заболевание // Сучасна гастроентерологія і гепатологія. 2000. №1. С. 2-4.
39. Динаміка місцевих імунних реакцій в слизовій оболонці дванадцятипалої кишки при хронічному первинному дуоденіті / М.С. Гнатюк, В.О. Капчак, В.М. Василюк та інш. // Науковий вісник УжДУ. 2000. №12. С. 16-18.
40. Динамика и корреляционная взаимосвязь показателей местного и неспецифического иммунитета у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / С.Н. Крутиков, Е.А. Ицкова, В.Н. Куница и др. // Гастроентерологія: Міжвідомчий збірник Дніпропетровськ. 1998. Вип. 29. С. 234-239.
41. Дубцова Е.А., Соколова Г.Н., Царегородцева Т.М. Содержание и прогностическое значение цитокинов при язвенной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. №1. С. 90-92.
42. Дуоденогастральный рефлюкс при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хроническом гиперацидном гастрите / И.Ю. Колесникова, Г.С. Беляева, В.В. Дурова, В.С. Волков // Терапевтический архив. 2003. - №2. С. 18-21.
43. Дутка Р.Я., Буфан М.М. Взаємозв’язок ступеня функціонально-морфологічних порушень при хронічному гастриті зумовленому дуоденогастральним рефлюксом // Гастроентерологія: Міжвідомчий збірник Дніпропетровськ. 2006. Вип. 37. С. 228-234.
44. Дутка Р.Я., Буфан М.М. Клініко-морфологічна та імунологічна характеристика рефлюкс-гастриту в залежності від вираженості дисмотилітету гастродуоденальної зони // Український терапевтичний журнал. 2006. № 2. С. 43-46.
45. Ермолаев М.Н. Клинико-эндоскопическая характеристика дуодено-гастрального рефлюкса у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук: / Харьковский гос. мед. Университет. Харьков, 1992. 24 с.
46. Еремеев С.И., Туринова Н.С., Ахмедов В.А. Оценка степени поражения слизистой оболочки желудка как органа-мишени при дуоденогастральном рефлюксе с помощью системы индексов // Терапевтический архив. 2002. №2. С. 13-16.
47. Эффективность мебеверина гидрохлорида в коррекции моторных нарушений кишечника / Э.П. Яковенко, Н.А. Агафонова, А.В. Яковенко, Р.С. Назарбекова // РМЖ, приложение 2005 Том 7 № 2. С 37.
48. Жерлов Г.В., Рудая Н.С., Радзивил Т.Т. Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, Неlісоbасtег руlогі и секреторный иммуноглобулин А до и после операции // Клиническая медицина. 2001. №1. С. 55-58.
49. Журбій О.Є. Клінічні особливості хронічного гастриту з дуоденальним рефлюксом у дітей, ефективність мікрохвильової резонансної терапії // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2001. №2. С. 27-29.
50. Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И. "Гастритол" в коррекции дисмоторных нарушений у больных с постхолецистэктомическим синдромом // Сучасна гастроентерологія. 2006. Т.31, №5. С. 72-75.
51. Ивашкин В.Т., Маммаев С.Н., Шульпекова Ю.О. Метоклопрамид в лечении диспепсических расстройств // Русский медицинский журнал. 2000. Т.8, №15-16. С. 627-630.
52. Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л. Неlісоbасtег руlогі: революция в гастроэнтерологии. М.: Триада-Х, 1999. 255 с.
53. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология ХХІ века // Русский медицинский журнал. 2000. Т. 8, №17. С. 699-701.
54. Калинин А.В., Коломоец А.Н., Волчек И.А. Динамика уровня провоспалительных цитокинов при язвенной болезни желудка, ассоциированной с геликобактериозом // Военно-медицинский журнал. 2003. №4.-С.62.
55. Катеренчук І.П., Циганенко І.В. Застосування імуномодуляторів та антиоксидантів у комплексі профілактичних заходів хворим на виразкову хворобу // Гастроентерологія: Міжвідомчий збірник. Дніпропетровськ, 1999. Вип. 28. С.146-150.
56. Кімакович В.Й., Чоп’як В.В., Бродик О.В. Імунна система шлунково-кишкового тракту в нормі та патології. Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. 100 с.
57. Клиническая гастроэнтерология / Под ред. Н.В. Харченко. К.: Здоров'я, 2000. 446 с.
58. Клинико-иммунологический контроль у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при восстановительном лечении / М.Т. Эфендиева, А.Н. Разумов, Ф.С. Курбанов и др. // Вопросы курортологи, физиотерапий и лечебной физкультуры. 2002. №3. С. 18-20.
59. Клініко-імунологічні особливості виразкової хвороби дванадцятипалої кишки при комплексній терапії з включенням ехінацеї пурпурної / О.М. Матущак, Р.Я. Дутка, З.А. Гельнер і інш. // Гастроентерологія: Міжвідомчий збірник Дніпропетровськ.- 1998. - Вип. 29. - С. 265-269.
60. Кляритская И.Л. Неудачи эрадикационной терапии: что делать? // Врачебная практика. 2000. №3. С. 11-13.
61. Ковалив Ю.М., Вдовиченко В.И., Гунька Э.Г. Диагностика дуоденогастрального рефлюкса // Врачебное дело. 1987. №6. С. 32-34.
62. Козлов В.А. Некоторые аспекты проблемы цитокинов // Цитокины и воспаление. 2002. №1. С. 17-19.
63. КолесниковаИ.Ю. Качественно-количественная оценка деодено-гастрального рефлюкса при суточной рН-метрии // Терапевтический архив. 2006. №2. С.32-35.
64. Колобов С.В., Ярема И.В. Гастроиммунотерапия. Москва.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. 176 с.
65. Комплексное лечение больных с пилоробульбарными язвами, сочетающимися с дуоденогастральным рефлюксом / Г.В. Жерлов, И.О. Гибадулина, Н.В. Гибадулин и др. // Военно-медицинский журнал. 2002. №6. С.49-52
66. Кононов А.В. Местный иммунный ответ на инфекцию Неlісоbасtег руlогі // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 1999. №2. С. 15-21.
67. Конорев М.Р., Литвяков А.М., Крылов Ю.В. Обнаружение H.pylori в желудочном содержимом // Клиническая лабораторная диагностика. 2000. №1. С. 41-43.
68. Кутявин Л.И. Рефлюкс-гастрит // Медицинская помощь. 1993. №4. С. 16-18.
69. Лавская В.П. Применение биологически активных веществ морских гидробионтов (хитозана) у детей с дуоденогастральным рефлюксом: Автореф. дис. ...канд. мед. наук: 14.01.02 / Владивосток, 1999. 20с.
70. Лапина Т.Л. Основные принципы днагностики Неlісоbасtег руlогі // Рос.журн. гастрознтерологии, гепатологии, колопроктологии 1999. №2. С. 41-45.
71. Лапковський Е.Й.. Застосування альтану і дицетелу для корекції біохімічних та імунологічних показників при хронічному некаменевому холециститі. // Експериментальна і клінічна патологія. 2004. Т.ІІІ, №4. С. 117-120.
72. Лемко І.І., Гайсак М.О., Лемко О.І. Механізми захисту слизової оболонки при гаcтродуоденальній патології // Науковий вісник Ужгородського університету. 2003. Вип. 19. С. 119 126.
73. Лечение хронического гастрита / В. Передерий, С. Ткач, О. Передерий, В. Шипулин // Doctor. 2000. № 3. С. 25 27.
74. Лікування хронічного гастриту з секреторною недостатністю / Степанов Ю.М., Будзак І.Я., Кононов І.М., Косинська С.В. // Сучасна гастроентерологія. 2004. - №2. С. 4-7.
75. Лоранская И.Д., Вишневская В.В. Изучение моторной функции желчевыделительной системы и гастродуоденальной зоны при патологии билиарного тракта // РМЖ. 2005. Том 7, № 1. С. 17.
76. Магнитотерапия дуоденогастрального рефлюкса у пациентов с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки / В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, М.М. Миронов, М.Л. Абакаров // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1995. №3. С. 30-31.
77. Маев И.В., Зайратьянц О.В., Кучерявый Ю.А. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка в практике гастроэнтеролога: современный взгляд на проблему // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. №4. С. 38-48.
78. Маковецька Т.І. Особливості перебігу виразкової хвороби у жінок з коморбідною патологією // Сучасна гастроентерологія. 2004. № 2. С. 41-44.
79. Мамчич В.І., Гвоздяк М.М., Плешко О.С. Дуоденогастральний рефлюкс при поєднаних виразкових ураженнях шлунка та дванадцятипалої кишки // Шпитальна хірургія. 1999. №3. С. 10-13.