МЕДИКО-ПСИХОЛОГІЧНИЙ СУПРОВІД ДІТЕЙ З СИНДРОМОМ ПОДРАЗНЕНОГО КИШКІВНИКА

brief description

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

На правах рукопису

КАСЬЯНОВА АНАСТАСІЯ ЮРІЇВНА

УДК: 616.89 – 053.2 +616.345 – 053.2 – 07 – 085.851+615.851

МЕДИКО-ПСИХОЛОГІЧНИЙ СУПРОВІД ДІТЕЙ З СИНДРОМОМ ПОДРАЗНЕНОГО КИШКІВНИКА

19.00.04 – медична психологія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Максименко Сергій Дмитрович,
академік НАПН України,
доктор психологічних наук,
професор

Київ – 2011

ЗМІСТ

ВСТУП ………………………………………………………………………………….5
РОЗДІЛ 1. ПРОБЛЕМА СИНДРОМУ ПОДРАЗНЕНОГО КИШКІВНИКА У ДІТЕЙ ЯК ПРЕДМЕТ МЕДИЧНОЇ ПСИХОЛОГІЇ
1.1. Особливості епідеміології, етіології та патогенезу синдрому подразненого кишківника у дітей……………………………………………..11
1.2. Актуальні аспекти діагностики та класифікації синдрому подразненого кишківника у дітей……………………………………………………………..15
1.3. Соціально-психологічні особливості дітей з синдромом подразненого кишківника та членів їхньої родини………………………………………..…20
1.4. Традиційні та альтернативні методи профілактики та лікування дітей з синдромом подразненого кишківника………………………………………...26
Резюме………………………………………………………………………………….32
РОЗДІЛ 2. МЕТОДОЛОГІЯ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Характеристика контингенту дослідження……………………….…….35
2.2. Описання методів досліження……………………………………...……40
2.3. Статистична обробка даних……………………………………...………49
Резюме ……………………………………………………………………………...….51
РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ
3.1. Результати клініко-психологічного та психодіагностичного досліджень………………………………………………………………………52
3.1.1. Особливості клінічного перебігу захворювання у дітей………………52
3.1.2. Визначення анамнестичних та соціально-психологічних чинників
синдрому подразненого кишківника у дітей…………………………………55
3.1.3. Дослідження рівня тривожності та депресії у дітей з синдромом
подразненого кишківника …………………………………………….………64
3.1.4. Дослідження невротичних станів матерів та стилю виховання………70

3.1.5. Дослідження якості життя дітей ………………………………………76
3.1.6. Кореляційний аналіз зв’язків між психологічними показниками дітей та матерів за психометричними шкалами………………………………...…..82
3.1.7. Механізми детермінації синдрому подразненого кишківника у дітей.88
3.2. Система медико-психологічного супроводу дітей з синдромом подразненого кишківника……………………………………………………...95
3.2.1. Обгрунтування концепції медико-психологічного супроводу………. 95
3.2.2. Особливості медико-психологічної корекції…………………………104
3.2.3. Динаміка ефективності медикаментозного та психотерапевтичного лікування дітей з синдромом подразненого кишківника………………...…107
Резюме…………………………………………………………………………….…..114
УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ……………………………..119
ВИСНОВКИ……………………………………………………….………………….128
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ……………………..……………………..131
ДОДАТКИ…………………………………………………………………………….157
Додаток А……………………………………………………………………………..157
Додаток Б………………………………………………………………….………….163
Додаток В…………………………………………………………………..…………167

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
ВНС – вегетативна нервова система
ВХ – виразкова хвороба
ЗАК – загальний аналіз крові
ЗАС – загальний аналіз сечі
КБТ – когнітивно-біхевіоральна терапія
М –середня арифметична
МКХ -10 – міжнародна класифікація хвороб 10 перегляду
НАПН– Національна академія педагогічних наук
НМАПО – Національна медична академія післядипломної освіти
СПК – синдром подразненого кишківника
УЗД – ультразвукове дослідження
ФАБ – функціональний абдомінальний біль
ФЗ – функціональні захворювання
ФСС – функціональні соматичні симптоми
ЦНС – центральна нервова система
ШКТ – шлунково-кишковий тракт
ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів
CDI – Children’s Depression Inventory
СV – коефіцієнт варіації
CMAS – Children’s Form of Manifest Anxiety Scale
IBS – Irritable Bowel Syndrome
 – середнє квадратичне відхилення (сігма)
n – кількість обстежених дітей
N – кількість обстежених матерів
PedsQL – Pediatric Quality of life Inventory
SPSS – Statistical package for social science

ВСТУП

Актуальність теми. За аналізом державної статистичної звітності про стан здоров’я дітей 0 – 17 років виявлено, що хвороби органів травлення в структурі захворюваності дитячого населення складають 3,62% [47], питому вагу з яких складають функціональні порушення [12, 21]. Синдром подразненого кишківника (СПК) є найбільш поширеним функціональним захворюванням кишківника, розповсюдженість якого складає 6% серед дітей середніх класів та 14% серед дітей старших класів [93]. Але за деякими даними ці результати не відображають об’єктивної картини, яка склалася в дитячій популяції через інтимність та делікатність скарг і недостатньо серйозне ставлення до них дітей та батьків. Результати епідеміологічних досліджень свідчать, що на характерні для СПК симптоми скаржиться від 14 до 48% дорослого населення [102, 116, 128] та 17 – 55% дітей розвинутих країн світу [130].
СПК несе великий економічний збиток суспільству [174], адже клінічні симптоми, які зустрічаються при ньому, спочатку розцінюються лікарями як можливе органічне захворювання, верифікація якого потребує використання багаточисельних інструментальних досліджень, що, в свою чергу, формує у дітей та батьків враження складної та невиліковної хвороби [183].
В МКХ-10 СПК класифікований під рубрикою К58. Від СПК слід відрізняти соматогенну вегетативну дисфункцію нижньої частини шлунково-кишкового тракту (F45.3.32), яка представляє собою невротичний розлад та характеризується полісистемністю ураження, а не тільки дисфункцією товстої кишки [12].
Разом з тим, основна складність формування діагностичних критеріїв полягає у відсутності біологічного маркеру СПК. Відповідно до сучасних уявлень про СПК сформульованим у «Римському консенсусі III» в 2006 році, це захворювання є біопсихосоціальним розладом, в основі розвитку якого лежать два основних патологічних механізма – психосоціальний вплив і сенсорно-моторна дисфункція кишківника, тобто порушення вісцеральної чутливості та рухової активності кишки [136]. Стійкі нейроімунні пошкодження, які розвиваються після інфекційних захворювань кишківника розглядаються як можлива причина формування її сенсорно-моторної дисфункції [127].
Слід відмітити, що незважаючи на те, що СПК характеризується високою залежністю від психосоціальних факторів, існуючі результати досліджень щодо визначення соціально-психологічних чинників СПК у дітей [58, 109, 119, 126, 133, 135, 164] не достатньо висвітлюють можливі варіанти інтеграції медико-психологічних результатів в клінічну практику педіатрів. Залишається невирішеним питання діагностики та лікування емоційно-поведінкових розладів у дітей з психосоматичною патологією в межах загально соматичних відділень з урахуванням аспектів медичної психології [44, 52, 59 – 61, 65, 66].
Зростання функціональних хвороб шлунково-кишкового тракту (ШКТ) в загальній структурі захворюваності і, як наслідок, все більш поширена їх діагностика у сфері компетенції інтернистів відображає сучасні тенденції до збільшення в соматичній медицині питомої ваги відповідних класів функціональних захворювань, що обумовлює необхідність інтеграції медико-психологічної та загальносоматичної практики [30, 31, 34, 39, 40, 82, 90, 95, 97].
Залучення медичних психологів та психотерапевтів до лікування дітей з СПК разом з педіатрами дозволить врахувати соціально-психологічні чинники захворювання та спланувати медико-психологічний супровід хворих.
Гіпотеза дослідження: cоціально-психологічні та індивідуальні особливості дитини, з одного боку, сприяють повноцінному її розвитку як психічному так і фізичному, з другого боку, вони ж і детермінують виникнення різного роду захворювань, які пов’язані з такими чинниками: соціальними (психоемоційні стреси, сімейні конфлікти, вступ до дитячого садка, школи), психологічними (індивідуально-типологічні особливості дитини, особливості її емоційно-вольової сфери, тривожність, дратівливість, вразливість і таке ін.), фізіологічними (тип вищої нервової діяльності, порушення функції вегетативної нервової системи, фенотипічні особливості). Вказані чинники виступають основою виникнення психосоматичних захворювань у дітей. Тільки в діяльності (ігровій, учбовій) і спілкуванні адекватному потребам дитини можливий психотерапевтичний вплив, який стабілізує психоемоційний стан дитини.
Методологічною основою дослідження виступають принципи генетичної психології, принципи системності, комплексності, індивідуальності, принципи єдності якісного та кількісного аналізу та єдності діагностики та лікування.
Мета дослідження – на основі аналізу емоційної сфери дітей та визначенні особливостей материнсько-дитячих відносин у родині, розробити систему медико-психологічного супроводу дітей з синдромом подразненого кишківника.
Завдання дослідження:
1. Дослідити соціально-демографічні та психологічні характеристики дітей з синдромом подразненого кишківника.
2. Вивчити психічний стан матерів дітей з СПК та виявити особливості материнсько-дитячих відносин у родинах.
3. Визначити якість життя та особливості функціонування дітей з СПК.
4. Виокремити та ранжувати за ступенем патогенного впливу детермінанти розвитку СПК у дітей.
5. Науково обґрунтувати концепцію медико-психологічного супроводу дітей з СПК та розробити програму їх медико-психологічної корекції в умовах стаціонарного лікування.
Об’єкт дослідження – синдром подразненого кишківника у дітей.
Предмет дослідження – механізми розвитку синдрому подразненого кишківника у дітей.
Методи дослідження: клініко-психологічний, соціально-демографічний, психодіагностичний та статистичний.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше з позицій системного підходу здійснено комплексне дослідження проблеми медико-психологічного супроводу дітей з СПК. Виявлено особливості соціально-демографічних та психологічних характеристик дітей з СПК в фазі загострення.
Вперше визначений психічний стан матерів дітей з СПК та особливості материнсько-дитячих взаємовідносин. Показаний взаємозв’язок невротичних станів матері та неправильного стилю виховання в сім’ї з емоційно-поведінковими розладами дітей з СПК.
Визначено та проаналізовано якість життя дітей з СПК у порівнянні з дітьми з органічним захворюваням.
Новою є розробка психодіагностики емоційно-поведінкових розладів у дітей з СПК в умовах стаціонарного лікування.
Cформульовані та проаналізовані основні детермінанти СПК, а саме: соціальна, психо-материнська, внутрішньо-психічна та біофізіологічна. Внутрішньо-психічна та психо-материнська детермінанти визначені основними «мішенями» психотерапевтичного втручання.
Вперше науково обґрунтовано та сформульовано концепцію медико-психологічного супроводу дітей з СПК, на основі чого розроблена програма їх медико-психологічної корекції в умовах стаціонарного лікування.
Отримані в результаті дисертаційного дослідження нові дані дозволили вирішити актуальну задачу в галузі медичної психології і психотерапії щодо покращення якості курації пацієнтів з СПК.
Практичне значення одержаних результатів. Для клінічної практики має значення встановлення зв’язків між емоційно-поведінковими розладами дітей з СПК та невротичними станами матерів й стилем виховання. Проведено розробку, апробацію та науково-дослідницьку перевірку ефективності програми медико-психологічної корекції дітей з СПК.
Концепція медико-психологічного супроводу дітей з СПК впроваджена в лікувально-профілактичних установах України: Дитячій клінічній лікарні №9 Подільського району в м. Києві, в Київській міській дитячій клінічній лікарні №1, в Центральній районній дитячій поліклініці Оболонського району м. Києва, в Національній дитячій спеціалізованій лікарні «ОХМАТДИТ».
Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в методичні розробки лабораторії консультативної психології та психотерапії Інституту психології імені Г. С. Костюка НАПН України, в курс лекцій з медичної психології для студентів медико-психологічного факультету на кафедрі загальної і медичної психології та педагогіки НМУ ім. О. О. Богомольця, в курс тематичних лекцій циклів для дитячих психіатрів на кафедрі дитячої, соціальної та судової психіатрії НМАПО імені П. Л. Шупіка.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися та обговорювалися на засіданнях кафедри загальної і медичної психології та педагогіки НМУ імені О. О. Богомольця, а також на таких конгресах та науково-практичних конференціях: на ІІІ науково-практичній конференції, «Актуальні проблеми сучасної медичної психології» (м. Київ, 6 – 7 травня 2009 р.), на базі Національного медичного університету імені О. О. Богомольця; на ІІ Всеукраїнському психологічному конгресі, присвяченому 110 річниці від дня народження Г. С. Костюка (м. Київ, 19 – 20 квітня 2010 р.); на 64 міжнародній науково-практичній конференції студентів і молодих вчених «Актуальні проблеми сучасної медицини» (м. Київ, 3 – 4 листопада 2010 р.), на базі Національного медичного університету імені О. О. Богомольця; на науково-практичній конференції молодих вчених, присвяченій 200-річчю від Дня народження М. І. Пирогова «Медицина ХХІ століття» (м. Харків, 30 листопада 2010 р.), на базі Харківської медичної академії післядипломної освіти; на V науково-практичній конференції «Актуальні проблеми сучасної медичної психології» (м. Київ, 11 – 12 травня 2011 р.), на базі Національного медичного університету імені О. О. Богомольця; на VIII науково-практичній конференції студентів та молодих вчених «Психологічні проблеми сучасності» (м. Львів, 19 – 21 травня 2011 р.), на базі Львівськоно Національного університету імені І. Франка; на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні проблеми охорони психічного здоров’я населення України» (м. Київ, 15 – 16 вересня 2011 р.), на базі Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології.
Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 12 робіт, у тому числі 4 статті у спеціалізованих наукових виданнях України (всі одноосібні).

bibliography

ВИСНОВКИ

1. У дисертації вирішено актуальну наукову задачу підвищення якості життя та ефективності лікування дітей з синдромом подразненого кишківника шляхом обґрунтування та розробки системи медико-психологічного супроводу хворих та їх матерів в умовах стаціонарного лікування, що здійснено на основі встановлення детермінант та механізму їх взаємовпливів в ґенезі розвитку вищезазначеної патології.
2. Гендерної специфічності щодо синдрому подразненного кишківника в дитячому віці не виявлено. Відзначені гендерні особливості в залежності від клінічної форми захворювання, СПК із закрепом частіше спостерігається у дівчат– 68,6%, при трьох інших формах СПК (де в різній мірі спостерігаються симптоми діареї) частіше хворіють хлопці – 57,7%.
Встановлено, що зовнішні стресові події передують виникненню або загостренню синдрому подразненного кишківника у дітей: розлучення батьків та часті сімейні конфлікти 78,7%; алкогольне зловживання в родині 62,3%; зміну школи перенесли 52,5% дітей; розлучення з близькою людиною 42,6%; смерть близької людини 34,4%; переключення уваги батьків до новонародженого 31,1%.
Для 94,1% дітей з СПК притаманний високий рівень тривожності та/або депресії. Тривожно-депресивні психопатологічні прояви невротичного регістру не досягають нозологічного рівня, але виявляються синдромально специфічними. Так, ознаки депесивного стану притаманні пацієнтам з симптомами діареї, а підвищений рівень тривожності для хворих із закрепом.
3. Переважна більшість матерів дітей з СПК мають розлади невротичного рівня: тривожність 90,5%; вегетативні порушення 92,1%; астенію 69,8%; невротичну депресію 60,3%; обсесивно-фобічні порушення 49,2% та істеричний тип реагування 41,3%.
Материнсько-дитячі відносини відзначаються високим рівнем прийняття дитини 76,4%, підсиленим контролем 65,6% та складнощами адекватної комунікації в родині.
4. Якість життя дітей з СПК є низькою. Діти 8 – 12 років з СПК характеризуються гіршим фізичним функціонуванням (61,67±7,09) ніж діти з виразковою хворобою (87,0±6,24), (р