Особенности нарушения состояния периферической крови у больных пожилого возраста с внебольничной пневмонией Федорова, Ольга Ивановна

brief description

Федорова, Ольга Ивановна. Особенности нарушения состояния периферической крови у больных пожилого возраста с внебольничной пневмонией : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.30 / Федорова Ольга Ивановна; [Место защиты: ГОУВПО "Самарский государственный медицинский университет"].- Самара, 2011.- 178 с.: ил.
Особенности нарушения состояния периферической крови у больных пожилого возраста с внебольничной пневмонией Федорова, Ольга Ивановна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат медицинских наук Федорова, Ольга Ивановна
Список использованных сокращений

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Клеточные показатели крови у людей различного возраста

1.2. Особенности клинических проявлений пневмонии у больных различного возраста

1.3. Изменения периферической крови при пневмонии у больных различного возраста

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных и контрольная группа

2.2. Методы исследования

2.3. Методы статистической обработки полученных результатов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клинические проявления внебольничной пневмонии у больных различного возраста

3.2. Этиология внебольничной пневмонии

3.3. Изменения периферической крови у больных внебольничной пневмонией различного возраста

З.ЗЛ.Морфометрические показатели клеток периферической крови у больных внебольничной пневмонией

3.3.2.Лимфоцитограммы периферической крови у больных внебольничной пневмонией

3.3.3.Нейтрофилограмма периферической крови у больных внебольничной пневмонией

3.3.4.Моноцитограмма периферической крови у больных внебольничной пневмонией

3.3.5.Эндогенное ауторозеткообразование в периферической крови у больных внебольничной пневмонией

3.3.6.Интегральные лейкоцитарные индексы периферической крови у больных внебольничной пневмонией

3.3.7.Тромбоцитограмма периферической крови у больных внебольничной пневмонией

3.3.8.Эритроцитограмма периферической крови у больных внебольничной пневмонией

3.3.9.С-реактивный белок сыворотки крови у больных внебольничной пневмонией

З.ЗЛО.Математическое моделирование состояния клеток периферической крови у больных внебольничной пневмонией

3.3.11. Особенности реакций периферической крови у пожилых больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести

3.4. Клинические особенности внебольничной пневмонии, протекающей без лейкоцитоза

3.5. Взаимосвязь показателей цитограмм, общего анализа крови, С- реактивного белка крови, возраста, пола, тяжести течения заболевания у больных внебольничной пневмонией

bibliography

Клеточные показатели крови у людей различного возраста
Старение - особый этап онтогенеза с особенностями нормы, меры адаптации и патологии, свойственной этому возрастному периоду. Известен факт ограниченной способности к делению большинства клеток (лимит Хейфлика, Hayflick L., 2002). Физиологическая адаптация кроветворных органов является одной из стабильных функций человеческого организма.
По данным литературы референтные показатели крови у людей разного возраста существенно варьируют в разных странах и часто имеют более широкие диапазоны по сравнению с таковыми в нашей стране (Hoffbrand V. et al., 2006, Ciesla В., 2007, Munker R. et al., 2007, Wintrobe S., 2007).
Е.А.Стрелецкая с соавт. (2000) отмечают, что проведенные исследования гематологических параметров здоровых людей в возрасте 60 лет и старше показали отсутствие достоверных различий их гематологических показателей с показателями лиц до 60 лет.
По данным R. Hartstock et al. (1965), такие характеристики, как содержание гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула, показатели свёртывания крови у пожилых людей практически остаются теми же, что и у лиц зрелого возраста.
По данным Н.А.Елизаровой и Л.А.Чакиной (1972), индексы гемоглобина и эритроцитов у людей в возрасте от 60 до 108 лет не имели различий с показателями лиц среднего и молодого возраста.
Об отсутствии в пожилом возрасте «физиологической» анемии пишет В.А.Германов с соавт. (1974).
В.А.Кондурцевым и соавт. (2007) выявлены следующие средние показатели крови у пожилых и старых людей: среднее содержание эритроцитов периферической крови у женщин 4,2±0,5х1012/л, у мужчин - 4,5±0,8х1012/л, средний объём эритроцитов 88,0 мкм3, средний диаметр эритроцитов 7,5 мкм. Индекс гемоглобина у женщин 130,1±0,9 г/л, у мужчин - 143,8±1,7 г/л. Цветовой показатель составляет 1,0 (колебания от 0,8 до 1,1). Гематокрит у мужчин - 40-48%, у женщин - 36-42%. Содержание ретикулоцитов в периферической крови составляет 0,9% (колебания от 0,6 до 1,2%). Практически эти показатели существенно не отличаются от таковых людей зрелого возраста.
По данным Ю.С.Пименова (2006, 2007), количество эритроцитов, гемоглобина и ретикулоцитов у пожилых и старых людей не снижается. Однако морфологические изменения эритроцитов при старении происходят. Это проявляется уменьшением средней площади эритроцитов у людей пожилого и старческого возраста (65,8 и 73,5 мкм2) по сравнению с 82,8 и 85,3 мкм2 людей молодого и зрелого возраста.
Если Р.Н.Шишина (2005) считает, что у людей в возрасте 15-60 лет показатели крови стабильны, а после 60 лет различия могут касаться преимущественно показателей красной крови, обусловленных сопутствующими заболеваниями, то В.Н.Шабалин, Ю.А.Романов (2005) отмечают, что по мере физиологического старения количество эритроцитов, гемоглобин и гематокрит снижаются.
W. Hale et al. (1983) указывают на частое уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита у пожилых людей. В литературе приводятся данные о тенденции к уменьшению количества эритроцитов и гемоглобина у. женщин старше 75 лет (Козинец Г.И. и соавт., 1997). Авторы считают, что падение концентрации гемоглобина с возрастом связано с уменьшением секреции тестостерона и эстрогенов. Число пожилых людей, у которых содержание гемоглобина меньше нижней границы нормы, широко варьирует в зависимости от принадлежности к различным этническим и социально-экономическим группам. С другой стороны, в этом возрасте наблюдается более выраженная гипоксия и, соответственно, встречаются более высокие показатели эритроцитов и гемоглобина.
А.А.Кишкун (2007) приводит данные о том, что концентрация гемоглобина и количество эритроцитов в крови, постоянные до 40-летного возраста, постепенно снижаются к 70 годам. В дальнейшем заметное снижение этих показателей происходит параллельно изменению клеточности костного мозга. Отмечается тенденция к увеличению среднего объёма эритроцитов и вариабельности размеров циркулирующих эритроцитов. Об увеличении средней площади эритроцитов у долгожителей сообщают Д.Ф.Рахманова и соавт. (2001). Р.Н. Шишина с соавт. (2011) констатируют, что у людей пожилого, старческого возраста и долгожителей средние диаметр и площадь эритроцитов по данным компьютерных исследований соответствуют верхним границам общепринятых норм для взрослых, полученных «ручным методом», и у мужчин данного возраста больше гиперхромных эритроцитов, а у женщин - гипохром-ных.
По данным Л.Д.Гриншпун, Л.Б.Лазебника (2007), у лиц старше 80-90 лет нередко обнаруживается снижение количества эритроцитов (в среднем на 5-6%), что может сопровождаться и уменьшением гематокрита. Уровень гемоглобина в старости имеет тенденцию к снижению, которая более выражена у мужчин, чем у женщин, что объясняется прекращением секреции тестостерона (Гриншпун Л.Д., Лазебник Л.Б., 2007). Указанные авторы отмечают, что в процессе старения появляется склонность к уменьшению числа ретикулоцитов. «Старые» эритроциты с незначительным увеличением объема и содержания гемоглобина обладают меньшей осмотической устойчивостью. Последнее происходит вследствие возрастного ослабления гликолитических процессов, снижения энергообеспечения и повреждения клеточных мембран супероксидными радикалами и продуктами перекисного окисления. Ухудшается тропность гемоглобина к кислороду, эритроциты теряют эластичность. Всё это затрудняет микроциркуляцию и ухудшает газообмен в тканях. (Гриншпун Л.Д., Лазебник Л.Б., 2007).
Сведения о количестве лейкоцитов почти едины: В.А.Германов с соавт. (1974), Р.Н.Шишина (2005), В.А.Кондурцев с соавт. (2007), А.А.Кишкун (2007) считают, что количество лейкоцитов у мужчин и женщин при старении существенно не меняется.
Ю.С.Пименов (2006, 2007) считает, что количество лейкоцитов при старении сохраняется в пределах рутинной нормы, не достигая, однако, 8,8x107л, принятого за верхнюю границу. Во всех возрастных группах у мужчин количество лейкоцитов несколько меньше, чем у женщин.
Г.И.Козинец с соавт. (1997), Л.Д.Гриншпун, Л.Б.Лазебник (2007) указывают, что у лиц пожилого возраста появляется тенденция к леикоцитопении с нейтропенией. W. Hale et al. (1983) пишут о том, что количество лейкоцитов у пожилых меньше такового у молодых. А.А.Кишкун (2007) отмечает, что продолжительность жизни лейкоцитов у лиц пожилого и старческого возраста уменьшается.
В лейкоцитарной формуле при старении, по сведениям Кондурцева В.А. с соавт. (2007), имеется нейтрофильный сдвиг «вправо» с тенденцией к снижению эозинофилов и палочкоядерных нейтрофилов, количество лимфоцитов в лейкоцитарной формуле увеличивается, а число моноцитов не меняется с возрастом.
По данным Ю.С.Пименова (2006) в лейкоцитарной формуле при старении нет существенных отклонений, кроме тенденции к снижению уровня палочкоядерных нейтрофилов в пожилом и старческом возрасте.
В.Ф.Семенков с соавт. (2005) отмечают, что число циркулирующих нейтрофилов у пожилых не изменяется или даже увеличивается при неизменном количестве их предшественников в костном мозге, хотя пролиферативный ответ предшественников на введение гранулоцитарного колониестимулирующем-го фактора уменьшается. Хронические инфекции у старых людей вызывают развитие нейтропении. Миграция нейтрофилов не меняется с возрастом, хотя имеет место редукция хемотаксиса. С увеличением возраста количество фагоцитирующих клеток изменяется незначительно, существенно снижается функциональная способность этих клеток поглощать микроорганизмы.
Л.Д.Гриншпун, Л.Б.Лазебник (2007) описывают увеличение числа дистрофически измененных форм зрелых нейтрофилов и появление форм с гипер-сегментированным ядром, вакуолизацией и грубой зернистостью цитоплазмы, сниженным содержанием гликогена и повышенным количеством липидов. По их данным, процентное содержание эозинофилов, базофилов и моноцитов с возрастом существенно не меняется, имеется склонность к лимфоцитопении. Возрастные изменения лейкопоэза сопровождаются ослаблением лейкоцитарной реакции на воспаление, редкостью возникновения лейкемоидных реакций, снижением фагоцитоза и бактерицидной активности гранулоцитов. На уменьшенную способность к фагоцитозу у нейтрофилов в старческом возрасте указывает L. Ginaldi et al. (1999).
По данным Р.Фокс (1987), число циркулирующих лимфоцитов с возрастом не меняется. В противоположность этому В.Н.Шабалин и Ю.А.Романов (2005) отмечают, что с возрастом значительно уменьшается число лимфоцитов. В.Ф.Семенков с соавт. (2005) считают, что снижение общей численности лимфоцитов периферического пула регистрируется только в глубокой старости.
Р.Н.Шишина (2005) указывает, что для пожилого возраста нет типичного уменьшения количества тромбоцитов. Об уменьшении содержания тромбоцитов в 1 мкл крови свидетельствуют В.А.Германов (1959), В.А.Германов с соавт. (1966, 1974), Н.К.Горшунова (1990), Г.И.Козинец с соавт. (1997), В.А.Кондурцев с соавт. (2007). По данным Ю.С.Пименова (2007), количество тромбоцитов от молодого до пожилого возраста колеблется в пределах от 170хЮ9/л до 260x109/л, а в старческом возрасте число их снижается как у мужчин, так и у женщин. Л.Д.Гриншпун, Л.Б.Лазебник (2007) пишут, что у лиц старше 70 лет число тромбоцитов может быть несколько ниже общепринятой нормы для людей молодого и среднего возраста.
Этиология внебольничной пневмонии
Даже используя широкий круг микробиологических исследований, установить этиологию внебольничной пневмонии удается едва ли в половине случаев. Этот факт, с одной стороны, указывает на ограниченные возможности современной этиологической диагностики легочных инфекций, а с другой стороны, позволяет предположить, что нам известны далеко не все потенциальные возбудители заболевания.
У обследованных нами больных высевались культуры микроорганизмов из мокроты, полученной при глубоком откашливании, в группе молодых больных - у 36,7%), в группе больных среднего возраста у 50%, в группе пожилых больных - у 40,6%.
Нередко у взрослых пациентов, переносящих внебольничную пневмонию, выявляется смешанная или коинфекция (Синопальников А.И., 2009). В 90% случаев наших наблюдений высевалось от двух до пяти микроорганизмов. Для некоторых микроорганизмов не характерно развитие бронхолегочного воспаления, поэтому их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов (Синопальников А.И., 2009).
Основной возбудитель внебольничной пневмонии - Streptococcus pneumoniae, он высевался у 22% больных молодого возраста, у 16% больных среднего возраста и у 26% пожилых (Р 0,05) (табл.4).
Другие виды стрептококков высевались в 1-й, 2-й и 3-й возрастных группах соответственно в 24%, 18% и 29% случаев (Р 0,05). Разные виды стафилококков высевались у 14% молодых больных, у 15% больных среднего возраста и у 26% пожилых (Р 0,05). Кроме того, высевали и другие грамположительные бактерии: Enterococcus spp., Stomatococcus mucilaginosus, Gemella haemolysans, "w Trichococcus floceulif, Arachnia propionica, а также грамотрицательные бактерии: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aerogenosa, Proteus vulgaris, Acinetobacter spp., Neisseria subflava, Citrobacter spp.. У 18% больных молодого возраста, у 19% больных среднего возраста и у 26% больных пожилого возраста высевались грибы рода кандида (Р 0,05). В единичных посевах отмечался рост грибов рода Aspergillus и дрожжевых клеток. Таким образом, для пожилых больных внебольничной пневмонией характерно выявление стрептококков, стафилококков и грибов рода кандида.