Эндокринология

Вирішення проблеми створення єдиного інформаційного простору передбачається на шляху розробки “більш абстрактних моделей з невеликою кількістю, але високою виразністю абстрактних об’єктів. Модель даних щодо пацієнта слід зробити простішою та яснішою, для чого необхідно знайти уніфікований та коректний рівень абстракції” [McDonald C.J., Schadow G., Ba es M. et al., 2003]. Саме в цьому напрямку було проведено науковий пошук та на основі власного досвіду запропоновано оригінальний концептуальний підхід. 

Клінічна характеристика обстежених хворих та методи їх досліджень. В основу роботи покладені обстеження, догляд і лікування 318 хворих на ЦД 1 типу, які проводилися в Державній установі „Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України” протягом 1983-2003 років, а також 111 здорових осіб того ж віку та статі. Серед хворих було 226 жінок і 92 чоловіка, cередній вік яких становив 30,5±0,6 років. Тривалість ЦД була від 2 тижнів до 44 років і дорівнювала у середньому 11,3±0,5 років. Всі хворі на ЦД знаходилися на дієтотерапії і лікувалися препаратами інсуліну. Крім цукрознижувальної терапії, відповідно до завдання дослідження хворі отримували лікування одним з препаратів: унітіолом, тіосульфатом натрію або α-ліпоєвою кислотою (еспа-ліпон). Контрольні групи до них склали хворі того ж віку та статі.

Обстеження хворих проводилося в першій половині дня у стані компенсації або субкомпенсації захворювання. Препрандіальна глікемія становила у них 7,2±0,2 ммоль/л, постпрандіальна – 7,1±0,1 ммоль/л, глікозильований гемоглобін – 7,7±0,1%.

          Критеріями виключення з дослідження були супутні нервові, урологічні хвороби (крім хронічного пієлонефриту), жовчнокам\'яна хвороба, аритмії, ішемічна хвороба серця, виражена артеріальна гіпертензія, онкологічні та інфекційні хвороби, лікування β-блокаторами, нітропрепаратами.

До загальноклінічного обстеження хворих входили оцінка ендокринологічного і неврологічного статусу, лабораторне дослідження з визначенням глюкози в крові орто-толуїдиновим методом та за допомогою аналізатора „Super GL”, глікозильованого гемоглобіну та рівня кетонових тіл у сечі [Камышников В.С., 2004].

Для встановлення клінічного діагнозу ДАН використовували опитування хворих і їх обстеження на підставі основних критеріїв – типових клінічних синдромів периферичної вегетативної недостатності [Вейн А.М. и др., 1998].                                     

Діагноз ДАН уточнювали за допомогою об’єктивних даних  додаткових методів дослідження стану сегментарних структур АНС  за результатами кардіоваскулярних автономних рефлекторних тестів: глибокого дихання, коефіцієнта 30:15, Вальсальви та ортостатичного [Kempler P. et al., 2001; Vinik A.I. et al., 2003; Boulton A.J., Vinik A.I., Arezzo J.C., 2005]. Тести виконували за допомогою електрокардіографа „ЭК1Т-03М2” з подальшою математичною обробкою даних кардіоритмограми за  комп’ютерною програмою аналізу серцевого ритму. Результати тестів оцінювалися за прийнятими критеріями: нормальний     (0 балів), граничний (1 бал) або патологічний (2 бали). Згідно з міжнародними рекомендаціями, діагноз ДАН встановлювали при наявності у хворого 2 балів і більше. За результатами автономних тестів визначали також стадію ДКАН згідно з існуючою класифікацією: початкову, очевидну або тяжку [Ewing D.J. et al., 1991; Jermendy G., Davidovits Z., Khoor S., 1994].

Діагноз ДХСМП встановлювали на підставі характерного іритативно-больового синдрому та об’єктивної симптоматики, що складалася з порушень чутливості за периферичним типом, рухових, вегетативно-трофічних симетричних порушень дистальних ділянок переважно нижніх кінцівок та зниження або випадіння сухожильних і періостальних рефлексів [Прихожан В.М, 1981; Boulton A.J. et al., 2005].

При обстеженні хворих проводили додаткові електрофізіологічні, інструментальні, радіологічні, рентгенологічні та біохімічні дослідження.

          Для вивчення стану сегментарних та надсегментарних структур АНС застосовували метод аналізу варіабельності ритму серця (ВРС). Для цього використовували комп’ютерну програму „Кардіоспектр” зі статистичним методом аналізу короткочасних стаціонарних ділянок кардіоритмограм для оцінки ВРС у часовій ділянці і спектральним аналізом – для  оцінки ВРС у частотній ділянці [Коркушко О.В. и др., 2002]. Параметри вегетативного тонусу визначали у лежачому положенні хворого, після 10-хвилинного періоду адаптації, використовуючи електрокардіограф „ЭК1Т-03М2”.

          З метою оцінки стану соматичного відділу периферичної нервової системи досліджували швидкість проведення імпульсу (ШПІ) по моторних волокнах великогомілкового і ліктьового нервів правих кінцівок за стандартною методикою на електроміографі „МG 440” з використанням блоку стимуляції і вимірювача часу латентного періоду „LT 1” [Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1986].  

Моторно-евакуаторна функція шлунка оцінювалася за допомогою рентгеноскопії верхнього відділу шлунково-кишкового тракту і рентгенографії шлунка в процесі заповнення останнього водною сумішшю рентгеноконтрастної речовини (100 г сульфату барію на 80 мл води), а також через 30, 60, 90 і 120 хв від початку дослідження. Обстеження проводилося натще (не менше, ніж після 15-годинної перерви у їді), у вертикальному положенні хворого на рентгенапараті „Diagnost 75 Plus” [Juhl J.H., Crummy A.B., 1993].

Стан моторики позапечінкових жовчних шляхів оцінювали за методом ультразвукової холецистографії на підставі аналізу динаміки скоротливості жовчного міхура протягом 60 хв після стандартного жовчогінного сніданку, виконуючи її до і через 15, 30, 40, 60 хв  після нього [Brugge W.R., 1991; Воробьев Л.П. и др., 1996].  Дослідження  проводили на апаратах ультразвукового сканування „Toshiba SSA 240A” та „Aloka SSD-500” (Японія), що працюють у режимі реального часу з робочою частотою датчика 3,75 МГц і 3,5 МГц, відповідно. Обстеження робили вранці, натще, не раніше, ніж через 12 год після останнього вживання їжі. Додатково проводили індивідуальний аналіз отриманих холецистограм з визначенням форми дискінезії у відповідності до їх ультразвукових характеристик, з урахуванням показників здорових осіб, на підставі аналізу динаміки скоротливості жовчного міхура після стандартного жовчогінного сніданку [Антонов О.С., Ротанов О.П., 1986].

Функціональний стан нижніх сечових шляхів  вивчали за допомогою радіоізотопної урофлоуметрії та радіоізотопного методу визначення залишкової сечі. Дослідження виконували за допомогою радіологічного апарата „Радиоциркулограф” (Угорщина) з використанням гіпурану ¹³¹I. Радіоізотопна урофлоуметрія виконувалася за реєстрацією змін рівня радіоактивності сечового міхура під час сечовипускання. Радіоізотопний метод визначення залишкової сечі базувався на порівнянні рівня радіоактивності сечового міхура до і після сечовипускання [Карпенко В.С. и др., 1977; Возианов А.Ф., Сеймивский Д.А., Бекмуратов У., 1992]. 

З метою оцінки стану поліолового шляху обміну глюкози при діабеті та впливу на нього унітіолу визначали активність сорбітолдегідрогенази у сироватці крові хворих [Smith M.J., 1962], а також активність альдозоредуктази і вміст сорбітолу в екстрактах сідничного нерва при дослідженні експериментальних тварин.

Характеристика та методики досліджень експериментальних тварин. У  дослідах використовували щурів-самців лінії Вістар масою тіла 120-160 г. Тварини були розподілені на чотири групи: контрольну, стрептозотоциндіабетичну контрольну і дві  стрептозотоциндіабетичні дослідні. Тваринам останніх двох груп  протягом 14 діб парентерально  вводили унітіол у двох різних дозах: у першій – по 4,5 мг/кг, у другій – по 9 мг/кг маси тіла на добу. Експериментальний діабет у тварин моделювали одноразовим внутрішньоочеревинним введенням стрептозотоцину („Sigma”) у дозі  70 мг/кг маси тіла в 0,1 М цитратному буфері, рН 4,5. Тварин з рівнем глюкози у крові вище 14,5 ммоль/л використовували в експериментах після індукції діабету протягом одного місяця.

Визначали вміст сорбітолу в екстрактах сідничного нерва, депротеїнізованого 6 % НСlO₄ за допомогою ферментного методу аналізу з використанням препарату сорбітолдегідрогенази „Boehringer Mannheim” [Bergmeuer H.U. et al., 1974]. Активність альдозоредуктази визначали в надосадовій фракції  гомогенату сідничного нерва [Gabbay K.H., 1975].

Статистична обробка даних клінічних і експериментальних досліджень проводилася за допомогою методів варіаційної статистики [Шевченко И.Т., Богатов О.П., Хрипта Ф.П., 1970]. В роботі наведені середні статистичні значення показників (M) та похибки середніх величин (m). Для порівняння середніх абсолютних величин у групах, що досліджувалися, застосовувався параметричний критерій t Стьюдента і визначали показник вірогідності різниці (Р). Для вивчення корелятивного зв’язку використовували метод прямої та зворотної кореляції, знаходячи коефіцієнт кореляції (r), а при порівнянні фактичних даних між різними групами, які були виражені у цифрах, застосовували критерій c² з визначенням показника вірогідності різниці (Р). Різниця результатів отриманих даних вважалася статистично вірогідною при Р < 0,05. Статистична обробка результатів виконувалася з використанням  комп’ютерної програми Microsoft Excel.  

Матеріали та методи дослідження. У роботі використано сироватки крові людей, хворих на ЦД-1 та ЦД-2, які проходили курс лікування у відділеннях клінічної фармакології та клінічної діабетології Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка, а також сироватки крові здорових людей, що були отримані в Київському міському центрі крові.

Розробленим методом ІФА досліджено вміст ІА та ІАА в сироватці крові 438 хворих на цукровий діабет типу 1 (ЦД-1), 188 хворих на цукровий діабет типу 2 (ЦД-2), яких лікували препаратами інсулінів, та 104 хворих на ЦД-2, які не отримували інсулінів, а також 194 донорів. Крім того, досліджено вміст ІА та ІАА в сироватці крові 130 дітей віком від 5 до 16 років.  35 з них входили до групи ризику захворювання на ЦД-1, 30 дітей були хворі на ЦД-1 та 65 здорових.

 Для відокремлення ІА та ІАА від інших білків, що зв’язують інсулін в крові людей проводили поетапну афінну хроматографію сироваток спочатку на сорбентах з напівсинтетичним (“Ho­echst”) або рекомбінантним людським інсуліном (“Eli Lilly), а потім – на сорбентах з білком А (або G). Як тверду фазу використовували АН-агарозу 4В та BrCN-се­фа­ро­зу 4В. Інсуліновий сорбент з BrCN-сефарозою 4В готували за методом [Я. Туркова, 1980]. Ці дослідження проведені в “ручному” режимі та на хроматографі “BioRad” (“Biologic LP”). Отримані хроматографічні фракції досліджували методом електрофорезу в поліакриламідному гелі (ПААГ) [U. Laemmli, 1970] і визначали вміст ІА та ІАА опрацьованим методом ІФА.

Принцип розробленого методу ІФА полягає в тому, що ІА та ІАА з сиро­ватки крові зв’я­зу­ю­ть­ся з інсуліном, фіксованим на полісти­ро­ловому планшеті. З утвореним комплексом антиген-антитіло взаємодіє кон’югат – моноклональні антитіла (МКА) до імуноглобулінів G лю­дини, мічені перок­сидазою хрону. Після вилучення незв’я­за­но­го кон’югату в лунки планшета вносять прояв­ник – розчин, який містить субстрат та один із хромогенів о-фе­ні­лен­ді­а­мін (ОФД) або тетраметилбензидин (ТМБ). Оптичну густину (ОГ) кінцевих продуктів субстратно-ферментативної реакції визначали за допомогою ридера “Multiskan EX” (Фінляндія) у двохвильовому режимі: для ОФД – при 492 нм та 620 нм, а для ТМБ – 450 нм та 620 нм. Верхню границю норми – граничне значення (ГЗ) – визначали як середнє значення ве­ли­чин ОГ для сироваток практично здорових людей плюс п’ять зна­чень середньо­квадратичного відхилення. Сироватки, для яких значення ОГ перевищували показник ГЗ, виз­на­чали як позитивні. Враховуючи рекомендації ВООЗ, результати дослідів представляли також у вигляді співвідношення значень ОГ зразків сироваток до ГЗ в системі (ОГ/ГЗ).

Специфічність розробленого імуноферментного методу розраховували за формулою: С = Н / Н+ХП х 100 %, де С – специфічність,  Н – кількість негативних результатів ІФА, ХП – кількість хибно-позитивних результатів ІФА [D. Schochetman, S. George, 1992].

Чутливість розробленого імуноферментного методу розраховували за формулою: Ч = П / П+ХН х 100 %, де  Ч – чутливість, П – кількість позитивних результатів ІФА, ХН – кількість хибно-негативних результатів ІФА [D. Schochetman, S. George, 1992].

Коефіцієнт варіації (КВ) між результатами визначення ОГ після постановки ІФА в лунках одного планшета та між різними планшетами обчислюють за формулою: КВ = s / Х_сер. x 100 %, де s – середньоквадратичне відхилення, Х_сер. – середнє арифметичне значення ОГ всіх досліджуваних зразків [В.В. Меншиков,1997].

Тест-систему “ІФА-АТ-інс” порівнювали з комерційними наборами для визначення ІА (ІАА): імуноферментним – “Anti-insulin ORG-520” (“ORGen­­tech”, Німеч­чина) та радіоімунним – “IA-AIA CIS biointe ational” (Фран­­­ція). 

При статистичній обробці одержаних даних використано значення середньої арифметичної, стандартної похибки, середньоквадратичного відхилення. Вірогідність визначали за непараметричним методом статистики  з використання критерію χ²  [Бабич П.Н., 2004].

Результати досліджень,  аналіз їх та узагальнення. Білки, одержані після хроматографії на колонці з інсулін-сефарозним сорбентом  сироваток  крові донорів і хворих на ЦД-1 та ЦД-2, досліджували методом електрофорезу в 15 % ПААГ за умов відновлення. 

Матеріали та методи дослідження. У роботі використано сироватки крові людей, хворих на ЦД-1 та ЦД-2, які проходили курс лікування у відділеннях клінічної фармакології та клінічної діабетології Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка, а також сироватки крові здорових людей, що були отримані в Київському міському центрі крові.

Розробленим методом ІФА досліджено вміст ІА та ІАА в сироватці крові 438 хворих на цукровий діабет типу 1 (ЦД-1), 188 хворих на цукровий діабет типу 2 (ЦД-2), яких лікували препаратами інсулінів, та 104 хворих на ЦД-2, які не отримували інсулінів, а також 194 донорів. Крім того, досліджено вміст ІА та ІАА в сироватці крові 130 дітей віком від 5 до 16 років.  35 з них входили до групи ризику захворювання на ЦД-1, 30 дітей були хворі на ЦД-1 та 65 здорових.

 Для відокремлення ІА та ІАА від інших білків, що зв’язують інсулін в крові людей проводили поетапну афінну хроматографію сироваток спочатку на сорбентах з напівсинтетичним (“Ho­echst”) або рекомбінантним людським інсуліном (“Eli Lilly), а потім – на сорбентах з білком А (або G). Як тверду фазу використовували АН-агарозу 4В та BrCN-се­фа­ро­зу 4В. Інсуліновий сорбент з BrCN-сефарозою 4В готували за методом [Я. Туркова, 1980]. Ці дослідження проведені в “ручному” режимі та на хроматографі “BioRad” (“Biologic LP”). Отримані хроматографічні фракції досліджували методом електрофорезу в поліакриламідному гелі (ПААГ) [U. Laemmli, 1970] і визначали вміст ІА та ІАА опрацьованим методом ІФА.

Принцип розробленого методу ІФА полягає в тому, що ІА та ІАА з сиро­ватки крові зв’я­зу­ю­ть­ся з інсуліном, фіксованим на полісти­ро­ловому планшеті. З утвореним комплексом антиген-антитіло взаємодіє кон’югат – моноклональні антитіла (МКА) до імуноглобулінів G лю­дини, мічені перок­сидазою хрону. Після вилучення незв’я­за­но­го кон’югату в лунки планшета вносять прояв­ник – розчин, який містить субстрат та один із хромогенів о-фе­ні­лен­ді­а­мін (ОФД) або тетраметилбензидин (ТМБ). Оптичну густину (ОГ) кінцевих продуктів субстратно-ферментативної реакції визначали за допомогою ридера “Multiskan EX” (Фінляндія) у двохвильовому режимі: для ОФД – при 492 нм та 620 нм, а для ТМБ – 450 нм та 620 нм. Верхню границю норми – граничне значення (ГЗ) – визначали як середнє значення ве­ли­чин ОГ для сироваток практично здорових людей плюс п’ять зна­чень середньо­квадратичного відхилення. Сироватки, для яких значення ОГ перевищували показник ГЗ, виз­на­чали як позитивні. Враховуючи рекомендації ВООЗ, результати дослідів представляли також у вигляді співвідношення значень ОГ зразків сироваток до ГЗ в системі (ОГ/ГЗ).

Специфічність розробленого імуноферментного методу розраховували за формулою: С = Н / Н+ХП х 100 %, де С – специфічність,  Н – кількість негативних результатів ІФА, ХП – кількість хибно-позитивних результатів ІФА [D. Schochetman, S. George, 1992].

Чутливість розробленого імуноферментного методу розраховували за формулою: Ч = П / П+ХН х 100 %, де  Ч – чутливість, П – кількість позитивних результатів ІФА, ХН – кількість хибно-негативних результатів ІФА [D. Schochetman, S. George, 1992].

Коефіцієнт варіації (КВ) між результатами визначення ОГ після постановки ІФА в лунках одного планшета та між різними планшетами обчислюють за формулою: КВ = s / Х_сер. x 100 %, де s – середньоквадратичне відхилення, Х_сер. – середнє арифметичне значення ОГ всіх досліджуваних зразків [В.В. Меншиков,1997].

Тест-систему “ІФА-АТ-інс” порівнювали з комерційними наборами для визначення ІА (ІАА): імуноферментним – “Anti-insulin ORG-520” (“ORGen­­tech”, Німеч­чина) та радіоімунним – “IA-AIA CIS biointe ational” (Фран­­­ція). 

При статистичній обробці одержаних даних використано значення середньої арифметичної, стандартної похибки, середньоквадратичного відхилення. Вірогідність визначали за непараметричним методом статистики  з використання критерію χ²  [Бабич П.Н., 2004].

Результати досліджень,  аналіз їх та узагальнення. Білки, одержані після хроматографії на колонці з інсулін-сефарозним сорбентом  сироваток  крові донорів і хворих на ЦД-1 та ЦД-2, досліджували методом електрофорезу в 15 % ПААГ за умов відновлення.

Матеріали та методи дослідження. Дослідження були проведені на 300 статевозрілих самцях щурів популяції Вістар. У роботі використані  інтактні та ГЕ тварини, а також щури з одночасно видаленим гіпофізом та сім’яниками. Тварин утримували при кімнатній температурі та природному освітленні в стандартних умовах віварію. Всі тварини знаходилися на рекомендованому для цього виду тварин раціоні та питному режимі ad libitum. Введення гормональних та інших препаратів, а також знеживлення тварин здійснювали між 10 та 11 годинами ранку. Експерименти були проведені переважно у зимово-весняний період. Кожну піддослідну групу тварин вивчали водночас з відповідною контрольною групою.

Дослідження проводили вiдповiдно до національних “Загальних етичних принципів експериментів на тваринах” (Україна, 2001), які узгоджуються з положеннями “Європейської конвенції про захист хребетних тварин, які використовуються для експериментальних та інших наукових цілей” (Страсбург, 1985).

          Гіпофіз видаляли трансаурикулярним методом (Федотов В.П., Баграмян Е.Р., 1971). Відповідні контрольні групи тварин зазнавали даної операції, яка включала всі етапи, крім видалення гіпофіза. Аналізу були піддані результати, отримані на тваринах з повним видаленням гіпофіза, у чому пересвідчувалися шляхом ревізії турецького сідла під час забою тварин. Двосторонню гонадектомію проводили через тиждень після  видалення гіпофіза за загальноприйнятою методикою в стерильних умовах.

В експериментах по дослідженню впливу гормонів на функціональні процеси  в ПЗ інтактним та оперованим тваринам починали вводити ПРЛ і тестостерону пропіонат (ТСП) через два тижні після останньої  операції. Використовували фармпрепарат “Лактин” – ПРЛ великої рогатої худоби виробництва Каунаського заводу ендокринних препаратів (активність гормону складала 100 одиниць/флакон). Водний розчин ПРЛ в об’ємі 0,2 мл уводили внутришньом’язово один раз на добу, що становило 3,5 од/100 г маси тварини;  всього тварини отримували 10 ін’єкцій гормону. лійний розчин ТСП щурам уводили внутришньом’язово протягом 3 діб  у дозі 2 мг/кг маси тіла. При вивченні сумісного впливу гормонів тваринам уводили спочатку ПРЛ, а потім ТСП за вищевказаними схемами. Тварини контрольних груп отримували еквівалентні об’єми розчинників - дистильованої води (контроль 1), персикової олії (контроль 2) та їх комбінацію (контроль 3) за схемами, які співпадають з режимом уведення гормонів.

В окремій серії експериментів моделювали гіпопролактинемію, яку створювали шляхом пригнічення секреції ПРЛ in situ. Для цього інтактним щурам уводили препарат парлодел (ПРД) у дозі 750 мкг/100 г маси тіла двічі на добу,  протягом 14 діб. Через добу  після останнього уведення гормонів тварин зважували та  знеживлювали згідно з вимогами відповідних регламентуючих документів.

          Рівень Т у сироватці визначали за допомогою наборів для радіоімунологічних досліджень  “Стерон-Т- ^25II” (м. Мінськ). Концентрацію ПРЛ у сироватці крові було досліджено з використанням специфічної щурячої антисироватки, розробленої лабораторією стандартизації гормональних препаратів (Інститут експериментальної ендокринології та хімії гормонів РАМН,  м. Москва).

          Досліди по вивченню концентрації, вмісту та біосинтезу РНК, а також ядерних та цитоплазматичних білків у ПЗ було проведено на 20 групах щурів. Тварин через добу після останнього уведення препаратів або розчинників зважували, уводили внутрішньочеревно такі радіоактивні попередники: для  РНК ³Н-оротову  кислоту (1110  кБк/100 г  маси  тіла тварини), для білків -¹⁴С-гідролізат  (1110 кБк/100 г маси тіла тварини). Через 60 хв тварин знеживлювали, ПЗ виділяли, зважували та піддавали подальшій обробці на льоду. НК в ПЗ визначали за методом Цанєва та Маркова (1960). Глобулінові білки із ядер двічі екстрагували за допомогою 0,14 М NaCl (Збарський І.Б., Георгієв Г.П., 1959). Гістони вилучали за допомогою кислотної екстракції (0,25 N HCl) і залишали для екстракції на три години (Johns E.W., Butler J.1., 1962). Екстракцію негістонових білків (НГБ) із осаду ядер проводили за допомогою 0,025 N NaOH  протягом двох-трьох годин  (Умансь-кий  С.Р. та співавт.,1971), з наступним центрифугуванням при 6 000 об/хв протягом 20-25 хвилин.

          Супернатант після зсідання ядер використовували для дослідження цитоплазматичних білків (Orensfein J.M., March W.H., 1968).

Оптичну щільність  отриманих зразків білкових фракцій, які вивчались, визначали на спектрофотометрі “Спекорд - UVVIS (Carl Zeiss, Jena)”, кількісний вміст білку в пробі розраховували за формулою Г.А. Романова (1976).

          Концентрацію білків у ПЗ відтворювали в мг/г тканини.

Для визначення активності синтезу РНК і білків за включенням мічених попередників до певної кількості досліджуваних фракцій додавали 10 мл сцинтиляційної рідини ЖС-7. На лічильнику “Бета-2” підраховували радіоактивність проб (розп/хв).

За показник активності синтезу РНК та клітинних білків у ПЗ була прийнята радіоактивність проб, відтворена в Бк/мг речовини.

          Для визначення ефектів досліджуваних гормонів на структурно-функціональний стан залози частину ПЗ тварин усіх піддослідних груп фіксували в рідині Карнуа, заливали у парафін та готували серійні зрізи, які зафарбовували гематоксиліном та еозином. Аналіз гістоструктури ПЗ проводили на малому (3,2х0,1х16) та великому (40х0,6х16) збільшенні світлового мікроскопа “Ampleval” (Carl Zeiss, Jena).

Одержані дані були оброблені за допомогою непараметричних методів (критерій Дана (Q) для малих вибірок, що дозволяє адекватно оцінити відмінності в порівнюваних групах) і подані у вигляді медіани, 25 і 75 процентилей (Q25, Q75)  (Гланц С., 1999).

На всіх рисунках у всіх розділах наведено зміни показників, що вивчалися, відтворені у відсотках по відношенню до ефекту дії відповідного розчинника, який приймався за базову величину (100 %).

Результати досліджень та їх обговорення. Вплив  введення препаратів пролактину і тестостерону на рівні ендогенних гормонів, масу і функціональні показники  передміхурової залози інтактних  щурів. Слід  зазначити,  що в наших дослідженнях вплив введення як ПРЛ, так і Т на масу ПЗ був позитивним  (73 % ПРЛ,  79 % ТСП),  а  попереднє введення ПРЛ значно потенціювало андрогенну дію ТСП на ПЖ (120 % ПРЛ+ТСП, P<0,05). Про необхідність присутності ПРЛ для реалізації стимулюючої дії Т на масу ПЗ свідчить і той факт, що на тлі гіпопролактинемії, створеної ПРД, приріст маси залози після введення ТСП був значно нижчим (ПРД+ТСП – 38 %).

Встановлено, що у інтактних тварин уведення препаратів Т та ПРЛ, як нарізно так і послідовно, призводить до вірогідного підвищення рівня ендогенного Т (341 % - ПРЛ, 158 % - ТСП, 79 % - ПРЛ+ТСП, P<0,05); при цьому ефект одного ПРЛ – найбільш виразний, а послідовне застосування гормонів зменшувало приріст андрогену. Рівень ПРЛ в сироватці крові даної групи тварин теж змінюється внаслідок уведення досліджуваних препаратів аналогів гормонів: під впливом “Лактину” цей показник вірогідно підвищувався (на 197 %, P<0,05), після ТСП - знижувався (на 61 %, P<0,05), а за умов послідовного уведення “Лактину” та ТСП концентрація ПРЛ практично не змінювалася порівняно з контролем. Про “підтримуючу” роль ПРЛ по відношенню до рівня Т свідчить також те, що ПРД знижував концентрацію Т (на 55 %, P<0,01) а уведення в цих умовах ТСП підвищувало концентрацію чоловічого гормону усього на 104 %.

          Таким чином, у наших експериментах на тваринах з цілісною гіпофізарно-гонадною системою ПРЛ підвищував рівень Т, а зростання концентрації Т при введенні ТСП знижувало рівень ПРЛ, тобто між цими гормонами встановлено наявність таких функціональних відносин, котрі забезпечують сталість їх балансу в інтактному організмі.

          В той же час, підвищення рівня ПРЛ (P<0,01) у тварин, яким на тлі  застосування ПРД уводили ТСП, свідчить про інверсію вищеозначених відносин за умов виключення лактотрофів гіпофіза та вказує на Т-залежну активацію негіпофізарних джерел синтезу ПРЛ, тобто Т обмежує (інгібує) або підтримує (підвищує) рівень ПРЛ у плазмі в залежності від його базової концентрації.

Матеріал та методи дослідження. Виконано комплексне обстеження хворих з діабетичною енцефалопатією цукрового діабету 1, 2 типів з різним ступенем важкості й тривалості захворювання, що включає клінічні, біохімічні, інструментальні, морфологічні методи дослідження. Всі хворі перебували на стаціонарному лікуванні в обласному ендокринологічному відділенні Донецького обласного клінічного територіального медичного об\'єднання.

Обстежено 537 хворих на ЦД, з них ЦД 1 типу встановлено у 342 хворих, ЦД 2 типу – у 195 хворих. Клінічні признаки ДЕ установлювалися на підставі загальноприйнятої класифікації (Шмидт Е.В., 1985; Віничук С.М., Ілляш Т.І., 2003).

У 108 (20,1 %) хворих, що склали I групу, клінічний синдром ДЕ не спостерігався.

У 56 (10,4 %) пацієнтів на ЦД 1 типу середньої важкості з тривалістю захворювання 5-10 років (II група) і у 28 (5,2 %) хворих на ЦД 2 типу середньої важкості зі стажем захворювання 10 років встановлена ДЕ I стадії.

У 54 (10,1%) хворих на ЦД 1 типу середньої важкості, що страждають на недугу 5-10 років (II група), у 70 (13,1 %) пацієнтів на ЦД 1 типу з важким перебігом захворювання протягом 10-20 років (III група), а також у 74 (13,8 %) пацієнтів на ЦД середньої важкості з тривалістю захворювання
5-10 років (IV група), у 40 (7,5 %) хворих на ЦД 2 типу з важкою формою перебігу протягом 10-20 років виявлена II стадія ДЕ.

III стадія діабетичної енцефалопатії встановлена у 54 (10,1 %) хворих на ЦД 1 типу з важким перебігом, тривалістю захворювання 10-20 років
(III група) і у 53 (9,9 %) пацієнтів з важкою формою ЦД 2 типу з тривалістю захворювання до 20 років (V група).

У зв\'язку з неоднорідністю груп при розподілі хворих за стадіями ДЕ досліджувані показники аналізувалися в пацієнтів відповідно до типу діабету, тривалості й важкості захворювання. Залежно від тривалості й важкості захворювання хворі розподілені на п’ять груп. Ступень важкості ЦД оцінювали відповідно діючим критеріям (Балаболкін М.І., 2000; Боднар П.М., 2002; Єфімов А.С., 2004).

В 1 групу включено 108 пацієнтів на ЦД 1 типу середньої важкості з тривалістю захворювання до п’яти років, у віці від 20 до 25 років. Відповідно до статі хворі в I групі розподілилися таким чином: жінок – 46, чоловіків – 62. В анамнезі хворих не було вказівок на гіпоглікемічні й кетоацидотичні стани. У 48 хворих (44,4 %) виявлена непроліферативна діабетична ретинопатія. У 32 хворих (29,6 %) – периферична нейропатія, діабетична мікроангіопатія нижніх кінцівок.

II група складалася з 110 хворих на ЦД 1 типу середньої важкості зі стажем захворювання 5-10 років у віці 20-35 років, жінок було 56, чоловіків – 54. В анамнезі відзначалися епізодичні гіпоглікемічні, кетоацидотичні стани (один-два рази в півроку). У всіх хворих діагностовані хронічні діабетичні ускладнення: непроліферативна ретинопатія, периферична нейропатія, мікроангіопатія нижніх кінцівок.

III група представлена 124 пацієнтами на ЦД 1 типу з важким перебігом у віці 34-50 років з тривалістю захворювання 10-20 років, серед них чоловіків було 69, жінок – 55. В анамнезі хворих були вказівки на повторні перенесені гіпоглікемічні, кетоацидотичні стани (один-два рази на місяць), сім пацієнтів перенесли кетоацидотичну кому, 21 – гіпоглікемічну кому. В III групі у хворих спостерігалася розгорнута клінічна картина хронічних діабетичних ускладнень. У 21 (16,9 %) пацієнта діагностована непроліферативна, у 66 (53,2 %) – препроліферативна, у 37 (29,8 %) – проліферативна ретинопатія. Діабетична периферична нейропатія й мікроангіопатія нижніх кінцівок виявлені у 100 % хворих. Діабетична нефропатія (без хронічної ниркової недостатності) або виражена нефропатія встановлена у 68 (54,8 %) хворих. Діабетичний нефросклероз – у 24 (19,4 %) пацієнтів.

IV групу склали 102 пацієнти на ЦД 2 типу середньої важкості у віці 45-50 років, що хворіють на ЦД впродовж 10 років, з них жінок – 58, чоловіків – 44. В анамнезі у хворих відзначалися рідкісні гіпоглікемії (один-два рази в півроку), як правило, пов\'язані з режимом харчування. При обстеженні у всіх хворих (100%) виявлено діабетичну периферичну нейропатію й діабетичну мікроангіопатію нижніх кінцівок. У 83 (81,4 %) хворих установлена непроліферативну, у 19 (18,6 %) – препроліферативну ретинопатію. Артеріальну гіпертензію діагностовано у 71 (69,6 %) пацієнта.

V група включала 93 пацієнти на ЦД 2 типу з важким перебігом захворювання у віці 53-67 років і тривалістю 10-20 років. У групі налічувалося 65 жінок і 28 чоловіків. Гіпоглікемії у хворих були пов\'язані з переходом хворих на інсулін, порушенням режиму інсулінотерапії й техніки введення інсуліну. У всіх хворих діагностовані хронічні ускладнення діабету: в 14 (15,1%) пацієнтів непроліферативна діабетична ретинопатія, у 51 (54,8 %) – препроліферативна ретинопатія, у 28 (27,5 %) – проліферативна ретинопатія. У 42 хворих (45,2 %) – діабетична нефропатія без хронічної ниркової недостатності, у 11 (11,8 %) – нефросклероз. У всіх 93 пацієнтів (100%) периферична нейропатія, мікроангіопатія нижніх кінцівок та артеріальна гіпертензія.

Стан церебральної судинної системи визначали методом РЕГ. Вимірювали РІ (географічний індекс), ДКІ (дикротичний індекс), ДСІ (діастолічний індекс), МП (модуль пружності), ). Запис проводили на чотирьох-канальному реографі 4РГ Львівського заводу «РЕМА». Швидкість запису становила 50 мм/с, калібрований сигнал – 0,10 м/см. Використали стандартні півкульові (фронтомастоїдальні відведення).

Для оцінки функціонального стану мозку застосовувалася ЕЕГ. Біоелектрична активність реєструвалася на 16-канальному електроенцефалографі фірми «MEDICOR» (Угорщина) при постійному часі 0,3 хв, фільтрах 15 і 30Гц, каліброваному сигналі 50 мкв/см. Електроди накладалися за міжнародною системою «10-20». Реєстрація велася монополярним і біполярним способом у стані спокою і при функціонально навантажувальному дослідженні. Вивчали реакцію на світло при відкриванні очей і закриванні ока, проводили пробу із трихвилинною гіпервентиляцією. За допомогою фотостимулятора подавалися ритмічні спалахи світла зі зміненою частотою 2, 5, 8, 10, 12, 14, 18, 20 Гц (ритмічна фотостимуляція) для встановлення рівня ураження центральної нервової системи.

Комп’ютерно-топографічний аналіз ЕЕГ проводився за допомогою програмно-апаратного комплексу DX 4000 PRACTIC після 50 секундного запису фонової ритміки. Аналізувалися середні дані спектрів потужності чотирьох частотних діапазонів: дельта, тета, альфа, бета-1 у лівому і правому лобових (F3, F4), центральних (С3, С4), тім\'яних (Р3, Р4) і скроневих (Т3, Т4) відведеннях мозку, також виявляли міжпівкульову асиметрію.

Методика ТКД сканування включала дослідження речовини мозку в В-режимі (транскраніальна сонографія) і дослідження кровообігу у великих інтракраніальних артеріях. Візуалізацію МАГ (магістральних артерій голови) і шиї проводили секторальним лінійним датчиком, що генерує ультразвукові коливання в діапазоні від 4 до 8 кГц за допомогою апарата Vasoflo 3C фірми «Sonicad» Великобританія. Оцінювали швидкість кровотоку по ЗСА (загальна сонна артерія), ВСА (внутрішня сонна артерія) і НА (надблокова артерія) по обидва боки. Оцінювали наступні характеристики стану судинного русла: прохідність, розміри судини, стан КІМ (комплекс інтима-медіа), наявність змін усередині судини. Оцінку КІМ проводили в ЗСА.

Дослідження МАГ в інтракраніальних відділах проводили за допомогою доплеровської системи Envisor, фірми Philips. ТКД-сканування проводили секторальним датчиком, що генерує імпульсні коливання із частотою 2 МГц через два основні стандартні доступи: транстемпоральний (через пластинку скроневої кістки) і трансокципітальний (через великий потиличний отвір). Визначали максимальну СШК (систолічна швидкість кровообігу) у СМА (середня мозкова артерія), ПМА (передня мозкова артерія) і ЗМА (задня мозкова артерія), ХА (хребетна артерія) і ОА (основна артерія), коефіцієнт асиметрії максимальної систолічної швидкості.

КТ виконували на томографі (СТ-9000), фірми General Electric за стандартною методикою, товщина зрізу 5мм, крок томографа 1мм. Ступінь патологічного процесу оцінювали за наявністю осередкових змін, зниженням щільності мозкової речовини, розмірів шлуночкової системи, підоболонкових просторів.

Глюкозу натще й після їжі визначали тест-системами фірми KONE (Фінляндія) глюкозооксидантним методом. HbА_1C (гліколізований гемоглобін) визначали за допомогою наборів фірми Лахема Діагностика БРНО (Чехія). ХС (холестерин), альфа-ХС (альфа-холестерин), ТГ (тригліцериди) визначали тест системами фірми KONE на біохімічному аналізаторі KONE SPECIFIC; ХС – за методом Allain та співавторів, альфа-ХС – за методом V.S. Fruhart, ТГ – за методом D.C. Fredickson та R.T. Levy. Фракції ліпопротеїдів: ЛПНЩ (ліпопротеїди низької щільності), ЛПДНЩ (ліпопротеїди дуже низької щільності), ЛПВЩ (ліпопротеїди високої щільності) визначали методом електрофореза на ацетат-целюлозних плівках за допомогою денситометра фірми Helena (Франція) методом V. Devidson та V. Henry. Рівень апопротеїдів Аро-А й Аро-В у сироватці крові визначали за методом Avogaro та співаторів за допомогою наборів фірми KONE (Фінляндія). Розраховували індекс атерогенності.

Систему згортання крові вивчали по ряду показників: ПІ (протромбіновий індекс) – за методом Квікома, ЧР (час рекальцификації) – за методом Бергерома, ТПГ (толерантність плазми до гепарину) – за методом Сіггома, фібриноген – за методом Рудбергома, ФА (фібринолітична активність) – за методом Ковальського, XIII - фактор (активність фібринази) методом Сігга й Дупперта в модифікації Балуди.

Стан системи вільно-радикального окислювання й антиоксидантного захисту вивчали методом ХМЛ (хемілюмінесценція). Вивчали функціональний стан лейкоцитів, здатних утворювати радикали, загальну АОА (антиоксидантна активність) плазми і сумарний вміст АО (антиоксиданти). Дослідження проводили на хемілюмінометрі ХМЛ 1Ц-01. Концентрацію МД (малоновий діальдегід) визначали за реакцією з тіобарбітуровою кислотою, вміст ДК (дієновий кон’югат) у плазмі визначали фотометричним методом, ПГЕ (перекісний гемоліз еритроцитів) за методом Ягерома. Концентрацію вітаміну Е визначали за реакцією з хлорним залізом у присутності індикатора дипіридину.

Аналіз отриманих результатів проводився за допомогою пакетів статистичного аналізу MedStat, Biostatistics, математичне моделювання проводилося за допомогою пакетів Statistica 5.5 (StatSoft Inc., 1999), Statistica Neural Networks 4.0 (StatSoft Inc., 1999). Розроблені моделі реалізовані в середовищі табличного процесора Microsoft Office Excel 2003. Вірогідність розходжень середніх значень у двох вибірках оцінювали за допомогою критерію Ст\'юдента (у випадку нормального закону розподілу) або критерію Вілкоксона (у випадку відмінності закону розподілу від нормального). При порівнянні частоти зустрічальності якісних ознак використався метод кутового перетворення Фішера. У всіх випадках достовірними вважали відмінності при р < 0,05. У випадку проведення порівняння більш ніж у двох групах використовувалися методи множинних порівнянь: дисперсійний аналіз і критерій Шеффе (критерій Даннета при порівнянні з контрольною групою) у випадку нормального розподілу значень ознаки, критерій Крускала-Уоллиса й критерій Данна у випадку відмінності закону розподілу від нормального.

Виявлення лінійного зв\'язку між парою ознак проводилося методом проведення кореляційного аналізу. У випадку, коли розподіл не відрізнявся від нормального, був використаний стандартний коефіцієнт кореляції Пірсона. При наявності відмінності розподілу від нормального, або у випадку дослідження кореляційного зв\'язку між ознаками, вимірюваними в порядковій шкалі, використався показник рангової кореляції Спірмена.

Для проведення багатофакторного аналізу між ознаками, які описують патологічний процес, були використані методи побудови математичної моделі – методи нейросітьового моделювання, методи побудови логістичних регресійних моделей. Оцінка діагностичних характеристик моделі проводилася шляхом розрахунку чутливості моделі і її специфічності.

Для перевірки адекватності використано метод випадкової (з використанням генератора випадкових чисел) розбивки результатів аналізу на три множини: навчальна, контрольна й тестова. Навчальна множина використовувалася для побудови моделі, тестова – тільки для підтвердження отриманої чутливості й специфічності моделі на нових даних, контрольна множина використовувалася для запобігання «перенавчання» моделі й оптимізації порога ухвалення рішення.

Матеріалом для морфологічного дослідження слугували 11 секційних випадків осіб, які за життя хворіли на ЦД і їм було виставлено клінічний діагноз діабетична енцефалопатія. Шматочки тканини головного мозку були взяті з різних відділів великих півкуль, subiculum (стара кора в глибині гіпокампової звивини), гіпокампа і мозочка. Матеріал забирали із симетричних зон. Забір матеріалу здійснювали не пізніше 6-8 годин після настання смерті. Шматочки тканини мозку фіксували в розчині IHC Zinc Fixative (PharMingen, USA), заливали в парафін і виготовляли серійні парафінові зрізи товщиною (15±1) мкм. Препарати фарбували за стандартними методиками: гематоксиліном та еозином, конго-рот, тіоніном за методом Ніссля, ставили ШИК-реакцію, імпрегнували нітратом срібла за методами Більшовського, Кахаля. Під час виконання морфометричних досліджень керувались основними принципами, викладеними у керівництві Г.Г.Автанділова (2002). Дослідження препаратів в прохідному світлі проводили на дослідницькому мікроскопі Olympus AX70 (Японія) із цифровою відеокамерою Olympus DP50, з’єднаною із персональним комп’ютером. Мікрофотографування препаратів нами здійснено з використанням програми AnalySIS Pro 3.2 (фірма SoftImaqinq, Німеччина) згідно рекомендаціям виробника програмного забезпечення. Статистична обробка одержаних даних виконувалась за допомогою пакетів статистичного аналізу MedStat, Biostatistics на комп’ютері ОЕМ IBM PC/АT Pentium.

Результати дослідження та їх обговорення. На момент обстеження хворі на ЦД всіх груп були в стані суб- і декомпенсації. Достовірних відмінностей між групами в рівні HbА_1C не виявлено.

У проведеному дослідженні аналіз порушень ліпідного обміну у хворих на ЦД дозволив установити наступні закономірності. У пацієнтів без клінічних ознак ДЕ (I група) ЦД 1 типу із тривалістю захворювання до п’яти років не виявлено гіперліпідемії. У хворих з ДЕ, які хворіють на ЦД 1 типу, середньої важкості, з тривалістю захворювання більше п’яти років (II група) гіпоальфахолестеринемія при нормальному рівні ХС привела до підвищення ІА. Для цієї групи також була характерна гіпертригліцеридемія й підвищення рівня ЛПНЩ. У хворих з ДЕ з важким перебігом ЦД 1 типу, які хворіють більше 10 років (ІІІ група) і ЦД 2 типу (IV, V група) встановлені односпрямовані зміни ліпідного обміну. Високий вміст ХС і низький рівень альфа-ХС визначали значний ріст ІА. Гіперхолестеринемію та гіпоальфахолестеринемію супроводжувала гіпертригліцеридемія. У цих групах встановлено значне збільшення атерогенних фракцій ліпопротеїдів, але між групами суттєвих розходжень не виявлено. Найгрубші зміни ліпідного спектра встановлені у пацієнтів з ДЕ, які страждають на ЦД 2 типу (IV, V групи), але вони були статистично не значимі в порівнянні з III групою. Результати дослідження дозволяють зробити висновок, що порушення ліпідного обміну є важливим фактором формування ДЕ у хворих на ЦД.

При дослідженні цереброваскулярної патології у хворих на ЦД з ДЕ методом РЕГ виявлена зміна стану церебральної судинної системи. Нормотонічний тип РЕГ відзначений у сьомі (11,7 %) хворих I групи. Гіпотонічний тип фонової РЕГ зареєстрований у чотирьох (6,7 %) хворих I групи, який характеризувався швидким реопідйомом, гострою вершиною, зсувом дикротичного зубця вниз. РЕГ гіпертонічного типу визначали у 241 (80,6 %) хворого у всіх групах. Даний тип кривих характеризувався збільшенням часу реопідйому, закругленням вершин хвиль, згладженістю контуру реоспуску, зсувом дикротичного зубця нагору. Нормальний рівень пульсового кровонаповнення визначався у 77 хворих (25,8 %). Зниження рівня пульсового кровонаповнення відзначалося у 222 хворих (75,2 %). Гіперволемічний тип РЕГ у хворих не реєструвався. Венозна нормотонія відзначена у 69 (23,1 %) хворих на ЦД 1 типу із середньою важкістю перебігу (I, II група). Ознаки нерізкої венозної гіпертензії виявлені у 170 (56,9 %) пацієнтів у всіх групах. Серед візуальних характеристик їй відповідала зміна низхідної частини реохвилі, яка ставала опуклою. Помірна венозна гіпертензія за даними РЕГ (катакрота з опуклим контуром, дикротичний зубець розташований на рівні вершини реохвилі) відзначена у 60 (20,1 %) хворих на ЦД 1 типу з важким перебігом і у пацієнтів на ЦД 2 типу.

Отже, у хворих на ЦД, плин якого ускладнився ДЕ, виявлена зміна стану церебральної судинної системи, що проявлялося в переважанні реограм гіповолемічного типу, підвищенні тонусу судин всіх калібрів, зниженні рівня пульсового кровонаповнення, ознак венозної гіпертензії різного ступеня. Встановлені судинні порушення являються одним з патогенетичних факторів розвитку ДЕ у хворих на ЦД.

У результаті кореляційного аналізу встановлена зворотна залежність між РІ й МП (r = - 0,41; p < 0,05). Також виявлений прямий кореляційний зв\'язок між МУ й тривалістю захворювання (r = 0,57; p < 0,05), між МП й КА (r = 0,44; p < 0,05). Отримані дані дозволяють зробити висновок про те, що величина пульсового кровонаповнення залежить від еластико-тонічних властивостей судинної стінки. Разом з тим, зі збільшенням тривалості перебігу ЦД підвищується ригідність судин головного мозку, наростає асиметрія пульсового кровонаповнення, неоднорідність ураження головного мозку. Встановлені зміни церебрального кровообігу утворюють умови для розвитку дісциркуляторної енцефалопатії у хворих на ЦД.

У проведеному дослідженні встановлено кореляційний зв\'язок між порушенням метаболізму ліпідів і розвитком судинної патології головного мозку у хворих на ЦД. При вивченні взаємозв\'язку показників вуглеводного, ліпідного обміну й церебральної гемодинаміки у хворих на ЦД установлено прямий кореляційний взаємозв\'язок (p < 0,05) між РІ й альфа-ХС (r = 0,48), РІ й HbА_1С (r = 0,34), РІ й рівнем глюкози (r = 0,31). Виявлений зв\'язок пульсового кровонаповнення з показниками вуглеводного обміну, підтверджує, що гіперглікемія є самостійним чинником порушення мозкового кровообігу у хворих на ЦД. Крім того, довгостроково некомпенсований діабет, який супроводжується гіперліпідемією, призводить до зменшення пульсового кровонаповнення головного мозку, тобто до розвитку гіпоперфузії. Також встановлено що, РІ корелює з МП (r = - 0,35, p < 0,05), тобто величина пульсового кровонаповнення залежить від еластико-тонічних властивостей судинної стінки. Виявлено зв\'язок МП (p < 0,05) із тривалістю захворювання (r = 0,57), із загальним ХС (r = 0,58), з КА (r = 0,44) і зворотний зв\'язок з альфа-ХС (r = - 0,38). Це означає, що зі збільшенням тривалості захворювання на ЦД підвищується ригідність судин головного мозку, знижується відносна швидкість кровотоку, наростає неоднорідність ураження головного мозку, чому сприяє гіперхолестеринемія й гіпоальфахолестеринемія. Відзначається прямий кореляційний зв\'язок (p < 0,05) ДКІ з альфа-ХС (r = 0,42) і зворотний із ТГ (r = - 0,51). Негативна кореляція встановлена між ДСІ й ТГ (r = - 0,51) і із ЛПДНЩ (r = - 0,42). Установлено залежність ДКІ й ДСІ із ТГ, що свідчить про те, що гіпертригліцеридемія сприяє ураженню мікроциркуляторного русла головного мозку, розвитку венозної дисциркуляції. Виявлений зв\'язок слабкий, але достовірний (p < 0,05), що охоплює більшість показників РЕГ: між ІА й РІ (r = - 0,36), ІА й ДКІ (r = - 0,33), ІА й ДСІ (r = - 0,36), ІА й КА (r = 0,31). Виявлена залежність об\'єктивно демонструє роль порушення ліпідного обміну у формуванні дісциркуляторної енцефалопатії у хворих на ЦД.

При вивченні показників гемокоагуляції у хворих на ЦД без клінічних ознак ДЕ не виявлено порушень загортальної системи крові. При збільшенні тривалості й важкості захворювання, на фоні розвитку ДЕ, прогресували порушення в системі гемостазу. Найбільш грубі зміни загортальної системи крові встановлені у хворих ДЕ з важкою формою ЦД 1 типу при тривалості захворювання до 10 років (III групи). У хворих на ЦД 2 типу, що склали IV і V групи, показники коагулограми за ступенем відхилення від норми відповідали III групі, при цьому значних розходжень між групами IV і V не виявлено. Проведено багатофакторний кореляційний аналіз між показниками коагулограми й реоенцефалограми. Встановлено зворотний кореляційний зв\'язок (р < 0,05) між РІ, що визначає відносну величину пульсового кровонаповнення, й фібриногеном (r = - 0,37). ДКІ, що відображає переважно тонус артерій, також корелював з фібриногеном (r = - 0,39). Виявлено зв\'язок ДСІ, що характеризує переважно стан відтоку крові з артерій у вени й тонус вен, з фібриногеном (r = - 0,39). Відзначено зворотний кореляційний зв\'язок (р < 0,05) МП, що відображає еластико-тонічні властивості судин, і фібриногеном (r = - 0,36). Встановлено пряму залежність (р < 0,05) КА, показника міжпівкульової асиметрії пульсового кровонаповнення, і фібриногену (r = + 0,58).

Отже, гіперфібриногенемія, як прояв гіперкоагуляції, сприяє зменшенню пульсового кровонаповнення, ураженню мікроциркуляторного русла, розвитку венозної дисциркуляції, підвищенню ригідності церебральних судин і неоднорідності кровонаповнення головного мозку. Виявлений взаємозв\'язок фібриногену з показниками РЕГ дозволяє стверджувати, що гіперфібриногенемія є одним з істотних факторів у розвитку дісциркуляторної енцефалопатії у хворих на ЦД яка лежить в основі формування ДЕ.

При вивченні показників ПОЛ у хворих при відсутності клінічних проявів ДЕ (I група) рівень МДА, ПГЕ й вітаміну Е не відрізнялися від контролю, але відзначене достовірне зростання ДК. У пацієнтів з ДЕ, які склали II, III, IV і V групи відзначена активація ПОЛ, що проявилася збільшенням МДА, ДК, ПГЕ в порівнянні з контролем і I групою. Посиленню ПОЛ сприяло пригнічення антиоксидантного захисту, що проявилося зниженням рівня вітаміну Е. Найбільш виражені зміни показників ПОЛ й рівня вітаміну Е встановлені в III і V групах, тобто у хворих на ЦД з важким перебігом, при цьому достовірних відмінностей між III і V групами не виявлено. Отже, активація ПОЛ і пригнічення антиоксидантного захисту, насамперед, визначені важкістю захворювання. Серед показників, що характеризують ПОЛ, найбільш грубі зміни зазнавав показник ДК. Показники вільно-радикального окислювання, досліджувані методом ХМЛ, значущо відрізнялися від контролю й I групи у хворих з ДЕ в II, III, IV і IV групах. В II і IV групах встановлене порушення вільно-радикального окислювання як за рахунок активації ХМЛ лейкоцитів, так і внаслідок пригнічення антиоксидантної системи (зниження рівня АО і АОА). В III і IV групах відзначені найбільш грубі порушення, які проявлялися різкою активацією ХМЛ лейкоцитів на тлі виснаження антиоксидантного захисту. Таким чином у хворих на ЦД, плин котрого ускладнився ДЕ, відзначено порушення вільно радикального окислювання. Встановлені зміни можливо розглядати як один з провідних механізмів розвитку ДЕ.

При ультразвуковому дослідженні екстракраніального відділу МАГ у хворих без клінічний проявів ДЕ (I група) не виявлено патологічних порушень. У хворих на ЦД з наявністю ДЕ встановлені наступні зміни мозкового кровообігу. У пацієнтів II групи визначилася тенденція до зниження швидкісних показників по досліджуваних артеріях на тлі незначного стовщення судинної стінки. У хворих III групи встановлені зміни судинної стінки властиві початковим стадіям атеросклерозу: зміна контурів судин, збільшення КІМ. У пацієнтів IV і V груп зміни при УЗДГ відповідали розповсюдженому атеросклерозу: атероматозні відкладення в 45 % хворих звужували просвіт ЗМА на 30-40 %. Таким чином, розвиток ДЕ у хворих на ЦД характеризувався структурними порушеннями судинної стінки, зниженням швидкісних показників по досліджуваних артеріях. Структурним порушенням судинної стінки супроводжувало зниження швидкісних показників по досліджуваних артеріях: ВСА, ЗМА, НА. Виражені атеросклеротичні зміни судинної стінки й значна тенденція до зниження швидкісних показників установлені у хворих на ЦД 2 типу визначають частіший розвиток цереброваскулярної патології в даної категорії пацієнтів.

Аналіз церебральної гемодинаміки у хворих на ЦД за даними інтракраніальної допплерографії дозволив виявити наступні закономірності. У пацієнтів без клінічних проявів ДЕ (I група) СШК по інтракраніальних артеріях не відрізнялася від вікової норми, спостерігалося незначне зниження кровотоку по ПА. Швидкісні показники мозкового кровотоку у хворих з ДЕ, котрі були включені у II, III, IV, V групи, були вірогідно знижені в порівнянні з віковою нормою. У пацієнтів II групи відзначене достовірне зменшення СШК як у вертебробазілярному, так і в каротидному басейнах з найбільш вираженою депресією кровотоку по ОА в порівнянні з I групою. В III групі спостерігалося прогресуюче зниження СШК по СМА й ПМА й намітилася тенденція до зменшення швидкості кровотоку по ЗМА, ХА й ОА. Найбільш виражений дефіцит кровотоку по всіх досліджуваних артеріях установлений у пацієнтів IV і V груп (ЦД 2 типу), при цьому середні показники ССК у групах значущо не відрізнялися. Тільки в пацієнтів V групи виявлена асиметрія кровотоку по СМА, гемодинамічно не значуща (25 %). Варто підкреслити, що темпи зниження швидкості кровотоку по СМА й ПМА випереджали такі по ЗМА, ХА й ОА. Зниження СШК по інтракраніальних артеріях у хворих з ДЕ обумовлено розвитком діабетичної макроангіопатії. Значне відхилення СШК від вікової норми пов\'язане з тим, що ЦД сприяє більш ранньому й прогресивному розвитку атеросклерозу, який є фактором ризику розвитку ДЕ.

Проведено кореляційний аналіз між важкістю ЦД, тривалістю захворювання, віком хворих і ССК по СМА, у басейні якої найчастіше розвиваються гострі порушення мозкового кровообігу. Коефіцієнт кореляції між СШК по СМА й важкістю діабету досягав r = - 0,43 (р < 0,05), між тривалістю ЦД і СШК по СМА r = - 0,41 (р < 0,05), між віком пацієнтів на ЦД і СШК по СМА r = 0,54 (р < 0,05). Отже, зі збільшенням важкістю ЦД, тривалості захворювання й віком пацієнтів знижується СШК по СМА, формується хронічна цереброваскулярна недостатність, яка полягає в основі формування ДЕ.

Таким чином, отримані результати свідчать про те, що розвиток ДЕ у хворих на ЦД призводить до зниження СШК по внутрішньочерепних артеріях: СМА, ПМА, ЗМА, ОА, ХА. ЦД, прискорюючи атерогенез, призводить до порушення еластико-тонічних особливостей артеріальної стінки, її стовщення. Перераховані фактори сприяють зниженню швидкості кровотоку по внутрішньочерепних артеріях. У хворих з ДЕ, які склали II, III, IV, V групи, встановлено зниження СШК по інтракраніальних артеріях у порівнянні з показниками вікової норми. Темпи зниження швидкості мозкового кровотоку наростали залежно від важкості й тривалості захворювання ЦД. Превалювала депресія швидкості кровотоку по СМА й ПМА.

При вивченні функціонального стану головного мозку у хворих на ЦД із ДЕ встановлене домінування загально мозкових змін фонової ритміки, наявність помірно порушених ЕЕГ, зміненої реактивності при функціонально-навантажувальному дослідженні. Функціональний стан головного мозку у хворих на ЦД з ДЕ вивчали методом ЕЕГ і ЕЕГ-картування.

Біоелектричний стан головного мозку у хворих на ЦД з ДЕ характеризувався наявністю: 1 типу ЕЕГ – організованого (у часі й просторі) є 67 (33,7 %) хворих на ЦД 1 типу та є 24 (23,7 %) пацієнта на ЦД 2 типу; 2 типу ЕЕГ – десинхронного, є 32 (16,1 %) пацієнта на ЦД 1 типу, у 18 (18,2 %) пацієнтів на ЦД 2 типу; 4 типу ЕЕГ – дезорганізованого (з перевагою альфа-активності) у 83 (41,7%) хворих на ЦД 1 типу, у 45 (44,5%) хворих на ЦД 2 типу; 5 типу ЕЕГ – дезорганізованого (з переважанням тета- і дельта-активності) у 16 (8,0 %) пацієнтів на ЦД 1 типу та у 14 (13,9 %) пацієнтів 2 типу.

Отже, у хворих з ДЕ, як у пацієнтів на ЦД 1 типу, так і у хворих на ЦД 2 типу превалював 4 тип ЕЕГ (дезорганізований з переважанням альфа-активності). 5 тип ЕЕГ (дезорганізований з переважанням тета й дельта-активності) зареєстрований у пацієнтів з важким перебігом ЦД і тривалістю захворювання більше 10 років і характеризувався значними відхиленнями фонової біоелектричної активності від норми. Таким чином наявність ДЕ у хворих на ЦД характеризувалася порушенням біоелектричної активності головного мозку.

Установлений статистично достовірний (р < 0,05) прямий кореляційний зв\'язок між ступенем порушення фонової ЕЕГ і важкістю перебігу ЦД (r = 0,46), між характером зміни ЕЕГ спокою й тривалістю захворювання  (r = 0,39), між реактивними характеристиками ЕЕГ у пробі з закриванням очей і тривалістю захворювання (r = 0,43). Не виявлений кореляційний зв\'язок між інтегральними показниками ЕЕГ і рівнем глікемії натще, вмістом HbА_1C.

При проведенні ЕЕГ-картування математичний аналіз спектрів потужності чотирьох частотних діапазонів ЕЕГ у хворих на ЦД виявив достовірну зміну структури співвідношень ритмічних складових усередині кожної електроенцефалограми й порушення їхнього просторового розподілу в корі великих півкуль. Більш виражені зміни спектральних характеристик біоелектричної активності головного мозку, установлені у хворих з ДЕ, можна розцінити як результат дисфункції складної багаторівневої системи лімбікоретикулярного комплексу, внаслідок судинно-обмінних порушень, що призводять до розвитку діабетичних мікро-, макроангіопатій, які є в основі формування ДЕ. 

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на 86 молодих статевозрілих (вік п’ять – шість місяців) самцях кроля. Тварин утримували в стандартних умовах віварію. Дослідження проводили відповідно до національних «Загальних етичних принципів проведення експериментів на тваринах» (Україна, 2001), що узгоджуються з положеннями «Європейської конвенції про захист хребетних тварин, які використовуються для експериментальних та інших наукових цілей» (Страсбург, 1985). Після визначення показників вихідного стану у піддослідних тварин  моделювали гіпопінеалізм. З цією метою їх утримували в умовах цілодобового освітлення: вдень – звичайне сонячне світло, вночі – електричне освітлення з використанням ламп розжарювання потужністю 100 Вт. Інтенсивність освітлення в клітках, яку вимірювали за допомогою люксметру              «Ю-117», складала 30 – 40 люкс.

Кролів розподілено на дві групи: перша – інтактні, яких утримували в умовах природної зміни дня і ночі; друга – піддослідні, яких протягом п’яти місяців утримували в умовах постійного цілодобового освітлення.

Оскільки тривалість експерименту складала п’ять місяців (з лютого по липень), природна довгота світлового дня також змінювалась. Співвідношення між світлим і темним часом доби у дні забору крові виглядало наступним чином: лютий (9 год 40 хв світло : 14 год 20 хв темрява), березень (11.30 : 12.30), квітень (13.40 : 10.20), травень (15.15 : 8.45), червень (16.22 : 7.38), липень (16.10 : 7.50). Контрольних тварин водночас із піддослідними також обстежували в динаміці проведення експерименту. З метою встановлення характеру змін добових ритмів гормональної активності ендокринних залоз у контрольних та піддослідних тварин щомісячно двічі на добу (опівдні та опівночі) з крайової вени вуха збирали кров для наступного визначення відповідних показників. Для оцінки гормональної активності пінеальної залози у всіх кролів імуноферментним методом визначали концентрацію мелатоніну в крові (ELISA IBU GmbH, Germany) на імуноферментному аналізаторі Stat Fax 303 Plus фірми «Awareness Technology INC» (США). З метою оцінки гормональної активності гіпофізарно-тиреоїдної системи в сироватці крові імуноферментним методом визначали вміст загальних Т₃ (трийодтиронін),                      Т₄ (тироксин)  та ТТГ (тиреотропін) за допомогою ІФА-наборів «Алкор Био» (Росія). Для оцінки гормональної активності статевих залоз у сироватці крові визначали вміст Т (тестостерон) та Е₂ (естрадіол) з використанням стандартних імуноферментних наборів «ООО Хема-Медика» (Росія). Знеживлювання контрольних і піддослідних тварин проводили під наркозом (тіопентал натрію) відповідно до умов евтаназії, зазначених у методичних рекомендаціях МОЗ України. Морфофункціональний стан епіфіза, щитовидної та статевих залоз у контрольних та піддослідних тварин оцінювали на підставі даних їх гістологічного вивчення. З цією метою органи піддавали фіксації в 10 % розчині формаліну, проводили через спиртові розчини наростаючої концентрації та заливали у парафін, після чого виготовляли зрізи товщиною 5 мкм, які фарбували гематоксиліном та еозином (Меркулов Г. А., 1969). Вивчення мікропрепаратів проводили за допомогою мікроскопів Olympus BX-41 (Японія) та Axiostar (Zeiss, Німеччина).

З метою отримання даних, які б свідчили про те, чи є принципова можливість нормалізувати (або хоча б суттєво поліпшити) змінені внаслідок дії тривалого цілодобового освітлення гормональні та структурні показники, піддослідних тварин повертали в умови природної зміни дня і ночі через два, три, та чотири місяці після початку світлової експозиції.

З метою проведення пошуку фармакотерапевтичних засобів, спрямованих на відновлення функціональної активності щитовидної та статевих залоз при тривалому гіпопінеалізмі, на різних етапах пошкодження пінеальної залози піддослідним кролям додатково до відновлення природного світлового режиму вводили мелатонін (Sigma, США) внутрішньом’язово із розрахунку 2,5 мг/кг маси тіла протягом 10 діб наприкінці світлової фази доби (за одну годину до настання темряви), контрольним – розчинник (фізіологічний розчин зі слідовими кількостями етанолу) в еквівалентному об’ємі.

Аналізу підлягали абсолютні величини визначення концентрації мелатоніну, тиреоїдних та статевих гормонів у кролів вдень і вночі, співвідношення між ними (коефіцієнти Т₃/Т₄ та Т/Е₂), а також амплітуда добових коливань цих гормонів в динаміці проведення експерименту. Цифровий матеріал обробляли методами параметричної та непараметричної статистики. Перевірку на нормальний розподіл проводили з використанням критерію W Шапіро-Уілка. Порівняння груп з нормальним розподілом ознак проводили з використанням критерію Ст’юдента (t). При порівнянні двох груп з розподілом ознак, відмінних від нормального, використовували непараметричний U-критерій Манна-Уітні. Розходження вважали статистично значущими при P < 0,05.

Загальна характеристика обстежених та методи досліджень. У відповідності до мети та завдань дослідження групу обстежених склали 248 підлітків (171 дівчина віком від 12 по 15 років і 77 хлопців від 13 по 16 років, згідно зі схемою вікової періодизації онтогенезу людини), хворих на дифузний нетоксичний зоб, яких виявили при профогляді дітей із різних районів Вінницької області, що відпочивали на базі Вінницького центру “Здоров’я”. Верифікація діагнозу дифузний нетоксичний зоб проведена згідно документів: “Ендемічний зоб. Консенсус”, затвердженим у Росії в 1999 р. для дитячих ендокринологів і у 2000 р. – для ендокринологів [Велданова М. В., 2001], “Консенсус по епідемічному зобу” в Україні 2006 р. [Паньків В. І., 2006] та протоколом надання медичної допомоги дітям [Протоколи надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча ендокринологія”, 2006].

До контрольної групи увійшли підлітки, відібрані і обстежені на базі науково-дослідного центру Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова в рамках загальноуніверситетської наукової тематики “Розробка нормативних критеріїв здоров’я різних вікових та статевих груп населення на основі вивчення антропогенетичних та фізіологічних характеристик організму з метою визначення маркерів мультифакторіальних захворювань (підлітковий вік)”. Відібраним дівчатам і хлопцям, після попереднього психофізіологічного та психогігієнічного анкетування для визначення суб’єктивного стану здоров’я, було проведено детальне клініко-лабораторне дослідження (ультразвукова діагностика серця, магістральних судин, щитоподібної залози, паренхіматозних органів черевної порожнини, нирок, сечового міхура, матки та яєчників, рентгенографія органів грудної клітки, спірографія, електрокардіографія, реовазографія, стоматологічне обстеження, визначення основних біохімічних показників у крові, рівня гормонів щитоподібної залози, прик-тест з мікст-алергенами). Після первинного анкетування з 1500 підлітків відібрано 485, які не мали будь-яких скарг на стан здоров’я на час обстеження та хронічних захворювань в анамнезі. Після проведення скринінг-оцінки стану здоров’я виключено 175 підлітків. У результаті із 310 обстежених підлітків різної статі відібрано 211 практично здорових (108 дівчат та 103 хлопця). У кожній віково-статевій групі підлітків було не менше 25 осіб.

З метою вивчення питань диспансеризації і тактики ведення хворих із ДНЗ нами на базі Вінницького обласного ендокринологічного диспансеру було проведено ретроспективний аналіз 310 амбулаторних карт підлітків різних районів Вінницької області, яких спостерігали з приводу дифузного нетоксичного зобу (78 хлопців від 13 по 16 років та 232 дівчини від 12 по 15 років). Аналізували місце проживання, наявність радіаційного забруднення, спадковість, наявність хронічних захворювань, відповідність фізичного і статевого розвитку, пальпаторні відхилення щитоподібної залози, ультразвукові параметри ЩЗ у динаміці, рівень гормонів тиреоїдної системи, тактику та ефективність лікування.

Для визначення стану йодозабезпечення Вінницького регіону зі всіх населених пунктів Вінницької області рандомізованим методом було відібрано 9 кластерів (населених пунктів): міста Вінниця, Гайсин, Калинівка, Крижопіль, Могилів-Подільський, Теплик, Чечельник, Бершадь, Липовець. У кожному із них методом рівномірної вибірки відібрано 30 жінок, 30 хлопчиків і 30 дівчаток з 7 по 12 років, згідно з рекомендаціями ВООЗ, для оцінки йодного дефіциту серед населення [Тронько М.Д. та ін., 2006]. При виїздах у населені пункти досліджували тиреоїдний статус: збір і аналіз даних за особливостями тиреоїдного анамнезу з елементами соціального маркетингу; пальпаторне дослідження ЩЗ з оцінкою результатів за критеріями ВООЗ [World Health Organization, United Nations Children’s Fund., 1994], ультразвукове дослідження ЩЗ, визначення рівня екскреції йоду з сечею церій-арсенітним методом та якісне визначення йоду в харчовій солі. Визначено вміст йоду в сечі у 123 підлітків із ДНЗ.

Для оцінки антропогенного та радіоактивного забруднення Вінницького регіону користувалися даними відділу інструментально-лабораторного контролю Державно-екологічної інспекції Вінницької області.

Для подальшого поглибленого дослідження обрано такі методи: антропо-метричний, соматотипологічний, дерматогліфічний, визначення тиреоїдного статусу (пальпаторне та ультразвукове дослідження ЩЗ, визначення рівнів гормонів тиреоїдної системи) у здорових підлітків різного віку і статі та підлітків, хворих на ДНЗ.

Ультразвукове дослідження ЩЗ проведено на апараті CAPASEE SSA-220A (Toshiba, Японія з лінійним датчиком 7,5 МНz пропускання). Вимірювали товщину (с), ширину (а) і довжину (b) кожної долі у міліметрах. Крім розмірів, визначали структуру залози (однорідна, неоднорідна, дрібнозерниста, середньозерниста, великозерниста); ехогенність (норма, підвищена, знижена; локально чи дифузно), наявність вузлів (кількість, розміри та розташування).

Згідно практичних рекомендацій із лабораторного дослідження функції щитоподібної залози [Шилин Д. Е., 2004] тиреоїдний статус оцінювали за рівнем загального (Т4) і вільного тироксину (FT4), загального (Т3) і вільного трийодтироніну (FT3), тиреотропного гормону крові (ТТГ) та рівня антитіл до тиреоїдної пероксидази (АТ-ТПО), які визначали наборами реактивів для імуноферментного аналізу фірми “АлкарБио” (Росія) та Calbiotech Inc. Elica. 

 Загальна характеристика обстежених хворих та методи дослідження. У клініці Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка протягом 1989 – 2003 років проведено 11856 оперативних втручань з приводу різних форм тиреоїдної патології; серед них 1843 (15,5 %) складали операції з приводу тиреотоксичного зоба. У дорослих осіб оперативне лікування проводилось у 1654 випадках (13,9 %), у дітей та підлітків - 189 (1,6 %). Протягом досліджувального терміну відсоток операцій у дітей коливався від 6,29 % до 22,5 % і в середньому становив 11,3% на рік від загальної кількості втручань з приводу ДТЗ. В роботі розглянуто загальну характеристику та результати хірургічного лікування 149 хворих: 61 дитина у віці 6 – 14 років (40,9 %) і 88 підлітків 15 – 18 років (59,1 %). До загальної групи з 149 дітей та підлітків, які були оперовані у клініці  Інституту, входили 126 (84,5 %) дівчат та 23 (15,5 %) хлопчиків. Співвідношення осіб жіночої та чоловічої статі становило 5,8 : 1. Вік хворих коливався у межах 6-18 років і у середньому дорівнював 14,7±0,4 років. Найбільша кількість хворих була у віці від 11 до 18 років – 136 (91,3 %) пацієнтів. З віком кількість випадків ДТЗ збільшується. Пік захворюванності у дітей припадає на 13 – 16 років (80 пацієнтів, 53,7 %), тобто на пубертатний та постпубертатний періоди.

      Проведено аналіз вікових, статевих характеристик тиреотоксичного зоба у дітей та підлітків. Вивчена симптоматика та клінічний перебіг ДТЗ у 61 дитини та 88 підлітків у віці від 6 до 18 років. З метою порівняння характеру клінічного перебігу тиреотоксичного зоба у дітей і підлітків та дорослих проведено аналіз 115 історій  осіб, що хворіли на ДТЗ у віці від 20 до 75 років, які були відібрані методом випадкової вибірки. Усі хворі  були обстежені за загальноприйнятими методиками: скарги, огляд, анамнез, об’єктивний статус, пальпація щитоподібної залози, лабораторні методи (визначення гормонів у крові, загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові), інструментальні (УЗД щитоподібної залози до- та після операції, ЕКГ, рентгенографія грудної клітки). Усі пацієнти досліджуваних груп були оглянуті окулістом для визначення офтальмологічного статусу, і при необхідності, (післяопераційні  порушення фонації)  отоларингологом.

Додатково вивчали такі показники, як тривалість доопераційної підготовки, післяопераційний період, післяопераційні ускладнення та їх лікування.

Ультразвукове  дослідження щитоподібної залози проводили  на апараті Toshiba-240 датчиком з частотою 7,5 МHz. 

Морфологічні дослідження щитоподібної залози проводили наступним чином. Отриманий з операційної матеріал досліджували макроскопічно, потім тканину залози, вузлів чи пухлини (за їхньої наявності) фіксували в 10 % нейтральному формаліні, зневоднювали в етанолі і заливали  парафіном. Гістологічні препарати забарвлювали гематоксиліном та еозином. Аналіз та фотографування препаратів проводили на мікроскопах Nikon, Olympus (Японія).

Для електронномікроскопічного дослідження фрагменти тканини щитоподібної залози фіксували в 2,5 % розчині глютаральдегіду, дофіксовували в 1 % розчині чотирьохокису осмію, зневоднювали в етанолах і заключали в  епон-812. Ультрамікротомію робили на ультрамікротомі LKB-8800 (Швеція). Препарати забарвлювали уранілацетатом і цитратом свинцю, а потім вивчали та фотографували в електронному мікроскопі JEM-100С (Японія).

      Всі отримані дані були внесені до електронної бази даних Excel, за допомогою якої можна проводити докладний та всебічний аналіз.

Отриманий цифровий матеріал оброблено за допомогою статистичних методів аналізу частки (відсотка) варіант [Урбах В.Ю., 1975].

Результати досліджень та їх обговорення.

      Згідно з класифікацією ВООЗ (1986 р.) збільшення ЩЗ Iб ступеня було виявлене у 5 із 149 хворих (3,4 %); серед них – 4 дітей  та 1 підліток;  II ступеня – у 85 (57 %) – 33 дітей та 52 підлітків; III – у 59 (39,5 %) – 24 дітей та 35 підлітків. У дітей до 14 років тиреотоксикоз середньої важкості спостерігався у 40 (26,8 %) осіб. Важка форма була у 21 (14,1 %). У підлітків ці показники відповідно становили 71 (47,6 %)  і 17 (11,4 %) хворих.

Простежується певна кореляція між розмірами ЩЗ та ступенем важкості тиреотоксикозу. Кількість хворих з тиреотоксикозом середньої важкості (71 особа – 47,6 %) та зобом II ступеня була майже удвічі більшою, ніж серед осіб із зобом III ступеня (40 осіб – 26,8 %). Проте,  важка форма тиреотоксикозу частіше має місце у пацієнтів, зі збільшенням залози до III ступеня. Серед хворих з II та III ступенем збільшення ЩЗ важкий тиреотоксикоз був у 14 (9,4 %) випадків та  19 (12,7 %) відповідно.

Основними скаргами хворих були серцебиття (75,2 %), дратівливість (72,5 %), плаксивість (65,7 %), швидка втомлювальність (52,3 %), деформація шиї (51 %), похудіння (50,3 %), збільшення очей (34,9 %),  тремор рук (32,2 %), пітливість (29,5 %), болі в ділянці серця (6,7 %).

При клінічному обстеженні дітей збільшення  ЩЗ було виявлено у всіх хворих (100 %). Рідше виявлялися тахікардія (96,6%), тремор рук (81,9 %), пітливість (64,4 %), офтальмопатія (62,4 %).

Дані ЕКГ досліджень у випадках дифузного токсичного зоба у дітей та підлітків демонстрували, окрім синусової тахікардії (96,6 %), наявність порушень атріо-вентрикулярної провідності (20,1 %). Синусова аритмія виявлялася у 20 (13,4 %)  дітей. Приблизно у 5 % (8 пацієнтів) була виявлена гіпертрофія лівого шлуночка. У всіх дітей та підлітків виявлені метаболічні порушення міокарда: незначні, помірні (134 хворих, 89,9 %), або виражені зміни (15 пацієнтів, 10,1 %).

За даними різних авторів, частота  автоімунної офтальмопатії у поєднанні з ДТЗ у дітей та підлітків складає від 20 до 84% [Gruters A., 1999]. В обстеженій групі вона була виявлена у 93 (62,4 %) хворих: у дітей - 44 випадки (29,5 %) і у підлітків – 49  (32,9 %).  У 56 (37,5 %) хворих зміни органу зору  були відсутні.  Окулопатія у переважній більшості дітей і підлітків (65 хворих, 33,6 %) відносилася до I – II класів згідно  класифікації Американської асоціації із захворювань ЩЗ. Лише 25 пацієнтів (16,7 %) мали більш значні очні ознаки (значний  екзофтальм, збільшення  протрузії) – III клас офтальмопатії. Тільки у 3 (2,0 %) дітей був IY клас окулопатії. П’ятого та шостого класів (залучення у запальний процес  нерву, кератит та пониження гостроти зору) у досліджуваній групі виявлено не було.

Більш важкі форми ураження органів зору  спостерігали у пацієнтів з важкими формами тиреотоксикозу. Так, офтальмопатія III класу була виявлена у 16 (14,4 %) хворих з тиреотоксикозом середньої важкості і у 9 (23,7 %) пацієнтів з важкою формою тиреотоксикозу.  IY клас окулопатії відповідно був зафіксований у 1 (0,9 %) підлітка 18 років з тиреотоксикозом середньої важкості і у 2 хворих 13 і 17 років (5,3 %) з важким тиреотоксикозом. Залежності виникнення та перебігу офтальмопатії від тривалості тиреотоксичного зоба не було виявлено.

Симптоми непереносимості  тиреостатиків були відзначені у 9,4 % пацієнтів (14 хворих) дитячого та підліткового віку. В 1 (0,67 %) підлітка  17 років з важкою формою тиреотоксикозу розвинувся токсичний гепатит.

Частота вузлових уражень на тлі ДТЗ у дітей та підлітків за даними доопераційного УЗД зустрічалася в 4,7 %, у дорослих – 12,6%. (р<0,05). Злоякісні новоутворення щитоподібної залози на тлі тиреотоксичного зоба, також, значно частіше (в 2,5 рази) були виявлені у дорослих пацієнтів (р<0,05).

 Діти та підлітки, що поступали в стаціонар знаходилися в різному стані: від субкомпенсації чи компенсації тиреотоксикозу до декомпенсації. Відповідно терміни передопераційної підготовки коливалися від 4 до 59 діб, в середньому 21,9 діб. При тиреотоксикозі середньої важкості та важкому перебігу захворювання ці показники в середньому дорівнювали 18,1 та 23,9 діб відповідно.

При порівнянні клінічних характеристик ДТЗ у дітей та підлітків і у дорослих були виявлені певні особливості та відмінності:

 1. Збільшення щитоподібної залози при ДТЗ  у дітей і підлітків було завжди. На відміну, у дорослих частота зоба III ступеня була нижчою (23,5 % проти 39,6 % у дітей (р<0,05), а  у 4,3 % дорослих хворих  збільшення ЩЗ  не визначалося.

2. У хворих дитячого і підліткового віку  не було виявлялено важких порушень з боку серцево-судинної системи: серцевої аритмії, недостатності кровообігу, коронарної недостатності. У 15,6 % дорослих хворих виявлені  аритмії: миготлива аритмія ( 11,3 %), персистуюча форма фібриляції передсердь (2,6 %),  суправентрикулярні екстрасистоли (1,73 %).

3. Частота автоімунної офтальмопатії у дітей та підлітків подібна до такої у дорослих (62,4 % і 67,8 % відповідно), але мала більш доброякісний перебіг ніж у дорослих: превалювали незначні ураження органів зору (I, II клас ендокринної офтальмопатії). Важкі форми ураження органів зору (III, IY і  Y класи)  переважали у дорослих.

4. У осіб дитячого та підліткового віку частіше зустрічалась непереносимість до тиреостатиків: у 14 (9,4 %) дітей були виявлені алергічні явища. У дорослих цей показник становив 6,9% (8 пацієнтів). Проте ускладнення від консервативної терапії частіше зустрічалися у дорослих.  Тиреотоксичний гепатит виникав у 5 (4,3 %)  осіб дорослої вікової групи і в  1 (0,7 %) дитячої.

5.     Доброякісні вузлові новоутворення на тлі тиреотоксичного зоба в осіб

дитячого і підліткового віку зустрічалися рідше (4,7 %)  ніж у дорослих(12,6%).

        6. Злоякісні новоутворення на тлі тиреотоксичного зоба в дітей та підлітків зустрічалися в 2,5 рідше ніж у дорослих.  Цей показник становив відповідно 1,3 % і 3,3 %. Виявлені папілярні карциноми у дітей мають сприятливий перебіг (незначні розміри, інкапсульованість, відсутність ознак  інвазивного росту за межі капсули пухлини та метастазування). Фолікулярних та медулярних карцином, на відміну від дорослих, виявлено не було.

Хірургічне лікування є найбільш ефективним методом лікування ДТЗ у дітей та підлітків. Оскільки, на відміну від дорослих, консервативна терапія тиреотоксичного зоба в осіб дитячого віку не призводить до стійкої та тривалої ремісії, а лікування радіойодом не є прийнятним  в Україні внаслідок аварії на ЧАЕС. Співставивши тривалість захворювання і важкість тиреотоксикозу та наслідки оперативного лікування у дітей і підлітків, ми вважаємо недоцільним проведення  консервативних заходів більше 1 року.  Важкі метаболічні та гормональні зміни, які відбуваються у випадках ДТЗ значно впливають на фізичний, статевий та інтелектуальний розвиток дитини, стан імунної системи та ЦНС. Крім того, коли операція проводиться в оптимальні строки, значно зменшується ризик виникнення негативних наслідків хірургічного втручання, зникає офтальмопатія або покращується її перебіг,  рідше виникає важка форма гіпотиреозу.  Це все значною мірою впливає на фізичний розвиток та психіку дитини чи підлітка, становлення її особистості і позбавляє психологічних комплексів, які пов’язані з хворобою (нервова збудливість, деформація шиї, вирячкуватість очей, фізична слабкість та ін.).

На підставі досвіду хірургічної клініки Інституту ендокринології та обміну речовин,  даних літератури з цих проблем розроблені наступні показання до хірургічного лікування ДТЗ у дітей та підлітків:

1.Важкий прогресуючий перебіг тиреотоксикозу на фоні адекватної медикаментозної терапії, незалежно від тривалості захворювання.

2.Відсутність стійкого ефекту лікування протягом 6 – 12 місяців, повторні рецидиви тиреотоксикозу.

3.Зоб значних розмірів, ознаки компресії оточуючих органів та анатомічних структур.

4.Виражена або прогресуюча ендокринна офтальмопатія.

5.Поєднання ДТЗ з вогнищевими процесами у щитоподібній залозі або підозра на карциному ЩЗ.

6.Непереносимість тиреостатиків

7.Неможливість постійного контролю за консервативним лікуванням хворої дитини.

Передопераційну підготовку проводили в умовах дитячого ендокринологічного стаціонару. Передопераційна підготовка передбачала досягнення по можливості повної та стійкої компенсації тиреотоксикозу. Це забезпечувалося застосуванням адекватних доз тиреостатичних препаратів (мерказоліл, метізол, тирозол), β-блокаторів, глюкокортикоїдів, симптоматичних засобів.

 Оперативне лікування ДТЗ у дітей та підлітків проводили виключно під загальним знеболюванням. Слід підкреслити неприпустимість використання місцевої анестезії чи різних варіантів внутрішньовенного знеболювання. Операцію виконували під комбінованим ендотрахеальним наркозом.

При виборі методики операції брали до уваги важкість тиреотоксикозу, тривалість попереднього лікування та його результати, дані до- та інтраопераційного обстеження ЩЗ (розміри, наявність вузлів, результати пункційної біопсії в разі виконання, інтраопераційні характеристики залози -  щільність, колір, характер поверхні).

Із загальної кількості оперованих з приводу  тиреотоксичного зоба дітей та підлітків (149 пацієнтів) у 109 (73,1 %) осіб виконали субтотальну субфасціальну резекцію щитоподібної залози за О.В.Ніколаєвим; у  31 особи  (20,8 %) – майже тотальну тиреоїдектомію і в 9 (6,0 %) – тиреоїдектомію.

Більшості хворим була виконана субтотальна субфасціальна резекція ЩЗ за методикою О.В. Ніколаєва. В цю підгрупу входили 49 дітей та 60 підлітків. Тиреотоксикоз середньої важкості був у 74 випадках (67,8 %), важкого ступеня – у 35 (32,4 %). Збільшення ЩЗ I б ступеня мало місце у 3 (2,8%), II – у 64 (58,7 %), III – у 42 (38,8 %) хворих.

      Безпосередні результати оперативних втручань з приводу тиреотоксичного зоба у всіх 149 дітей та підлітків були задовільними. Летальних випадків не було.

        Одним з головних чинників, що впливають на розвиток післяопераційного гіпотиреозу або рецидиву тиреотоксикозу є розміри залишку тканини ЩЗ. Намаганням визначити і залишити під час операції адекватний об’єм тканини ЩЗ присвячена велика кількість досліджень. Для цього були запропоновані багаточисельні формули з метою підрахунку розмірів кукс часток залози. До їх складу вводили різні, часто суб’єктивні, параметри (вік хворих, тривалість захворювання, важкість тиреотоксикозу, дані гормональних досліджень та ін.). Але визначення розмірів залишку не завжди відповідає його масі через наявність різної щільності, ступеня васкуляризації, можливої лімфоїдноклітинної інфільтрації тканини залози.

        З метою пошуку об’єктивних критеріїв визначення об’єму резекції ЩЗ при ДТЗ і розрахунку маси тиреоїдного залишку нами розроблений спосіб визначення об’єму хірургічного втручання при лікуванні ДТЗ (Деклараційний патент України 8631 А61В17/00). Принципи застосування методу базуються на визначенні об’єму видаленої тканини ЩЗ з наступним розрахунком маси 1 см³ залози, всієї частки залози та її частини, що залишилася.

 За розробленою методикою було оперовано 29 дітей та підлітків з ДТЗ. Середній об’єм кукс ЩЗ після операції становив 3,5±0,5 см³.   В цій групі спостерігали 20 (68,9 %) випадків післяопераційного гіпотиреозу: 7 (24,1 %) легкої форми, 10 (34,5 %) середньої важкості та 3 (10,3 %) важкої форми. Не було жодного рецидиву тиреотоксичного зоба. 9 (31,0 %) дітей та підлітків у віддаленому періоді після операції були в еутиреоїдному стані без терапії тиреоїдними гормонами.

Порівняння результатів лікування означеної групи із результатами отриманими при хіругічному лікуванні 111 хворих, оперованих за загальною методикою субтотальної резекції ЩЗ дозволило встановити, що операція за розробленою методикою супроводжувалася відчутно кращими результатами. Зокрема, в першій групі був більший відсоток випадків післяопераційного еутиреозу (31,0 % проти 24,3 %), частіше мали місце випадки легкого (24,1 % проти 18,9 %) і середнього ступеня важкості гіпотиреозу (34,5 % проти 32,4 %) і значно рідше зустрічалась важка форма гіпотиреозу (10,3 % проти 21,6%).Не було, також, жодного випадку рецидиву тиреотоксикозу у порівнянні із загальноприйнятою методикою.

       Хірургічне лікування ДТЗ у частини хворих з 149 оперованих супроводжувалося ускладненнями специфічного та неспецифічного характеру. До перших належали післяопераційний параліч (парез) зворотніх гортанних нервів та зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва, гіпопаратиреоз, тиреотоксична реакція та криз. До неспецифічних ускладнень відносилися інтра- та післяопераційна кровотеча, інфекція операційної рани, пошкодження трахеї, стравоходу, магістральних судин шиї, грудної лімфатичної протоки. Частота ускладнень залежала від поширеності та особливостей патологічного процесу і кваліфікації хірурга [Nahodil V.,1983, Soreide J.,1996, Witte J., 1998].

Двобічної травми зворотніх гортанних нервів серед 149 оперованих дітей не було. Проте, таке ускладнення за даними літератури може зустрічатися в 0,5 - 2 % випадків [Шилин Д.Е., 2002]. В досліджувальній групі дітей та підлітків однобічна травма зворотнього нерва мала місце у 5 (3,3 %) випадках. У цих хворих був дифузний зоб III ступеня, важкий тиреотоксикоз. Операції проходили в складних умовах. У 2 (1,3 %) випадках це ускладнення було кваліфіковано як транзиторний парез гортані і його наслідки проходили через 2 – 6 місяців. У 3 (2,0 %) хворих однобічне ушкодження зворотнього нерва залишалося постійним і зберігалося протягом подальшого спостереження.

Ще одним досить неприємним ускладненням з боку нервово-м’язевого апарату гортані було пошкодження зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва. При травмі цього нерва виникала незначна охриплість голосу і порушувалася його тональність – хворий не міг “взяти верхні ноти”.  Це ускладнення мало місце у 6 (4 %) хворих.

Специфічним для дитячого віку, інколи, є таке ускладнення, як набряк слизової оболонки підзв’язкового простору гортані. Навіть за умов збереженої функції гортані і неушкодженості зворотніх нервів у хворих можуть виникнути важкі розлади дихання такі, як при двобічній травмі зворотніх нервів. Подібне ускладнення мало місце в 1  хлопчика (0,7 %) 9 років після субтотальної резекції ЩЗ. Відразу після операції розвинувся різкий набряк слизової оболонки підзв’язкового простору гортані, що супроводжувався важкою дихальною недостатністю (стридор, ціаноз, задуха). Для ліквідації цього ускладнення була зроблена трахеостомія. Протягом наступного тижня після ліквідації набряку відновилося нормальне дихання. Пошкодження зворотніх нервів не було виявлено. Трахеостома закрилась самостійно.

Післяопераційний гіпопаратиреоз може проявлятись і протікати в кількох варіантах. Це може бути короткочасна симптомна або “лабораторна” гіпокальціємія, що триває від кількох днів до кількох тижнів. Власне кажучи, її не слід трактувати як гіпопаратиреоз, а розглядати як короткочасне функціональне порушення, зумовлене можливим зниженням кровопостачання, набряком прищитоподібних залоз. Подібне явище спостерігалося у 12 (8,05 %) хворих.

Більш серйозним був транзиторний гіпопаратиреоз, що супроводжувався зниженням кальцію в крові і відповідними клінічними симптомами (парестезії, судоми, симптоми Хвостека, Трусо). Серед дітей та підлітків, оперованих з приводу ДТЗ, він мав місце в 10 (6,7 %) випадках. Тривалість його складала від кількох тижнів до 3 місяців.

Стійкий гіпопаратиреоз розвинувся в однієї (0,7%) дівчинки, якій була зроблена тиреоїдектомія з приводу ДТЗ. У неї спостерігався важкий судомний синдром, який ліквідовувався внутрішньовенним введенням хлористого кальцію.  В подальшому, для компенсації гіпопаратиреозу хвора постійно повинна  приймати препарти кальція у поєднанні з вітаміном Д3.

Тиреотоксичного післяопераційного кризу не спостерігалося у жодного хворого, як і важких тиреотоксичних реакцій. Тиреотоксичні реакції легкого і середнього ступеня важкості мали місце у 17 (11,4 %) випадках.   

З числа неспецифічних ускладнень слід відмітити 1 (0,7 %) випадок загноєння операційної рани. Ще у 4 (2,7 %) хворих спостерігався розвиток запального інфільтрату на шиї, який було ліквідовано за допомогою антибіотикотерапії, фізіотерапевтичних методів.

Оцінка результатів хірургічного лікування ДТЗ у дітей та підлітків свідчить про високу ефективність цього методу. Вже в ранньому післяопераційному періоді протягом кількох тижнів у хворих зникали більшість скарг та симптомів, пов´язаних з тиреотоксикозом. У наступні місяці відмічалося поступове збільшення маси тіла, нормалізація низки біохімічних показників, ЕКГ. Через кілька тижнів діти і підлітки мали можливість приступити до занять в школі.

Погіршення перебігу автоімунної офтальмопатії після хірургічного лікування жодного разу не спостерігали. У всіх хворих  з I класом офтальмопатії (39),  її ознаки повністю зникали після операції упродовж 1 - 2 років. Такі ж результати були у 18 з 26 хворих з II класом та – у 8 із 25 з III класом окулопатії. У трьох хворих з IY класом офтальмопатії наступило її значне покращення після операції як  суб’єктивно так і об’єктивно – зменшилась вираженість екзофтальму, зникло відчуття піску в очах, світлобоязливість, не було ознак кон’юнктивіту. Таким чином, з  93 хворих з офтальмопатією I – IV класів у 65 (69,8 %)  випадках спостерігалося її зникнення і у 28 (30,1 %) – покращення стану органа зору. Це свідчить про те, що хірургічне лікування ДТЗ, що супроводжується офтальмопатією, позитивно впливає на її перебіг.

Було проаналізовано віддалені результати хірургічного лікування тиреотоксичного зоба у дітей та підлітків в строки від 3 до 14 років після операції. Із загальної кількості хворих – 140 осіб (93,9 %), яким зроблена субтотальна субфасціальна резекція щитоподібної залози чи майже тотальна тиреоїдектомія, еутиреодний стан спостерігався у 36 (25,7 %) осіб та у 101 (72,1 %) розвинувся гіпотиреоз різного ступеня важкості з потребою у замісній терапії тиреоїдними гормонами в дозах від 25 до 200 мкг лівотироксину на добу.

При диференційованій оцінці ступеня важкості гіпотиреозу  встановлено, що легка форма спостерігалася у 28 (20,0 %) хворих, середньої важкості – у 46 (32,8 %), важкого ступеня – у 27 (19,3 %). Відповідно, доза замісної терапії (L-тироксину або еутироксу) для першої групи становила 25 – 75 мкг/добу,  для другої – від 75 до 125 мкг/добу, для третьої – понад 125 мкг/добу.

Слід відзначити, що більшість випадків важких форм гіпотиреозу і частина випадків середньої важкості розвинулися у хворих, яким було зроблено майже тотальну тиреоїдектомію чи тиреоїдектомію. Після подібних операцій розвиток гіпотиреозу був прогнозованим.

Індивідуальний аналіз отриманих даних кожного із вищезазначених пацієнтів засвідчив наявність практично у кожного з них не менше 2-3 чинників, які давали підстави прогнозувати у них розвиток гіпотиреозу (стать, вік, тривалість консервативного лікування, наявність морфологічних ознак супутнього хронічного тиреоїдиту та фіброзних змін, розміри кукс ЩЗ), (табл. 1).

Також було проаналізовано віддалені результати лікування, окремо у дітей  до 14 років (1 група – 58 хворих) та у підлітків 15 до 18 років (2 група – 82 хворих), яким була виконана субтотальна резекція ЩЗ чи майже тотальна тиреоїдектомія.  Серед пацієнтів першої групи  гіпотиреоз після операції виник у 37 (63,7 %), серед хворих другої – у 64 (78,0 %)  підлітків. Це можна пояснити тим, що ЩЗ після операції у дітей молодших вікових груп має більші регенеративні властивості, і через деякий час її кукси можуть забезпечувати необхідний рівень тиреоїдних гормонів.

Аналіз частоти гіпотиреозу серед  хлопців і дівчат свідчить, що в першій групі він спостерігався частіше (85,7 %), ніж у другій  (69,7 %).  Отже, вік і стать хворих певною мірою можуть впливати на частоту розвитку післяопераційного гіпотиреозу.

Також значною мірою впливають на віддалений післяопераційний стан хворих такі показники як тривалість консервативного лікування, маса тиреоїдного залишку.

Матеріали та методи дослідження. У роботі було використано 320 статевозрілих самців щурів лінії Вістар та 18 кролів породи Шиншила з віварію ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України», а також  60 статевозрілих самиць щурів лінії Вістар із віварію Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна.

Тварин утримували в стандартних умовах віварію при природному освітленні та харчовому режимі, рекомендованому для даного виду тварин. Дослідження проводилися відповідно до національних „Загальних етичних принципів експериментів на тваринах\" (Україна, 2001), що узгоджуються з положеннями „Європейської конвенції про захист хребетних тварин, які використовуються для експериментальних та інших наукових цілей\" (Страсбург, 1985).

У роботі досліджували екстракт із мідії чорноморської (Mytilus galloprovincialis Lam.), що був вироблений у відділі біотехнологічних досліджень Південного НДІ морського рибного господарства та океанографії (м. Керч). Екстракт являє собою в\'язку субстанцію шоколадного кольору з характерним смаком і виглядом, є розчинним у воді та органічних розчинниках. За результатами дослідження його гострої токсичності встановлено, що він відноситься до практично нетоксичних речовин (п’ятий клас токсичності) (Устенко Н. В. та співавт., 2008). Експериментальним тваринам екстракт надавали перорально в дозі 400 мг на кг маси тіла (мінімальна доза з максимальним терапевтичним ефектом) (Бітютська О.Є. та співавт., 2003), в якості препарату порівняння використовували метформін у дозі 50 мг на кг маси тіла.

Дослідження антидіабетичних властивостей екстракту із мідії чорноморської (Mytilus galloprovincialis Lam.) проводили на хімічно-індукованих моделях інсулінової недостатності та інсулінорезистентності різного ґенеза: 1) алоксановий діабет у щурів (абсолютна інсулінова недостатність   загального  цитотоксичного  ґенеза)  (Полторак  В.В.,  Горбенко Н. І., 2001); 2) високодозовий стрептозотоциновий діабет у щурів (абсолютна інсулінова недостатність прямого бета-цитотоксичного ґенеза) (Rakieten N. et al., 1969); 3) дитизоновий діабет у кролів (абсолютна інсулінова недостатність прямого бета-цитотоксичного ґенеза) (Okamoto H., 1981); 4) експериментальний ЦД 2 типу у щурів (відносна інсулінова недостатність, сполучена з первинною та вторинною інсуліно-резистентністю) – модель відтворюється фінальним введенням стрептозотоцину на тлі хронічної жирової дієти (Гладких О.І. та співавт., 2009).

Глюкозний гомеостаз у щурів оцінювали за рівнем глікемії (базальної та під час ВЧТТГ (внутрішньочеревний тест толерантності до глюкози)). Кров для аналізу брали з хвостової вени після попереднього 4-годинного голодування, а також через 30, 60 і 120 хв після введення глюкози (3 г/кг маси тіла). Проводили інсуліновий тест (0,2 МОд/кг, взяття крові натще та через 15, 30, 60 та 120 хв після підшкірного введення гормону) (Akinmokun A. et al., 1992). Стан глюкозного гомеостазу кролів з дитизоновим діабетом оцінювали за динамікою базальної глікемії та глікемії під час ВВТТГ (внутрішньовенний тест толерантності до глюкози) (500 мг/кг маси тіла, взяття крові у вихідному стані, через 5, 10, 30 та 60 хв). Площу під глікемічними кривими (ПГК, концентрація-час) при проведенні ВЧТТГ і ВВТТГ та показник сумарної базальної глікемії, розрахований за даними 1, 10, 20 та 30 доби експерименту, обчислювали за допомогою комп\'ютерної програми \"Mathlab\". Вміст глюкози в крові оцінювали глюкозооксидазним методом за допомогою ферментативного аналізатора глюкози «Ексан-Г» (Литва), а також фотоколориметричним методом із використанням наборів реактивів «Глюкоза-ФДК», виробництво ТОВ «Фармацевтика и клиническая диагностика» (Росія).

Оксидативний стрес характеризували за показниками первинних продуктів ПОЛ (перекисне окислення ліпідів) ‑ кон\'югатів жирних кислот: ДіК (дієнові), ТК (трієнові), ОДК (оксодієнові), ТЕТ (тетраєнові), вміст яких вимірювали  спектрофотометрично (Гаврилова В.Б. та співавт., 1983; Параніч А.В. та співавт., 1990). Рівень вторинних продуктів ПОЛ – МДА (малоновий діальдегід) (Владіміров Ю.А. та співавт., 1975); гідроперекисів ліпідів (Asakawa T., Matsushita S., 1980) – вимірювали фотоколориметрично. Антиоксидантний статус оцінювали за активністю антиоксидантних ферментів: ГПО (глутатіонпероксидаза) (Ланкін В.З. та співав., 1980) та
Г-S-Т (глутатіон-S-трансфераза) (Kraus P., 1980). Усі вищевказані показники вимірювали в гомогенатах печінки, підшлункової залози, у мітохондріях печінки та у крові.

Концентрацію тригліцеридів визначали ферментативним методом за допомогою стандартних наборів фірми «Lahema» (Чеська республіка).

Біоенергетичні показники оцінювали за функціональним станом мітохондрій. Мітохондрії виділяли з гомогенатів печінки щурів методом диференційного центрифугування (Лємешко В.В. та співавт., 1980). Швидкість дихання V₃ (фосфорилюючих) та V₄ (нефосфорилюючих) мітохондрій реєстрували за допомогою полярографічного методу з використанням закритого електроду Кларка (Сєвєрин С.Є. та співавт., 1980).

Ідентификацію апоптозу клітин печінки та підшлункової залози кролів проводили за допомогою методу електрофорезу ДНК в 2 % агарозному гелі, який заснований на верифікації кінцевого етапу деградації ДНК. На електрофореграмах апоптотична фрагментація ДНК виявляється у вигляді «драбинки» із фрагментів ДНК різної довжини. Некроз клітин обумовлює «розмазаний» характер зони міграції ДНК. Виділення ДНК проводили з використанням набору Genomic DNA Purification Kit (Fermentas, Німеччина). В якості стандарту застосовували маркер O’GeneRuler^TM 1kb DNA Ladder (Fermentas, Німеччина). Смуга свічення інтактної ДНК знаходилася в районі старту. Візуалізація та фотографування електрофореграм фрагментованої ДНК проводилася в ультрафіолетовому спектрі з використанням етидіум броміду. 

Загальна характеристика реєстру хворих та методи досліджень. Державний реєстр „Система нагляду хворих на цукровий діабет (СИНАДІАБ)” створений в Україні у 2002 р., згідно з окремим пунктом Державної Комплексної програми “Цукровий діабет”. Згідно з розробленою концепцією реєстру, його структура має триступеневу організацію, за котрою індивідуалізована медична інформація про хворих на ЦД надходить від первинної ланки допомоги, якою в Україні є дільничні або районні ендокринологи. Вказані лікарі протягом 2000 – 2001 рр. отримали програмний продукт (захищена назва СИНАДІАБ), створений співробітниками інституту. На час даного аналізу (2008 р.) реєстр включає майже всіх дорослих хворих, які отримують інсулін в Україні (177 243 особи), та значну кількість осіб (185 249) з тих, що отримують пероральне лікування цукрового діабету. Загальна кількість внесених до реєстру станом на 14.03.2008 р. становила 509 933 особи, тобто, близько половини від кількості хворих на ЦД за даними МОЗ України. Зібрані дані про факт смерті 37 406 хворих. Верифікація даних реєстру та його оновлення відбувалося головним чином в електронному вигляді, за допомогою додаткового програмного забезпечення, яке дозволяло оновлення обмеженого переліку індивідуальних даних про хворих на первинному рівні допомоги. Станом на листопад 2007 р. створений оперативний реєстр, до якого внесені уточнені дані про поточне лікування препаратами інсуліну та (частково) пероральними препаратами для зниження глюкози крові. Частина обласних та районних реєстрів працювала з основною програмою, оновлюючи дані не тільки про лікування та причини вибуття хворих, а й інші (рівень глікованого гемоглобіну – НвА1с, деякі біохімічні показники, артеріальний тиск – АТ, серцево-судинні події, гостроту зору та ін.). Реєстри АР Крим, Чернігівської, Рівненської та Херсонської областей містять дані майже про всіх хворих, що стояли на обліку, кількість внесених хворих близька до даних МОЗ, і тому ці реєстри вважали повними. Для аналізу даних реєстру використали обсерваційні поперечні (структура типів ЦД, структура лікування та динаміка тривалості життя) та когортні (аналіз ризиків смерті) епідеміологічні спостереження.

Також застосували біохімічні (рівні НвА1с, глюкози, ліпідів, креатиніну в окремих групах хворих на ЦД2), радіоімунологічні та імуноферментні (рівні діабет-асоційованих антитіл та C-пептиду, гомоцистеїну у відібраних хворих на ЦД1 та ЦД2), клінічні, антропометричні дослідження факторів ризику розвитку ЦД, його хронічних ускладнень та серцево-судинної патології. Оцінку ризику подій проводили графічним методом та за допомогою моделей, які оцінюють дію кількох факторів у часі. Для оцінки впливу кожного із факторів розраховувалося співвідношення ризиків (Hazard ratio – HR) та відповідні 95 % довірчі інтервали (95 % Сonfidenсе intervals – 95% СІ). Визначали також відношення шансів (Odds ratio - OR) для оцінки ризику подій у поперечних дослідженнях за допомогою моделі логістичної регресії. Кількісні показники представлені середніми значеннями та їх стандартним відхиленнями (s) або стандартними помилками (m). У випадку відмінного від нормального закону розподілу порівнювали медіани та 95% СІ. Для оцінки розподілу якісних показників розраховували частоту прояву та визначали 95% СІ за допомогою arcsin перетворення. Статистично значимими вважали відмінності при рівні р<0,05.

Власні лабораторні дослідження організовані за схемою „випадок-контроль”. Порівнювали рівні діабет-асоційованих антитіл та С-пептиду у рандомізовано відібраних хворих на ЦД1, що є жителями територій з різною поширеністю цього захворювання. До такого ж типу відноситься і дослідження рівнів гомоцистеїну (ГЦ) та інших речовин (НвА1с, глюкоза, креатинін, фібриноген, холестерин загальний та ЛПВЩ, тригліцериди) у крові хворих на ЦД2 з серцево-судинною патологією. Контрольними групами були хворі на ЦД2 без ознак або анамнезу ССП, та хворі без ЦД, але з верифікованою ССП (ще одна група контролю). Всі хворі – учасники додаткових обстежень – після отримання відповідної інформації про суть та умови досліджень, дали письмову згоду на їх проведення.  

Розподіл на категорії ЦД у дорослих проводили з урахуванням відомих епідеміологічних критеріїв [Gudbjo sdottir et al., 2003; Kyvik et al., 2004], тобто, хворими на ЦД1 вважали тих, що лікуються інсуліном та захворіли у віці до 29 років включно, а хворими на ЦД2 – тих, що захворіли після 39 років або при наявності ЦД не лікуються інсуліном. Протягом періоду створення та функціонування баз даних реєстру кількісні та якісні характеристики постійно змінювалися, тому важливою була проблема фіксації умов щодо отримання певних аналітичних результатів. З цією метою розроблено протокол епідеміологічного аналізу реєстру. Кожний протокол містить посилання на одну з 6 дослідних баз даних, які були створені для аналізу реєстру. Поширеність ЦД розраховували за допомогою опублікованих даних про доросле населення відповідних областей. Множинні порівняння поширеності ЦД1 в областях проведені за допомогою математичної процедури Marascuilo. Для аналізу поперечних досліджень та досліджень випадок-контроль використовували пакет програм MedStat та Statistica 5.0. Для аналізу когортних досліджень застосовували програму - SPSS 11.0. Під час оцінки гендерного розподілу використовували дані про статевий та віковий склад загальної популяції в Україні.

Загальна характеристика обстежених дітей і методи дослідження. Обстеження дітей виконували відповідно до прийнятого Міжнародного протоколу медичного скринінгу стану ЩЗ й анкет епідеміологічного опитування постраждалих після аварії на ЧАЕС дітей. Дослідження виконані з використанням даних експедиційних виїздів в місця їхнього навчання. У Житомирській області: у школах міст Коростеня – 654 дитини, Малина – 840, Овруча – 1048, Олевська – 414 дітей, сіл Чоповичі – 662 і Чоловка – 683 дитини. У Київській області: м. Іванків – 693 дитини, с. Розважів – 163 і
с. Олива – 99 дітей Іванківського району, м. Вишгород – 636, та
с. Гаврилівка – 742 дитини Вишгородського району. У Чернігівській області: м. Чернігів – 479, смт. Михайло-Коцюбинське – 532 дитини Чернігівського району, Ріпкинського районного центру – 493, та с. Любеч – 278 дітей цього ж району, Козелецького районного центру – 64 дитини. У Рівненській області: Рокитнівський районний центр – 748 та с. Томашгород – 648 дітей цього ж району; у районному центрі м. Дубровиця – 230 обстежених. У
м. Киів – одна зі шкіл Оболонського району – 576 учнів. Вибір населених пунктів для проведення досліджень визначався протоколом ВООЗ і стосувався місцевостей, що були забруднені радіоактивними викидами під час аварії на ЧАЕС. Якщо у сільському населеному пункті була одна школа, то обстежували учнів цієї школи. За наявності у містах декількох шкіл, школу добирали методом випадкових чисел. Обстеження дітей проводили експедиційні бригади за участю епідеміологів, педіатрів-ендокринологів, лікарів ультразвукової та лабораторної діагностики.

Всього було обстежено 10 682 дитини та підлітка у вікових групах
6-8, 9-10, 11-12, 13-14, 15-16, 17-18 років. На підставі проведених досліджень створено комп’ютерну базу даних обстежених дітей.

Розповсюдженість тиреоїдної патології у дітей північних областей України вивчали також за допомогою програми “Армен”, створеної в лабораторії епідеміології ендокринних захворювань Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка на основі офіційних показників ендокринологічної служби. Суть програми полягає у виявленні між різними показниками корелятивних зв’язків, які дозволяють розраховувати статистичні дані поширеності та захворюваності щодо різних нозологічних одиниць ендокринної патології. Програму використовували для динамічного спостереження захворюваності населення України на ендокринну патологію. Для розрахунків було взято останні роки, коли за вимогами класифікації ВOОЗ до офіційної статистики в Україні було внесено дані про перший ступінь зоба, а також показники за попередні п’ять років, коли облік випадків патології ЩЗ проводився за старою класифікацією.

Рівень тиреоглобуліну визначали імунолюмінометричним методом з використанням набору “LUMItest Tg”.

Розміри ЩЗ визначали відповідно до критеріїв Міжнародної класифікації захворювань Всесвітньої організації охорони здоров’я. Ультразвукові дослідження виконували за допомогою апарата “Contron” Sigma-110 (Франція) із використанням лінійного датчика з частотою
7,5 MГц. Розміри залози визначали відповідно до рекомендацій Brunn J. [1981]. Діагноз дифузного зоба встановлювали на підставі рекомендованих критеріїв ВООЗ: за перевищення максимально припустимих розмірів залози для відповідного віку дитини. Вміст йоду в сечі визначали за реакцією Sandell-Kolthoff методом Dunn J.T. et al. [1993]. Ефективність групової йодної профілактики оцінювали шляхом аналізу спеціально розроблених протоколів опитування населення, які заповнювали батьки школярів.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили з використанням комп’ютерних програм Windows XP-2000 Professional, Excel, Access, обчислення показників виконували за допомогою програми STATISTICA 6,0. Для порівняння непараметричних показників використовували критерій c-квадрат, для порівняння середніх значень вибірки з нормальним законом розподілу – критерій вірогідності Стьюдента.

Результати досліджень та їх обговорення. Важливим показником наявності йододефіциту є збільшення поширеності дифузного еутиреоїдного зоба. Нашу роботу ми почали з вивчення офіційних даних про розповсюдженість вказаної патології.

Офіційні статистичні показники поширеності та захворюваності на дифузний еутиреоїдний зоб ІІІ-IV ст., згідно з класифікацією Ніколаєва О.В. [1966] за 1995-1999 роки у північних областях України свідчили про стале їх зростання. Наведені у роботі дані показали, що, починаючи з 1995 року, поширеність зоба в північних областях України за 5 років спостереження зросла більше ніж у 3-8 разів. У цілому таку ситуацію спостерігали і в багатьох інших областях України. Відзначено, що поширеність і захворюваність на зоб III-IV ст. серед дітей м. Києва впродовж 1995-1998 років залишалася майже на одному рівні. А за один рік – з 1998 по 1999 – показники збільшилися майже втричі. Ці дані вказують на відсутність повної статистики тиреоїдної патології у північних областях України. Аналіз офіційних показників розповсюдженості та захворюваності на дифузний еутиреоїдний зоб у Північному регіоні на цей час не давав жодного уявлення про наявність дефіциту йоду в харчуванні населення регіону. Згідно з даними за 2000-2002 роки, коли для обліку захворювань ЩЗ в Україні почала використовуватися класифікація ВООЗ, ситуація докорінно змінилася. Найбільшу частоту випадків дифузного зоба І ступеня серед дитячого населення у 2000 році зареєстровано у Чернігівській (22,2%) і Київській (20,4%) областях; дещо нижчу – у Житомирській (9,0%) і Рівненській (9,4%) областях; у м. Київ цей показник становив 1,3%, що, очевидно, пов’язано з рівнем вживання населенням йодованої харчової солі та морепродуктів. У середньому по Україні 2000 року частота випадків зоба І ступеня серед дитячого населення становила 6,3%. Згідно з критеріями ВООЗ, частота випадків зоба серед дитячого населення понад 5% свідчить про наявність зобної ендемії, зумовленої дефіцитом йоду. Аналіз даних офіційної статистики вказував на наявність дефіциту йоду не лише в окремих районах, забруднених внаслідок аварії на ЧАЕС, але і в цілому по Україні. Разом із тим, ретроспективний аналіз ситуації показав, що, на жаль, у більшості районів системного обстеження ЩЗ у населення не проводилось, а наведені в офіційній статистиці результати за багато розглянутих років неповні, суперечливі та викликають сумнів. Водночас ці дані не дають конкретного відображення стану йодної забезпеченості.

Виходячи з цього, ми вважали за необхідне провести систематизоване обстеження дитячого населення за критеріями, рекомендованими ВООЗ, із першочерговим визначенням медіани йодурії та частоти випадків дифузного зоба.

Комплексне обстеження дітей і підлітків проведено у школах населених пунктів Київської, Житомирської, Чернігівської та Рівненської областей України. Стан ЩЗ у дітей шкільного віку та йодну забезпеченість оцінювали згідно з Міжнародною класифікацією захворювань на підставі пальпаторного та ехографічного обстеження і визначення екскреції йоду з сечею.

У Житомирській області обстеження проведено у містах Коростень, Малин, Овруч, Олевськ, сільських населених пунктах Чоловка, Чоповичі. Всього обстежено 4301 дитину та підлітка. За даними пальпаторних досліджень практично у всіх населених пунктах частота випадків зоба була у межах від 26,4 до 43,4%. Спостерігали деякі відмінності в окремих населених пунктах за частотою випадків зоба серед дітей чоловічої та жіночої статі у різних вікових групах. Причому у дівчат частота випадків зоба була значно більшою, ніж у хлопчиків, за однакових показників медіани йодурії. Ймовірно, це свідчить про вплив на розміри ЩЗ інших ендогенних чинників. Важливим чинником впливу в осіб жіночої статі можуть виступати естрогени. 

Матеріали та методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилось 123 хворих на ЦД 2 типу, як складової метаболічного синдрому, з наявністю  стеатогепатозу. В дослідження включались хворі на ЦД 2 типу віком від 30 до 75 років. Критеріями виключення з дослідження були наявність інфаркту міокарду та розладів мозкового кровообігу, гострих чи загострення хронічних запальних захворювань, позитивних маркерів вірусних гепатитів.

Середня тривалість захворювання становила від 5 до 30 років. У всіх обстежених пацієнтів діагностовані певні ускладнення ЦД різних ступенів важкості. Виявлено ураження гепато-біліарної, серцево-судинної, нервової, сечо-статевої та інших систем. Найбільш частими ускладненнями ЦД були діабетична ангіопатія нижніх кінцівок (79,7 %), периферична полінейропатія (79,7 %), діабетичний стеатогепатоз (78,0 %) та діабетична ангіопатія судин сітківки (59,3 %).

            В анамнезі захворювання звертали увагу на особливості початку захворювання, його перебігу, причини і тривалість останнього погіршення, лікування на догоспітальному етапі. З анамнезу життя брали до уваги перенесені раніше захворювання, оперативні втручання, шкідливі звички, особливості харчування та дотримання дієти, спадковий анамнез.

Ступінь компенсації захворювання оцінювали згідно з критеріями European Diabetes Policy Group (1999) відповідно до глікемії натще, постпрандіальної глікемії та рівня глікозильованого гемоглобіну. Серед обстежених хворих  добра компенсація ЦД відмічалась у 22 пацієнтів (18,0 %), у більшості обстежених осіб (74,0 %) був стан задовільної компенсації і лише у 8,0 % - незадовільної компенсації. Діагностовано у трьох осіб (2,4 %) легкий, у 108 (87,8 %) - середній, а у 12 пацієнтів (9,8 %) – важкий ступінь перебігу ЦД 2 типу.

При поступленні на стаціонарне лікування проводилось детальне клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження усіх хворих. Поряд із загальноприйнятими клініко–лабораторними методиками обстеження визначалися глікемічний і глюкозуричний профілі, рівень глікозильованого гемоглобіну, проводилась електрокардіографія, реовазографія судин нижніх кінцівок.

Оцінка функціональної здатності печінки проводилася за показниками білкового обміну (за вмістом у крові загального білка), наявністю холестатичного (за рівнем загального білірубіну) та цитолітичного (за активністю трансфераз – АСТ і АЛТ) синдромів.                                                                                                                                                     

6

Стан ліпідного обміну оцінювали за показниками ЗХС і його фракцій – холестерину ліпопротеїдів високої густини (ХС ЛПВГ), холестерину ліпопротеїдів низької густини (ХС ЛПНГ) і холестерину ліпопротеїдів дуже низької густини (ХС ЛПДНГ), тригліцеридів (ТГ), вільних жирних кислот (ВЖК), коефіцієнта атерогенності (КА). Рівень ВЖК в крові визначався колориметричним методом.

Для оцінки активності ПОЛ та АОСЗ використовували показники малонового диальдегіду (МДА) (тест із тіобарбітуровою кислотою за методикою Тимирбулатова Р.А., Селезнева Е.М., 1981), дієнових кон’югат (ДК) (методика Гаврилова В.Б., Гаврилової А.Р., Хмари І.Ф., 1988), активність церулоплазміну (ЦП), насичення трансферину (ТР) залізом вивчались фотоколориметрично та спектрофотометрично (методики Бабенка Г.О., 1968).

Для встановлення ІР, ГЛ та гіперкортизолемії визначали рівні ІРІ, лептину, кортизолу за допомогою імуноферментного методу. Оцінка ступеня вираженості ІР встановлювалась за показником HOMA-IR. Визначали також наявність абдомінального ожиріння, ріст, масу тіла, ІМТ, який обчислювали за відповідною формулою                         (G. Brey, 1978). Використовуючи показники ІМТ, ступінь загального ожиріння оцінювали згідно з рекомендаціями ВООЗ (1997) та Міжнародної діабетичної федерації (2005).

Для визначення наявності структурних змін печінки застосовували ультразвукове дослідження на апараті «LOGIQ-100» (GE, 2004), оцінку ступеня стеатозу печінки здійснювали за класифікацією С.С. Бацкова (1995). З метою діагностики ускладнень ЦД і супутніх захворювань проводилися консультації офтальмолога, невропатолога, ангіолога, при потребі – інших спеціалістів.

            Усі хворі отримували дієту № 9 з обмеженням вживання легкозасвоюваних вуглеводів та тваринних жирів. Для зниження рівня глюкози крові застосовували пероральні цукрознижуючі препарати, частіше з групи бігуанідів (метформін) та похідні сульфонілсечовини (глібенкламід) залежно від ступеня важкості та стану компенсації захворювання. Крім цього, курс стандартної терапії включав призначення ангіопротекторів, дезагрегантів, інгібіторів АПФ чи сартанів у дозах, необхідних для нефропротекторного та адекватного антигіпертензивного ефекту.

Базову терапію отримували 30 хворих контрольної групи. Досліджувані хворі були поділені на три групи. Комплексну терапію з включенням вітчизняного симбіотику біфтопу (пробіотик – біфідобактерин 5 х 10⁷ та пребіотик – топінамбур 10 г) два рази на добу, всередину після їжі протягом 14 діб отримували 30 хворих першої групи. Друга група хворих, які отримували двохтижневий курс комплексного лікування із включенням гіполіпідемічного препарату епадол (комплекс ω–3 поліненасичених жирних кислот, виробництва „Київський вітамінний завод”) по 4 г/добу, складалася із 31 особи. 32 пацієнтам третьої групи, що лікувались з приводу ЦД 2 типу, до лікувального комплексу було додано два досліджуваних препарати біфтоп та епадол протягом 14 діб.

7

Статистичний аналіз результатів дослідження здійснювався за допомогою програмного пакету «Statistica», Ver 6.0. і таблиць Exsel 2000 для Windows XP (Microsoft, USA) із застосуванням параметричних та непараметричних статистичних методів. Нормальність розподілу перемінних у вибірках менше 30 дат оцінювали за допомогою тесту Шапіро-Уїлка, для більш численних вибірок використовували критерій χ². Ненормальність розподілу дозволила для аналізу зв\'язку використовувати коефіцієнт кореляції Спірмена r. Залежність показників від виду терапії перевіряли за допомогою непараметричного дисперсійного аналізу (тесту Краскалла-Уолліса). Порівняння між групами проведено за допомогою критерія Манна-Уітні.

Результати дослідження та їх обговорення. На основі проведених нами досліджень у хворих на ЦД 2 типу у 78,0 % випадків діагностовано стеатогепатоз. При порівняльному аналізі клінічної картини, даних лабораторних та інструментальних ознак стеатогепатозу у всіх обстежених пацієнтів статистично достовірних відмінностей до лікування не було (p < 0,001). Після проведеного курсу базової терапії у контрольної групи пацієнтів спостерігався помірний регрес суб’єктивної симптоматики ураження печінки. Водночас, позитивна динаміка об’єктивних проявів ураження печінки була менш виражена. Так, зменшення розмірів печінки спостерігали лише у 5,0 % пацієнтів, а разом зі зникненням чутливості при пальпації і нормалізації консистенції за УЗД лише у 3,5 %.

Враховуючи це, частині пацієнтів, що знаходились під спостереженням, до лікувального комплексу було додано вказані вище досліджувані препарати. У хворих першої групи, які отримували симбіотик біфтоп, виявлена позитивна динаміка суб’єктивних і об’єктивних проявів ураження печінки, зокрема зменшення перкуторних розмірів печінки та нормалізація її консистенції за УЗД у 39,3 % та зникнення чутливості при пальпації – у 39,1 % пацієнтів.

При додаванні до базової терапії гіполіпідемічного препарату епадолу у хворих другої групи досягли покращення структурно–функціональних змін печінки: зменшення розмірів печінки відмічено у 37,5 %, зникнення чутливості при пальпації у 25,0 %, нормалізація її консистенції за УЗД у 29,2 % хворих, проте у меншій мірі, ніж у пацієнтів першої групи. Ймовірність статистичних розбіжностей складала р < 0,05.  

Для досягнення більш вираженого клінічного ефекту третій групі пацієнтів до базового лікування було додано обидва препарати. В результаті через два тижні після лікування спостерігалось суттєве зменшення об’єктивних проявів діабетичного стеатогепатозу: зникнення чутливості при пальпації – у 46,5 %, нормалізація консистенції печінки за УЗД – у 42,8 %, а перкуторно зменшення розмірів печінки виявлено у 43,5 % обстежених.

8

Важливу роль у розвитку стеатогепатозу у хворих на ЦД 2 типу відіграє дисліпідемія, яка характеризується зростанням рівнів ТГ, ХС ЛПНГ, ХС ЛПДНГ та зниженням ХС ЛПВГ. Нами встановлено, що у досліджуваних пацієнтів відмічались виражені зміни обміну ліпідів, які обумовлені не лише значним зростанням рівня ЗХС і ТГ, але й перерозподілом холестерину з переважним його збільшенням в складі атерогенних фракцій ліпопротеїдів. Порушення показників ліпідограми, зокрема гіперхолестеринемія (ГХС) і гіпертригліцеридемія (ГТГ), були більш виражені  у хворих з ознаками стеатогепатозу (90,0 %), ніж у пацієнтів без ураження гепато - біліарної системи (60,0%) (р < 0,05). Виявлено зростання вмісту загального ХС на 23 - 25 %, ТГ у (1,8–2) рази, ХС ЛПНГ та ВЖК у (1,5–1,6) рази, ХС ЛПДНГ – у (1,8–2) рази та зниження вмісту ХС ЛПВГ на (43–47) % з відповідним підвищенням КА (1,6-1,8) рази.

При збільшенні маси тіла погіршувався перебіг ЦД, внаслідок ІР знижувалось поглинання глюкози гепатоцитами, у пацієнтів була наявна гіперглікемія натщесерце. При порівнянні глікемічного контролю, після проведеного лікування була виявлена достовірна різниця між хворими усіх груп, проте кращої компенсації ЦД (зниження глікемії натщесерце) досягнуто у пацієнтів третьої групи (р = 0,01), що свідчить про сприятливий ефект на вуглеводний обмін поєднаного застосування досліджуваних препаратів (табл. 1, табл. 2, табл.3).

Вираженість порушень ліпідного спектру крові (вміст загального ХС і ТГ) корелювала із ступенем АО (r = 0,56, r = 0,63; p = 0,001) та діабетичного стеатогепатозу (r = 0,66; r = 0,68; p = 0,001), а також між тривалістю ЦД і розвитком АО (r = 0,71; r = 0,59; p = 0,001), що узгоджується з даними інших авторів (Goldberg I.J., 2001; Лутай М.І., 2003; Ляшенко В.П., Політаєва В.І., 2003). Згідно з результатами проведених нами досліджень, у хворих, що знаходились під спостереженням після проведеного базового лікування, зміни дисліпідемії були незначними.

Для кращої корекції порушень жирового обміну, хворим першої групи в лікувальний комплекс був включений симбіотик біфтоп. При його застосуванні у них виявлено більш виражений гіполіпідемічний ефект за рахунок зниження рівня ЗХС (різниця між вихідними даними і показниками після лікування складала ∆ (0,55 ± 0,12); р < 0,05) та ВЖК (∆ 211,02 ± 95,56); р < 0,001), ніж у пацієнтів контрольної та другої  груп, відповідно ЗХС (∆ (0,05 ± 0,01); p > 0,05 і ∆ (0,36 ± 0,08); р < 0,05) і ВЖК (∆ (36,35 ± 11,80); p > 0,05; ∆ (165,86 ± 36,68); р > 0,05) (див. табл. 1, табл. 3).

Гіполіпідемічна дія комплексного лікування з біфтопом була достатньою у хворих першої групи, що проявилося зниженням вмісту ВЖК на 19,1 %, ЗХС на 8,6 %, ТГ – на 17,9 %, ХС ЛПНГ - на 11,2 %, ХС ЛПДНГ – на 17,5 % та КА на 29,1 %. Ефективність біфтопу була високою у пацієнтів з ожирінням та з ознаками ураження печінки, оскільки клітковина,  яка міститься в ньому,  здатна адсорбувати глюкозу,                а біфідобактерії розселяються в кишечнику за рахунок поживного середовища інуліну, який входить до складу топінамбура.  Ця корисна флора витісняє умовно-патогенну і патогенну флору кишечника,   що суттєво впливає на функціональний стан печінки.

9

Одночасно інулін під впливом біфідобактерій розкладається до фруктози, яка не потребує інсуліну, вона сповільнює процеси глюконеогенезу та потенціює утворення глікогену в печінці (Боцюрко В. І., Сухолитка О. М., Бабенко І.Г., 2003). 

Нами також відмічена висока ефективність гіполіпідемічного препарату епадол щодо параметрів ліпідного обміну у хворих з ознаками діабетичного стеатогепатозу. Виявлено достовірне зниження вмісту атерогенної фракціїї ліпопротеідів (ЗХС, ТГ,            ХС ЛПДНГ та КА) і зростання рівня ХС ЛПВГ на 23,5 % в порівнянні з пацієнтами контрольної групи (р = 0,001). Отримані результати співпадають з даними літературних джерел (Фещенко Ю.І., Гаврисюк В.К., 1997; Шарафетдінов Х. Х. та співавт., 2003).

Пацієнти третьої групи, які у лікувальному комплексі отримували два досліджуваних препарати, мали кращу компенсацію жирового та вуглеводного обмінів. Рівень ВЖК сироватки крові зменшився на 20,6 %, ЗХС – на 9,7 %, ТГ – на 20,7 %,      ХС ЛПНГ – на 13,1 %,  ХС ЛПДНГ – на 20,8 %, КА – на 36,7 %, а вміст ХС ЛПВГ зріс відповідно на 42,9 % (р=0,001) (див. табл. 1, табл. 3).

Таким чином, дані препарати при їх одночасному застосуванні у хворих на ЦД з ознаками стеатогепатозу дають кращий ефект щодо показників вуглеводного (глікемія натщесерце) та жирового обмінів в порівнянні з пацієнтами, які застосовували біфтоп та епадол кожний окремо.

Зауважимо, що у обстежених пацієнтів в порівнянні із практично здоровими особами діагностовано активацію процесів ПОЛ, зокрема виражене підвищення рівнів МДА у 1,6 рази та ДК у два рази. У хворих на ЦД 2 типу перекисна модифікація ліпідів була більш виражена з відповідно глибшими порушеннями ліпідограми та суттєвим прогресуванням жирової інфільтрації печінки (табл. 2).

Після курсу базового лікування не відмічено статистично значимої динаміки маркерів АОЗС та ПОЛ (р > 0,05), тоді як у пацієнтів, що отримували досліджувані препарати наявне зниження концентрації МДА і ДК, рівень ТР зріс, а вміст ЦП у обстежуваних груп пацієнтів наближався до меж норми. У пацієнтів першої групи антиоксидантна дія біфтопу була достатньо вираженою. Вміст МДА зменшився на              9,7 %, концентрація ДК – на 23,9 %, рівень ЦП знизився до норми, а ТР зріс на 9,9 % (p < 0,05 за всіма досліджуваними показниками).

При аналізі дії епадолу на ПОЛ відмічено його антиоксидантну активність, що супроводжувалось достовірним зниженням концентрації МДА, ДК (p < 0,05) та зменшенням вираженості синдрому пероксидації. За даними Амосової К.М., Кротенко О.В. та співавт. (2000) застосування епадолу при серцево–судинній патології дозволяє нормалізувати жировий обмін, проте у доступній нам літературі не було знайдено відомостей щодо вивчення гепатопротекторної активності препарату у хворих на ЦД             2 типу з ознаками стеатогепатозу. 

Характеристика хворих та методів дослідження. З метою вивчення клініко-морфологічних характеристик, результатів хірургічного лікування, імунологічних і генетичних параметрів у хворих на БВЕЗ дослідження було проведено на базі відділення ендокринної хірургії Наукового Центру хірургії імені М.А. Топчибашева Міністерства охорони здоров’я Азербайджанської Республіки та хірургічного відділу Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка АМН України.

Для аналізу варіантів морфологічної структури БВЕЗ були проаналізовані історії хвороби 233 хворих віком від 22 до 83 років, оперованих у хірургічному відділі Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка (за період з 1991 по 2001 рік) та 591 хворого у віці від 18 до 74 років, оперованих у відділенні ендокринної хірургії НЦХ ім. М.А. Топчибашева (за період з 1973 по 2003 рік). Діагноз встановлювався на основі клінічного, ультразвукового і гормонального обстеження пацієнтів. У групі хворих, оперованих в Україні, було 209 (89,7%) жінок і 24 (10,3%) чоловіків. Більшість пацієнтів (166 – 71,2%) склали жінки у віці від 41 до 70 років. Морфологічну характеристику БВЕЗ наведено у табл. 1. Загальноприйнятої морфологічної класифікації багатовузлового зоба не існує, тому було використано морфологічні характеристики, описані LiVolsi V.A. [1990], Rosai J. [1996] та Богдановою Т.І. [2000].

Загальна характеристика обстежених хворих та методи дослідження. В роботі проаналізовані результати обстеження 113 хворих на ЦД І і ІІ типу, яких лікували на базі Київського міського центру ендокринології та обміну речовин при Центральній міській клінічній лікарні. Хворі основної групи розподілені на три підгрупи.

До першої підгрупи включені 36 (31,85%) хворих на ЦД І типу, віком у середньому (43,17±2,54) року; тривалість ЦД – (13,81±1,95) року; індекс маси тіла (ІМТ) – (24,76±0,74) кг/м². До другої підгрупи увійшли 46 (40,7%) хворих на ЦД ІІ типу, яким проводили інсулінотерапію, віком у середньому (57,87±1,15) року; тривалість ЦД – (13,87±1,31) року; ІМТ – (30,16±0,72) кг/м². До третьої підгрупи включений 31 (27,43%) пацієнт з ЦД ІІ типу, які застосовували пероральні цукрознижуючі препарати, віком у середньому (61,29±1,23) року; тривалість захворювання – (10,06±1,19) року; ІМТ – (31,68±1,28) кг/м². До контрольної групи увійшли 65 пацієнтів з ЦД (І і ІІ типу). Групи співставні за віком, статтю пацієнтів, характером перебігу основного захворювання.

Діагноз ЦД встановлювали відповідно до критеріїв ВООЗ (1999), беручи до уваги клінічні прояви захворювання, рівень глікемії, глюкозурії, кетонурії. Клініко–лабораторні методи дослідження включали загальний аналіз крові і сечі, біохімічне дослідження крові (показники ліпідного, білкового, мінерального обміну). Проводили консультації фахівців: кардіолога, нефролога, офтальмолога, невропатолога. Початкову стадію НАЖХП (стеатоз печінки) у хворих на ЦД діагностували на підставі даних анамнезу хвороби; результатів лабораторних (ліпідний профіль, активність АЛТ, АСТ, коефіцієнт Де–Ритиса) і інструментальних (стандартне УЗД, ЕДМ печінки) методів досліджень [Targer G., 2008]. Тривалість існування ЦД у хворих від кількох місяців до 15 років і більше.

Медикаментозна терапія проведена з використанням інсуліну в дозі 40 – 62 МО на добу і/чи пероральних цукрознижуючих препаратів (глібенкламід у дозі 15 – 20 мг на добу, гліклазид МR 90 – 120 мг на добу). Після проведення ентеросорбції з використанням “силіксу”  протягом 10 діб визначали стан компенсації ЦД залежно від рівня глікемії (натще, постпрандіальної), вміст загального холестерину і тригліцеридів.

За ступенем тяжкості виділяли ЦД легкий, середньої тяжкості і тяжкий. Легким вважали ЦД без мікро– і макросудинних ускладнень; середньої тяжкості – за наявності діабетичної нефропатії у стадії мікроальбумінурії, діабетичної непроліферативної ретинопатії, діабетичної полінейропатії; тяжким – за наявності макроангіопатії (постінфарктний кардіосклероз, серцева недостатність, стан після інсульту чи короткочасного порушення кровообігу головного мозку, оклюзійне ураження нижніх кінцівок), діабетичної препроліферативної чи проліферативної ретинопатії, діабетичної нефропатії у стадії протеїнурії чи хронічної ниркової недостатності, автономної полінейропатії [Тронько М.Д., Корпачев В.В., 2004].

Всім хворим проведене ретельне обстеження, крім загальноклінічних досліджень, визначали глікемічний профіль (о 8, 13, 17 год), вміст загального холестерину, тригліцеридів, активність трансаміназ (АЛТ, АСТ); коефіцієнт Де–Ритиса (АСТ/АЛТ); у хворих на ЦД проводили стандартне УЗД з метою вивчення розмірів, форми, ехоструктури печінки і жовчного міхура, а також ЕДМ – для оцінки щільності тканини печінки та об’єктивного визначення вираженості стеатозу печінки, які відображають справжні морфологічні процеси, що відбуваються в органі та з метою спостереження в динаміці за якістю лікування.

Дослідження проводили після госпіталізації хворих до клініки і після 10–денного курсу ентеросорбції з використанням “силіксу”  – принципово нового препарату. Це синтетичний аморфний високодисперсний кремнезем, який випускається у вигляді білого порошку, пухкий, без смаку і запаху. Завдяки фізико-хімічній стабільності він практично нерозчинний у воді, утворює при внесенні у воду і перемішуванні суспензію, нетравматичний, не всмоктується у травному каналі (рис. 1). Препарат призначали у вигляді суспензії для внутрішнього вживання. Суспензія готувалась шляхом внесення в склянку з водою (100-150 мл) 1 столової ложки (2 г) порошку. Одержана суспензія ретельно перемішувалась і вживалась три рази на день за 1-1,5 години до або після прийому їжі та інших препаратів.

Загальна характеристика хворих та методи їх обстеження. Для обґрунтування можливості нових підходів проведення пригнічення рівня секреції ТТГ у хворих з патологією щитоподібної залози до дослідження були залучені 133 пацієнта віком від 17 до 65 років. Серед пацієнтів, які брали участь в дослідженнях, було 84 хворих після тиреоїдектомії з приводу папілярної / фолікулярної карциноми щитоподібної залози та 49 осіб з дифузним нетоксичним зобом. Для вивчення впливу супресивної терапії
L-тироксином та комбінованої терапії L-тироксину з тиротриколом пацієнти з папілярною / фолікулярною карциномою були розділені на три групи в залежності від характеру лікування. На час введення в дослідження пацієнти, які були прооперовані з приводу зазначених вище форм карциноми щитоподібної залози, приймали з метою супресивної терапії препарат
L-тироксин, виробництва фірми “Берлін-Хемі”, Німеччина.

В групу 1 ввійшли 15 пацієнтів (середній вік 50,15±2,53 років), що приймали супресивну дозу L-тироксину (2,51±0,15 мкг/кг/добу) і знаходились в стані екзогенного тиреотоксикозу. Рівень ТТГ в групі 1 становив
0,05±0,01 мОд/л. Серед пацієнтів групи 1 двоє страждали на гіпертонічну хворобу (ГХ) ІІ ст., 1 – на ішемічну хворобу серця (ІХС), 1 – на цукровий діабет 2 типу без ознак вегетативної полінейропатії.

Групу 2 складали 20 хворих (середній вік 45,33±2,45 років), що приймали L-тироксин (2,50±0,2 мкг/кг/добу) та перебували в стані медикаментозного еутиреозу (рівень ТТГ – 1,56±0,34 мОд/л). Серед них на ГХ ІІ ст. страждало 7 осіб, в сполученні з ІХС – 5 хворих.

В групу 3 увійшли 13 пацієнтів (середній вік 50,92±2,77 років), які внаслідок незадовільного сприйняття супрафізіологічних доз гормону приймали L-тироксин в середньодобовій дозі 1,85±0,14 мкг/кг/добу й знаходились в стані гіпотиреозу (ТТГ – 11,54±1,70 мОд/л). Більшість пацієнтів групи 3 мали супутні захворювання: ГХ ІІ ст. у 8 осіб, з них у 6 – в сполученні з ІХС, у 2 – цукровий діабет 2 типу без ознак вегетативної полінейропатії.

Всім пацієнтам другої та третьої груп призначалася комбінована супресивна терапія протягом 2-3 місяців, яка містила, поряд з L-тироксином, препарат тиротрикол (торгова назва – Тріакана, виробництва “Лабораторії Лафаль”, Франція), реєстраційне посвідчення МОЗ України № 01.99./00027. Тиротрикол призначали в дозах: у групі 2 – 14,05±1,07 мкг/кг/добу, у групі 3 – 14,49±0,65 мкг/кг/добу.

Пацієнти першої групи продовжували приймати L-тироксин в попередніх дозах. До контрольної групи ввійшли 15 здорових осіб віком від 19 до 58 років (11 жінок та 4 чоловіків), які не мали документальних свідчень про захворювання щитоподібної залози.

Стан вегетативної регуляції серцевого ритму, частота та характер аритмічних ускладнень було досліджено у 41 хворого, які після тиреоїдектомії з приводу папілярної / фолікулярної карциноми приймали супресивну терапію L-тироксином (в середньому 2,5±0,2 мкг/кг/добу) та знаходились в стані екзогенного тиреотоксикозу (ТТГ≤0,1 мОд/л). До цієї групи увійшли 5 осіб з групи 1.

Внаслідок значної відмінності в величині отриманих показників варіабельності серцевого ритму (ВСР), пацієнти були розділені на групи в залежності від віку. До групи 1 ввійшли хворі молодого віку: 20-39 років (n=15). Група 2 складалась з пацієнтів середнього віку (40-59 років, n=26), серед них 8 осіб страждали на ГХ ІІ ст., яка в свою чергу поділялась на дві підгрупи в залежності від тривалості супресивної терапії L-тироксином: підгрупа 2А (n=8, тривалість лікування 1,06±0,31 років) і підгрупа 2Б (n=18, тривалість лікування 4,58±0,79 років), P<0,05. При цьому суттєвої різниці між групами в дозах L-тироксину, рівні пригнічення ТТГ не спостерігалось. Контролем слугували показники ВСР здорових осіб відповідного віку: 20-39 років (контрольна група 1, n=20) та 40-59 років (контрольна група 2, n=15).

Після визначення стану вегетативної регуляції серцевого ритму та характеру аритмічних ускладнень 13 пацієнтам підгрупи 2Б (середній вік 46,46±2,39 років; 2 чоловіків, 11 жінок), які тривалий час приймали супресивну терапію L-тироксином, в середньому 4,64±1,19 років, додатково призначалось лікування β-адреноблокатором бісопрололом. Бісопролол застосовувався під тор­говою назвою Конкор, виробництва фірми “Нікомед”, Данія в дозі 2,5-5 мг/добу протягом 2 місяців з метою корекції виявлених порушень вегетативної регуляції ритму серця та аритмічних ускладнень у зазначеної групи хворих.

Згідно поставлених задач було обстежено 49 хворих на дифузний нетоксичний зоб. Серед обстежених: 42 жінки (85,5 %) та 7 чоловіків (14,5 %), віком від 18 до 65 років. За даними пальпації була встановлена наявність дифузного зобу І ст. у 3 осіб, ІІ ст. – у 46 хворих. При проведенні ультразвукового дослідження (УЗД) об’єм щитоподібної залози у пацієнтів з
І ст. зобу становив, в середньому 19,03±0,51 см³, що перевищувало нормативні вікові параметри на 46,33±3,85%. У пацієнтів з ІІ ст. зобу об’єм щитоподібної залози складав 35,30±1,52 см³, що на 179,41±12,12% перевищувало нормативні вікові параметри.

Функціональну активність щитоподібної залози встановлювали на підставі визначення вмісту в крові рівнів ТТГ, вільного Т₄ (вільний тироксин), вільного Т₃ (вільний трийодтиронін).

З метою лікування зобу пацієнти були розподілені на дві групи за способом терапії. Група 1 складалась із 19 пацієнтів, віком від 18 до 57 років, які застосовували терапію L-тироксином в середньодобових дозах
1,88±0,12 мкг/кг/добу. До групи 2 входили 30 хворих, віком від 18 до 65 років, які лікувались тиротриколом в середньодобових дозах 16,01±0,93 мкг/кг/добу. Клінічне, гормональне та інструментальне обстеження проводилось на початок дослідження та через 10 тижнів (мінімальний термін для оцінювання результатів терапії).

Для оцінки функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи у всіх пацієнтів до та після лікування визначали вміст ТТГ за допомогою гіперчутливого ТТГ-дослідження, що базується на принципі хемілюмінесцентного імунологічного аналізу з використанням парамагнітних часток за допомогою імуноаналізатора ACCESS (норма 0,34-4,05 мОд/л, межа чутливості – 0,003 мОд/л), фірми Sanofi Diagnostic Pasteur, Франція. Концентрацію вільного Т₃ визначали за допомогою хемілюмінесцентного імунологічного аналізу з використанням імуноаналізатора ACCESS тієї ж фірми, вільний Т₄ – радіоімунологічним способом, використовуючи набори фірми “Immynotex”, Чехія. Ультразвукове дослідження щитоподібної залози або її кукси проводилось за допомогою ехографа TOSHIBA SSA – 240A з лінійним датчиком 7,5 МГц.

Електрокардіографічне дослідження серцевої діяльності проводилося за допомогою електрокардіографа ЕКІТ-03М2 в стандартних, посилених від кінцівок та грудних відведеннях. Інтегральна оцінка впливу вегетативної нервової системи на стан серцево-судинної ґрунтувалась на визначенні величини коригованого інтервалу QTc під час електрокардіографічного дослідження. Оцінка динаміки артеріального тиску визначалась за методом Короткова.

Дослідження варіабельності серцевого ритму (ВСР) проводили за допомогою програмно-апаратного комплексу “Холтерівські системи моніторування ЕКГ “DiaCard”, розробленого АТЗТ “Сольвейг” (Україна, Київ) відповідно до рекомендацій Європейського Товариства Кардіологів та Північно-Американського Товариства Електорокардіостимуляції та Електро­фізіології (1996). Аритмічні ускладнення діяльності серця визначали під час Холтерівського моніторингу ЕКГ паралельно дефініції показників ВСР.

Для оцінки специфічної ефективності синтезованої сполуки
3,5,3’-трийодтирооцтової кислоти (ТТОК) на пригнічення секреції ТТГ проведено експериментальне дослідження на 40 білих щурах-самцях лінії Вістар з видаленою щитоподібною залозою. Специфічність дії сполуки та ефективність експериментальних моделей визначали по вмісту ТТГ у сироватці щурів методом імуноферментного аналізу із використанням наборів фірми “DSL” (США).

Статистичне опрацювання матеріалу проведено за допомогою варіаційної та описової статистики з використанням стандартних пакетів статистичних розрахунків Origin 7.0. Для порівняння середніх абсолютних величин в дослід­жуваних групах використовувався параметричний критерій Стьюдента для незалежних та парних вибірок. При порівняльному аналізі відносних величин між групами обстежених пацієнтів застосовували критерій Фішера-Ірвіна.

Результати дослідження та їх обговорення.

Дослідження впливу комбінованої супресивної терапії L-тироксином та тиротриколом у хворих після тиреоїдектомії з приводу папілярної / фолікулярної карциноми щитоподібної залози. Клініко-лабораторні дослід­ження проводилися у хворих на папілярну / фолікулярну карциному щитоподіб­ної залози через 1-4 роки після тиреоїдектомії на тлі прийому L-тироксину. Застосування супресивної терапії L-тироксином не давало можливості досягти необхідного рівня пригнічення секреції ТТГ в групі 2 – внаслідок розвитку толерантності до супрафізіологічних доз гормону, в групі 3 – через незадовільне сприйняття вказаного лікування в результаті наявних супутніх захворювань (ІХС, ГХ). Це стало показанням до призначення комбінованої супресивної терапії L-тироксином та тиротриколом пацієнтам груп 2 та 3. Через те, що більшість пацієнтів групи 2 незадовільно сприймали супрафізіо­логічні дози L-тироксину, ми вважали за можливе знизити дозу екзогенного гормону на 20% (P<0,05), поліпшуючи тим самим самопочуття пацієнтів та посилюючи супресію ТТГ за рахунок додаткового призначення тиротриколу; при цьому добова доза L-тироксину становила 2,03±0,09 мкг/кг/добу.

В результаті прийому комбінованої супресивної терапії в групі 2 самопочуття пацієнтів покращилося, а зменшення частоти стенокардичного болю та збудженості дістало статистичне підтвердження, відповідно (50% проти 10%, P<0,05; 50% проти 5%, P<0,05). Ми пересвідчилися, що рівень ТТГ в хворих групи 2 значно знизився (P<0,02). При цьому показник вільного Т₄ знизився (P<0,01) за рахунок достовірного зменшення екзогенної дози L-тироксину. Рівень вільного Т₃ підвищився (P<0,01) як прояв перехресних імунологічних реакцій з тиротриколом (табл. 1).

В результаті комбінованого лікування пацієнтів групи 3 спостерігалося зниження показника секреції ТТГ (P<0,05), при цьому рівень вільного Т₄ залишився практично незмінним (P>0,05), а вільного Т₃ зріс (P<0,01) (табл. 1).

Слід наголосити на тому, що якщо серед 20 хворих групи 2 на початок дослідження тільки у 4 осіб рівень ТТГ був пригніченим (≤0,1 мОд/л), то через 2 місяці прийому комбінованої супресивної терапії кількість цих пацієнтів зросла до 18 (P<0,05), навіть за умови достовірного зниження добової дози

Огляд літератури. В огляді літератури висвітлено і проаналізовано сучасні дані стосовно механізмів регуляції стероїдогенезу кортикотропіном та ангіотензином II, іншими потенційними модуляторами адренокортикальної функції. Зроблено акцент на фактах, які свідчать про існування нових механізмів контролю гормонопоезу  агоністами, таких що доповнюють загальноприйняту схему регуляції або суперечать їй.

Матеріали і методи досліджень. Більшість досліджень проведено на тканинах пухлин надниркових залоз хворих з такою патологією: аденома кори надниркових залоз (гормонально-неактивна (28 зразків), гормонально-активна: кортикостерома (29 зразків), альдостерома (12 зразків),  андростерома (3 зразки)), карцинома кори надниркових залоз (11 зразків), хвороба Іценка-Кушинга (24 зразки). Були досліджені також ділянки візуально незміненої тканини кори надниркових залоз (умовно нормальна тканина), всього 71 зразок. В дослідах використовували післяопераційні тканини надниркових залоз хворих, прооперованих у клініці Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України. В роботі також були використані експериментальні тварини (всього 305) – самки та самці (інтактні та орхіектомовані) щурів лінії Вістар масою 200-250 г, самці морських свинок масою 350-550 г, тканина надниркових залоз новонароджених поросят.

Для вивчення стероїдогенезу зрізи кори надниркових залоз щурів інкубували з ³Н-холестерином (\"Ізотоп\", Російська Федерація). Екстраговані стероїди розділяли методом двомірної тонкошарової хроматографії на силікагелі КСК [Челнакова и др., 1990], визначали радіоактивність продуктів мічення.

Для характеристики метаболізму фосфатидилхоліну до контрольних та дослідних суспензій клітин кори надниркових залоз морських свинок додавали ³Н-холін (\"Amersham\", Велика Британія). Екстракцію ліпідів проводили за методом [Bligh, Dyer, 1959]. Фосфоліпіди розділяли мікротонкошаровоїю хроматографією в системі розчинників: хлороформ : метанол : 28 % аміак (65 : 35 : 5) (1-й напрямок) та хлороформ : ацетон : метанол : оцтова кислота : вода (30 : 40 : 10 : 10 : 5) (2-й напрямок). Водорозчинні метаболіти фосфатидилхоліну розділяли тонкошаровою хроматографією на силікагелі Н (\"Merck\", Німеччина) в системі розчинників: метанол : 2,4 % NaCl : вода : 28 % аміак (50 : 12,5 : 37,5 : 5). Перед хроматографією до проб додавали аутентичні немічені свідки (\"Sigma\", США).

АКТГ та пролактин йодували хлораміновим методом [Чард, 1981]. Як ліганд для вивчення зв’язування АКТГ використовували також (3-[¹²⁵I]йодотирозил²³)АКТГ(1-39) (\"Amersham\", Велика Британія). Стандартна проба для вивчення рецепції містила мічений гормон (100 000 імп./хв), 50-100 мкг білка мікросом або 10⁵-10⁶ клітин. Для визначення неспецифічного зв’язування до проби додатково вносили по 10 мкг/мл неміченого АКТГ або пролактину, а для визначення загального зв’язування – тільки мічений гормон.

Субклітинні фракції адренокортикоцитів отримували методом диференційного ультрацентрифугування з додатковою очисткою ядерної фракції у градієнті щільності сахарози [Buckley et al., 1988].

Визначення активності протеїнкінази С (ПКС) у субклітинних фракціях клітин кори надниркових залоз людини або щурів проводили з використанням нейрограніну – високоспецифічного лужного пептидного субстрату ПКС, який внаслідок фосфорилювання ПКС змінює заряд та рухається в агарозному гелі до аноду [Uchida et al., 2000], а нефосфорильований нейрогранін, використаний як негативний контроль, мігрує до катоду. Інкубаційне середовище для визначення активності ПКС містило трис-HCl буфер, Mg-ацетат, АТР, а також специфічні активатори ферменту (Са²⁺, фосфатидилсерин), нейрогранін та білки досліджуваних субклітинних фракцій.

Специфічну активність протеїнкінази А (ПКА) визначали за методикою, що базується на зміні напрямку руху в агарозному гелі пептидного субстрату кемптиду внаслідок його фосфорилювання ПКА [Kemp et al., 1977]. Інкубаційне середовище для визначення активності ПКА містило трис-HCl буфер, АТР, активатори ферменту (Mg²⁺, cAMP), кемптид та білки субклітинних фракцій.

Рівень cAMP та cGMP визначали, використовуючи радіоімунологічні набори TRK-432 та -500 відповідно (\"Amersham\", Велика Британія).

Детекцію ізоформ ПКС, каспази-3, протеїнкіназ, що активуються мітогенами, факторів транскрипції проводили імуноблот-аналізом із використанням моноклональних антитіл [Kurien, Scofield, 2006]. Розділені методом електрофорезу у поліакриламідному гелі за присутності додецилсульфату натрію білки [Laemmli, 1970] переносили на нітроцелюлозну мембрану напівсухим способом. Після інкубації з первинними і вторинними антитілами імунні комплекси візуалізували за допомогою реагенту ECL. Після денситометричного визначення інтенсивності засвічення плівки Hyperfilm ECL результати обробляли у програмі \"PhotoCaptMw\".

Екстракцію ДНК із зрізів проводили, послідовно інкубуючи адренокортикальну тканину з протеїназою К та рибонуклеазою А [Kostyuchenko et al., 2005]. Депротеїнізацію проводили сумішшю хлороформ : ізоаміловий спирт (24 : 1). ДНК осаджували з водної фази етанолом. Екстракцію РНК проводили, використовуючи реагент TRIzol LS (\"Invitrogen\", США).

 Реакцію зворотної транскрипції проводили в реакційній суміші, що містила: стандартний буфер для полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), хлористий магній, суміш дНТФ, а саме АТФ, ТТФ, ГТФ, ЦТФ, інгібітор РНКази, зворотну транскриптазу, суміш випадкових гексамерів та 1 мкг екстрагованої РНК. Інкубація в термоциклері проводилась за таких умов: 22 ⁰С – 10 хв, 42 ⁰С – 15 хв, 99 ⁰С – 5 хв, 4 ⁰С – 5 хв.

Реакцію ПЛР проводили в суміші, що містила: стандартний буфер для ПЛР, хлористий магній, дНТФ, полімеразу red hot taq, прямий та зворотній праймери до RET тирозинкінази (РТК), комплементарну ДНК, одержану в результаті реакції зворотної транскрипції. Умови інкубації: 95 ^оС – 30 сек, 50 ^оС – 30 сек, 72 ^оС – 1 хв, а потім температуру знижували до 4 ^оС.  Кількість циклів становила 30. Продукти  ПЛР аналізували в 1,7 % агарозному гелі.

Впродовж всієї роботи використовували кортикотропін А (\"Sigma\", США),17b-естрадіол, естрадіол бензоат (\"Кoch-Ligth\", Велика Британія), пролактин великої рогатої худоби (Каунаський завод ендокринних препаратів, Литва). NAE (суміш N-ацилетаноламінів, N-стеароїлетаноламін) було синтезовано в Інституті біології моря (Владивосток, Російська Федерація). о,п’-ДДД було синтезовано в лабораторії оргсинтезу та хімреактивів Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України.

У роботі були використані моноклональні антитіла до ізоформ протеїнкінази С-α, -β₁, -β₂, -γ, -δ, -ε, -η, -θ, -µ -ζ; протеїнкіназ, що активуються мітогенами – ERK1/2, JNK, p38; факторів транскрипції – с-jun, с-fos; каспази-3 (\"Cell Signaling Technology\" або \"Sigma\", США); IgG, кон’юговані з пероксидазою хрону (\"Sigma\", США), субстрати нейрогранін та кемптид (Ala-Ala-Lys-Ile-Gln-Ala-Ser-Phe-Arg-Gly-His-Met-Ala-Arg-Lys-Lys та Leu-Arg-Arg-Ala-Ser-Leu-Gly відповідно, \"Sigma\", США) нітроцелюлозна мембрана Hybond C та реагенти для посиленої хемілюмінесценції (\"Amersham Life Science\", Велика Британія), набори для проведення полімеразної ланцюгової реакції (\"Roche\", Франція), агароза, трис, протеїназа К, рибонуклеаза А (\"Sigma\", США), колагеназа (\"Fluka\", Швейцарія),  усі солі, NaOH, HCl (\"Merck\", Німеччина).

Для характеристики генеральної сукупності вираховували середнє значення М та середню похибку m, які представлено у ілюстративному матеріалі. Різницю між двома вибірками визначали за параметричним t-критерієм Стьюдента, непараметричним U-критерієм Вілкоксона-Манна-Уїтні та дисперсійним аналізом за F-критерієм Фішера.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

ДОСЛІДЖЕННЯ МЕСЕНДЖЕРНИХ СИСТЕМ, ЩО ОПОСЕРЕДКОВУЮТЬ СИГНАЛИ АКТГ В АДРЕНОКОРТИКАЛЬНИХ КЛІТИНАХ. Регуляція кортикотропіном адренокортикальної функції забезпечується здебільшого за рахунок прямого фосфорилювання cAMP-залежною ПКА специфічних білків, а також стероїдогенних факторів, що беруть участь в реакціях стероїдогенезу, змінюючи його швидкість. Не викликає сумнівів, що cAMP/ПКА-залежна месенджерна система не є єдиною системою опосередкування дії АКТГ в клітині. Гормон здатний активувати різні протеїнкінази, проте інші сигнальні каскади, залучені до перенесення сигналів АКТГ, досліджені значно менше, ніж cAMP/ПКА-залежний. Особливу увагу дослідників в цьому аспекті привернула протеїнкіназа С. Відомо, що деякі протеїни можуть одночасно бути субстратами для кількох кіназ, що є важливим загальним принципом інтеграції пострецепторних сигналів в клітині. Це істотно ускладнює розуміння механізмів опосередкування регуляторних сигналів АКТГ та можливої взаємодії між різними месенджерними системами. Потрібно також зазначити, що механізми дії АКТГ досліджувались раніше здебільшого на лініях пухлинних клітин надниркових залоз, спробу оцінки дії гормону на умовно нормальних тканинах надниркових залоз людини ми провели вперше.

Загальна характеристика хворих та методи їх обстеження. В дисертаційній роботі представлені результати хірургічного лікування та післяопераційного нагляду 47 хворих з оксифільноклітинним раком (ОР) у порівнянні зі 178 випадками папілярного раку (ПР) та 139 – фолікулярного раку (ФР) ЩЗ  за період 1995-2004 рр.

Загалом в досліджувану групу (364 випадки) ввійшли 45 чоловіків та 319 жінок із співвідношенням  1 : 7,1. Відсоток жінок серед хворих з ОР, ПР та ФР ЩЗ склав 91%, 84,2% та 85% відповідно. Середній вік хворих в досліджуваній групі серед хворих з ОР ЩЗ склав 50.8 + 2,1 років, з ПР ЩЗ - 44.9 + 0,87 років та з ФР ЩЗ - 41.8 + 1,03 років.

Доопераційне обстеження включало збір анамнезу захворювання, фізикальний огляд по органам та системам, пальпацію ЩЗ та зон реґіонарного метастазування. Всім хворим виконувались загальні аналізи крові, сечі, коагулограмма крові, біохімічний аналіз крові, визначався рівень цукру крові, проводилась рентгенографія органів грудної клітини, огляд оториноларингологом, УЗД ЩЗ та лімфатичних колекторів. ТАПБ виконувалась під контролем УЗД. Всі пухлини були досліджені з допомогою інтраопераційної морфологічної діагностики (мікроскопічні зрізи замороженої тканини). Остаточний діагноз виставлявся за результатами заключного патоморфологічного дослідження.

До оксифільноклітинних були віднесені пухлини, що складалися виключно або переважно (більше, ніж на 75%) з онкоцитів з очевидними ознаками інвазії в капсулу та/або кровоносні судини [Rossi R., Caddy B. 1991, Rosai J. 1996].

У післяопераційний період для моніторингу захворювання застосовували УЗД, КТ, МРТ, сцинтиграфія з ¹³¹I, ТАПБ підозрілої тканини, визначали рівень тиреоглобуліну (ТГ) та антитіл до ТГ. У випадках ¹³¹I–негативної сцинтиграфії при наявності інших ознак пролонгації процесу (високий рівень ТГ, наявність патологічної тканини, виявленої з допомогою УЗД, КТ, МРТ) виконували подвійну сцинтиграфію, що включала застосування ^99mTc–пертехнетату та ^99mTc–МІБІ (рання і пізня фази). Першим етапом дослідження виконували сцинтиграфію з ^99мТс–пертехнетатом, що вводився внутрішньовенно активністю 37–75 Мбк з дослідженням через 30 хв. після ін’єкції при матриці збору 128х128. Другим етапом проводили сцинтиграфію з ^99mТс–МІБІ, що складалася з двох повторних досліджень: перше виконували через 5–10 хв. після в/в введення 555–740 Мбк ^99mТс–МІБІ (рання фаза), друге – через 120 хв (пізня фаза) з ідентичними першому етапу параметрами збору інформації. Принцип дослідження полягає в тому, що ^99mТс–МІБІ є туморотропним препаратом, який здатний нагромаджуватися як пухлиною так і залишковою тканиною ЩЗ. Тому для диференціальної діагностики залишкової тканини від пухлинної  застосували сцинтиграфію з ^99мТс-пертехнетатом, що накопичується тільки залишковою тканиною ЩЗ. Згодом проводилася візуальна оцінка всіх отриманих зображень із урахуванням особливостей розподілу обох радіо фармпрепаратів (патент № 9221).

Для оцінки результатів дослідження використовували порівняльний метод аналізу та визначення значимості різниці між показниками груп. При цьому використовували такі загальноприйняті методи, як метод хі–квадрат (χ²), дисперсійний метод (F) та метод Ст’юдента (t).

Результати досліджень та їх обговорення. За даними госпітального реєстру КМКЛ №16 частота ОР ЩЗ за період 1995-2004 рр. склала 2,05% від всієї кількості раку ЩЗ без тенденції до зростання за 2 останніх п’ятиріччя (2,2% за 1995–1999 та 1,9% за 2000–2004 рр.). 

Загальна характеристика хворих та методів досліджень. В основу роботи покладено досвід діагностики і лікування 290 хворих зі ЗПН, котрі спостерігалися в відділі хірургії ендокринних залоз Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України. В структурі хірургічної патології надниркових залоз на долю ЗПН припадало 15,9% хворих. Індекс Ленц-Бауера склав 2,19. Середній вік хворих склав 36,30±1,03 років. У 142 хворих була пухлина лівої надниркової залози, у 131 – правої і у 17 – двобічні пухлини. 87,9% хворих знаходилися на постійному диспансерному обліку та проходили регулярне обстеження в умовах стаціонару чи амбулаторно не рідше 1 разу на 6 місяців. Середня тривалість спостереження склала 46,46±2,94 місяців. В контрольну групу увійшли 122 хворих з ДПН: 84 жінки і 38 чоловіка. Середній вік склав 42,07±1,36 роки.

При формуванні груп хворих ми використовували клініко-морфологічну класифікацію пухлин надниркових залоз, яка базується на Міжнародній класифікації хвороб та Міжнародній гістологічній класифікації пухлин. Внаслідок цього, були відокремлені злоякісні пухлини коркового шару надниркової залози (АКР, анапластичний рак), мозкового шару (феохромобластоми), мезенхімальні ЗПН та вторинне метастатичне ураження надниркових залоз. Проводився окремий аналіз кожного виду гормонально-активних ЗПН і, в ряді випадків, загальний аналіз для гормонально-неактивних ЗПН, куди включали гормонально-неактивні пухлини коркового шару надниркових залоз, мезенхімальні пухлини та вторинне метастатичне ураження надниркових залоз. Для визначення стадійності ЗПН ми використо­вували найбільш розповсюджену та визнану систему за MacFarlane D.A. в нашій модифікації. Діагноз пухлини надниркової залози був підтверджений даними клініки, гормональних, топічних, морфологічних методів дослідження. Для досліджень були також використані матеріали архіву клініки Інституту, автоматизованої системи ведення медичної документації «TherDep» (автор – ст.наук.співр., к.м.н. Болгов М.Ю.), Національного Канцер-регістру України (Інститут онкології АМН України, керівник – пров.наук.співр., к.м.н. Гулак Л.О.). Отримані дані заносилися в стандартні таблиці Microsoft Excel, котрі представлені як в електронному вигляді, так і на паперових носіях та в подальшому використовувались для аналізу клінічної картини захворювання і оцінки ефективності лікування.

Всім хворим проводились загальні аналізи крові та сечі, досліджували ряд біохімічних показників: вмісту загального білку і білкових фракцій в плазмі крові, калію, натрію, хлоридів, білірубіну, залишкового азоту, сечовини, показники системи згортання крові (коагулограма), глюкоза крові, які визначалися за загальноприйнятим методикам. Оцінка функціонального стану кори надниркових залоз проводилася по ряду показників:

– кожен тиждень всім хворим в процесі лікування визначали екскрецію з сечею сумарних 17-оксикортикостероїдів (17-ОКС) за методом Портера-Сільбера у модифікації М.А. Крехової [1965] та 17-кетостероїдів (17-КС) – Н.В. Самосудова і Ж.Х. Басс [1967]; 11-оксикортикостероїдів
(11-ОКС) методом флюорометрії [Г. Дорнер і Ф. Шталь, 1964]; базальний рівень кортизолу в плазмі визначали радіоімунним методом за допомогою наборів фірми Amersham Radiochemical Centre (Англія), а також імуноферментним методом на апараті Access (Beckman Coulter, США). В ряді випадків визначали вміст вільного кортизолу у добовій сечі імуноферментним методом на апараті Access (Beckman Coulter, США). За показаннями проводилися функціональні проби з АКТГ чи дексаметозоном.

– мінералокортикоїдну функцію оцінювали за вмістом альдостерону в сечі, визначення якого проводили за допомогою двомірної тонкошарової хроматографії на кизильгелі H і реакції з блакитним тетразолієм, а також за концентрацією в плазмі іонів натрію і калію, які визначалися методом плазменної фотометрії. В крові рівень альдостерону і реніну визначали імуноферментним методом на аналізаторі Reader PR-2100 (Sanofi, Франція).

– естрогени (естрон, естріол, естрадіол) визначали у добовій сечі методом Brown [1955]. Тестостерон і дегідроепіандростерон визначали в крові імуноферментним методом на апараті Access (Beckman Coulter, США).

– про адренокортикотропну активність гіпофізу судили за базальним рівнем АКТГ плазми крові, який визначався за допомогою стандартного набору фірми Amersham Radiochemical Centre (Англія). У частини хворих рівень АКТГ визначали імуноферментним методом на аналізаторі Reader
PR-2100 (Sanofi, Франція).

Для оцінки функціонального стану мозкового шару надниркових залоз кожен тиждень визначали вміст у добовій сечі адреналіну, норадреналіну, дофаміну та ванилілміндальної кислоти (ВМК). Ці показники визначали також в тригодинній сечі після симпато-адреналового кризу для діагностики катехаламін-продукуючої пухлини. При симпато-адреналовій кризі проводили реджитінову пробу. Частині хворих визначали рівень адреналіну, норадреналіну в крові та метанефринів у добовій сечі імуноферментним методом на аналізаторі Reader PR-2100 (Sanofi, Франція).

Для топічної діагностики патології надниркових залоз були використані методи УЗД на апараті Toshiba 240S TOSBEE (Японія), КТ надниркових залоз та заочеревинного простору на апараті CT-9000HP (General Electric, США), МРТ на апараті GIROSCAN TS-NT (Philips, Нідерланди), сцинтіграфія надниркових залоз з йодхолестеролом, ретропневмографія та ангіографія надниркових залоз.

З метою морфологічної верифікації діагнозу проводилися доопераційна ТАПБ, інтраопераційна ЕЦ методом мазків-відбитків та післяопераційне стандартне гістологічне дослідження. Кінцева верифікація діагнозу ЗПН базувалася на післяопераційному гістологічному досліджені. ТАПБ утворень надниркових залоз проводилась під контролем УЗД та виконувалась в амбулаторних умовах. Після попереднього виключення феохромоцитоми надниркових залоз пацієнту в положенні на спині, животі чи на боці проводилася локальна анестезія місця проекції пункції. При проведенні ТАПБ пацієнту пропонувалося затримати дихання в нейтральному положенні для запобігання зміщення голки при її проведенні до вогнища. Якщо було можливо, ТАПБ пацієнту виконували в поздовжній площині сканування, оскільки рухи внутрішніх органів, якщо вони виникають, відбуваються саме в цій площині. При ТАПБ надниркових залоз ми у більшості випадків використовували голки Chiba 18G (1,2 мм) довжиною 20 см з внутрішнім стилетом, обмежувачем, сантиметровою розміткою та дуже гострою заточкою кінця голки. Ці голки є достатньо жорсткими та менше відхиляються від площини сканування. З аспіраційних біопсійних голок зі зміщеним механізмом вилучення матеріалу найбільш вдалою конструкцією вважаємо систему «Shark Gaw». Конструкція голки забезпечує покращення її візуалізації при проведенні дослідження. При повороті канюлі кінець голки робить межовий ріжучий рух та дозволяє отримати частинку матеріалу для гістологічного (цитологічного) дослідження. Також використовували голки діаметром 17-23G довжиною
15-20 см. При проведенні ТАПБ ми дотримувалися критеріїв вибору найменшої відстані та найменшої кількості органів, тканин і судин в напрямку траєкторії пункційної голки, критерії дозованої затримки дихання, дозованої компресії пункційним датчиком, вилучення матеріалу з різних (периферійних) відділів утворення, запобігання пункції в проекції міжреберних просторів.

Основним методом лікування ЗПН був розроблений в клініці метод операції. Сутність методу полягала в тому, що після повного видалення первинної пухлини одним блоком з наднирковою залозою проводили систематичне радикальне видалення паранефральної, парааортальної чи пара­кавальної клітковини. Поряд з цим, виконували традиційні адреналек­томії з пухлиною без проведення дисекційних процедур на реґіонарних шляхах лімфовідтоку. В ряді випадків видалити повністю пухлину було не можливо і виконували так звану «debulking surgery» (резекційні втручання). При інтраопераційній констатації неоперабельності процесу операція обмежувалася експлоративною люмботомією та/чи біопсією пухлини.

З приводу ЗПН було виконано 318 оперативних втручань; лікування хлодитаном здійснено 95 хворим; ПТ на область заочеревинного простору і реґіонарних лімфовузлів – 20 хворим; поліхіміотерапію – 13 хворим. Дані про хід операцій, хлодитантерапії, ПТ, поліхіміотерапії, діагностичних процедур зареєстровані в медичній документації, включаючи історії хвороби, анестезіологічні карти, листки призначень, патолого-гістологічні висновки і протоколи операцій. Для якісної характеристики лікування визначали ряд показників: інтраопераційну та післяопераційну летальність; п’ятирічну виживаність; кількість інтраопераційних та післяопераційних ускладнень; середню інтраопераційну крововтрату; тривалість ремісії; кількість побічних ефектів; частоту рецидивування; частоту метастазування.

Статистична обробка отриманих даних проводилась з використанням пакету статистичних програм Microsoft Excel з застосуванням методів варіаційної статистики. Результати представлені у вигляді середніх значень та їх стандартної помилки (M±m). Оцінка статистичної достовірності відбувалася за параметричним критерієм Ст’юдента (t). Критичний рівень значимості (р) при перевірці статистичних гіпотез приймався рівним 0,05. Тому різниця в результатах вважалася достовірною при p<0,05 за таблицею Ст’юдента.

Результати досліджень та їх обговорення. Із ЗПН найбільш численну групу склали АКР з синдромом Кушинга – 37,3%. Гормонально-неактивні ЗПН склали приблизно четверту частину хворих (24,1%); феохромобластоми – п’яту частину всіх ЗПН (20,3%). Найрідше зустрічалися АКР з вірильним синдромом (15,9%), синдромом фемінізації (0,7%) та синдромом Конна (1,7%). Середній вік хворих із ЗПН склав 36,30±1,03 років, що менше, ніж при ДПН (46,46±2,94 роки, p<0,05). При ЗПН розвиток хвороби більш маніфестний, як за рахунок розміру, швидкого росту пухлини, гіперпродукції гормонів, так і за рахунок пухлинної інтоксикації, розповсюдження метастазів. І як наслідок – більш рання діагностика ЗПН. Подібна закономірність насамперед характерна для АКР. Хворі з АКР досто­вірно молодші хворих з АКА – 34,49±1,26 та 42,25±1,82 роки, відповідно, p<0,05. За нашими даними хворі з гормонально-активним АКР достовірно молодші ніж хворі з гормонально-неактивним АКР (44,42±2,32 років): АКР з синдромом Кушинга – 32,23±1,68 (p<0,05); АКР з вірильним синдромом – 29,03±2,73 (p<0,05). Більш маніфестну клініку АКР з синдромом Кушинга переважно серед молодих хворих підкреслювали й G. Favia et al., 2001.

Одним з найбільш характерних факторів, які можуть вказувати на злоякісну природу пухлини, є тривалість існування скарг хворого до моменту встановлення вірного діагнозу (тривалість хвороби). Хворі на ЗПН мали достовірно в 4,9 разів меншу середню тривалість хвороби, ніж ДПН (p<0,05). Більшість хворих на АКР з синдромом Кушинга і хворі з феохромобласто­мами мали тривалість хвороби менше 4-6 місяців, тоді як більшість з АКА з синдромом Кушинга і феохромоцитомами – більше 6-8 місяців. Це говорить про те, що тривалість хвороби при пухлинах з синдромом Кушинга та при катехоламін-продукуючих пухлинах може слугувати одним з діагностичних критеріїв злоякісності процесу, що співпадає з думкою A.P. Dackiw et al., 2001, котрі аналізували клінічні прояви АКР.

У хворих з гормонально-неактивними ЗПН найбільша кількість пацієнтів була у вікових групах 41-50 (24,3%) і 51-60 (28,6%) років, серед них хворіли частіше чоловіки (індекс Ленц-Бауера – 0,47). У хворих з гормонально-неактивними ДПН також найбільше число пацієнтів було у віці 41-50 (25%) і 51-60 (27,3%) років, але серед них жінки хворіли частіше (індекс Ленц-Бауера – 1,93). Розподіл хворих за віком при гормонально-неактивних ЗПН і ДПН є «монопіковим». Хронічна наднирникова недостатність зустрічалася в 5 разів частіше у хворих на ЗПН (p<0,05). Даний факт пов’язаний з тим, що при ЗПН частіше зустрічалися двобічні ураження надниркових залоз, а пухлина має тенденцію рости інвазивно та більш агресивно заміщувати функціонуючу паренхіму надниркових залоз.

За даними J.A. Norton et al. [1999] у хворих АКР з синдромом Кушинга спостерігався «двопіковий» характер розподілення за віком. В нашій серії також відмічалося збільшенням кількості хворих у віці 0-10 років – 17,6% від усіх хворих АКР з синдромом Кушинга і у віці 21-30 років – 21,3%; 31-40 років – 21,3%; 41-50 років – 20,4%. Практично у всіх вікових групах спостерігався високий індекс Ленц-Бауера. При АКА з синдромом Кушинга спостерігалося виразне «монопікове» розподілення хворих за віком з максимальною кількістю хворих у віці 31-40 років – 42,1% і у віці 41-50 років – 31,6%). Хворих молодших 11 років та старших 61 року не було. Індекс Ленц-Бауера – 5,0.

Безперечно, гормонально-активні пухлини надниркових залоз протікають з більшим порушенням гомеостазу, ніж пухлини без ознак гормональної активності, що співпадає з думкою Г.С. Колесникова [1997] і Р.С. Тишенина [2002]. В наших дослідженнях також середній показник калію в крові у хворих на АКР з синдромом Кушинга достовірно був нижчим, ніж у хворих на АКА з синдромом Кушинга – 3,34±0,07 і 3,89±0,03 ммоль/л, відповідно (p<0,001). Більшість хворих з АКР з синдромом Кушинга (65,1%) мали доопераційний рівень сивороткового калію нижче 3,5 ммоль/л, тоді як більшість з АКА з синдромом Кушинга (88,2%) – більше 3,5 ммоль/л. За нашими даними при виявленні пухлини надниркової залози з синдромом Кушинга, рівень калію менше 3,5 ммоль/л може бути одним з діагностичних ознак можливої злоякісної природи ураження.

Середні рівні вмісту у добовій сечі 11-ОКС, 17-ОКС, 17-КС, вільного кортизолу при АКР з синдромом Кушинга достовірно більше, ніж при АКА з синдромом Кушинга. Серед хворих з АКР з синдромом Кушинга не було таких, у котрих 11-ОКС був менше 1,0 мкмоль/добу, а найбільше число хворих мали значення 11-ОКС 2,1-3,0 мкмоль/добу – 47,4% і більше 3,1 мкмоль/добу – 31,5%. Показник 11-ОКС в 1,1-2,0 мкмоль/добу був у 21,1% хворих. З іншого боку при АКА з синдромом Кушинга найбільше число хворих – 46,2% – мали значення 11-ОКС 1,1-2,0 мкмоль/добу. Значення 2,1-3,0 мкмоль/добу мало вдвічі менше число хворих (23%). Найменше хворих з АКА мали значення менше 1,0 мкмоль/добу (15,4%) і більше 3,1 мкмоль/добу (15,4%). Таким чином, якщо рівень 11-ОКС вищий за 3,1 мкмоль/добу, то вірогідність наявності ЗПН значно зростає, а при показниках – менших 1,0 мкмоль/добу – практично дорівнює нулю. При АКР з синдромом Кушинга 16,7% хворих мали рівень 17-ОКС менший за 35,0 мкмоль/добу, 38,9% – 35,1-70,0 мкмоль/добу, 18,5% – 70,1-100,0 мкмоль/добу, 25,5% – більше 100,1 мкмоль/добу. При АКА з синдромом Кушинга більшість хворих – 71,4% – мали рівень 17-ОКС менший за 35,0 мкмоль/добу, 14,3% – 35,1-70,0 мкмоль/добу, 14,3% – 70,1-100,0 і хворих з АКА з рівнем більшим за 100,1 мкмоль/добу не було. Значить, якщо рівень 17-ОКС більший за 35,1 мкмоль/добу, то вірогідність наявності ЗПН різко зростає, а при значенні більше 100,1 мкмоль/добу пухлина практично завжди є злоякісною. При АКР 12,5% хворих мали показники 17-КС менше 80 мкмоль/добу, 17,9% – 80,1-130,0 мкмоль/добу, 21,4% – 130,1-250,0 мкмоль/добу, 48,2% – більше 250,1 мкмоль/добу. При АКА – 80% хворих мали показник 17-КС менший 80,0 мкмоль/добу, 13,3% – 80,1-130,0 мкмоль/добу, 6,7% – 130,1-250,0 мкмоль/добу та хворих з показником 17-КС більше 250,1 мкмоль/добу не було. Таким чином, якщо рівень 17-КС більший 130,1 мкмоль/добу, то вірогідність наявності ЗПН різко зростає, а при значенні більше 250,1 мкмоль/добу пухлина практично завжди є злоякісною. При дослідженні рівня вільного кортизолу у добовій сечі виявлено, що при АКР 15,8% хворих мали показники вільного кортизолу менше 500,0 мкг/добу, 21,2% – 500,1-800,0 мкг/добу, 26,6% – 800,1-
1000,0 мкг/добу, 36,4% – більше 1000,1 мкг/добу. При АКА – 46,8% хворих мали показник вільного кортизолу менше 500,0 мкг/добу, 42,9% – 500,1-
800,0 мкг/добу, 10,3% – 800,1-1000,0 мкг/добу та хворих з показником вільного кортизолу більше 1000,1 мкг/добу не було. Значить, якщо рівень кортизолу у добовій сечі перевищує 800,1 мкг/добу, то вірогідність наявності ЗПН різко зростає, а при значенні більше 1000,1 мкг/добу пухлина практично завжди є злоякісною. Залежність гормонального фону від морфогенезу пухлини було відображено і в роботах Безверхої Т.П. та співав. [1988, 1989], за даними яких значне зростання вмісту 11-дезоксикортизолу в плазмі крові при встановленому діагнозі пухлини з великою вірогідністю вказує на її злоякісність.

У хворих АКР з вірильним синдромом розподіл хворих за віком має тенденцію, аналогічну для хворих з АКР з синдромом Кушинга: найбільша кількість хворих у віці 0-10 (23,9%), 21-30 (19,6%) і 41-50 років (28,3%). Як і при АКР з синдромом Кушинга у хворих з вірильним синдромом практично у всіх вікових групах спостерігався високий індекс Ленц-Бауера. При аналізі середніх показників калію, натрію, цукру, ранкового кортизолу та АКТГ крові, 11ОКС, 17ОКС і 17КС, вільного кортизолу у добовій сечі у хворих з адренокортикальними пухлинами з вірильним синдромом не виявлено вірогідної різниці даних показників при АКР та АКА.

Згідно з нашим досвідом (2 пацієнта) та даним літератури [R.M. Boyar et al., 2002; N.W. Thompson, P.S.Y. Cheung, 1987], адренокортикальні пухлини з синдромом фемінізації завжди є злоякісними. Тому ми не розглядали клініко-лабораторні паралелі при даному виді пухлин. При виявленні пухлини надниркової залози з синдромом фемінізації до даної пухлини завжди необхідно відноситися як до злоякісної, навіть якщо методи топічної діагностики не вказують на ознаки злоякісного процесу.

Серед хворих з гормонально-неактивним АКР при гормонально-неактивних ЗПН розподіл за віком та статтю відповідав такому: «монопіковий» характер з максимальною кількістю хворих у віці 41-60 років (41-50 років – 28,3%; 51-60 – 28,3%). Розподіл за віком при гормонально-неактивних АКА відповідав такому при гормонально-неактивному АКР. Головна відмінність від АКР була у переважанні жінок над чоловіками, що поряд з нашими даними [А.М. Кваченюк, 2004] знайшло підтвердження в серії хворих В.М. Трофимова і співав. [1993].

При феохромобластомах спостерігається явний «монопіковий» розподіл хворих за віком з максимальною кількістю у віці 31-40 років – 28,8%. Найменша кількість хворих була у віці молодше 11 років (1,7%) та старше 61 років (1,7%). Практично у всіх вікових групах кількість жінок була переважаюча з найбільш високим індексом Ленц-Бауера у віці 31-40 років (індекс Ленц-Бауера – 3,0). При феохромоцитомах спостерігається найбільша кількість хворих у віці 41-50 років – 29,3%. Як і при феохромобластомі у хворих з доброякісними пухлинними ураженнями мозкового шару надниркових залоз спостерігалось переважання жінок практично у всіх вікових групах. Рівень функціонування пухлин при феохромобластомі безперечно вище, ніж при феохромоцитомі, що було відображено ще в дослідженнях G. Favia et al. [2001], та що згідно нашій серії підтверджується достовірною різницею середніх показників адреналіну, норадреналіну та дофаміну у добовій сечі. Середній рівень ВМК у добовій сечі при феохромо­бластомах також вищий, ніж при феохромоцитомах, однак, дана різниця не є достовірною (р=0,162). При феохромобластомах 56,7% хворих мали рівень адреналіну у добовій сечі менше 250 нмоль/добу, 8,1% – 251-500 нмоль/добу, 18,9% – 501-1000 нмоль/добу та 16,3% – більше 1001 нмоль/добу. При фео­хромоцитомах 63,9% хворих мали рівень адрена­ліну у добовій сечі менше 250 нмоль/добу, 25,0% – 251-500 нмоль/добу, 11,1% – 501-1000 нмоль/добу, та хворих з рівнем адреналіну, що перевищує 1001 нмоль/добу не було. При феохромобластомах 52,6% хворих мали рівень норадреналіну у добовій сечі менше 1000 нмоль/добу, 26,3% – 1001-3000 нмоль/добу, 7,9% – 3001-
7000 нмоль/добу та 13,2% - більше 7001 нмоль/добу. При феохромоцитомах 75,0% хворих мали рівень норадреналіну у добовій сечі менше 1000 нмоль/добу, 16,7% – 1001-3000 нмоль/добу, 8,3% – 3001-7000 нмоль/добу, та хворих з рівнем норадреналіну, що перевищував 7001 нмоль/добу не було. При феохро­мобластомах 19,9% хворих мали рівень дофаміну у добовій сечі менше 2000 нмоль/добу, 48,6% – 2001-6000 нмоль/добу, 21,6% – 6001-
20000 нмоль/добу та 10,9% – більше 20001 нмоль/добу. При феохромоцитомах 61,1% хворих мали рівень дофаміну у добовій сечі менше 2000 нмоль/добу, 25,0% – 2001-6000 нмоль/добу, 13,9% – 6001-20000 нмоль/добу, та хворих з рівнем дофаміну, що перевищував 20001 нмоль/добу не було. Таким чином, якщо у хворого з пухлиною надниркових залоз рівень адреналіну у добовій сечі вище 1001 нмоль/добу, норадреналіну – вище 7001 нмоль/добу, дофаміну – вище 20001 нмоль/добу, то можна говорити про її злоякісний ґенез.

Етап топічної діагностики є одним з найбільш важливих, оскільки дозволяє оцінити ступінь операбельності пухлини та можливий об’єм операції. Провідними в оцінці макроструктури та топографо-анатомічного розташування надниркових залоз є УЗД, КТ і МРТ, що детально викладено в роботах В.С. Довганюк і співавт. [1996]; L.De Canniere et al. [1997]. Нами було проведено 169 УЗД хворим з пухлинами надниркових залоз до проведення їм первинної операції (95 УЗД – хворим зі ЗПН та 74 – з ДПН). У 16 (9,5%) хворих пухлину за допомогою УЗД візуалізувати не вдалося (у 9 (9,5%) хворих зі ЗПН та 7 (9,5%) – з ДПН), а діагноз пухлини надниркових залоз був поставлений за допомогою методів КТ, МРТ, ангіографії. Максимальний УЗ-розмір пухлини при ЗПН достовірно більший, ніж при ДПН: 9,04±1,15 та 4,76±0,25 см, відповідно (р<0,001). З 86 хворих зі ЗПН у 7 (8,1±2,9%) розмір новоутворення був менший за 4 см, у 36 (41,9±5,3%) –
4,1-7,0 см, у 18 (20,9±4,4%) – 7,1-10,0 см, у 13 (15,1±3,9%) – 10,1-12,0 см та у 12 (14,0±3,7%) – більший за 12,1 см. З 67 хворих з УЗД візуалізованими ДПН у 30 (44,8±6,1%) розмір новоутворення був менше 4 см, у 28 (41,8±6,0%) – 4,1-7,0 см, у 8 (11,9±4,0%) – 7,1-10,0 см, у 1 (1,5±1,5%) – 10,1-12,0 см та хворих з розміром пухлини більше 12,1 см зареєстровано не було. Виходячи з вищевикладеного, розмір пухлини може в ряді випадків слугувати УЗ-критерієм злоякісності процесу. При розмірі пухлини менше 4 см з великою долею вірогідності процес має доброякісний характер (p<0,05). Розмір пухлини 4,1-10,0 см не може вказувати на потенційну природу пухлини, оскільки в даному діапазоні практично з однаковою частотою зустрічаються як ДПН, так і ЗПН (p>0,05). При розмірі пухлини більше 10,1 см вірогідність злоякісного процесу вкрай висока, і до таких новоутворень необхідно відноситися як до малігнізованих (p<0,05). За даними УЗД з 86 хворих зі ЗПН 34 (39,5±5,3%) хворих мали неправильну форму новоутворення, а решта –
52 (60,5±5,3%) – правильну колоподібну чи овальну форму. На противагу цьому всі 67 (100%) хворих з ДПН мали правильну форму. З 86 хворих при УЗД зі ЗПН 19 (22,1±4,5%) хворих мали нечіткі розмиті контури новоутворення, а у решти – 67 (77,9±4,5%) – контури пухлини були чіткими. На противагу цьому з 67 хворих з ДПН тільки 3 (4,5±2,5%) мали нечіткість контурів, а переважаюча більшість (95,5±2,5%) – правильні чіткі контури. При цьому ЗПН розміром менше 4 см всі мали правильну форму і чіткі контури, та збільшення частини ЗПН з неправильною формою і нечіткими контурами підвищується зі збільшенням розміру пухлини. Таким чином, при наявності таких УЗ ознак, як неправильна форма новоутворення та наявність нечітких контурів, до даної пухлини необхідно відноситися як до злоякісної. При цьому відсутність подібних ознак не виключає можливу малігнізацію. На нашу думку, до пухлин менше 4 см дані критерії не можна застосовувати, оскільки всі пухлини даного розміру мають правильну форму та чіткі контури, що можна пов’язати з ранньою стадією розвитку пухлинного процесу. D.A. Linos et al. [1996] також зазначає важкість визначення критеріїв для диференційної діагностики ЗПН і ДПН розміром менше 4 см та вказує на необхідність застосування інших діагностичних підходів. З іншого боку, в нашій серії хворих чим більший розмір новоутворення (що само по собі є критерієм злоякісності), тим більше й число пухлин з неправильною формою та розмитими межами, що, на нашу думку, може бути пов’язане з проявами інвазивності пухлини.

При вивченні ехогенності утворення нами виявлено, що при ЗПН у 86,0±3,7% випадків пухлина була гіпоехогенною, у 4,7±2,3% – гіперехогенною, у 7,0±2,8% – ізоехогенною та у 2,3±1,6% – анехогенною. При ДПН у 73,1±5,4% випадків пухлина була гіпоехогенною, у 1,5±1,5% – гіперехогенною, у 11,9±4,0% – анехогенною та у 13,5±4,1% – ізоехогенною. Таким чином, характеристика ехогенності не може бути діагностичним критерієм злоякісності процесу, оскільки більшість як ЗПН, так і ДПН при УЗД є гіпоехогенними. Єдиним виключенням є анехогенність утворення, яка в комбінації з наявністю анатомічно чітко окресленої гіперехогенної капсули свідчить про кістозне утворення у наднирковій залозі та за даними L.F. Huang [2002] не потребує додаткової верифікації. Згідно нашим дослідженням з 86 хворих зі ЗПН у 73 (84,9±3,9%) новоутворення було неоднорідної ехоструктури, у решти 13 (15,1±3,9%) – однорідної. При ДПН у 36 (53,7±6,1%) хворих новоутворення було неоднорідної ехоструктури, у 31 (46,3±6,1%) – одно­рідної. Таким чином, не дивлячись на те, що неоднорідність зустрічається частіше при ЗПН (p<0,05), дана характеристика не може бути надійним критерієм злоякісності процесу, оскільки в значній кількості випадків неоднорідність новоутворення зустрічається як при ЗПН, так і при ДПН.

УЗ ознаки інвазивності при ЗПН реєструвалися тільки у 3 (3,5±2,0%) хворих. Не дивлячись на недостатньо ефективну УЗ діагностику пухлинної інвазії, дана ознака є безперечним маркером ЗПН. Такої ж думки й
Ю.Г. Аляев і співавт. [2003], котрі вивчали нирково-клітинну карциному. Також безперечними ознаками ЗПН є виявлення реґіонарних (РМ) та/чи віддалених метастазів (ВМ). Так у 9 (10,5±3,3%) хворих були виявлені подібні зміни: 7 (8,1±2,9%) – метастази у печінку, 3 (3,5±2,0%) – метастази у паранефральні лімфовузли, 3 (3,5±2,0%) – метастази у черевній порожнині. У 3 (3,5±2,0%) хворих зі ЗПН знайдена на УЗД лімфаденопатія паранефральних та парааортальних лімфовузлів, котрі у подальшому обстеженні виявилися метастатичними. При ДПН УЗД ознак лімфаденопатії не було відмічено. Таким чином, реґіонарна лімфаденопатія може бути ознакою реґіонарного метастазування ЗПН та критерієм злоякісності. Використовуючи вище перераховані диференційно діагностичні ультразвукові критерії злоякісності (розмір пухлини більше 10,1 см, неправильну форму, нечіткі межі, наявність інвазії, лімфаденопатії, РМ чи ВМ), з 95 хворих зі ЗПН, котрим було проведене УЗД, у 43 (45,3±5,1%) можна за допомогою цього методу до операції діагностувати злоякісний процес у пухлині ураження. Подібні «злоякісні характеристики» були присутні тільки у 3 (4,1±2,3%) з 74 хворих на ДПН (псевдопозитивні результати).

При виявленні під час УЗД пухлини у наднирковій залозі хворий під­лягав в обов’язковому порядку подальшій верифікації діагнозу за допомогою КТ, яка була основною при топічній діагностиці. Аналогічні кроки для діагностики пухлин надниркових залоз пропонують й А.П. Калинин і співавт. [2003], G.M. Glazer et al. [1982]. Нами було проведено 157 КТ хворим з пухлинами надниркових залоз до проведення їм первинної операції (75 КТ – хворим зі ЗПН та 82 – з ДПН). У всіх хворих пухлина була візуалізована. Максимальний розмір пухлини при ЗПН достовірно більший, ніж при ДПН: 8,52±0,59 та 4,57±0,2 см, відповідно (р<0,05). З 75 хворих зі ЗПН у 4 (5,3±2,3%) розмір новоутворення по КТ даним був менший 4 см, у 35 (46,7±5,8%) – 4,1-7,0 см, у 16 (21,3±4,7%) – 7,1-10,0 см, у 9 (12,0±3,8%) – 10,1-12,0 см та у 11 (14,7±4,1%) – більший 12,1 см. З 82 хворих з ДПН у 39 (47,6±5,5%) розмір пухлини був менший 4 см, у 38 (46,3±5,5%) – 4,1-7,0 см, у 5 (6,1±2,6%) – 7,1-10,0 см та хворих з розміром пухлини більше 10,1 см зареєстровано не було. Таким чином, при розмірі пухлини менше 4 см з вели­кою вірогідністю процес має доброякісний характер. При розмірі пухлини більше 10,1 см до неї необхідно ставитися як до потенційно злоякісної. 

Матеріали та методи дослідження. Проведено дослідження, спрямоване на підвищення ефективності профі­лак­тики та лікування порушень вуглеводного та ліпідного метаболізму у хворих на шизофренію та пацієнтів із симптоматичними розладами психіки при ЦД 2 типу з урахуванням особливостей проведеної психотропної терапії. Зважаючи на складний характер проблеми та з метою оцінки впливу психотропної терапії різної тривалості на показники вуглеводного обміну, роботу було виконано в два етапи.

На першому етапі було обстежено 75 хворих жіночої статі із ЦД 2 типу у стані декомпенсації вуглеводного обміну, які знаходилися на стаціонарному лікуванні у клініці Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я.Дани­левського АМН України. Середня тривалість ЦД склала (12,0±1,1) років. Середній вік пацієнтів дорівнював (60,2±1,2) рокам.

Пероральні цукрознижуючі препарати отримували (41,3±3,6) % хворих, а у (58,7±3,6) % пацієнтів відмічалась інсулінозалежність. Пероральні цукрознижуючі препарати для корекції вуглеводного обміну у обстежених хворих були представлені такими ліками: метформін (8,70 % хворих), гліклазид (47,81 %), глімепірид (4,35 %), комбінація глібенкламіду та метформіну (8,70 %), репаглінид (4,35 %), комбінація гліклазиду та метформіну (13,04 %), комбінація глімепіриду та метформіну (4,35 %), дієтотерапія (8,70 %). Важку форму ЦД було діагностовано у 43,7 % хворих, у інших хворих діабет був середньої важкості. Серед ускладнень ЦД, які найчастіше було діагностовано у обстежених хворих, переважали такі: ангіопатія нижніх кінцівок (97,8 % хворих), полінейропатія (87,0 %), енцефалопатія (93,5 %), причому діабетична енцефалопатія мала місце у 25,5 %, гіпертонічна – у 4,3 % та змішана – у 51,1 % пацієнтів. Ангіопатію сітківки діагностовано у 95,7 % пацієнтів, ретинопатію – у 45,7 %, катаракту – у 69,6 %. Нефропатія як ускладнення ЦД зустрічалась у 21,7 % пацієнтів, універсальна діабетична мікро- та макроангіопатія – у 17,4 % хворих. Захворювання серцево-судинної системи діагностовано у більшості обстежених хворих на ЦД, у тому числі гіпертонічна хвороба спостерігалась у 97,8 % хворих, ішемічна хвороба серця – у 60,9 % пацієнтів. Інфаркт міокарду в анамнезі мав місце у 8,5 % хворих, церебральний інсульт – у 8,5 % пацієнтів. Симптоматичні психічні розлади у обстежених пацієнток було виявлено у 88,0 %, вони були представлені тривожними та депресивними станами.

Цих хворих було розділено на групи в залежності від наявності симптоматичних розладів психіки та методів їх корекції: 1) першу групу (Д1) склали хворі із психічними порушеннями, терапія яких проводилася із застосуванням адеметіоніну (18 осіб); 2) до другої групи (Д2) було включено 26 пацієнток із психічними порушеннями, які отримували терапію стандартними психотропними препаратами (гідазепам, амітриптилін, тіорідазин); 3) третю групу (Д3) склали 22 хворі із психічними порушеннями, яким не проводилася корекція психотропними препаратами; 4) до четвертої групи (Д4) було включено дев\'ять пацієнток без психічних порушень, які не одержували психотропну терапію. Вибір адеметіоніну для лікування хворих на ЦД 2 типу був обумовлений його подвійною дією: як гепатопротектора та атипового антидепресанта.

На другому етапі було обстежено 74 хворих жіночої статі із діагнозом параноїдна шизофренія, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в Харківській міській клінічній психіатричній лікарні №15. Усіх пацієнток було розділено на групи в залежності від особливостей одержаної раніше психотропної терапії: 1) першу групу (Ш1) склали 37 пацієнток віком (41,4±2,1) років, лікування яких проводилося із використанням в анамнезі ІКТ у сполученні з прийомом стандартних психотропних препаратів; 2) другу групу (Ш2) було сформовано із 37 пацієнток віком (43,3±2,9) років, які отримували лікування тільки психотропними препаратами; 3) у контрольну групу (ШК) було включено 25 психічно здорових жінок, які не отримували психотропну терапію. Стандартна психотропна терапія була представлена нейролептиками (галоперидол, аміназин, трифтазин, хлорпротиксен, тіорідазин), антидепресантами (амітриптилін), транквілізаторами, вітамінами групи В.

Всіх пацієнток обстежено клінічним методом, проведено антропометричні виміри, оцінено показники гемодинаміки (частота серцевих скорочень, артеріальний тиск) та вегетативні показники (вегетативний індекс Кердо, хвилинний обсяг крові), та проведено аналіз показників вуглеводного (глюкози крові натще, глюкози крові постпрандіальної, глюкози крові середньодобової, амплітуди глікемії глюкозооксидантним методом, глікозильованого гемоглобіну). Аналіз ліпідного спектру крові включав визначення загального холестерину ферментативним методом за допомогою набору «Новохол», холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) ферментативним методом за допомогою набору «ЛВП-Холестерин-Ново», розрахунок вмісту в крові холестерину ліпопротеїдів низької щільності та коефіцієнту атерогенності за загальноприйнятими формулами, аналіз рівня тригліцеридів та β‑ліпопротеїдів за методом Бурштейна і Самалі. Було визначено рівень С‑пептиду імуноферментним методом, загального білірубіну за методикою Йєндрашика, тимолової проби, креатиніну та сечовини крові, протеїнурії, ендотеліну-1 в плазмі крові імуноферментним методом, вміст катехоламінів (адреналіну та норадреналіну в добовій сечі) за методикою В.О.Осінської у модифікації А.М.Бару, серотоніну та пролактину крові імуноферментним методом. Оцінка психічного статусу хворих проводилася невропатологом при клінічному огляді. Для визначення інтенсивності тривожних і депресивних розладів та якості життя хворих додатково використовували такі методики: госпітальна шкала тривоги та депресії (HADS), методики Шихана, Спілбергера-Ханіна та оцінка суб’єктивної якості життя хворих.

Всі отримані нами результати були піддані статистичній обробці з обчисленням середніх показників, параметрів розкиду даних. Вірогідність розходжень визначалася по t-критерію Стьюдента, критерію χ², U‑критерію Уілкоксона-Манна-Уітні, Т-критерію Уілкоксона та за допомогою точного методу Фішера (F). Оцінка взаємозв\'язків між різними антропометричними, біохімічними, гормональними показниками й особливостями психічного стану проводилася з використанням кореляційного аналізу за критеріями Пірсона (r_xy) та Спірмена (r_s) та множинного регресійного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення. Для уточнення впливу психотропної терапії на метаболічні показники у хворих на ЦД із симптоматичними розладами психіки проведено перший етап роботи, під час виконання якого було проаналізовано динаміку основних показників вуглеводного та ліпідного обміну, функціонального стану печінки та нирок у хворих на ЦД із симптоматичними розладами психіки під впливом проведеної комплексної терапії із короткочасним застосуванням психотропних препаратів.

Дослідження динаміки стану вуглеводного та ліпідного обміну хворих на ЦД 2 типу (групи Д1-Д4), показало, що рівень глікозильованого гемоглобіну знаходився в межах (7,6 – 8,2) %, що відповідало стану декомпенсації вуглеводного обміну, а після лікування даний показник лише в групі Д4 досяг рівня, що відповідає критеріям субкомпенсації ЦД (7,0 %). Виявлено зниження показника амплітуди глікемії під впливом проведеної терапії в групах Д1 (з 4,1±0,4 до (2,5±0,4) ммоль/л, p<0,05) та Д2 (з 3,8±0,4 до (2,3±0,5) ммоль/л, p<0,05). Встановлено також позитивну динаміку рівня тригліцеридів (з 2,7±0,4 до (2,2±0,3) ммоль/л, p<0,05) та тимолової проби (з 4,6±0,8 до (2,7±0,4) од., p<0,05) в групі Д1, комплексна терапія в якій включала застосування адеметіоніну. В групі Д3 відмічено зменшення лише показника тимолової проби (з 3,8±0,4 до (2,6±0,4) од., p<0,05). В свою чергу, у хворих групи Д2 виявлено позитивну динаміку показників функціонального стану нирок, а саме, зменшення вмісту сечовини крові з 6,4±0,3 до (5,4±0,2) ммоль/л (p<0,01) та зниження рівня залишкового азоту з 285,3±8,4 до (254,5±7,6) мг/л (p<0,01). Таким чином, застосування психотропної терапії коротким курсом не призвело до погіршення основних показників вуглеводного та ліпідного обміну, функції печінки та нирок у хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними розладами психіки.

У результаті проведеного психодіагностичного обстеження встановлено, що клінічна картина хвороби у пацієнтів на ЦД 2 типу включає крім соматичних симптомів також тривожні і депресивні порушення, що можуть бути виявлені клінічним методом та за допомогою відповідних психодіагностичних методик. Застосування психотропних препаратів привело до зниження рівня тривоги за шкалою HADS (з 10,7±0,9 до (8,9±1,2) балів, p<0,05) та тестом Шихана (з 47,8±5,8 до (41,7±7,0) балів, p<0,05) у хворих групи Д2. У пацієнтів інших груп ці показники психічного стану суттєво не змінилися.

Отже, додавання психотропної терапії з використанням гідазепаму, амі­триптиліну, тіоридазину, тощо до комплексу лікувальних заходів у хворих на ЦД 2 типу сприяє поліпшенню емоційного стану цих хворих за рахунок переважного зниження рівня тривоги. У той же час використання адеметионіну не призводить до позитивних змін у емоційному стані цих пацієнтів.

У більшості хворих на ЦД 2 типу виявлено підвищений рівень адреналіну в добовій сечі: у (76,9±11,7) % пацієнтів групи Д1, у (56,3±12,4) % хворих групи Д2, у (53,8±13,8) % пацієнтів групи Д3 та лише у (25,0±21,7) % хворих групи Д4. Рівень норадреналіну, навпаки, у більшості пацієнтів знаходився в межах норми (60,0±12,6) % хворих групи Д1, (56,3±12,4) % пацієнтів групи Д2, (76,9±11,7) % хворих групи Д3 та (50,0±25,0) % пацієнтів групи Д4). Встановлено, що збільшення екскреції адреналіну, яке було характерним для більшості обстежених хворих, прямо корелює із рівнем депресії за шкалою HADS (r_s= 0,44, р<0,01), що об­ґрунтовує призначення цим пацієнтам препаратів із симпатоблокуючою дією

Матеріали та методи дослідження. З метою виявлення у вагітних жінок патології ЩЗ було обстежено 275 вагітних. Динамічне спостереження проведено за 41 жінкою на протязі всієї вагітності у кожному триместрі з визначенням рівня зТ₄, зТ₃, вільних фракцій Т₄, Т₃, ТТГ та рівнів АТ-ТПО та АТ-ТГ. 123 жінки обстежувались в різних триместрах вагітності з визначенням вищезазначених показників, на гіпотиреоз обстежено 38 жінок, ДТЗ – 25 жінок, гестаційний тиреотоксикоз (ГТ) – 23 жінки та 25 з ДНЗ. Терміни вагітності складали від 4,5 до 40 тижнів. Вік обстежених жінок був від 18 до 39 років (середній – (28,5 ± 6,5) років).

При первинному огляді всім вагітним проведено клінічне обстеження, пальпаторно розміри ЩЗ оцінювались за класифікацією ВООЗ, 2001 р., вивчено анамнестичні дані щодо можливих проявів патології ЩЗ або наявності інших ендокринопатій. Вагітні опитувались на наявність спадкової обтяженості щодо ендокринної патології. Поряд з імунологічним та гормональним дослідженням всім жінкам проведено визначення екскреції йоду з сечею та його вмісту у волоссі.

Проводилось також УЗД ЩЗ за допомогою ультразвукового апарату „ALOKA” з датчиком частотою 7,5 МГц. Розміри часток ЩЗ визначали при продольному та поперечному скануванні. Об’єм ЩЗ розраховували за методом J.Brunn (1981). Об’єм часток обчислювався за алгоритмом 0,479хLxDxW.

Контрольні групи склали 21 здорова вагітна жінка без патології ЩЗ, 16 невагітних жінок з ДТЗ, 18 невагітних жінок з гіпотиреозом та 21 здорова невагітна жінка без патології ЩЗ, віком від 19 до 39 років, в середньому (28,5 ± 6,5) років.

Також було досліджено функціональний стан ЩЗ після пологів у 25 жінок, у котрих в період вагітності спостерігалось підвищення рівня АТ-ТПО та АТ-ТГ.

Рівень АТ-ТПО, та АТ-ТГ у сироватці крові визначали імуноферментним методом за допомогою наборів виробництва фірми „Алкор-Био” (Росія). Діапазон нормальних значень для АТ-ТПО становив менш 30 МО/мл, для АТ-ТГ менш 65 МО/мл.

Для оцінки функціонального стану ЩЗ у вагітних досліджували вміст гормонів у сироватці венозної крові: зТ₃; вТ₃, вТ₄, зТ₄ та ТТГ – імуноферментним методом за допомогою наборів фірми ХЕМА (Росія), „Алкор-Био” (Росія) та OeGenTecDmBH (Німеччина). Діапазон нормальних значень становив: для зТ₃ – 1,0-3,0 нмоль/л; зТ₄ – 50-160 нмоль/л; вТ₃ – 2,3-6,3 пмоль/л; вТ₄ – 10-23 пмоль/л; ТТГ – 0,4-4,3 мМО/л.

При визначенні йоду в сечі застосовували напівкількісний експрес-метод з використанням діагностичного набору „Уройод-тест” фірми „МЕRCK” (Німеччина).

Вміст йоду у волоссі досліджувався кількісним методом емісійного спектрального  аналізу в дузі постійного току (сила току складала 20А). Відібране для аналізу волосся озолялося при температурі 400-500 ⁰С в муфельній печі. Навіска золи після цього розташовувалась в каналі вугільного електроду та піддавалася емульсії  в дузі постійного току. В якості реєструючого прибору застосовувався спектрометр СТЕ-1. Спектр фотографували на чутливі пластинки. За допомогою мікрофотометру МФ-2 проводилась розшифровка спектру. В якості еталонів порівняння використовувалися стандартні лабораторні еталонні зразки, розроблені для аналітичних досліджень біологічних сполук.

Зразки волосся для аналізу відбирали з трьох-п’яти ділянок потилиці, ближче до шиї. Для елементарного аналізу волосся використовували  проксимальні частини прядок довжиною 3-4 см. Аналіз зразків проводили по стандартизованій методиці відповідно загальноприйнятим вимогам.

Дослідження вмісту йоду у волоссі виконано на кафедрі гідрогеології Харківського національного університету ім. В.Н.Каразіна.

Перевірку розподілу кількісних ознак в залежності від чисельності групи проводили методом Шапіро-Уілка і Колмогорова-Смирнова. Статистичний аналіз ознак, які нормально розподіляються, проводили методами параметричної статистики. Порівняння середніх арифметичних проводили за допомогою непарного і парного t-критерію Ст’юдента, аналіз зв\'язку проводили за допомогою коефіцієнта кореляції Пірсона. Групи, де розподіл ознак не відповідав нормальному, аналізували методами непараметричної статистики. Порівняння груп проводили за допомогою  критерію знаків Уілкоксона-Манна-Уітні. Аналіз зв\'язку проводили за допомогою. коефіцієнта кореляції Спірмана. Порівняння доль проводили шляхом кутової трансформації з викоистанням критерію F. Перевірку статистичних гіпотез проводили на рівні значущості не меншого 0,05. Розрахунки проводили за допомогою програм  Statistica 6.0.

Результати досліджень та їх обговорення. З метою визначення особливостей гормонального тиреоїдного статусу на протязі вагітності були досліджені гормональні показники та дані гуморального противотиреоїдного імунітету у 41 вагітної жінки в кожному триместрі вагітності в динаміці (табл. 1). ДНЗ І-ІІ ступеня без порушення функції встановлено у 43,9 % (у 18 жінок). 

Матеріали та методи дослідження. У дослідження було включено 205 осіб, хворих на ЦД  2 типу. Вік хворих коливався від 50 до 80 років.

Залежно від клінічних симптомів захворювання, глікемії натще та постпрандіальної, рівня глікозильованого гемоглобіну, глюкозурії, визначали ступінь компенсації ЦД. У якості лабораторних показників глікемічного контролю використовували критерії European Diabetes Policy Group (1999), а саме: компенсація (глікемія натще (4,4-6,1) ммоль/л, постпрандіальна (4,4-8,0) ммоль/л, глікозильований гемоглобін менше 6,5%, аглюкозурія), субкомпенсація (глікемія натще менше чи дорівнює 7,8 ммоль/л, постпрандіальна менше чи дорівнює              9,5 ммоль/л, глікозильований гемоглобін менше чи дорівнює 7,5%, глюкозурія менше чи дорівнює 0,5%) та декомпенсація (глікемія натще більше 7,8 ммоль/л, постпрандіальна більше 9,5 ммоль/л, глікозильований гемоглобін більше 7,5%, глюкозурія більше 0,5%).

Пацієнтів було розподілено на дві групи, співставні за статтю, віком та тривалістю ЦД. Критерієм включення до першої групи була ефективна пероральна цукрознижуюча терапія, при цьому тривалість її становила не менше 15 років.

До другої групи увійшли хворі, які отримували інсулінотерапію, розпочату у зв’язку з декомпенсацією вуглеводного обміну. Тривалість періоду ефективної пероральної цукрознижуючої терапії в цих осіб була меншою за 15 років. Критерієм виключення був початок інсулінотерапії у зв’язку з розвитком судинних катастроф, трофічних поразок нижніх кінцівок, планових хірургічних втручань, розвитку пізніх ускладнень ЦД.

З 205 осіб клінічне обстеження було проведено 65 хворим на ЦД 2 типу. До першої групи увійшли 34 пацієнти (13 чоловіків та 21 жінка) з легким (один хворий), середньої важкості (31 хворий) та важким (2 хворих) перебігом ЦД, що отримували дієтотерапію та терапію пероральними цукрознижуючими препаратами – похідними сульфонілсечовини (глібенкламідом, гліклазидом, глімепіридом) у вигляді монотерапії або в комбінації з метформіном. До другої групи увійшов 31 хворий на ЦД 2 типу з інсулінозалежністю              (14 чоловіків та 17 жінок). Чотирнадцять осіб мали середню важкість захворювання, 17 пацієнтів – важкий ЦД. Усі обстежені мали ускладнення основного захворювання. Найчастішою супутньою патологією були гіпертонічна хвороба та ішемічна хвороба серця. Гіпертонічну хворобу мали 28 осіб (82,3%) з І групи та 27 осіб (87,1%) з ІІ групи. На ішемічну хворобу серця страждали по 30 пацієнтів з кожної групи (88,2 % хворих І та 96,8 % хворих ІІ групи).

Обстеження включало аналіз скарг, ретельне вивчення анамнезу захворювання, визначення антропометричних показників (зріст, маса тіла, індекс маси тіла, обсяг талії, обсяг стегон), аналіз загальноклінічних, біохімічних та імунологічних показників, проведення генеалогічного та молекулярно-генетичного обстеження. Наявність та ступінь ожиріння визначалися за індексом маси тіла згідно з критеріями ВООЗ (2000). Тип ожиріння оцінювався за загальноприйнятим індексом обсяг талії/обсяг стегон (ОТ/ОС): абдомінальний тип ожиріння визначався у жінок при значенні індексу ОТ/ОС більше, ніж 0,85; у чоловіків – більше, ніж 0,9. При цьому значення обсягу талії, характерні для метаболічного синдрому, визначались за критеріями NCEP-ATP III (2001): більше 89 см для жінок та більше 102 см для чоловіків.

Дисліпідемію діагностували при перевищенні ліпідних рівнів ризику, а саме: концентрація в сироватці крові тригліцеридів (ТГ) 1,7 ммоль/л, загального холестерину (ЗХС) 5,2 ммоль/л, холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) менше 1,2 ммоль/л, холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) 2,6 ммоль/л, холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) 0,8 ммоль/л (American Diabetes Association, 2000).

Концентрацію глюкози в крові визначали глюкозооксидазним методом за допомогою ферментативного аналізатора глюкози “Ексан-Г” (Литва), середньодобову глікемію розраховували як середній показник глікемії протягом доби. Зразки венозної крові забирали в кожної особи після 12-годинного голодування. Глікозильований гемоглобін визначали фотоколориметричним методом (Parker K.M. et al., 1981), концентрації ЗХС, ЛПВЩ, ТГ – ферментативним методом. Концентрацію ЛПНЩ, ЛПДНЩ та коефіцієнт атерогенності (КА) обчислювали за загальноприйнятими формулами (Климов А.Н., 1999). Концентрацію С-пептиду досліджували за допомогою імуноферментного набору для кількісного визначення останнього в сироватці крові (C-peptide ELISA EIA-1293 DRG Instruments GmbH, Germany). Діапазон нормальних значень для даного набору становив 0,5-3,2 нг/мл. ІСА визначали за допомогою імуноферментного тесту для якісного визначення циркулюючих антитіл в сироватці крові людини Isletest-ICA, “BIOMERICA”. Результат вважали позитивним, якщо оптична щільність дорівнювала або перевищувала значення точки відсікання (0,25), а негативним, – якщо була нижче за 0,25.

Збір генеалогічної інформації проводили шляхом особистого опитування згідно з рекомендаціями ВООЗ. Сімейне накопичення ЦД серед родичів першого та другого ступеня спорідненості вивчено у 160 хворих на ЦД 2 типу з абсолютною інсуліновою недостатністю та 45 пацієнтів з ЦД 2 типу з відносною інсуліновою недостатністю (тривалою ефективною пероральною цукрознижуючою терапією).

Визначення поліморфізму С→Т1858Т гену PTPN22 (дослідження алельних варіантів цього гену) при ЦД 2 типу було проведено у 52 пацієнтів (36 хворих на ЦД 2 типу за наявності відносної інсулінової недостатності та у 16 хворих на ЦД 2 типу з інсулінозалежністю). За дозволом М.І. Федець для проведення порівняльного аналізу було використано її дані щодо розповсюдження алелей С та Т гену PTPN22 серед здорових та хворих на ЦД 1 типу мешканців міста Харкова (Федець М.І. та співавт., 2006). Визначення поліморфізму проводилось в ДУ “Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського Академії медичних наук України” шляхом виконання полімеразної ланцюгової реакції та рестриктного аналізу за умов, викладених у роботах Zheng W. (Zheng W., 2005), сумісно зі старшим науковим співробітником лабораторії патофізіології та медичної генетики к.б.н. С.А. Штандель.  

При статистичному аналізі даних перевірку розподілу кількісних ознак на відповідність закону Гаусса проводили, розраховуючи показники асиметрії та ексцесу. Однорідність груп визначали за середніми величинами та дисперсіями. Порівняння часток проводили за допомогою критерію Фішера. Для статистичної оцінки розходжень, що спостерігалися між емпіричними та теоретичними частотами варіаційного ряду, використовували критерій χ². Зв’язок між кількісними нормально розподіленими показниками оцінювали за допомогою коефіцієнта кореляції Пірсона. Для визначення зв’язку між якісною ознакою з двома варіантами та кількісною ознакою використовували бісеріальний коефіцієнт кореляції (Лакин Г.Ф., 1990). Асоціацію захворювання зі статтю визначали за допомогою тетрахоричного показника зв’язку. Порівняння груп за кількісними ознаками, що нормально розподіляються, проводили за допомогою критерію Ст’юдента. Для порівняння декількох груп використовували однофакторний дисперсійний аналіз (Плохинский Н.А., 1970). Для визначення типу дисліпідемії проведено факторний аналіз (Дюк В., 1997). Висновок про силу зв’язку між генетичними маркерами та захворюванням робили на підставі розрахунку показника відносного ризику (RR), який показує, у скільки разів специфічність ДНК, що тестована на роль маркера, частіше (рідше) зустрічається в одній із груп, порівняно з іншою (Armitage P. et al., 1994). Перевірку статистичних гіпотез проводили на рівні значущості 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. На першому етапі дослідження проведено клініко-анамнестичне обстеження хворих на ЦД 2 типу за умов відносної (І група) та абсолютної (ІІ група) інсулінової недостатності. При вивченні анамнезу захворювання розглянуто стан вуглеводного обміну на момент постановки діагнозу. Виявлено, що у більшості обстежених хворих глікемія не перевищувала 11,0 ммоль/л (в середньому (9,65±0,2) ммоль/л). За таких умов не визначено залежності швидкості еволюції ЦД 2 типу від рівня виявленої на момент маніфестації захворювання глікемії. Таким чином, помірна виразність гіперглікемії (в межах (7,0-11,0) ммоль/л) під час постановки діагнозу ЦД має обмежену інформативність для передбачення швидкості формування у хворого абсолютної інсулінової недостатності. При аналізі особливостей попередньої терапії пацієнтів не визначено залежності між тривалістю періоду відносної інсулінової недостатності та видом пероральних цукрознижуючих препаратів, що були призначені хворим. Вивчення анамнезу обстежених пацієнтів виявило, що тривалість періоду від початку захворювання до моменту призначення інсулінотерапії або до моменту обстеження (у групі хворих з відносною інсуліновою недостатністю) не визначалася фактом дотримання хворими рекомендацій лікаря щодо дієтичного режиму та лікування. Тобто тривалість періоду відносної інсулінової недостатності не залежала від комплаєнтності хворих.

Матеріали та методи дослідження. Було комплексно обстежено 7596 хлопців (12 – 17) – річного віку, які постійно проживають в умовах йодного дефіциту у Рівненській області. Із 545 виявлених пацієнтів, які мали порушення пубертату, відібрано для подальшого дослідження 181 хворий. Контрольну групу склали 20 хлопців 12 – 17 років – мешканців цієї ж місцевості, які постійно отримували препарати йоду і мали нормальні параметри фізичного та статевого розвитку.

Всім пацієнтам проводилося вивчення анамнезу та клінічне обстеження, яке включало вимірювання зросту, ваги тіла, ширини плечей і таза, довжини ніг, пальпацію щитоподібної залози, огляд статевих органів, пальпацію яєчок, вимірювання окружності яєчок (ОЯ) та довжини статевого члена, оцінку статевого оволосіння. Стан фізичного розвитку обстежених оцінювався згідно протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча ендокринологія», затверджених МОЗ України (2006). Оцінка ступеня дефіциту зросту проводилася із застосуванням перцентильних діаграм та за допомогою розрахунку коефіцієнта стандартного відхилення. За допомогою цього коефіцієнта оцінювали нормативну вагу для кожної вікової групи досліджуваних. Обчислення інтегрального показника статевого розвитку – індекса маскулінізації, встановлення варіанту порушення пубертатогенезу та визначення морфотипу проводилось за методикою запропонованою професором                О.М. Демченком (2000). Рентгенологічне дослідження «кісткового» віку – для визначення дефіциту осифікації проводили за загальноприйнятою методикою оцінки появ ядер окостеніння і синостозування кістяка. Ультразвукове дослідження (УЗД) розмірів щитоподібної залози здійснювалось на апараті Shima – Sonic ZDL – 32 і оцінювалось згідно площі поверхні тіла за рекомендацією ВООЗ / МРКЙДЗ, 2001. Оцінку пальпатор – ного визначення розмірів щитоподібної залози проводили згідно міжнародної класифікації зоба (ВООЗ, 2001). Дослідження сечі на йодурію проводилось за методикою Sandell-Kolthoff. Визначення вмісту у сироватці крові лютеїнізуючого (ЛГ), фолікулостимулюючого (ФСГ) та тиреотропного (ТТГ) гормонів, пролактину (ПРЛ), тестостерону (Т),  естрадіолу  (Е₂), вільних трийодтироніну (Т_{3 вільний}) і тироксину (Т_{4 вільний}) проводились імуноферментним методом з використанням стандартних наборів фірм «Хема» (Росія), «Humen», «Elisa» (Німеччина), «Гранум» (Україна).

Статистичну обробку отриманих даних проводили з використанням програмного пакету «Statistica» із визначенням параметрів M та m. Вірогідність відмінностей середніх величин оцінювали по t критерію Ст\'юдента. Проводився також розрахунок кореляцій між показниками, що вимірювались.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведене в роботі вивчення частоти порушень пубертату показало, що за умов йодного дефіциту недостатність статевого розвитку у хлопців (12 – 17) – річного віку відзначається у 7,1 % спостережень. Враховуючи, те що серед школярів м. Харкова затримка процесів пубертатогенезу складає 5,6 % (Плехова О.І. та співавт., 2006), то можна вважати зростання розповсюдженості пубертатопатій у мешканців регіону йодного дефіциту.

            Дослідження ступеня відхилень ІМ від норми у 545 обстежених, які мали недостатність статевого дозрівання, показало, що у 391 (71,8 %) хлопців мав місце середній і помірний ступінь недостатності пубертату, а у 154 (28,2 %) хворих діагностовано виражений ступінь невідповідності нормі сумарного показника статевого розвитку. Серед осіб, що мали недостатність пубертату у 25,3 % хворих встановлено в анамнезі перинатальну обтяженість, у 6,5 % були травми, запальні процеси яєчок або оперативні втручання на яєчках. Крім того, у 3,9 % хворих діагностовано справжню гінекомастію, у 2,5 % – гіпоспадію статевого члена.

            Пальпаторне обстеження щитоподібної залози показало, що у 56,9 % хлопців з недостатністю статевого дозрівання відзначається її збільшення до І – ІІ ступеня. Проведене УЗД виявило збільшення щитоподібної залози при зіставленні з показниками для площі тіла у 28,3 % хлопців 12 –14 років та у 31,3 % хлопців 15 – 17 річного віку. Це відбувається на тлі зменшення екскреції йоду з сечею. Дослідження йодурії встановило, що переважна більшість хлопців (97,4 %) мешкає в зоні дефіциту йоду середнього та легкого ступеня важкості. У 67 хлопців визначалися явні клінічні ознаки гіпотиреозу. У більшості з них була виражена недостатність статевого дозрівання.

            Дослідження вмісту гонадотропних гормонів в обстежених хлопців із порушеннями пубертату показали, що величини ЛГ менше 1,0 МО/л реєструвалися у 18,4 %, ФСГ – у 16,7 % хворих, а показники рівнів ЛГ, ФСГ, що перевищували 10,0 МО/л спостерігались, відповідно, у 5,2 і 5,7 % пацієнтів.

Проведене клінічне та гормональне обстеження дало можливість виділити патологічні та функціональний варіанти недостатності пубертату (ФНП). До ФНП увійшли пацієнти, які мали зниження показників ІМ від норми менше 1,2 ум. од. за О.М. Демченком, з констатацією затримки статевого дозрівання та відсутністю суттєвих відхилень у морфограмах і зменшенням рівнів ЛГ, ФСГ і Т. До патологічних варіантів недостатності статевого розвитку увійшли хворі на первинний гіпогонадизм, у яких були травматичні та запальні ураження яєчок, їх консистенція була щільною, яєчки мали нижньокалиткове розміщення. У цих хворих мало місце підвищення рівнів гонадотропінів і зниження вмісту тестостерону. У групу вторинного гіпогонадизму увійшли хворі, які мали верхньокалиткову локалізацію яєчок, їх гіпоплазію, а величини ІМ були меншими від нормативних показників більше на 1,2 ум. од., а рівні ФСГ, ЛГ, Т – знижені. Хлопці з гіпогонадизмом, які мали клінічні ознаки гіпотиреозу, збільшення щитоподібної залози І – ІІ ступеня склали групу корелятивного гіпогонадизму, а до ПДГ увійшли хворі з наявністю в анамнезі перинатального обтяження, асфіксії новонароджених. Серед обстежених хлопців частота корелятивного гіпогонадизму склала 43,5 %, ПДГ 26,6 %, вторинного гіпогонадизму 20,8 % первинного – 9,1 %.

Матеріал та методи дослідження. Матеріалом досліджень були біоптати карцином щитовидної залози, позапухлинної “умовно нормальної” тиреоїдної тканини  та метастазів карцином у лімфатичні вузли (за їхньої наявності), видалені у пацієнтів 4-39 років (1968-1985 років народження), які складали групу підвищеного ризику щодо розвитку тиреоїдного раку, і вік яких не перевищував 18 років на час Чорнобильської катастрофи.

Загальний патоморфологічний аналіз (1906 тиреоїдних карцином, серед яких папілярних – 1757) проводився за допомогою мiкроскопів Leica, Zeizz (Німеччина) на парафінових зрізах, забарвлених гематоксилiном та еозином, окремо для трьох вікових груп на час операції (діти 4-14 років, підлітки 15-18 років, дорослі 19-39 років) і для трьох періодів: 1990-1995, 1996-2001 і 2002-2007 роки. Патоморфологічний дiагноз встановлювали згiдно класифiкацiї ВООЗ [R.DeLelis et al., 2004].

Порівняльні патоморфологічні дослiдження  найменш агресивних (без жодних метастазів, група N0M0) і найбільш агресивних за перебігом (з наявністю регіонарних і віддалених метастазів, група N1a,bМ1) папілярних карцином проведенi на 237 випадках (144 – належали до групи N0M0 і 93 – до групи N1a,bМ1).

За допомогою імуногістохімічних реакцій  з відповідними антитілами згідно рекомендацій виробників антитіл в частині випадків означених груп визначали: експресiю тироглобулiну (41 і 52 випадків); загального лімфоцитарного антигену – CD45 - позитивних клітин (34 і 39 спостережень); вміст макрофагів - CD68 - позитивних клітин (36 і 40 випадків); дендритних -  S100 - позитивних клітин (35 і 39 спостережень); потенційну проліферативну спроможність пухлин - mcm2 - позитивних ядер клітин (15 і 15 випадків); проліферативну активність пухлин - Ki67 - позитивних ядер клітин (15 і 15 випадків). Розповсюдженiсть та інтенсивність імуногістохімічної реакцiї оцiнювали вiд 0 до 4+.

При вивченні проліферативної активності клітин папілярних карцином підраховували кількість і відсоток імунопозитивних ядер в центрі пухлини та на її периферії від загальної кількості ядер. Належність позитивних клітин до епітеліальних підтверджували додатковою імуногістохімічною реакцією з антитілами до цитокератину CAM 5.2.

Визначення експресiї галектину-3 проведено за допомогою імуногістохімічних реакцій з відповідними моноклональними антитілами у 49 випадках папілярної карциноми, 51 спостереженні фолікулярної аденоми та 26 випадках фолікулярної карциноми. Розповсюдженiсть та інтенсивність імуногістохімічної реакцiї також оцiнювалася вiд 0 до 4+.

Метод імунофлуоресцентної “in situ гібридизації” (FISH) дозволив візуалізувати ядра клітин з пошкодженнями у ret гені [R.Cinti et al., 2000; K.Unger et al., 2004, 2006] шляхом підрахунку розщепленого FISH сигналу у 45 випадках папілярної карциноми.

Отриманий цифровий матеріал оброблено статистично за тестом χ2, [Урбах В.Ю., 1975].

Результати досліджень та їх обговорення. У результаті виконаної роботи встановлено, що з часом, що минув після Чорнобильської катастрофи, тобто із збільшенням латентного періоду розвитку пухлин (якщо прийняти за точку відрахунку квітень 1986 року), морфологічні характеристики папілярних карцином зазнали суттєвих змін. При порівнянні відсотків основних гістологічних підтипів папілярних карцином у кожній віковій групі і у трьох означених вище періодах спостереження визначилося, що першочергово суттєво знизився відсоток солідного варіанту: з 26,8% у 1990-1995 роках до 6,0% у 1996-2000 роках у дітей, р<0,001 (у 2001-2007 роках дітей, народжених до Чорнобильської катастрофи, вже не визначалось) і з 21,4% у 1990-1995 до 5,5% у 2002-2007 роках у дорослих, р<0,001 (табл. 1).

На противагу цьому, у дітей з часом суттєво зростав відсоток змішаного варіанту папілярної карциноми: з 24,8% до 63,0% (р<0,001). Зростання відсотку пухлин змішаної будови з часом, що минув після аварії на ЧАЕС, простежувалось також у підлітків і дорослих (табл. 1), але різниця між показниками не була вірогідною. Крім того, із збільшенням латентного періоду у дітей мало місце і зростання відсотку карцином типової папілярної будови: з 8,5% до 18,0%, р<0,05 (табл. 1). 

Змінилось також сполучення гістологічних компонентів при змішаному варіанті папілярної карциноми. Так, якщо в 1990-1995 роках в усіх вікових групах переважала солідно-фолікулярна будова пухлин, то в наступні роки поєднання солідних і фолікулярних ділянок при змішаному варіанті домінувало тільки у дітей, в той час як у підлітків і особливо у дорослих частіше зустрічалися пухлини папілярно-фолікулярної будови (табл. 2). Зокрема, у дорослих відсоток пухлин папілярно-фолікулярної будови при змішаному варіанті збільшився з 16,7% у 1990-1995 роках до 55,2% у 2002-2007 роках.

Розмір та інвазійні властивості досліджені на 1451 випадку папілярної карциноми. Значної уваги, з нашої точки зору, заслуговують інкапсульовані папілярні карциноми, відсоток яких значно збільшився в останні роки: з 7,4% сумарно в усіх вікових групах в 1990-1995 роках до 18,6% в 1996-2001 роках (р<0,001) і до 25,0% в 2002-2007 роках (р<0,001 в порівнянні з 1990-1995 і р<0,01 порівняно з 1996-2001 роками).

Слід зазначити, що серед інкапсульованих папілярних карцином 110 з 240 пухлин (45,8%) мали фолікулярну, солідну чи солідно-фолікулярну будови. В жодному випадку такі карциноми не проявляли ознак екстратиреоїдної інвазії, і лише в 1 з 110 випадків (0,9%) було визначено метастаз до одного лімфовузла. Крім того, в інкапсульованих пухлинах означеної будови морфологічні особливості, притаманні папілярній карциномі (збільшення і просвітлення ядер, наявність борозенок і внутрішньоядерних включень), досить часто були локальними, що, з одного боку, ускладнювало інтраопераційну і остаточну діагностику, а з іншого - свідчило про мінімальні інвазійні властивості таких пухлин. Звідси випливає, що неінкапсульовані папілярні карциноми солідної і солідно-фолікулярної будови кардинально відрізнялися від інкапсульованих пухлин такої ж будови за інвазійними властивостями, тобто за агресивністю поведінки.

 Серед  1451 випадку папілярної карциноми  8 з 236 у дітей (3,4%), 21 з 144 – у підлітків (14,6%) і 208 з 1071 – у молодих дорослих (19,4%) були представлені пухлинами розмірами до 1,0 см. Загалом в усіх вікових групах було виявлено 237 таких пухлин, що складало 16,3% від загальної кількості випадків.  Слід звернути особливу увагу, що протягом 1996-2001 і 2002-2007 років відсоток  „маленьких” пухлин суттєво зростав. Якщо в 1990-1995 було виявлено тільки  8 “маленьких” пухлин серед 196 папілярних карцином (4,1%), то в 1996-2001 роках їхня частка зросла до 49 серед 416 (11,8%), що перевищило попередній показник у 2,9 рази, р<0,01. В 2002-2007 роках  кількість пухлин розмірами до 1,0 см вже дорівнювала 180 серед 839 (21,5%), що в 5,2 рази перевищувало відсоток таких пухлин в 1990-1995, р<0,001 і в 1,8 рази - в 1996-2001 роках, р<0,001.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Впродовж останнього десятиліття захворювання, спричинені нестачею йоду в довкіллі, стали найпоширенішою ендокринною патологією як у дітей, так і у дорослих. За оцінкою ВООЗ в умовах йодного дефіциту проживає біля 2 млрд людей (31 % населення земної кулі), у тому числі більше 500 млн знаходяться у реґіонах із важким дефіцитом йоду [WHO Global Database on Iodine Deficiency, 2007]. Недостатність йоду в навколишньому середовищі є основним чинником розвитку захворювань щитоподібної залози. Однак лише впродовж останнього століття вчені почали систематично вивчати цю проблему і встановили фундаментальне значення йоду для здоров’я та розвитку людини [Hetzel B.S., 1983; Delange F., 1994]. На сьогодні увага до проблем щитоподібної залози пояснюється значним розповсюдженням захворювань цієї залози, а також значенням тиреоїдних гормонів у формуванні центральної нервової системи, інтелекту, фізіологічного перебігу багатьох метаболічних процесів, нормального росту і розвитку дітей [Тронько М.Д. і співавт., 2003; Олійник В.А., 2001; Кравченко В.І. і співавт., 2004; Боцюрко В.І. і співавт., 2004; Герасимов Г.А. 1997; Касаткіна Е.П., 2001].

За останні два десятиріччя відбулося переосмислення суті, механізмів формування, критеріїв оцінки, медичного та соціального значення йододефіцитних захворювань, ролі профілактичних заходів [WHO, UNICEF, ICCIDD 1996, 2001]. Завдяки сучасним дослідженням стало відомо, що нестача йоду в організмі знаходить своє втілення у широкому спектрі патологічних станів. Найбільш несприятливі наслідки нестачі йоду в організмі виникають на ранніх етапах розвитку, від внутрішньоутробного періоду до статевого дозрівання, тому особливої уваги потребує стан йодної забезпеченості майбутньої матері та дитини [Glinoer D., 2000; Попович Л.В., 2004]. Тиреоїдний дисгормоногенез внаслідок хронічної нестачі йоду під час вагітності призводить до порушень розвитку ЦНС плода, фізичного дозрівання та інших перинатальних відхилень [Delange F. 1994.; Escobar G., 2000; Ткачук Л.А., 2006; Калугіна Л.В., 1999; Мельниченко Г.А. і співавт., 1999]. В зв’язку з цим, вивчення йодної забезпеченості дітей та жінок репродуктивного віку набуває першочергового значення. Проведення ефективних профілактичних заходів серед вагітних та масових скринінгових досліджень рівня ТТГ у крові новонароджених, який є маркером неонатальної адаптації тиреоїдної системи дитини, дозволить уникнути фатальних наслідків йодного дефіциту [Іванова Р.Б., 2003; Паньків В.І., 2006; Дашкевич В.Є., 2006; Дєдов І.І. і співавт., 2004].

Сучасний стан розповсюдженості тиреоїдної патології серед дітей в країні визначає важливість вивчення епідеміології ендемічного зоба в Західному реґіоні України, який історично вважається найбільшим реґіоном з вираженим йодним дефіцитом. У той же час питання впливу йодного дефіциту на інтелектуальний, фізичний розвиток та його гармонійність потребує подальшого доопрацювання. Особливу науково-практичну актуальність має обґрунтування шляхів та методів подолання наслідків йодної нестачі у населення. Адже адекватний рівень надходження йоду в організм дозволить запобігти розвитку йодозалежної патології та звести ризик йодіндукованої патології до мінімуму.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планових наукових досліджень, які проводилися у відділі епідеміології ендокринних захворювань ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України»: “Моніторинг стану йодної забезпеченості населення України з метою ліквідації йододефіцитних захворювань” (номер держреєстрації 0102U000474), “Вивчення йодного забезпечення та частоти випадків тиреоїдної патології у населення України в зв’язку з проведенням профілактики йодозалежних захворювань” (номер держреєстрації 0105U000735), а також фрагментом національного дослідження вживання населенням харчових мікронутрієнтів (2002 р.), за підтримки дитячого фонду ООН, реґіонального проекту дитячого фонду ООН ЮНІСЕФ “Епідеміологічне дослідження йододефіцитних захворювань і забезпеченості харчування йодом репрезентативної групи школярів у Львівській області після використання йодованої солі”. Виконання роботи повністю відповідало завданням Державної програми профілактики йодної недостатності у населення України на 2002-2005 роки, затвердженої Постановою Кабінету Міністрів України за № 1418, де першим пунктом зазначена необхідність вивчення стану йодної забезпеченості на території країни.

Загальна характеристика обстежених та методи дослідження.  Основою дисертаційної роботи є результати епідеміологічного дослідження йодного забезпечення жінок та дітей, які проживають у Західному реґіоні України.

Рандомізованим методом вибрано сім кластерів (населених пунктів) у шести областях реґіону. Західний реґіон України у дослідженнях представляли такі населені пункти: Оконськ (Волинська обл.), Черніїв (Івано-Франківська обл.), Дрогобич, Стрий (Львівська обл.), Рівне, Тернопіль, Чернівці (відповідні обласні центри). В дослідженні взяли участь 204 жінки репродуктивного віку (15-49 років). Проведено анкетне опитування жінок про обізнаність стосовно йодного дефіциту і застосування з профілактичною метою йодовмісних продуктів та препаратів, а також кількісне та якісне дослідження вмісту йоду в харчовій солі, принесеній ними із домогосподарств. Рівень йоду у солі визначали методом титрування в масових частках на мільйон (чнм, ppm). Результати дослідження вмісту йоду в солі оцінювали у відповідності до вимог ДОСТу з розрахунку 40±      15 мг йоду на кілограм солі. Крім того у вибраних для обстеження жінок проведено визначення концентрації йоду в сечі церій-арсенітним методом, розробленим Sandell-Koltoff за методикою Gutekunts в модифікації Dunn [1993].

Аналіз ефективності масової йодної профілактики проводили у тих самих жінок. Згідно з опитуванням, серед 204 жінок, які увійшли до обстеження, 41 додатково споживала препарати йоду. Тому при аналізі співвідношень результатів йодурії та вмісту йоду у зразках солі, дані цих жінок не враховувалися. Отже, аналіз ефективності споживання харчової йодованої солі для усунення йодної нестачі проведено за результатами йодурії і вмісту йоду у солі 163 невагітних жінок репродуктивного віку, які проживали у західних областях України.

Поглиблені, епідеміологічні дослідження йодного забезпечення виконані у дітей Львівської області. Для проведення досліджень було вибрано 30 кластерів. Вибірка дітей для обстеження проводилася серед школярів Львівської області методом пропорційного розподілу до всього дитячого населення 6-13 років. У кожний кластер входили 30 ± 5 дітей відповідного віку у вибраній школі з міських та сільських населених пунктів. Всього в обстеженні взяли участь 838 дітей, із них 427 дівчаток (51 %), та 411 хлопчиків (49 %). Дітям проведено оцінку стану щитоподібної залози методом пальпації, згідно з рекомендаціями ВООЗ (1994), та ультразвуковим методом за допомогою апарата Scanner–100 (Нідерланди) з використанням лінійного датчика 7,5 мГц. За нормативні значення використані показники об’ємів ЩЗ, рекомендовані ВООЗ (2003 р.), в розрахунку на площу поверхні тіла дітей та відповідно віку і статі. У всіх школярів визначена екскреція йоду із сечею, як прямого показника йодного забезпечення, здійснено вимірювання антропометричних показників, проведено опитування щодо вживання йодовмісних продуктів та препаратів, експрес-аналіз на вміст йоду у зразках солі із домогосподарств. Для обчислення та порівняння результатів екскреції йоду із сечею була використана медіана – епідеміологічний показник, рекомендований ВООЗ. Оцінку гармонійності фізичного розвитку проводили згідно з індексом гармонійності розвитку (ІГР), запропонованим                                Нечитайлом Ю.М. – ІГР = L – P, де L – зріст у см, P – маса тіла у кг. Для спрощення оцінки гармонійності фізичного розвитку використані персентильні номограми, де вказана зона гармонійного, дисгармонійного та різко дисгармонійного розвитку.

Для оцінки впливу йодного забезпечення на інтелектуальний розвиток дітей було обстежено 70 школярів 10-11 років. Всім дітям визначали йодурію і рівень невербального інтелекту за методикою Кеттелла Р. – C.F.2A “Тест інтелекту, вільний від впливу культури”, що призначений для дітей 8-12 років. У дослідженні взяли участь діти із міста та із сільської місцевості. Тестування проводили за участю шкільних психологів, які мали вищу кваліфікаційну категорію. Отримані при тестуванні бали підсумовували, загальний бал переводили, згідно з нормативною таблицею, в стандартний показник коефіцієнта інтелекту (IQ). Дані тестування трактувалися так: виражена недостатність інтелекту (< 80), показники нижчі середнього інтелекту (80-89), середні показники (90-110), хороші і високі показники (>110).

Проведені скринінгові дослідження рівня ТТГ у крові 755 немовлят із п’яти районів Львівської області: Золочівського, Сокальського, Яворівського, Дрогобицького і Турківського. Кількісне визначення тиреотропного гормону в крові новонароджених здійснювали імунолюмінометричним методом за допомогою тест-системи “Neonatal TSH” “IMMUNOTECH TSH IRMA”. У доношених дітей забір капілярної крові здійснювали на 3-5-у добу після народження, у недоношених – на 7-14-у добу. Результати рівня ТТГ аналізували окремо по кожному із обстежених районів. Для епідеміологічної характеристики йодного дефіциту використовували рекомендації ВООЗ: ступінь тяжкості йодної недостатності в ендемічному районі оцінювали за частотою виявлення значень ТТГ > 5 мО/л. Частота результатів ТТГ у новонароджених з рівнем від 3 до 19,9 % свідчила про наявність легкої йодної недостатності, 20–39,9 % – середньої, ≥ 40 % – важкої (ВООЗ, ЮНІСЕФ, МРКЙДЗ, 1993 р.).

Статистична обробка отриманих даних виконана з використанням комп’ютерних програм Windows XP–2000 Professional, Excel, статистичні обчислення проводили за допомогою програми STATISTIKA 6,0 та програмного забезпечення SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), 10-та версія (Чікаго, США). Для порівняння параметричних показників використовували критерій χ-квадрат, критерій Манна-Уітні, для множинних порівнянь – Kruskal-Wallis тест, для порівняння середніх значень вибірки застосовували критерій достовірності Стьюдента.

Загальна характеристика обстежених та методи дослідження.  Основою дисертаційної роботи є результати епідеміологічного дослідження йодного забезпечення жінок та дітей, які проживають у Західному реґіоні України.

Рандомізованим методом вибрано сім кластерів (населених пунктів) у шести областях реґіону. Західний реґіон України у дослідженнях представляли такі населені пункти: Оконськ (Волинська обл.), Черніїв (Івано-Франківська обл.), Дрогобич, Стрий (Львівська обл.), Рівне, Тернопіль, Чернівці (відповідні обласні центри). В дослідженні взяли участь 204 жінки репродуктивного віку (15-49 років). Проведено анкетне опитування жінок про обізнаність стосовно йодного дефіциту і застосування з профілактичною метою йодовмісних продуктів та препаратів, а також кількісне та якісне дослідження вмісту йоду в харчовій солі, принесеній ними із домогосподарств. Рівень йоду у солі визначали методом титрування в масових частках на мільйон (чнм, ppm). Результати дослідження вмісту йоду в солі оцінювали у відповідності до вимог ДОСТу з розрахунку 40±      15 мг йоду на кілограм солі. Крім того у вибраних для обстеження жінок проведено визначення концентрації йоду в сечі церій-арсенітним методом, розробленим Sandell-Koltoff за методикою Gutekunts в модифікації Dunn [1993].

Аналіз ефективності масової йодної профілактики проводили у тих самих жінок. Згідно з опитуванням, серед 204 жінок, які увійшли до обстеження, 41 додатково споживала препарати йоду. Тому при аналізі співвідношень результатів йодурії та вмісту йоду у зразках солі, дані цих жінок не враховувалися. Отже, аналіз ефективності споживання харчової йодованої солі для усунення йодної нестачі проведено за результатами йодурії і вмісту йоду у солі 163 невагітних жінок репродуктивного віку, які проживали у західних областях України.

Поглиблені, епідеміологічні дослідження йодного забезпечення виконані у дітей Львівської області. Для проведення досліджень було вибрано 30 кластерів. Вибірка дітей для обстеження проводилася серед школярів Львівської області методом пропорційного розподілу до всього дитячого населення 6-13 років. У кожний кластер входили 30 ± 5 дітей відповідного віку у вибраній школі з міських та сільських населених пунктів. Всього в обстеженні взяли участь 838 дітей, із них 427 дівчаток (51 %), та 411 хлопчиків (49 %). Дітям проведено оцінку стану щитоподібної залози методом пальпації, згідно з рекомендаціями ВООЗ (1994), та ультразвуковим методом за допомогою апарата Scanner–100 (Нідерланди) з використанням лінійного датчика 7,5 мГц. За нормативні значення використані показники об’ємів ЩЗ, рекомендовані ВООЗ (2003 р.), в розрахунку на площу поверхні тіла дітей та відповідно віку і статі. У всіх школярів визначена екскреція йоду із сечею, як прямого показника йодного забезпечення, здійснено вимірювання антропометричних показників, проведено опитування щодо вживання йодовмісних продуктів та препаратів, експрес-аналіз на вміст йоду у зразках солі із домогосподарств. Для обчислення та порівняння результатів екскреції йоду із сечею була використана медіана – епідеміологічний показник, рекомендований ВООЗ. Оцінку гармонійності фізичного розвитку проводили згідно з індексом гармонійності розвитку (ІГР), запропонованим                                Нечитайлом Ю.М. – ІГР = L – P, де L – зріст у см, P – маса тіла у кг. Для спрощення оцінки гармонійності фізичного розвитку використані персентильні номограми, де вказана зона гармонійного, дисгармонійного та різко дисгармонійного розвитку.

Для оцінки впливу йодного забезпечення на інтелектуальний розвиток дітей було обстежено 70 школярів 10-11 років. Всім дітям визначали йодурію і рівень невербального інтелекту за методикою Кеттелла Р. – C.F.2A “Тест інтелекту, вільний від впливу культури”, що призначений для дітей 8-12 років. У дослідженні взяли участь діти із міста та із сільської місцевості. Тестування проводили за участю шкільних психологів, які мали вищу кваліфікаційну категорію. Отримані при тестуванні бали підсумовували, загальний бал переводили, згідно з нормативною таблицею, в стандартний показник коефіцієнта інтелекту (IQ). Дані тестування трактувалися так: виражена недостатність інтелекту (< 80), показники нижчі середнього інтелекту (80-89), середні показники (90-110), хороші і високі показники (>110).

Проведені скринінгові дослідження рівня ТТГ у крові 755 немовлят із п’яти районів Львівської області: Золочівського, Сокальського, Яворівського, Дрогобицького і Турківського. Кількісне визначення тиреотропного гормону в крові новонароджених здійснювали імунолюмінометричним методом за допомогою тест-системи “Neonatal TSH” “IMMUNOTECH TSH IRMA”. У доношених дітей забір капілярної крові здійснювали на 3-5-у добу після народження, у недоношених – на 7-14-у добу. Результати рівня ТТГ аналізували окремо по кожному із обстежених районів. Для епідеміологічної характеристики йодного дефіциту використовували рекомендації ВООЗ: ступінь тяжкості йодної недостатності в ендемічному районі оцінювали за частотою виявлення значень ТТГ > 5 мО/л. Частота результатів ТТГ у новонароджених з рівнем від 3 до 19,9 % свідчила про наявність легкої йодної недостатності, 20–39,9 % – середньої, ≥ 40 % – важкої (ВООЗ, ЮНІСЕФ, МРКЙДЗ, 1993 р.).

Статистична обробка отриманих даних виконана з використанням комп’ютерних програм Windows XP–2000 Professional, Excel, статистичні обчислення проводили за допомогою програми STATISTIKA 6,0 та програмного забезпечення SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), 10-та версія (Чікаго, США). Для порівняння параметричних показників використовували критерій χ-квадрат, критерій Манна-Уітні, для множинних порівнянь – Kruskal-Wallis тест, для порівняння середніх значень вибірки застосовували критерій достовірності Стьюдента.

Загальна характеристика хворих та методів  досліджень.        З ме-тою визначення актуальності проблеми  в цілому,  вивчали динаміку поширеності захворюваності на рак  ЩЗ  серед населення України. В основу цих досліджень  покладено  дані офіційної статистичної  звітності МОЗ України за 1994 – 2004 роки. 

          Клінічні та інструментально-лабораторні дослідження проводили пацієнтам КМКЛ №16, які лікувалися з приводу раку щитоподібної залози з 2001 по 2004 роки.   Всього  було обстежено 677 хворих,  з них 611 жінок та 66 чоловіків. Середній вік хворих становив 48,4 ± 0,5 року, але в основному (76,7%) це були хворі  віком  40 років і старші.           Відповідно до завдань дослідження пацієнтів розподілили на дві групи: хворі без  супутньої тиреоїдної патології (285) та хворі з поєднаною патологією (392). В свою чергу, серед хворих з поєднаною  тиреопатологією виділили хворих із супутнім нетоксичним вузловим та багатовузловим зобом (195), хворих із супутнім токсичним зобом (11) та хворих із супутнім автоімунним  тиреоїдитом (186 осіб).          Вивчали результати первинного клінічного обстеження хворих,  результати УЗД, дані тонкоголкової аспіраційної  біопсії під контролем УЗД, рівень гормонів ЩЗ, Ат-ТПО, Ат-ТГ заключення патогістологічних досліджень видаленої тканини, результати оперативного лікування, І¹³¹ – терапії, променевої терапії. 

          Віддалені наслідки оперативного лікування хворих вивчали  у мешканців м. Києва, які лікувалися  в   КМКЛ №16 протягом  1997-2004 рр , з урахуванням наявності чи відсутності поєднаної тиреоїдної патології та сумарно по всіх супутніх тиреоїдних станах. Це пов’язане з невеликою частотою випадків виникнення метастазів та летальності. Спостереженням було охоплено  969 киян, хворих на рак  ЩЗ. Використали дані  персонального спілкування з хворими, родичами чи лікарями за місцем проживання, інформацію з медичних карт Київської міської клінічної онкологічної лікарні.     

Матеріали і методи дослідження. Досліди проведено на 109 безпородних собаках обох статей, масою від 10 до 25 кг, віком від 1 до 8 років згідно вимог положень “Європейської конвенції про захист хребетних тварин, які використовуються для експериментальних та інших наукових цілей” (Страсбург, 1985 р.).

Експериментальний цукровий діабет (ЕЦД) моделювали одноразовим внутрішньовенним введенням 5% розчину алоксану фірми “Хемапол” (75 мг/кг маси тіла). Динаміку перебігу та тяжкість розвитку ЕЦД протягом 1-2 місяців хронічного експерименту оцінювали за вмістом глюкози у венозній крові натще. У дослідах були використані 24 тварини з тяжкою формою ЕЦД, у яких вміст глюкози у венозній крові натще становив 16,1±0,98 ммоль/л.

Контрольні дослідження кровообігу, КЛР і газового складу коронарної крові проведені на 85 здорових тваринах з рівнем глюкози 3,6±0,4 ммоль/л у венозній крові.

Показники КЛР, газового складу крові серця та параметри функціонального стану кровообігу визначали в експериментах на наркотизованих здорових тваринах і тваринах з ЕЦД (премедикація морфіном та наступне введення α-хлоралози, 30-50 мг/кг маси тіла).

Принципово важливою особливістю проведених досліджень була та, що експерименти проводили за умов цілісного організму тварин без розтину грудної порожнини при збереженні природного дихання з використанням техніки катетеризації й екстракорпоральної програмованої перфузії огинаючої гілки лівої вінцевої артерії, катетеризації та безперервного дренажу вінцевого синуса, катетеризації серця і магістральних судин та реєстрації параметрів кардіогемодинаміки [А.И. Хомазюк, 1986].

Екстракорпоральну перфузію огинаючої гілки лівої вінцевої артерії проводили стабільним об’ємом крові із стегнової артерії. Катетеризацію вінцевого синуса здійснювали через праву зовнішню яремну вену під контролем рентгенапарата ТУР-ДЕ-16 (Німеччина). Безперервний дренаж вінцевого синуса та повернення венозної крові серця в системний венозний кровотік здійснювали за допомогою роликового насосу. Із потоку венозної крові серця через спеціальний кран відбирали проби для газоаналітичних і біохімічних досліджень. Тиск перфузії коронарних артерій, тиск в порожни­нах серця, артеріальний тиск, частоту та глибину дихання, насичення крові киснем тощо реєстрували за допомогою поліграфа “Мingograph-81” (Швеція). Показники КЛР і газового складу артеріальної та венозної крові серця визначали на газоаналізаторі “Co ing-166” (Велика Британія).

Забір проб крові для дослідження КЛР і газового складу крові проводили безпосередньо перед введенням інсуліну та у відповідності до динаміки розвитку реакції кровообігу через 5, 15, 30 та 60 хв після введення гормону.

Для визначення можливого впливу інсулінової гіпоглікемії на динаміку змін КЛР та газового складу крові, що притікає і відтікає від серця, функції міокарда, вінцевого та системного кровообігу проведена серія дослідів із стабілізацією рівня глікемії за допомогою ультрамікроін’єктора шляхом внутрішньовенної інфузії розрахованої кількості 40% розчину глюкози протягом 60 хв після введення інсуліну.

Серії дослідів з вивчення ролі адренергічної та холінергічної систем у реалізації впливу інсуліну на функціональний стан серця, вінцевий кровообіг, КЛР і газовий склад крові проведені з використанням блокади
β-адренорецепторів та М-холінорецепторів. Блокаду β-адренорецепторів викликали пропранололом (2,0 мг/кг маси, внутрішньовенно), а
М-холінорецепторів – атропіном (0,5 мг/кг маси внутрішньовенно).

З метою з’ясування ролі гіперглікемії в розвитку порушень кардіогемодинаміки, КЛР і газового складу крові серця при цукровому діабеті проведена серія експериментів на моделі гострої коронарної гіперглікемії у здорових тварин (інфузія 20-40% розчину глюкози в екстракорпоральний перфузійний коронарний артеріальний потік).

Серія дослідів з вивчення участі ендотелійзалежних механізмів в реалізації викликаних інсуліном змін кровообігу, КЛР і газового складу крові проведена з використанням блокади NO-синтази (метиловий ефір
N^ω-нітро-L-аргініну, 1 мг/хв, внутрішньокоронарна інфузія).

Загальна характеристика хворих та методи дослідження. Обстежено 157 жінок віком 18-35 років, яким було проведено видалення ЩЗ з приводу диференційованої карциноми і наступну терапію радіоактивним йодом (основна група). З них 137 жінок одержували лікування РЩЗ за загальноприйнятим протоколом, 20 жінок додатково одержували спеціально розроблений комплекс лікувальних заходів. Контрольну групу склали 20 практично здорових жінок відповідного віку без патології щитоподібної залози та без порушень менструального циклу.

Гонадотропна функція гіпофіза оцінювалась за вмістом в сироватці крові ФСГ, ЛГ а також Прл, функціональний стан яєчників – за вмістом Е₂, П, Т, а також СЗГ на 7, 14, 21 та 26 (28) дні менструального циклу (радіоімунологічний метод з використанням відповідних тест-систем фірми “Immunotech”, Чехія), а також за даними гормональної кольпоцитології (фарбування мазків за поліхромним методом Шорра). Аналіз кольпоцитограм проводився з урахуванням дня менструального циклу у співставленні з рівнем гормонів в крові, вираховували індекс дозрівання, каріопікнотичний індекс та еозинофільний індекс. УЗД матки та яєчників проведено на апараті TOSHIBA 240 (Японія) із використанням для трансабдомінального дослідження конвексного датчика з частотою 3,5 МГц з урахуванням днів менструального циклу.

Обстеження пацієнток включало чотири періоди дослідження. Перше обстеження було проведено у жінок основної групи до операції на ЩЗ. Друге обстеження пацієнтки проходили через 6 тижнів після тиреоїдектомії в стані гіпотиреозу (рівень ТТГ>30 мМО/л), необхідного для проведення радіойоддіагностики та радіойодтерапії. Діагноз карциноми ЩЗ в кожному випадку було верифіковано патоморфологічно. Третє та четверте дослідження проведено після реалізації курсу радіойодтерапії на тлі прийому супресивних доз тиреоїдних гормонів відповідно через 6 та 12 місяців після оперативного втручання з використанням капсул ¹³¹І фірми “Amersham” (Англія).

Діагностика та лікування диференційованого РЩЗ за допомогою радіойоду проводились за наступною схемою: через 6 тижнів після тиреоїдектомії (хворим на цей період не призначались тиреоїдні гормони) проводилось ультразвукове дослідження органів шиї та визначення рівня ТТГ в крові. При наявності гіпотиреозу (ТТГ>30 мМО/л) та відсутності при УЗД вузлових утворень хворому призначалась діагностична доза ¹³¹І (»200 МБк). Через 48 годин проводилась сцинтиграфія всього тіла на гамакамері АДАК (Нідерланди). При виявленні залишкової тканини щитоподібної залози та/або регіонарних чи віддалених метастазів раку хворі госпіталізувались і їм призначався з лікувальною метою радіойод та рекомендувалось пити велику кількість рідини. З дотриманням правил радіаційної безпеки активність радіойоду розраховувалась в залежності від маси хворого, наявності регіонарних та/або віддалених метастазів раку. На 3 добу після прийому радіойоду починали супресивну терапію L-тироксином з розрахунку 2,5 мкг/кг маси пацієнта. Через 4-6 діб після прийому лікувальної дози ¹³¹І проводилась сцинтиграфія всього тіла з метою визначення залишкової тканини щитоподібної залози та/або регіонарних чи віддалених метастазів раку. Через 6 тижнів після першого курсу радіойодтерапії визначали та корегували рівень ТТГ в крові, досягаючи показника »0,1 мМО/л. Через 4-6 місяців після першого курсу радіойодтерапії хворим призначалась діагностична сцинтиграфія. Слід підкреслити, що за 3-4 тижні до сцинтиграфії хворим відміняли прийом L-тироксину. Наступна діагностична сцинтиграфія проводилась через 12, 24 та 48 місяців. Паралельно проводилось визначення рівня тиреоглобуліну в сироватці крові. Щорічно визначався та корегувався вміст тиреотропіну в сироватці крові з метою підтримання його на рівні »0,1 мМО/л .

Результати досліджень опрацьовували статистично з використанням пакетів статистичних програм STATISTICA 5.0. За допомогою критерію Стьюдента (t) визначалась вірогідність різниці отриманих абсолютних показників. Відносні величини порівнювались за методом кутового перетворення Фішера. Кореляційну залежність кількісних величин визначали за допомогою розрахунку коефіцієнта кореляції та його вірогідності.

Матеріали та методи дослідження. Дослідження проведені на статевозрілих самцях щурів популяції Вістар з масою тіла 250-300 г віком чотири-шість місяців та їх нащадках обох статей різного віку. Всього в експериментах використано 1189 щурів різних вікових груп. Уci дослідження проводили відповідно до національних “Загальних етичних принципів експериментів на тваринах” (Україна, 2001), узгоджених з положеннями “Європейської конвенції про захист хребетних тварин, які використовуються для експериментальних та інших наукових цілей” (Страсбург, 1985). Щурів утримували в стандартних умовах віварію при природному освітленні та рекомендованому для них харчовому раціоні.

Моделювання порушення сперматогенної функції відтворювали шляхом стресування самців щоденною одногодинною іммобілізацією на спині з фіксацією обох пар лап протягом семи діб (Repčecova D., Mikulay Z., 1977).

Спаровування самців з інтактними самками здійснювали в різні строки після відміни стресування з урахуванням тривалості стадій сперматогенезу, а саме: через 1 добу, коли дії стресу підлягали зрілі епідидимальні спермії (група 2), через 15 діб – сперматиди (група 3), через 28 діб – сперматоцити (група 4), через 48 діб – сперматогонії (група 5). Контролем були інтактні самці, спаровані з інтактними самками (група 1).

У отриманих нащадків вивчали показники соматичного розвитку. Реєстрували час відлипання вушок, появи генералізованого волосяного покриву, прорізування зубів, відкриття очей; динаміку маси тіла; виживання. У щурят в першу добу життя вимірювали АГВ (ано-генітальна відстань). Показниками початку статевого розвитку щурят був термін опущення яєчок у мошонку та відкриття піхви.

Частину нащадків обох статей, отриманих від інтактних самців (група 1б), та стресованих самців (група 2б), спаровування яких з інтактними самками відбувалося через 28 діб після відміни стресування, піддавали дії семиденної іммобілізації з 40 доби життя за тією ж схемою, що й їх батьків. Контролем були інтактні нащадки (група 1а) та ті, які народились від самців, яких спаровували з інтактними самками через 28 діб після відміни стресування (група 2а).

За нащадками обох статей контрольної та піддослідних груп спостерігали до досягнення ними чотиримісячного віку. У самців-батьків та їх нащадків обох статей статевозрілого віку (120 діб) досліджували стан репродуктивної функції; у самців-батьків – оцінювали вплив стресування на процеси ВРО (вільнорадикальне окислення) і антиоксидантного захисту.

Статеву поведінку самців-батьків та їх нащадків чоловічої статі вивчали в парному тесті з оваріектомованими рецептивними самками. Тривалість тесту складала 15 хвилин. Вихідний рівень статевої активності досліджуваних самців оцінювали за результатами четвертого тесту. Реєстрували такі показники: кількість та латентні періоди (час від початку тесту до перших проявів статевої активності) садок, інтромісій та еякуляцій, постеякуляторний рефрактерний період (час між еякуляцією та початком наступної серії прояву статевої активності), кількість інтромісій до еякуляції (Буреш Я. та співавт., 1991).

У статевозрілих самок-нащадків статеву поведінку вивчали в стадії проеструс-еструс. До сумарного показника процептивної поведінки увійшли: знайомство (наближення самки до самця, обнюхування), «залицяння» (штовхання самця лапою, пробіг перед самцем), реагування на самця (тремтіння вух, стрибки, пробіжки). Оцінювався коефіцієнт лордозу (відношення кількості лордозних поз до загальної кількості садок, інтромісій та еякуляцій) як показник рецептивності самки.

Оцінку фертильності стресованих самців-батьків та їх нащадків чоловічої статі проводили за результатами їх спаровування з інтактними статевозрілими самками з регулярним естральним циклом. За першу добу вагітності вважали день появи у вагінальному мазку сперматозоїдів. Визначали індекси покриття (доля самок, які наступної доби мали у вагінальних мазках сперматозоїди) та вагітності (доля вагітних самок у групі). У декапітованих на 20 добу вагітності самок, яких спаровували з стресованими самцями, або на 12 добу вагітності нащадків жіночої статі та самок, яких спаровували з самцями-нащадками стресованих батьків, підраховували кількість жовтих тіл у яєчниках, місць імплантації та живих плодів у матці, на підставі чого визначали до- та післяімплантаційну загибель плодів і відсоток загальної ембріональної смертності (Бішовець Т.Ф., 2001). Рівень доімплантаційних втрат встановлювали за різницею між кількістю жовтих тіл у яєчниках та місць імплантації у матці, а рівень післяімплантаційної загибелі плодів – за сумою резорбцій та загиблих плодів у матці. У декапітованих на 20 добу вагітності самок вилучали та зважували плаценти і плоди, у яких вимірювали краніо-каудальний розмір.

Фертильність самок-нащадків стресованих та інтактних самців-батьків оцінювали після парування з інтактними здоровими самцями.

Спермограму самців-батьків (через 1, 15, 28 та 48 діб після відміни стресування) та їх нащадків чоловічої статі оцінювали за загальноприйнятою методикою (Леонтьєва О. А., 1999; Петрищев В. С., 2002; Карнаух В. І., 2005). Досліджували спермії, отримані із хвостової частини епідидимісу. Визначали концентрацію сперміїв, їх рухливість та відсоток патологічних форм.

У нащадків жіночої статі протягом 16 діб вивчали фазову структуру естрального циклу та його загальну тривалість.

Усіх тварин знеживлювали швидкою декапітацією. У самців-батьків та їх нащадків обох статей вилучали та зважували органи репродуктивної системи, надниркові залози, тимус, гіпофіз, відбирали зразки крові, з яких отримували сироватку.

У сироватці крові визначали рівні кортикостерону (R&D System, США), ПРЛ (пролактин) (АлкорБио, Росія), Т (тестостерон) та Е₂ (естрадіол) (Хема-Медика, Росія) імуноферментним методом, використовуючи стандартні комерційні набори.

Показники процесів ВРО і білків визначали в сім’яниках. Вміст речовин, які реагують з ТБК (тіобарбітурова кислота), визначали за методом Стальної І. Д. та Гаршвілі Г. Т. (1977); вміст карбонильованих білків – за методом Дубініної Е. Е. (2000); рівень ВГ (відновленого глутатіону) – за методом Арутюнян А. В. та співавторів (2002).

Контролем до всіх піддослідних груп були інтактні тварини відповідної статі та віку.

Загальна характеристика обстежених та методи дослідження. Обстежено 174 хворих на ЦД 2 типу, віком 44 – 57 років (89 чоловіків,  85 жінок). Одночасно у 101 з них були зафіксовані ознаки МС. Діагноз МС встановлювали згідно критеріїв, запропонованих Американською асоціацією по лікуванню дісліпідемій ATP III (2001 р.). В I групу увійшло 73 (41,9%) пацієнта на ЦД 2 типу без ознак МС, II групу склали 101 (58,1%) пацієнт, у яких ЦД 2 типу поєднувався з різними критеріями МС. Згідно медичної документації: формам 003/о,  025/о − хворі не перебували на диспансерному обліку по захворюванням бронхо-легеневої системи. У І групі було зафіксовано 6 (8,2%) обстежених, у яких індекс паління складав 4,5 пачко/років, в ІІ групі спостерігалось 15 (14,8%) хворих, у яких індекс паління складав 5,8 пачко/років. Контрольну групу склали 55 здорових осіб відповідного віку. У всіх досліджених професійний анамнез не був обтяжений. Гістологічне та морфометричне дослідження легеневої тканини було проведено у 25 померлих, у віці – від 38 до 61 років, чоловіків – 17, жінок – 8, внаслідок раптової коронарної смерті. З них у 10 померлих було зафіксовано ЦД 2 типу, у 15 померлих – ЦД 2 типу з ознаками МС. Контрольну групу для гістологічного дослідження склали 10 померлих без ЦД 2 типу та МС. Згідно попередній клінічній картині та даних патологоанатомічного діагнозу, безпосередньою причиною смерті був гострий інфаркт міокарду в результаті ішемічної хвороби серця.

Протягом перебування в стаціонарі у пацієнтів проводилися клінічні, лабораторні й інструментальні дослідження. Спірографічне дослідження проводилося на спірографі MICRO-Lab (Англія). З урахуванням опублікованих рекомендацій [Фещенко Ю.І., 2003; Ferguson G.T. et al., 2000], аналізувалися об’ємні і швидкісні показники ФЗД: життєва ємність легень (VC), об’єм форсованого видиху за першу секунду (FEV₁) та співвідношення об’єму форсованого видиху за першу секунду до форсованої життєвої ємністі легень (FEV₁/FVC). Дослідження сурфактантних властивостей КВПВ проводилося методами тензіо- і реометрії  з використанням комп’ютерного тензіометра \"ADSA\" (Торонто, Канада) у відповідності до описаних методик [Синяченко О.В. и др., 1999]. Рівень NOх в КВПВ визначався відповідно до описаних методик [Green L.C. et al., 1982] на спектрофотометрі СФ-46. Дослідження газотранспортної функції крові проводилося на газовому аналізаторі «Radiometr – Copenhagen», з урахуванням опублікованих рекомендацій [Willis N. et al., 1997; Корячкин В.А., 2004].

Обробку секційного матеріалу проводили на світло-оптичному мікроскопі Olympus (Japan) BX – 41 з використанням програмного забезпечення для аналізу відеозображення – QuickPhoto Micro 2.2. У всіх спостереженнях для гістологічного дослідження використовувався секційний матеріал легень зі всіх часток легень, який був фіксований в 10% нейтральному формаліні. Згідно стандартних методик [Меркулов Г.А., 1979] виготовлялися парафінові зрізи, забарвлені гематоксиліном і еозином, а також пікрофуксином по ван Гизону для диференціювання коллагеннових і м\'язових волокон; фукселіном по Вейгерту для ідентифікації еластичних волокон. Окрім цього, препарати обробляли методом МSB в модифікації Зербіно і Лукасевіч для виявлення фібрину різного ступеня зрілості [Зербіно Д.Д., Лукасевіч Л.Л., 1983]. Математичний аналіз отриманих даних проводився на персональному комп\'ютері з використанням пакету ліцензійних програм “Statistica 6,0”, “Microsoft Exel” [Мінер О.П. та ін.,   2003 р.; Лапач С.Н. и др., 2000 г.]. Проводився розрахунок наступних статистичних показників: М-середня арифметична для кожного варіаційного ряду; довірчих інтервалів для середніх значень; коефіцієнта асиметрії; m-похибка середньої арифметичної; критеріїв згоди для визначення нормальності розподілу даних; кореляційних матриць; критерій χ²; t-критерій (Стьюдента) або нормоване відхилення по загальноприйнятих рівняннях;

Результати досліджень та їх обговорення. За результатами нашого дослідження, незначний непостійний кашель відзначали 4 (5,5%) пацієнта з I групи, тоді як 6 (5,9%) хворих II групи турбував непостійний продуктивний кашель, і 12 (11,9%) – непродуктивний.  Наявність задишки відзначали 18 (24,7%) пацієнтів I групи і 27 (26,7%) хворих II групи. Згідно рекомендаціям Американської медичної асоціації і Американського торакального товариства (2002 р.), оцінка виявлення задишки виконувалося  по 5-ти бальній шкалі і у 12 (16,3%) пацієнтів I групи розцінена в 1 бал, у 6 (8,2%) – в 2 бали. Серед хворих II групи, які перебували під наглядом, у 3 (2,9%)  вираження задишки складало 1 бал, у 17 (16,8%) – 2 бали, у 6 (5,7%) –  3 бали, у 2 (1,9 %) – 4 бали. При аускультації у 33 (45,2%) обстежених пацієнтів I групи було виявлено послаблення везикулярного дихання в нижніх відділах легень, у 11 (10,9%) II групи – вислуховувалися сухі хрипи, у 3 (2,9%) – вологі в невеликій кількості. 

Загальна характеристика хворих та методи дослідження. Робота виконана на базі відділення профілактичної діабетології Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМНУ.

Обстежено 105 осіб віком від 29 до 72 років, із них 27 чоловіків та 78 жінок, які були розподілені на чотири групи відповідні за статтю та віком (табл. 1): хворі з порушенням толерантності до вуглеводів (ПТГ/ЦД 2 типу) у поєднанні з артеріальною гіпертензією (ПТВ АГ), віком 56,2±1,9 роки (тут та надалі данні подані як середнє ± стандартна похибка). Друга група складалась із хворих з порушенням толерантності до вуглеводів без АГ (ПТВ), віком 51,9±2,6 роки; третя група включала хворих з АГ без порушення вуглеводного обміну, віком 57,9±1,6 роки; та в четверту, контрольну групу ми включили осіб, у яких не виявили ані порушень толерантності до глюкози, ані підвищеного артеріального тиску, тобто практично здорових, віком 50,5±1,7 роки.

В дослідженні приймали участь пацієнти тільки з вперше визначеним ЦД 2 типу або з ПТГ, які не приймали цукрознижуючих таблетованих препаратів або інсуліну, а також хворі з АГ, що не приймали антигіпертензивних препаратів. Також з групи досліджених виключались пацієнти з перенесеними інфарктами міокарду, інсультами та клінічними ознаками ІХС. Даний підбір хворих для дослідження пояснювався необхідністю вивчення стану чутливості тканин до інсуліну без дії екзогенних чинників, які б могли вплинути на секрецію інсуліну або на стан ІР. Оскільки наше дослідження вивчало рівень прозапальних цитокінів, в дослідження не включались пацієнти з гострими або важкими хронічними запальними процесами та злоякісними новоутвореннями, щоби виключити можливість спотворення результатів.

Таблиця 1

Клінічна характеристика обстежених осіб

Примітки: ∆ – p<0,05 порівняно з групою ПТВ;

              * – p<0,05 порівняно з групою здорових осіб;

              САТ – систолічний артеріальний тиск;

              ДАТ – діастолічний артеріальний тиск.

Обстежені особи були розподілені також за ознаками МС. Діагноз МС визначався нами згідно рекомендаціям АТР III [2001]. Таким чином 55 особам був виставлений діагноз МС – з них 14 чоловіків та 41 жінка, та 18 осіб не мали в сукупності трьох будь-яких ознак МС, з них 7 чоловіків та 11 жінок. Вік відповідно дорівнював у хворих з МС 55,7±1,4 роки та у пацієнтів без МС 56,7±2,2 роки. Причому в групі з МС у 18 (32,7%) хворих був наявний ЦД 2 типу, 16 (29,1%) мали ПТГ та у 47 із 55 (85,4%) фіксувався підвищений артеріальний тиск (АТ). В той же час в групі пацієнтів без МС цукровий діабет спостерігався у 3 (16,6%) хворих, ПТГ мали 7 (38,8%) осіб, та підвищений АТ мали 11 (61%) обстежених. Також визначалось значне збільшення індексу маси тіла (ІМТ), індексу абдомінального ожиріння (ІАО) та об’єму живота (ОЖ) у хворих з МС по відношенню до таких у пацієнтів без МС та здорових осіб (табл. 2).

 Таблиця 2

Антропометричні показники у хворих з МС та без МС

Примітки: * – р<0,05 порівняно з групою здорових осіб;

              ^ – р<0,05 порівняно з групою без МС.

У обстежуваних забирали кров під час проведення орального глюкозотолерантного тесту (ОГТТ) (за рекомендаціями ВООЗ) натщесерце, через 60 та 120 хвилин після прийому глюкози з подальшим визначенням рівня глюкози, інсуліну в плазмі венозної крові. Рівень глюкози в плазмі венозної крові визначали глюкозооксидазним методом [Ефімов А.С. та ін., 2004]. Імунорадіометричне визначення інсуліну в плазмі венозної крові проводилося за допомогою набору Immunotech Insulin IRMA (Чехія).

Для оцінки стану чутливості тканин до інсуліну були використані наступні розрахункові показники: індекс НОМА = I х G / 22,5, де І – рівень інсуліну натще, G – рівень глюкози крові. Чим вищий індекс НОМА, тим нижча чутливість тканин до інсуліну [Matthews D.R., 1985]. Формула QUICKI = 1/(log G + log I) [Katz A., 2000] та QUICKI’ = 1/(log G + log I)/22,5 [Ybarra J., 2002] чим вищий індекс, тим вища чутливість тканин до інсуліну. Формула Matsuda: 10.000/корінь квадратний з (I₀ x G₀) х (I_сер х G_сер), (де I₀ та G₀ – рівні інсуліну та глюкози натще відповідно, а I_сер та G_сер – середнє значення рівня інсуліну та глюкози під час проведення ОГТТ) [Matsuda M., DeFronzo R., 1999]. Додатково стан чутливості тканин до інсуліну вивчався нами із залученням інтегрального показника – площі під кривою інсуліну, яка обчислювалась за допомогою статистичної програми NCSS.

Для визначення змін в ліпідному обміні всім обстеженим хворим з цукровим діабетом та контрольним групам визначали вміст загального холестерину (ХС) та тригліцеридів (ТГ) у плазмі венозної крові на автоматичному аналізаторі Livia, рівень ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) – на автоматичному аналізаторі Bayer-express 560 за допомогою реагентів Pliva Lachema (Чехія); рівні ліпопротеїдів низької (ЛПНЩ) та дуже низької (ЛПДНЩ) щільності розраховувалися за наступними формулами: ЛПДНЩ = ТГ/2,22; ЛПНЩ = ХС – ЛПВЩ – ЛПДНЩ (ммоль/л).

Для вивчення можливих маркерів системного запалення визначався вміст адипоцитокінів в плазмі венозної крові. Рівні ІЛ-6 та ФНП-б визначались імуноферментним методом ELISA з використанням наборів Diaclon (Франція).

Для подальшої терапії АГ, ми відібрали 23 пацієнта з МС, яким проводилось лікування моксонідином (фізіотенс, Solvаy Pharma, Германія) в дозі 0,2-0,4 мг/добу в один або два прийоми. Повторне обстеження проводили через 9,2±0,6 тижнів лікування. Для остаточного аналізу було відібрано 14 хворих віком 56,1±2,9 роки, у 7 з них був наявний ЦД 2 типу, у 4 спостерігалось ПТГ та у трьох – МС без порушення вуглеводного обміну. Окрім призначеного антигіпертензивного препарату, інші медикаментозні засоби не приймались. Із немедикаментозних методів корекції МС та порушень вуглеводного обміну призначалась дієтотерапія та дозоване фізичне навантаження. До та після лікування проводилось зважування пацієнтів з розрахунком ІМТ, визначення вмісту глюкози та інсуліну в плазмі венозної крові, ліпідного спектру крові, концентрації ІЛ-6 та ФНП-б.

Статистичний аналіз здійснювали за допомогою описової та варіаційної статистики при застосуванні стандартного пакету програми аналізу даних Microsoft Excel на комп’ютері Pentium IV. Вірогідність різниці визначали за допомогою t-критерію Стьюдента та t-критерію Стьюдента для парних значень при оцінці ефективності лікування. Різниця вважалась вірогідною за р<0,05 та при 0,05<р<0,1 відзначалась тенденція до вірогідності різниці. Також використовувався кореляційний аналіз показників Пірсона. Окрім цього використовувався пакет аналізу SPSS 14,0 для здійснення регресійного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення. Стан чутливості тканин до інсуліну у хворих з порушенням толерантності до глюкози або цукровим діабетом 2 типу з артеріальною гіпертензією та без артеріальної гіпертензії. За результатами нашого дослідження (табл. 3) ми спостерігали вірогідне збільшення рівня глюкози крові в групі хворих з ПТВ з АГ та в групі ПТВ без АГ, що є логічним, однак звертає на себе увагу те, що рівень глюкози в групі пацієнтів з АГ без ПТВ, хоча і не перевищував прийнятої норми глюкози крові, але був вірогідно вищим за такий рівень у здорових осіб, що може непрямо вказувати на початковий розвиток ІР периферійних тканин.

Одночасно нами визначено, що поєднання ПТВ з АГ супроводжу­ється найбільш виразною гіперінсулінемією як базальною, так і через 2 години ОГТТ, що вказує на підсилення проявів інсулінорезистентності при ПТВ в поєднанні з АГ. У той же час, при ПТВ та АГ, як окремих нозологічних оди­ницях, базальний рівень інсуліну не відрізнявся від такого у здорових осіб. Це може пояснюватись тим, що концентрація інсуліну крові коливається в широких межах та залежить від багатьох факторів. Однак, рівень інсуліну через дві години після навантаження глюкозою вірогідно вищий, ніж у здорових осіб не тільки у хворих з ПТВ, але і у хворих з АГ без порушення толерантності до вуглеводів, хоча пік концентрації інсуліну через 1 годину суттєво не відрізнявся між всіма групами пацієнтів. Це може свідчити про те, що при таких патологічних станах, як АГ та ПТВ, порушенню ритму секреції інсуліну передує стан зниження чутливості тканин до інсуліну [Kriketos A.D. et al., 2004]. Разом з тим, отримані результати не дозволяють висловити одностайної думки про стан чутливості тканин до інсуліну у хворих із ПТВ з АГ та ПТВ без АГ. Тому для подальшої оцінки чутливості тканин до інсуліну ми використали розрахункові індекси. 

Матеріали та методи дослідження. Основою дисертаційної роботи є матеріали комплексного обстеження 1250 хворих на ЦД 1 типу (338 пацієнтів) та 2 типу (912 пацієнтів) за період від 2004 до 2007 року. Середній вік хворих становив (57,6±8,9) року, тривалість ЦД – (10,8±6,1) року. У структурі хворих на ЦД пацієнти з ЦД 2 типом становили 73 %.

Оцінка результатів лікування 311 виразкових дефектів стоп проведена в 155 хворих (72 чоловіки і 83 жінки). Середній вік хворих становив (56,7±11,8) років. З числа пролікованих хворих ЦД 2 типу  відзначений у 95 (61,3 %). У більшості хворих встановлена відсутність компенсації ЦД: середній показник HbA1c (глікозильованого гемоглобіну) становив (9,7±1,6) % (в межах від 6,4 до 15,2 %). Лише у 2,5 % пацієнтів цей показник був меншим від 7,0 %. Діабетична нефропатія і ретинопатія виявлені відповідно у 82,5 і 87,3 % обстежених осіб. АГ (артеріальна гіпертензія) встановлена в 117 хворих (75,5 %). ІХС (ішемічна хвороба серця) діагностована в 47 пацієнтів (30,3 %). У 18 осіб (11,6 %) в анамнезі відзначався інфаркт міокарда, ще у 14 (9,0 %) – ішемічний інсульт.

Нейропатична форма СДС відзначена у 127 пацієнтів, ще 28 – виразкових дефектів були нейроішемічними. Ступінь ураження встановлювали згідно з класифікацією F.Wagner (1981 р.).

Результати віддаленого прогнозу отримані шляхом спостереження за 155 хворими на ЦД з виразковими дефектами стоп, які зверталися в поліклініку Чернівецького клінічного обласного ендокринологічного диспансеру в період з 2000 по 2004 рік і перебували під спостереженням до січня 2007 року. Тривалість спостереження становила від одного до семи років і в середньому дорівнювала (5,1±1,7) років.

Для встановлення ефективності реамберину в компексному лікуванні СДС нами обстежено 27 хворих на ЦД 2 типу віком від 51 до 62 років із наявністю запальної нейропатичної виразки I-II ступенів за Вагнером і терміном виникнення менше півмісяця. Хворі були розподілені на дві групи, рівноцінні за статевими, віковими та патологічними ознаками. Пацієнти першої групи (11 хворих) отримували базову терапію згідно з принципами консервативного лікування СДС (компенсація ЦД, антибіотикотерапія, розвантаження

стопи і місцеве лікування) (Дєдов І.І., Мельниченко Г.А., 2007 р.), а пацієнтам другої групи (16 хворих), крім базової терапії, додатково було призначено реамберин. З метою компенсації ЦД використовували інсулінотерію в базис-болюсному режимі. Реамберин (виробництва НТФФ «Полисан», м. Санкт-Петербург) призначали внутрішньовенно крапельно у вигляді 1,5 % розчину для інфузій по 400 мл на добу, впродовж 10 діб.

Ризик розвитку виразкового дефекту стопи визначали згідно з рекомендаціями Міжнародної угоди з діабетичної стопи. При цьому враховували такі чинники ризику: нечутливість до 10 г монофіламента, деформації стоп, наявність виразки/ампутації в анамнезі, ангіопатія (відсутність пульсації на двох з чотирьох артерій обох стоп).

Площу рани та її зміни на тлі лікування оцінювали кількісно з допомогою міліметрової сітки. Значення поєднання різних чинників у найближчому прогнозі ураження вивчали з допомогою Техаської класифікації виразкових дефектів (1996 р.).

На завершальному етапі у дослідження було включено 165 хворих на ЦД 2 типу (перша група) за такими критеріями: категорія ризику за класифікацією Техаського університету ≥ 3 або категорія ризику 2 в поєднанні з вираженим сенсорним дефіцитом, відсутність попереднього навчання в школах самоконтролю. До другої групи увійшло 78 пацієнтів, які відмовилися від навчання, з них 45 погодилися приходити на контрольні візити. За період спостереження з першої групи вибуло шість пацієнтів; до моменту аналізу група нараховувала 62 хворих. У другій групі вибуло із спостереження 19 осіб, на час аналізу група містила 26 хворих.

Нами розраховувався показник ЧХНЛ (число хворих, яких необхідно лікувати) з метою досягнення сприятливого ефекту або запобігання небажаних результатів в одного хворого. ЧХНЛ – величина, зворотна зміні абсолютного ризику, що дозволяє встановити значущість профілактичного втручання.

Статистичне обчислення результатів досліджень проводилась з використанням електронних таблиць Microsoft® Office Excel (build 11.5612.5703) та програми для статистичного обчислення  Statistica v.6.0 (StatSoft, 2001, США). Для перевірки гіпотези про рівність середніх використовували критерій Стьюдента–Фішера для нормально розподілених вибірок і критерії Уілкоксона та Уілкоксона–Манна–Уїтні для вибірок, розподіл яких відрізнявся від нормального; для порівняння якісних параметрів використовували точний критерій Фішера. Статистичну залежність між величинами перевіряли за допомогою кореляційного та регресійного аналізів. Вплив факторів визначали за допомогою дисперсійного аналізу.

Результати досліджень та їх обговорення. З метою визначення поширеності окремих чинників ризику СДС, закономірностей розвитку уражень стоп у популяції хворих, а також встановлення їхнього впливу на прогноз патології нами обстежено 1250 хворих на ЦД (1 тип – 338, 2 тип – 912).

Одним з найпоширеніших чинників ризику були деформації стоп (53 %). Нечутливість до 10 г монофіламента відзначена у 12 % пацієнтів. Діабетична ангіопатія нижніх кінцівок (за критеріями ВООЗ) виявлена в 11,8 % випадків. Анамнез виразки або ампутації відзначений у 4 % обстежених осіб.

Під час скринінгу виразкові дефекти стоп вперше діагностовано у 43 хворих (3,4 %). Поширеність чинників ризику в цій підгрупі була вищою, ніж у загальній когорті хворих. Так, нечутливість до 10 г монофіламента виявлена у 51,3 % випадків, деформації відзначені у 85 % хворих, діабетична ангіопатія нижніх кінцівок – у 31,3 % пацієнтів і 44 % осіб мали в анамнезі виразки стоп або ампутації (р < 0,001 порівняно із загальною групою).

Відповідно до методики скринінгу, середній ризик визначався наявністю деформацій стоп або діабетичної полінейропатії, високий – наявністю деформацій стоп і діабетичної полінейропатії або ангіопатії. У зв’язку з тим, що ідентифікація цих груп ризику ґрунтується на декількох ознаках або їх поєднаннях, проаналізовано, які з чинників мають найбільше значення для їх формування.

Загальна характеристика обстежених та методи дослідження. Під нашим спостереженням перебували 105 хворих на ЦД 1-го та 2-го типів, з них 44 особи були чоловічої статі та 61– жіночої статі. З них 43 пацієнта хворіли на ЦД 1-го типу та 62 – 2-го типу. П’ятдесят шість пацієнтів (53,33 %) отримували інсулінотерапію, 36 (34,28 %) хворих – пероральні цукрознижувальні препарати та 13 – комбіновану терапію (інсулінотерапія + пероральні цукрознижувальні препарати) (12,38 %), гіпертонічну
хворобу мали 65 осіб, що склало 61,90 % від загальної кількості хворих на діабет.

Хворих було розподілено на 3 групи залежно від віку за класифікацією Лопотко А.І. (1986). До першої групи, молодого віку, були віднесені пацієнти 17-39 років (30 осіб), до другої – середнього віку – 40-59 років (44 хворих), третьої – похилого віку – 60-79 років (31 пацієнт). У контрольної групи було включено 32 особи, без цукрового діабету. Вони також були розподілені на відповідні за віком 3 групи. Хворі на цукровий діабет були розподілені на підгрупи залежно від тривалості захворювання, та виду цукрознижувальної терапії.

В залежності від ступеня тяжкості захворювання в першій віковій групі хворі з середнім та важким ступенем захворювання складали однакову кількість осіб, в інших двох групах переважали пацієнти з середнім ступенем тяжкості протікання захворювання.

Пацієнтам було проведено загальнолабораторне обстеження для виключення клінічно значимих змін, котрі могли вплинути на стан кохлео-вестибулярної системи. Пацієнти були без обтяженого отоларингологічного анамнезу та не працювали в умовах шуму та вібрації.

Зміни у функціональному стані кохлео-вестибулярної системи за цукрового діабету можуть бути одним з проявів діабетичної нейропатії. Для підтвердження цієї гіпотези ми вирішили перевірити наявність діабетичної дистальної нейропатії у хворих на діабет найбільш доступним методом, використовуючи градуйований камертон, за допомогою якого визначали рівень вібраційної чутливості на великому пальці обох нижніх кінцівок. У всіх вікових групах спостерігалося вірогідне зниження показника вібраційної чутливості порівняно з контрольною групою відповідного віку.

Проводили вивчення стану кохлеарного та вестибулярного аналізаторів залежно від тривалості захворювання та рівня глікованого гемоглобіну. В першій віковій групі переважали хворі з рівнем глікованого гемоглобіну понад 9,0 % (14 осіб), по 8 осіб мали рівень глісованого гемоглобіну менше 7,0 % та 7,6-8,9 %. В другій віковій групі менше 7,5 % мали 8 осіб, 7,6-8,9 % – 15 пацієнтів та понад 9,0 % – 21 людина. В групі віком 60-79 років по 8 пацієнтів мали рівень глікованого гемоглобіну до 7,5 % та 7,6-8,9 % та 15 осіб – понад 9,0 %.

Для реалізації мети та задач роботи був використаний комплекс клінічних та інструментальних методів дослідження. Проводили збір анамнестичних даних, загальний огляд.

Біохімічне дослідження венозної крові виконувалося за допомогою наборів ЗАТ “Біофарма” (Україна) на спектрометрі Ultrospec 3000 (Швейцарія) шляхом кінетичних реакцій. Глікозильований гемоглобін визначався на катриджах на апараті DCA 2000+ (Англія). Рівень глікемії визначався за допомогою набору ферментативної глюкози на біохімічному напівавтоматі MICROS 60. Дослідження проводились зранку, натщесерце.

Дослідження функціонального стану кохлео-вестибулярної системи проводилось на базі Державної установи “Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України” у лабораторії клінічної аудіології та вестибулології.

Обстеження слухової функції проводили за допомогою традиційної суб’єктивної аудіометрії та об’єктивних методів діагностики слуху: динамічної імпедансометрії, коротколатентних слухових викликаних потенціалів, продуктів спотворення отоакустичної емісії.

Суб’єктивна аудіометрія включала дослідження слуху шепітною (ШМ) та розмовною мовою (РМ); виконання оклюзійних проб (дослідів Бінга та Федеріче); проведення порогової тональної аудіометрії з подачею звукових сигналів по повітряній та кістково-тканинній провідності, надпорогової тональної аудіометрії, визначення диференційного порогу сприйняття інтенсивності звуку, а також проведення мовної аудіометрії (визначення 50 % порогу розбірливості тесту числівників та 100 % розбірливості слів по повітряній та кістково-тканинній провідності.

Реєстрація коротколатентних слухових викликаних потенціалів (КСВП) проводилася за допомогою аналізуючої системи МК-12 фірми “Amplaid” (Італія) в екранованій звукоізольованій камері. Викликана електрична активність реєструвалася у відповідь на іпсілатеральну (звукова стимуляція та реєстрація проводиться на одному і тому ж боці) та контралатеральну (звукова стимуляція здійснюється з протилежного боку) монауральну стимуляцію. Як звукові стимулятори використовували тональні посилки тривалістю 100 мс. Частота слідування імпульсів становила 21 с. Кількість виборок – 2000. Використовувався час аналізу – 12 мс при смузі пропускання фільтрів 0,5-2 кГц [Perez del Valle B. et al., 1996].

Дослідження продуктів спотворення отоакустичної емісії проводилося на апараті “Mimosa acustics” системи DP IR-10C. Сутність його полягає у реєстрації слабких акустичних сигналів волоскових клітин завитки. ОАЕ віддзеркалює активний механічний процес, що відбувається на рівні зовнішніх волоскових клітин спірального органа [Пальчун В.Т. і співавт., 1999; Сушко Ю.О. і співавт.,2003].

Дослідження вестибулярної функції включало проведення спонтанної та експериментальної вестибулометрії. Спонтанна вестибулометрія передбачала дослідження функції рівноваги: хода по прямій, флангова хода, тест Фукуда, кефалографія, реєстрація спонтанного та позиційного ністагму. При експериментальній вестибулометрії проводили обертальну стимуляцію за Барані (10 обертів за 20 секунд з кутовим прискорення 180 град./с) з електроністагмографічною реєстрацією отриманих даних.

Реєстрацію спонтанного, позиційного та експериментального ністагму виконували методом електроністагмографії за допомогою електро­енцефалографа “ЕЕG-8S” (фірми “Medicor”, Угорщина) на паперовій смужці, яка рухалася зі швидкістю 7,5-15 мм/с. Для розшифровки даних електроністагмографії обов’язковою умовою було попереднє калібрування очних рухів, за якого відведення очей на кут 20° відповідало зміщенню пера реєструючого приладу на 10 мм від ізолінії. Відсутність вегетативних порушень оцінювали як 0-ий ступінь вестибуло-вегетативної реакції, збліднення або почервоніння шкіряних покривів із легкою нудотою – як 1-ий ступінь, появу холодного поту та симптомів нудоти – як 2-ий ступінь, виникнення нудоти – як 3-ій ступінь. Тривалість сенсорної реакції відзначали за виникненням і зникненням відчуття запаморочення. Усім хворим аудіометричне та вестибулометричне дослідження проводили вранці.

Всі отримані результати статистично обробляли на персональному комп’ютері Pentium III з використанням ліцензійного пакету прикладної статистики State Soft Inc. (1999) “Statistica for Windows”. Для обробки статистичних даних застосовували загальноприйняті методи варіаційної статистики (розрахунок середніх величин, оцінка їх вірогідності), для оцінки вірогідності розбіжностей середніх величин використовували критерій Стьюдента (t). На засаді величини критерію Стьюдента та кількості спостережень за спеціальними таблицями визначалась вірогідність (р). За р<0,05 різницю вважали вірогідною, за 0,05<р<0,1 констатували тенденцію до вірогідності різниці даних.