ДЕРЖАВНЕ РЕГУЛЮВАННЯ СИСТЕМИ З НАДАННЯ НАСЕЛЕННЮ УКРАЇНИ КАРДІОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ НА РЕГІОНАЛЬНОМУ РІВНІ

Краткое содержание

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

У вступі обґрунтовано вибір та актуальність теми дисертації, визначено ступінь її наукової розробленості, а також мету, завдання, об’єкт, предмет і методи дослідження. Показано зв’язок дисертаційного дослідження з науковими програмами, планами й темами, розкрито наукову новизну одержаних результатів, їх практичне значення та особистий внесок здобувача, наведено інформацію про впровадження та апробацію роботи, загальні відомості про публікації за темою дисертаційного дослідження, зазначено структуру дисертації та її обсяг.

У першому розділі – “Державне регулювання системи з надання населенню кардіологічної допомоги у вітчизняній та зарубіжній літературі” – здійснено системний аналіз офіційних документів та наукових праць українських і зарубіжних авторів щодо державного регулювання системи з надання населенню кардіологічної допомоги як вагомої складової системи спеціалізованої медичної допомоги.

З’ясовано, що основними хворобами, які більшою мірою, ніж усі інші, трансформували тип патології населення світу, є хвороби системи кровообігу. Найбільше значення серед них мають ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба (ГХ), церебрально-васкулярна хвороба (ЦВХ). У процесі дослідження виявлено, що зростання смертності від усіх ХСК у розвинутих країнах світу почалося у 60–70-ті рр. ХХ ст. В Україні підвищується первинна захворюваність на ХСК, спостерігається їх поширення.

Аналіз наукових джерел, нормативних документів за темою дослідження показав, що кардіологічна служба в сучасному вигляді сформувалася в Україні в 70-ті рр. ХХ ст. Вона має чітку структуру. В країні функціонують 15 обласних кардіологічних диспансерів, 13 з яких мають стаціонари, де налічується близько 1800 ліжок.

Кардіологія залишається однією з провідних ланок охорони здоров’я населення. Вона забезпечена науковим і практичним кадровим потенціалом, має матеріальні, лікувально-діагностичні та організаційно-методичні можливості, які дають змогу позитивно вирішувати наявні проблеми. Проте діяльність служби та пошук нових механізмів державного управління нею в нових умовах розвитку суспільства вимагають не тільки реструктуризації окремих її ланок, а й пошуку нових форм роботи, зумовлених науково обґрунтованими, економічно виваженими пріоритетними напрямами в кардіології. Присвячені цим проблемам розробки ґрунтуються на динаміці базових показників здоров’я населення. Головними з них вважаються смертність, захворюваність і поширеність окремих захворювань.

У загальній структурі причин смертності хвороби ХСК у 1996 р. становили 57,5%, у 2010 р. – 61,2%, у пацієнтів працездатного віку – відповідно 29,3 і 28,3%. Показник загальної смертності становив у ці роки відповідно 874,2 і 900,6 на 100 тис. населення. Показники захворюваності та поширеності ХСК в останні роки зростали значно швидшими темпами, ніж смертність. Їх динаміка свідчить про діагностичний та лікувальний потенціал кардіологічної служби.

Дістала підтвердження думка про те, що смертність населення залежить від соціальних, демографічних, екологічних, генетичних та інших факторів. На медичні аспекти проблеми припадає близько 10%. Якщо ж оцінювати структуру смертності населення працездатного віку, то значення медичних показників збільшуються в два-три рази. Зменшення смертності населення від ХСК у працездатному віці свідчить про сприятливий вплив лікувально-діагностичних заходів на здоров’я населення.

Наголошується на тому, що до актуальних проблем у кардіології слід віднести первинну інвалідність, яка спостерігається при ХСК у кожному третьому випадку, 20% із них припадає на працездатний вік. Тривалість тимчасової непрацездатності через ХСК становить 8,0% від загальної кількості днів на 100 працюючих. Ураховуючи високий показник смертності від ХСК, зокрема від ІХС і мозкових інсультів, серед населення України пріоритетними напрямами роботи кардіологічної служби слід вважати первинну і вторинну профілактику атеросклерозу та його ускладнень.

Вивчення літературних джерел зарубіжних авторів за темою дослідження, зокрема британських вчених, дало можливість установити, що вони чітко пов’язують зростання передчасної смертності в пострадянських країнах зі швидкістю та масштабами приватизації. Так, за їхніми даними, впродовж 1989 – 2002 рр., коли відбулася приватизація понад 25% державних установ у посткомуністичних країнах Східної Європи і на теренах колишніх радянських республік, спостерігалося підвищення смертності через ХСК на 12,8%. Протилежний ефект мав “обсяг соціального капіталу”: там, де хоча б 45% населення було задіяно в різних соціальних інституціях (було членами профспілки або спортивних клубів, парафіянами церкви тощо), зростання смертності виявилося не таким значним і становило 3–4%. Наприклад, Польща, яка проводила приватизацію найшвидше і найбільш радикально, незважаючи на “шокову терапію”, вдалося навіть досягти 10% приросту тривалості життя.

У другому розділі – “Теоретичні та методологічні засади дослідження державного регулювання системи з надання населенню України кардіологічної допомоги на регіональному рівні” – розглядається методологія дисертаційного дослідження.

Дослідження проводилося впродовж 2007–2011 рр. у чотири етапи. Обрана послідовність етапів зумовлена необхідністю забезпечення логічності дослідження та міжетапних зв’язків, оскільки результати, одержані на кожному з попередніх етапів, ставали логічною основою як для наступних етапів, так і для узагальнення наукових і методичних результатів, спрямованих на досягнення мети дисертаційної роботи.

На першому етапі основна увага зосереджувалася на обґрунтуванні актуальності обраної теми, дослідженні змісту діяльності системи кардіологічної допомоги в Україні, проведенні багатопредметної оцінки на підставі системного підходу до стану сфери медичного обслуговування хворих із серцево-судинною патологією, умов діяльності ЛПЗ Івано-Франківської області та перспектив їх розвитку, організації управління системою кардіологічної допомоги на регіональному рівні. На цьому етапі використовувалися методи системного підходу, системного аналізу та прогностичний. Результати першого етапу дослідження використані на другому, а також на всіх наступних його етапах (що знайшло відображення у всіх розділах дисертації).

На другому етапі здійснювався аналіз літературних джерел за темою дисертаційного дослідження. Його основним завданням стало узагальнення сукупності суперечностей, що призвели до виникнення загальної проблеми щодо розробки та впровадження нової моделі кардіологічної допомоги населенню Івано-Франківської області як важливої складової національної системи охорони здоров’я населення України в контексті реформування здоровоохоронної сфери. Наукове завдання формулювалося на підставі результатів аналізу сучасного стану надання кардіологічної допомоги населенню Івано-Франківської області.

Наступне завдання другого етапу дослідження стосовно географічних особливостей Івано-Франківської області вирішувалося з використанням системного аналізу показників здоров’я населення Прикарпаття та їх вираженою метеозалежністю у хворих із серцево-судинними захворюваннями: збільшенням захворюваності з приводу серцево-судинних та судинно-мозкових патології, інфекційних уражень серця (бактеріальних, вірусних), хвороб ендокринної та дихальної систем, утрудненим перебігом захворювань, зниження ефективності та якості життя хворих.

Обгрунтовано, що особливістю регіону є нерівномірна щільність населення, яка знижується в напрямі від рівнинних до гірських районів. При середній щільності населення області 101,4 особи/км² найвища щільність спостерігається в рівнинних сільськогосподарських Тисменецькому та Снятинському районах (115 осіб/км²), найнижча – у гірському Верховинському (24 особи/км²). На цьому етапі використовувалися методи системного підходу, економічний та статистичний методи, таблично-графічні методи та метод експертних оцінок.

Результати другого етапу дослідження використовувалися для дослідження на третьому й четвертому етапах (відображені в першому та другому розділах дисертації).

На третьому етапі дослідження на підставі системного підходу обґрунтовувалися організаційно-правові форми і процесуальні аспекти управління розвитком системи надання кардіологічної допомоги населенню Західного регіону України (на прикладі Івано-Франківської області). Із застосуванням комплексного підходу визначалися шляхи забезпечення якості медичної допомоги населенню області. На цьому етапі використані системний підхід, економічний, інформаційний та соціологічний методи, а також математичний метод та метод експертних оцінок. Результати третього етапу використані на четвертому етапі дослідження (відображені в третьому розділі дисертації).

Згідно з програмою дослідження на четвертому етапі на інтеграційній та оптимізаційній основі, а також на підставі обґрунтування зворотного зв’язку з використанням функції контролю за процесами існування та розвитку здійснювалося узагальнення й аналіз одержаних результатів та обґрунтування рекомендацій щодо шляхів упровадження в практичну діяльність нової моделі надання населенню Івано-Франківської області кардіологічної допомоги і визначення її медико-економічної та соціальної ефективності.

На цьому етапі використовувався метод системного підходу, а також економічний та інформаційний методи, метод експертних оцінок, моделювання та прогнозування. Результати останнього етапу відображені в другому та третьому розділах дисертації.

Виходячи з того, що предметом та об’єктом дослідження є системні об’єкти, методологічною основою дисертаційної роботи стали системний підхід і багатоваріантний та багатопредметний аналіз. Це дало змогу здійснити науково-теоретичне обґрунтування сучасної системи надання кардіологічної допомоги населенню регіону (на прикладі Івано-Франківської області) в контексті реформування здоровоохоронної галузі України.

У розділі здійснено детальний аналіз Державної програма запобігання та лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань в Україні на 2006-2010 роки (далі – Програма), метою якої було визначено запобігання захворюваності на серцево-судинні і судинно-мозкові хвороби та зниження її рівня, інвалідності та смертності від їх ускладнень, а також збільшення тривалості і підвищення якості життя населення.

Обґрунтовано, що основними завданнями Програми є такі: формування правової бази, розроблення соціальних та економічних нормативів з основних аспектів боротьби із серцево-судинними і судинно-мозковими хворобами; покращення обізнаності населення з питань кардіології та кардіохірургії шляхом залучення засобів масової інформації; поліпшення своєчасної ранньої діагностики серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань, підвищення кваліфікації медичних працівників з питань раннього виявлення захворювання та забезпечення лікування хворих у спеціалізованих закладах; постійний моніторинг рівня захворюваності населення на серцево-судинні і судинно-мозкові хвороби і стану надання кардіологічної та кардіохірургічної допомоги населенню; визначення потреб і пріоритетів в організації надання кардіологічної і кардіохірургічної допомоги населенню з урахуванням рівня, динаміки та структури захворюваності.

Установлено, що очікуваними результатами виконання Програми мали бути: істотне підвищення рівня поінформованості населення щодо факторів ризику серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань та способів їх корекції; збільшення середньої тривалості життя населення; орієнтовне зниження рівня смертності від інсультів на 5%, ішемічної хвороби серця – до 5% у 2007 р. та до 12% у 2010 р.; зменшення рівня первинної інвалідності, зумовленої серцево-судинними і судинно-мозковими захворюваннями у працездатному віці до 5% у 2007 р. та до 10% у 2010 р.; зниження рівня летальності під час хірургічного лікування набутих вад серця до 3%, ішемічної хвороби серця – до 0,7, порушень ритму серця – до 0,3%.

Аналіз сучасної європейської політики у сфері охорони здоров’я та практики запобігання серцево-судинним і судинно-мозковим захворюванням та їх лікування у країнах Європи і США показав, що кінцевою метою нової європейської політики охорони здоров’я “Здоров’я–2020” визначено поліпшення здоров’я і підвищення добробуту жителів Європи. Досягнення цієї мети має стати основою процесу реалізації політики “Здоров’я–2020” на всіх його етапах і у всіх країнах Європейського регіону ВООЗ.

Виявлено, що з метою впровадження в практичну медицину концепції “лікування хвороби” (disease management) пацієнти з хронічною серцевою недостатністю мають лікуватися у спеціалізованих клінічних центрах (“heart failure clinics”). Останні мають бути доступними для пацієнтів та інтегрованими, що дасть змогу надавати хворим стаціонарне лікування за принципом “денного стаціонару”, амбулаторне лікування, а також проводити діагностику та моніторинг. Для цього необхідне впровадження інтегрованої програми лікування (“shared care programme”), важливим принципом якої є реєстрація хворих з певним захворюванням, виклик пацієнта та регулярне спостереження за станом його здоров’я.

Зроблено висновок про те, що важливою передумовою зниження смертності від серцево-судинних хвороб у суспільстві є економічна та соціально-політична стабільність, оскільки фактори хронічного психоемоційного напруження та пов’язана з ними депресія вкрай негативно впливають на частоту розвитку інфаркту міокарда та гострого порушення мозкового кровообігу.

У третьому розділі – “Шляхи удосконалення механізмів державного регулювання та стимулювання розвитку системи з надання населенню України кардіологічної допомоги на регіональному рівні (на прикладі Івано-Франківської області)” – розкриваються підходи до вдосконалення системи регулювання медичної діяльності, що відповідає курсу України на створення демократичної і правової держави.

Установлено, що впродовж 2005–2011 рр. в Україні активізувалася законотворча діяльність з регулювання системи надання населенню кардіологічної допомоги та участь громадських рухів у формуванні нормативно-правової бази з регулювання медичної діяльності. Так, у результаті нормотворчої діяльності впродовж досліджуваного періоду схвалено понад 1000 нормативно-правових актів державного та регіонального рівнів, які стосуються законодавчого затвердження програм і послуг щодо захисту та поліпшення здоров’я населення, регулювання забезпечення системи охорони здоров’я ресурсами, удосконалення системи кардіологічної допомоги, контролю якості медичного обслуговування, проблем етики при наданні медичної допомоги тощо. Наслідком діяльності громадської асоціації “За вільну від тютюнового диму Україну” стали розробка і в подальшому прийняття парламентом України 22 вересня 2005 р. Закону України “Про заходи щодо попередження та зменшення вживання тютюнових виробів і їх шкідливого впливу на здоров’я населення”.

Виявлені в процесі дослідження організаційні недоліки стали підставою для наукового обґрунтування та розроблення якісно нової функціонально-організа­ційної моделі державного регулювання системи з надання населенню України кардіологічної допомоги на регіональному рівні (на прикладі Івано-Франківської області) як складової національної системи охорони здоров’я.

В основу моделі покладено поєднання раніше існуючих елементів: безперервне удосконалення нормативно-правової бази з регулювання медичної діяльності; визначення оптимальної структури, функцій, мережі та потужності лікувально-профілактичних закладів, у складі яких є кардіологічні відділення; інтеграція функціонально-організаційної діяльності системи з надання кардіологічної допомоги в загальнодержавну систему екстреної медичної допомоги (формування єдиного медичного простору України); пріоритет­ність первинної медико-санітарної допомоги; щорічне проведення диспансери­зації та аналіз стану здоров’я населення; запровадження в лікувально-профілактичних закладах принципів доказової медицини, а також інформованої згоди пацієнта на медичне втручання у повсякденну діяльність кардіологічних відділень ЛПЗ; ефективне використання кадрового ресурсу, системне планування та забезпечення кар’єрного зростання керівного складу, ступеневої підготовки кандидатів для висунення на вищі посади; переоснащення ЛПЗ сучасними зразками медичної апаратури відповідно до табеля належності та закінчення термінів експлуатації; оновлення парку медичної техніки (санітарні та реанімаційні автомобілі) та введення до її складу нових елементів: виведення клінічних кардіологічних відділень з підпорядкування головних лікарів клінічних лікарень та переведення їх у підпорядкування обласного клінічного кардіологічного диспансеру; погодження організації роботи відомчих ЛПЗ з метою забезпечення ефективного використання наявних матеріальних та фінансових ресурсів; створення у міських та районних лікарнях відділень та денних стаціонарів, а також обласного клінічного кардіологічного центру шляхом об’єднання обласного кардіодиспансера та санаторію “Кристал”; поетапне скорочення фельдшерсько-акушерських пунктів та заміна їх сільськими дільничними амбулаторіями; акредитація ЛПЗ з кардіологічними відділеннями за вимогами спеціалізованих кардіологічних закладів; запровадження якісно нової загальнодержавної системи контролю якості (наказ МОЗ України від 26 березня 2009 р. № 189 “Про Порядок контролю та управління якістю медичної допомоги”); впровадження системи інформатизації; безперервна післядипломна підготовка фахівців ЛПЗ, у тому числі з менеджменту, впровадження принципів сімейної медицини; використання як критерію оцінки роботи лікарського персоналу ЛПЗ циклу управління кадрами; стажування лікарів з різних спеціальностей на базі обласного клінічного кардіологічного диспансеру; укомплектування посад головних фахівців лікарями різного рівня з науковим ступенем кандидата медичних наук; забезпечення співвідношення лікарів до середнього медичного персоналу в ЛПЗ 1:4; постійний моніторинг дотримання формулярної системи забезпечення лікарськими засобами та виробами медичного призначення; фіансове супроводження: розширення економічної діяльності та збільшення переліку медичних послуг, формування керованого ринку платних медичних послуг на основі конкурентоспроможності, удосконалення системи отримання надходжень за рахунок господарської діяльності;

На відміну від раніше існуючої запроваджена система дала змогу вдоско­налити структуру медичної служби Прикарпатського регіону, забезпечити раціональне використання її мережі в системі єдиного медичного простору, підвищити якість надання медичних послуг і планування обсягів медичної допомоги від­повідно до міжнародних стандартів та клінічних протоколів.

Економічна ефективність упровадження запропонованої моделі підтверд­жується економією у державному бюджеті за 5 років 6 млн грн, а раціо­нальне використання матеріально-технічної бази відомства дало можливість про­тягом досліджуваного періоду зекономити майже 1 млн грн.

Запропонована модель системи охорони здоров’я отримала позитивну оцінку 20 висококваліфікованих експертів, у тому числі 15 докторів медичних наук та п’яти канди­датів наук з державного управління.

Досить високу оцінку за 10-бальною шкалою отримали цілісна модель державного регулювання системи з надання населенню України кардіологічної допомоги на регіональному рівні (на прикладі Івано-Франківської області) (9,9±0,12) та її соціальний аспект (9,9±0,07), який забезпечив широке впровадження нововведень.

Експерти дійшли висновку, що впровадження запропонованої моделі дає змогу за умови концентрації ресурсів забезпечити їх раціональне використання за рахунок оптимізації ліжкового фонду залежно від потреб пацієнтів, активного застосування сучасних технологій діагностики та лікування, безперервної професійної підготовки медичних працівників та сприятиме при оптимальних витратах усуненню керованих факторів ризику захворюваності та летальності.