анеміЯ У ХВОРИХ НА ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ КИШЕЧНИКА: ЗВ’ЯЗОК З ВАЖКІСТЮ ЗАХВОРЮВАННЯ, ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ

Краткое содержание

Матеріал і методи дослідження. У відповідності до мети та задач дослідження нами був проведений експеримент на 80 білих дорослих щурах-самцях з початковою масою тіла 100-230 г. Тварини протягом двох тижнів перед початком експерименту знаходились в умовах карантину. При проведенні дослідів дотримувалися основних правил належної лабораторної практики GLP (1981), закону України № 3447-IV «Про захист тварин від жорстокого поводження» від 21 лютого 2006 року. Комітетом з біоетики Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (протокол №6 від 26 березня 2008 р.) встановлено, що проведені дослідження відповідають етичним та морально-правовим вимогам згідно наказу МОЗ України №281 від 01.11.2000 р. Тварини утримувались в стандартних умовах віварію.

Модель виразкового коліту створювали на щурах дослідної групи масою 120-180 г (Jiang X.L., Cui H.F., 2000). Щурі з моделлю виразкового коліту в залежності від отримуваного лікування були розподілені на 3 групи: перша - не отримували лікування (20 тварин), друга - отримували месалазин 50 мг/кг (20 тварин), третя - отримували поєднання месалазину з еритропоетином альфа (ЕПО) 150 ОД/кг (20 тварин). Контролем служила група здорових тварин (20 тварин), які перебували на напівсинтетичному раціоні, без введення препаратів. Через 14, 28, 56 діб після створення моделі виразкового коліту частину щурів виводили з досліду шляхом передозування наркозу (внутрішньо-плеврального введення тіопенталу натрію). У ці ж строки брали матеріал для дослідження. При гістологічному дослідженні товстої кишки визначали клітинний склад (об'ємну частку клітин) епітелію і клітинного інфільтрату власної пластинки, що включає лімфоцити, еозинофіли, плазмоцити, макрофаги і фібробласти. Проводили ультраструктурне дослідження клітин слизової оболонки товстої кишки.

У клініці проведено комплексне обстеження 227 хворих на ЗЗК, які перебували на стаціонарному та амбулаторному лікуванні. Серед них 182 пацієнти з НВК та 45 пацієнтів з хворобою Крона, які проходили лікування в Вінницькій обласній клінічній лікарні ім. Пирогова, Хмельницькій обласній лікарні та Вінницькому міському гастроцентрі на базі міської поліклініки №2. Діагноз НВК та ХК встановлено на основі критеріїв Lennard-Jones (1989).

Середній вік хворих на НВК складав 44,9±2,1 років та достовірно не відрізнявся від середнього віку хворих на ХК (39,7±3,7 років). Аналіз хворих за віковою характеристикою показав, що більшість з обстежених хворих склали люди працездатного віку (86,8 %). Хворих віком більше 60 років було усього 23 пацієнти (10,1 %), а хворих на ЗЗК віком менше 20 років було всього сім - 3,1 % від усіх хворих. Контрольну групу склали 32 практично здорові особи. Вік обстежених хворих на ЗЗК коливався від 16 до 79 років (43,7±1,7 років). Вік практично здорових складав 41,5±3,6 років (p>0,05). Особи контрольної групи та обстежені хворі були репрезентативними за віком та статтю.

Усі хворі, які включені до клінічного дослідження, були ретельно обстежені. Система обстеження містила в собі як загальноклінічні, так і спеціальні методи обстеження. У всіх обстежених хворих виконувався збір анамнезу, оцінка клінічної симптоматики, клінічний аналіз крові (гемоглобін, еритроцити, лейкоцити та лейкоцитарна формула), проводилось анкетування пацієнтів за міжнародним опитувальником для визначення якості життя хворих з запальними захворюваннями кишечника –IBDQ та міжнародним опитувальником SF-36.

У сироватці крові визначали кількісно вміст фактору некрозу пухлини-альфа (ФНП-α) імуноферментним методом з використанням набору "Human TNF-α ELISA" фірми DIACLONE, Франція у відповідності до інструкції фірми-виробника.

Вміст розчинних рецепторів трансферину визначали імуноферментним методом з використанням комерційного набору фірми "sTfR ELISA KIT" ("RDS", Англія) у відповідності до інструкції фірми-виробника.

Визначення рівня феритину проводилося шляхом твердофазного імуноферментного аналізу. Використовували набір Ferritin EIA kit, виробник ORGenTec GmbH, (Німеччина).

Для оцінки фагоцитарної ланки імунної системи використовувався фагоцитарний індекс, Т-клітинна ланка оцінювалася за допомогою СD-маркерів (СD3⁺, СD4⁺, СD8⁺, СD16⁺, СD4⁺/ СD8⁺). Гуморальну ланку імунітету оцінювали за рівенем ЦІК (циркулюючих імунних комплексів) і сироваткових імуноглобулінів (Ig A, Ig M, Ig G, СD22⁺) (Фролов В.М. и др., 1989). Кількість ретикулоцитів визначали при мікроскопії суправітально забарвлених мазків барвником Азур-ІІ (Назаренко Г.И. и др., 2004). Ретикулоцити служили важливим критерієм діагностики на тлі лікування анемій.

Клінічний аналіз обстежених хворих засвідчив, що кількість жінок (49 %) та чоловіків (51 %) було практично порівну в усіх досліджуваних групах. Давність ЗЗК коливалась від вперше виявленого до 29 років. Середній вік хворих, в якому виявили захворювання становив 37,8±1,5 років і коливався від 12 до 59 років. 18,5% обстежених мали 3 групу інвалідності, 11% - 2 групу. Всі пацієнти дослідної групи мали ендоскопічне підтвердження діагнозу НВК та ХК. Усі хворі включались в дослідження з першого дня перебування в стаціонарі.

Було виявлено, що 73 хворих на НВК (40,1 %), які знаходились в гастроентерологічних відділеннях мали легкий ступінь (за Truelove, Witts), 60 хворих (32,9 %) - середній ступінь важкості (за Truelove, Witts). Хворих з важким перебігом НВК виявлено 49 (27,0 %). Хворі з позакишковими проявами мали середній або важкий перебіг захворювання.

В групу з анемією включали хворих, у яких рівень гемоглобіну був нижче 120 г/л. Хворі з анемічним синдромом були розподілені на три групи в залежності від рівня гемоглобіну. В першу групу (анемія І ступеня - легка) були включені пацієнти з рівнем гемоглобіну від 119 до 90 г/л, до другої (анемія ІІ ступеня - середньої тяжкості) включали хворих, у яких гемоглобін був у межах 89 – 70 г/л і до третьої увійшли хворі з рівнем гемоглобіну нижче 70 г/л (анемія ІІІ ступеня - важка). Дослідження показали, що серед хворих на ЗЗК переважали пацієнти (121) з анемією І ступеня – вони склали 70 %. Хворих з анемією ІІ ступеня було виявлено 32 , а з анемією ІІІ ступеня – 15 пацієнтів.

Аналіз клініко-ендоскопічних даних дозволив визначити, що у переважної більшості хворих з загостренням виразкового коліту за локалізацією ураження мав місце дистальний коліт (87 хворих), який у 4 випадках характеризувався лише проктитом. Лівобічний коліт зустрічався в 60 хворих, субтотальний - у 13, тотальний у 22 пацієнтів. Усі хворі мали патологічні зміни слизової оболонки товстої кишки, що відповідало 2-3 ендоскопічній стадії за Бароном.

Базисне лікування хворих з НВК та ХК передбачало дотримання дієти № 4 за Певзнером, прийом месалазину в дозі 2,0-4,0 г на добу (в комбінації таблетки + свічки, таблетки + клізми). За показами призначали інфузійну та антибактеріальну терапію. У випадках важкого, поширеного ураження кишечника застосовували глюкокортикостероїди.

Статистична обробка отриманих результатів проведена з застосуванням програми “STATISTICA 5.5” фірми Statsoft (належить ЦНІТ ВНМУ ім. М.І.Пирогова, ліцензійний № AXXR910A374605FA) з використанням параметричних і непараметричних методів оцінки отриманих результатів. Оцінювали правильність розподілу ознак за кожним з отриманих варіаційних рядів, середні значення по кожній ознаці, що вивчається, стандартні помилки та відхилення. Достовірність різниці значень між незалежними кількісними величинами визначали при нормальному розподілі за критерієм Стьюдента, а в інших випадках за допомогою U-критерію Мана-Уітні. Вірогідними вважали результати при p<0,05. Для визначення взаємозв’язків між показниками використовували метод параметричної кореляції Пірсона та непараметричної кореляції Спірмена.

Результати дослідження та їх аналіз. Встановлено, що в процесі розвитку експериментального виразкового коліту іде поступове формування синдрому анемії. Про це свідчить той факт, що уже на 14-й день після створення моделі виразкового коліту у щурів достовірно знижується вміст гемоглобіну в крові, причому він поступово продовжує знижуватись до 56-го дня спостереження.

Важливі дані отримані при лікуванні щурів після розвитку виразкового коліту месалазином. Наряду зі збільшенням об'ємної частки епітеліальних і келихоподібних клітин в порівнянні з групою тварин без лікування та зі зниженням лімфоцитарно-плазмоцитарної інфільтрації відбувається покращення показників червоної крові. Проте, зберігається достовірна різниця між станом структури товстої кишки тварин у нормі та після лікування препаратами аміносаліцилової кислоти. Не досягають норми показники гемопоезу та обміну заліза.

Дослідження показало, що застосування ЕПО в комбінації з месалазином при лікуванні експериментального виразкового коліту значно підвищувало не тільки рівень гемоглобіну та еритроцитів в крові, але й покращувало показник гематокриту, збільшувало об’єм еритроцитів, середній вміст гемоглобіну в еритроциті. Морфологічні дані були найбільш наближені до параметрів нормальної слизової оболонки товстої кишки.

Нами встановлено зв'язок між морфологічними змінами слизової оболонки товстої кишки та показниками гемопоезу як при прогресуванні виразкового коліту, так і, відповідно, при лікуванні патологічного процесу. Очевидно, що формування морфологічного субстрату хвороби з боку товстої кишки та ураження гемопоезу є ланками одного патогенетичного ланцюга.