РАК ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ У ЧОЛОВІКІВ: КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ

Краткое содержание

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

         Загальна характеристика хворих

У дослідження включено 168 хворих на рак грудної залози чоловіків, яких обстежували та лікували в Закарпатському обласному онкологічному диспансері, Інституті онкології АМН України та Російському онкологічному науковому центрі ім. академіка М.М.Блохіна Російської академії медичних наук у період із 1946 до 2005 року. У всіх хворих діагноз підтверджено гістологічно. Середній вік пацієнтів склав 56.1 ± 11.2 року. Наймолодшому хворому виповнилося 19 років, найстаршому – 82 роки.

         Стосовно стадійності захворювання хворі на рак грудної залози чоловіки розподілилися наступним чином (таблиця 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих на рак грудної залози чоловіків з урахуванням стадії захворювання

Стадія	Кількість хворих	%
0	2	1,19
1	22	13,10
2a	26	15,48
2b	26	15,48
3a	10	5,95
3b	43	25,60
4	27	16,07
Невідомо*	12	7,14
Загалом	168	100%

*–        на основі аналізу первинної медичної документації стадію процесу встановити не вдалося

Гістологічні варіанти пухлин грудної залози в чоловіків були представлені практично всіма видами, описаними в літературі (таблиця 2).

У результаті статистичної обробки зібраного матеріалу, який стосується раку грудної залози у чоловіків, передбачалося виявити особливості його перебігу, визначити значущі прогностичні фактори цього захворювання, знайти найефективнші методи комбінованого й комплексного лікування як ранніх, так і пізніх стадій захворювання.

Таблиця 2

Розподіл хворих на рак грудної залози чоловіків

залежно від гістологічного типу пухлини

Гістологічний висновок	Кількість хворих	%
Інформація лише про наявність раку	46	27,39
Неінфільтративна карцинома	2	1,19
Інфільтративна карцинома І ступеня злоякісності	26	15,48
Інфільтративна карцинома ІІ ступеня злоякісності	65	38,69
Інфільтративна карцинома ІІІ ступеня злоякісності	19	11,31
Змішані форми	1	0,59
Рак Педжета	1	0,59
Особливі форми раку грудної залози	2	1,19
Рідкісні форми раку грудної залози	6	3,57
Всього	168	100

Значущість того чи іншого прогностичного фактора, а також ефективність різноманітних видів лікування та їх комбінацій оцінювалася за найбільш показовими критеріями – тривалістю життя хворих, безрецидивного періоду та тривалістю безметастазного періоду.

Під тривалістю життя мався на увазі інтервал у місяцях між початком спеціального лікування та смертю пацієнта (нецензуровані дані) або датою останньої інформації про те, що хворий живий (цензуровані дані). Якщо смерть хворого настала в разі інших причин (тобто не в результаті прогресування раку грудної залози), такі дані також вважалися цензурованими.

Тривалість безрецидивного періоду – інтервал у місяцях між датою радикального оперативного лікування й часом настання рецидиву пухлини (нецензуровані дані) або датою останньої інформації про відсутність у пацієнта рецидиву (цензуровані дані).

Тривалість безметастазного періоду – інтервал у місяцях між датою початку спеціального лікування хворого та датою першого виявлення віддалених метастазів пухлини (нецензуровані дані) або останньою інформацією про відсутність генералізації процесу (цензуровані дані).

Статистична обробка матеріалу виконувалася за допомогою прикладної програми STATISTICA, версія 7.0 ’2004 Edition компанії StatSoft, Inc. Для дослідження кумулятивної тривалості життя застосовувалися методи survival analysis (аналіз виживаності). Зокрема, за двофакторного аналізу використовувався LogRank (Mantel-Haenszel) тест, за багатофакторного аналізу – Gehan's Wilcoxon тест із побудовою графіків за Kaplan-Meier. Крім того, багатофакторний аналіз проводився методом Cox regression, який комбінує методи непараметричного аналізу (таблиці доживання) і параметричного (регресійний аналіз). В інших випадках застосовувалися дисперсійний, регресійний і кореляційний аналізи (у випадку, якщо немає необхідності враховувати цензурованість даних), зокрема, методи , метод Стюдента й побудова графіків лінійної регресії з перевіркою достовірності щодо відмінностей у кореляції факторів.

         Особливості клінічної картини раку грудної залози у чоловіків

Рак грудної залози у чоловіків може виникнути в будь-якому місці органу. Однак у більшості випадків пухлина локалізується в навколо- та субареолярній ділянках. У нашому дослідженні в цих відділах пухлина розвилася у 82% хворих. Стосовно симптомів захворювання, то найчастіше, крім наявності пухлини в грудній залозі, виявлялися симптоми “площадки”, “умбілікації”, “лимонної шкірки”. Пухлина пальпаторно виявлялася майже в усіх пацієнтів (98.80 відсотка). Симптом фіксації шкіри над пухлиною (“площадки”) виявлений у 22.70% пацієнтів, утягнення соска – у 20.57% випадків, виразка шкіри над пухлиною – у 18.44 відсотка пацієнтів. Больові відчуття в грудній залозі, чи не єдина ознака раку згаданого органу, що примушує чоловіків звертатися за медичною допомогою, спостерігалися тільки в 6.38 відсотка хворих. У 13.48% пацієнтів зафіксовано також патологічні виділення із соска залози.

Інший симптом, що свідчить про поширення злоякісного процесу на регіонарні ділянки лімфатичного відтоку, – це збільшення в розмірах аксилярних лімфатичних вузлів. Такий симптом характерний для 68.09% випадків. Однак, за твердженням Heller K.S. et al. (1999), Hultbo R. et al. (2002), Ouriel D. et al. (2001), достовірність клінічної оцінки стану пахвинної ділянки невисока: хибно-позитивні результати обстеження зазначених зон на предмет метастазного ураження лімфатичних вузлів коливаються в межах від 8 до 50%, так само, як і діапазон хибно-негативних результатів – від 18 до 40 відсотків. У той же час слід пам’ятати, що метастазне ураження пахвинних лімфатичних вузлів гістологічно визначається в наших дослідженнях у 52% чоловіків, які вперше звертаються за медичною допомогою з приводу раку грудної залози.

Діагностика та диференційна діагностика раку грудної залози у чоловіків

Важливою складовою встановлення правильного діагнозу, крім клінічної оцінки стану грудної залози у чоловіків при підозрі на виникнення злоякісного новоутвору, є мамографічне обстеження. В наших спостереженнях під час виконання дисертаційної роботи на основі мамографічних даних огляду чоловічих грудних залоз у 94 відсотків випадків визначався вузол підвищеної щільності з нечіткими контурами із так званим симптомом «променистості» контурів вузла (82% випадків). Мікрокальцинати при рентгенологічному дослідженні грудних залоз при раку цього органу у чоловіків виявлялися також у 82% випадків.

Якщо рак чоловічої грудної залози виникав на фоні гінекомастії, то частота появи характерних рентгенологічних симптомів була так само високою. У понад 94 відсотках випадків помічено вузол підвищеної інтенсивності з розмитими, нечіткими контурами та променистістю (87%). Мікрокальцинати в чоловіків із раком грудної залози, що виник на фоні гінекомастії, зустрічалися дещо рідше – у 79% випадків.

Зрозуміло, морфологічне дослідження тканини пухлини є найважливішою складовою процесу встановлення діагнозу раку грудної залози у чоловіків. При цьому цитологічне дослідження дещо поступається гістологічному стосовно інформативності. Як показав аналіз матеріалу,  використовуючи тільки тонкоголкову біопсію пухлини або беручи мазки-відбитки з її поверхні, діагноз раку грудної залози було верифіковано в 93.10% хворих. Звичайно ж, за допомогою цитологічного дослідження в більшості хворих не вдалося встановити тип і диференціацію клітин пухлини. До того ж кількості пунктату при тонкоголковій біопсії недостатньо для визначення рецепторного статусу пухлини за допомогою імуногістохімічного методу. Та все ж отримані результати дозволяють рекомендувати цитологічне дослідження пунктату з пухлини для верифікації діагнозу. Причому вже на стадії первинного звернення хворих у неонкологічні лікувальні заклади для якнайшвидшого встановлення правильного діагнозу та своєчасного направлення їх до онкологічних стаціонарів. Разом із тим потрібно пам’ятати про можливість отримання псевдовід’ємних результатів цитологічного дослідження пунктату з пухлини. У нашому дослідженні вони спостерігалися в 6.90 відсотка пацієнтів.

При гістологічному дослідженні тканини пухлини з’ясувалося, що переважаючим варіантом пухлин є інфільтративна карцинома різних ступенів злоякісності, яка зустрічалася в 90% випадків. Неінфільтративний рак чоловічих грудних залоз виявлено в 1.7 відсотка випадків, особливі та рідкісні форми – у 7.4% пацієнтів. Серед інфільтративних карцином домінуючим типом став рак ІІ ступеня злоякісності – дещо більше половини випадків (53.7 відсотка). Інфільтративні карциноми І та ІІІ ступенів злоякісності зустрічалися у 21.5 та 15.7 випадків відповідно.

Окремі доброякісні захворювання чоловічої грудної залози можуть мати клінічні прояви, які є подібними до таких при ракові. Через це досить часто виникає необхідність їх диференційної діагностики. На думку дослідників, насамперед вимагає проведення диференційної діагностики з раком грудної залози у чоловіків гінекомастія (Gill M.S. et al., 2000). Клінічна картина при вогнищевій, або вузловій, формі гінекомастії може практично нічим не відрізнятися від такої на ранніх стадіях раку грудної залози у чоловіків. Тому при виявленні вогнищевих форм гінекомастії в першу чергу потрібно думати про злоякісні новоутвори грудної залози (Bock E. et al., 1998). Із патоморфологічної точки зору істинна гінекомастія являє собою фіброаденоматоз, тобто вогнищеву або дифузну гіперплазії тканини грудної залози (Лєтягін В.П., 2000). Для проведення диференційної діагностики перш за все слід виконати мамографічне дослідження. Мамографічні ознаки раку грудної залози у чоловіків, як правило, легко диференціюються з рентгенологічними проявами гінекомастії. Остання рентгенологічно виявляється за наявності трикутної або ж округлої маси грудної залози, яка має підвищену щільність і розміщується симетрично в ретроареолярній ділянці, тоді як основні мамографічні характеристики раку грудної залози у чоловіків включають масу підвищеної інтенсивності з нечіткими краями. Ця маса добре візуалізується й у значній кількості випадків містить мікрокальцинати. Воднораз патологічне вогнище в більшості обстежень розміщене ексцентрично субареолярно.

Після гінекомастії за частотою виникнення ідуть запальні захворювання чоловічих грудних залоз. До них насамперед відносяться субареолярний абсцес, ектазія протоків запального характеру тощо.

Клінічне значення визначення рецепторів гормонів у пухлині у хворих на рак грудної залози чоловіків

Рецептори естрогенів у нашому дослідженні були позитивними в пухлинах 75 відсотків хворих при середньому їх рівні 35.7 фмоль/мг білка. Позитивний рівень рецепторів прогестерону спостерігався в 44% пацієнтів при середньому їх значенні 37.2 фмоль/мг білка. Під час вивчення залежності рецепторного статусу пухлин від віку пацієнтів у хворих на рак грудної залози чоловіків встановлено, що рівні рецепторів естрогенів і прогестерону приблизно однакові в усіх вікових групах хворих. Пересічний вік пацієнтів із позитивними рівнями рецепторів стероїдних гормонів становив 58 років, тоді як у випадку негативних їх рівнів – 52 роки. Вікова різниця між відібраними групами пацієнтів дорівнює 6 рокам, та вона не є статистично достовірною. Іншими словами, нами не виявлено тенденції до зростання в пухлинах рівнів рецепторів стероїдних гормонів зі збільшенням віку чоловіків, як це простежується у жінок, хворих на рак грудної залози.

Фактори прогнозу раку грудної залози у чоловіків

Вивчаючи прогностичні особливості раку грудної залози у чоловіків, ряд авторів схильні вважати, що це захворювання має агресивніший перебіг, ніж у жінок з аналогічною патологією. Така агресивність, на думку дослідників, полягає в меншій виживаності пацієнтів чоловічої статі, більшій кількості занедбаних випадків при первинному зверненні за медичною допомогою, резистентності до лікування порівняно з раком грудної залози в жінок. Насамперед це обумовлено тим, що існують біологічні відмінності між раком грудної залози у чоловіків і жінок. Ці відмінності полягають у різній анатомічній будові грудних залоз у чоловіків і жінок, пояснюються різними гормональними фонами, рецепторними статусами пухлин та впливами біологічних факторів на розвиток пухлини а також іншими факторами.

У дослідженні одним із першочергових завдань було виявити й оцінити значущі фактори, які впливають на перебіг захворювання, прогноз і ефективність лікування у хворих на рак грудної залози чоловіків. Малася на увазі оцінка впливів клінічних і морфологічних параметрів пухлини, рівнів рецепторів естрогенів і прогестерону в пухлині, а також основних лікувальних заходів (операцій, променевої терапії, хіміотерапії, гормонотерапії).

Як показали наші дослідження впливу віку пацієнтів на виживаність, частоту рецидивування й метастазування, зазначена ознака не впливає на жоден із перерахованих параметрів. Незважаючи на імовірно суттєву відмінність між виживаністю пацієнтів молодших вікових груп (до 40 років) порівняно зі старшими (групи хворих, кому за 40), вона не була достовірною (р=0.36). Немає також відмінностей між віковими групами стосовно частоти рецидивування пухлини, так само, як і частоти віддаленого метастазування. Отже, вік хворих на рак грудної залози чоловіків не впливає ні на тривалість життя, ні на частоту виникнення рецидивів та віддалених метастазів пухлини.

Факт наявності надмірної ваги, так само, як і ступінь ожиріння, не є вагомими прогностичними факторами стосовно тривалості життя чоловіків, котрі хворіють на рак грудної залози. Вищезгадані ознаки не впливають також на тривалість безметастазного періоду та частоту рецидивування пухлини. Як і в попередньому випадку, за ймовірної різниці між виживанням пацієнтів із нормальною вагою порівняно з хворими з помірним, середнім і важким ступенями ожиріння, різниця в тривалості життя не була достовірною (р=0.21).

У клінічних умовах за відсутності генералізованого процесу найважливішими показниками прогнозу захворювання є розмір пухлини (категорія Т) і наявність чи відсутність гістологічно підтверджених метастазів у регіонарні лімфатичні вузли (категорія pN). Іншими словами, одним із найсуттєвіших прогностичних факторів раку грудної залози у чоловіків є стадія процесу.

Вивчаючи вплив розміру пухлини на тривалість життя, безрецидивний та безметастазний періоди, вдалося з’ясувати, що цей параметр пухлини впливає тільки на загальне виживання хворих на рак грудної залози чоловіків. Чим більший розмір первинної пухлини, тим менше пацієнтів здатні подолати 5- та 10-річну життєву межу (малюнок 1). П’ять років пережили 90 відсотків хворих із розміром пухлини до 2 см у найбільшому вимірі, 62% пацієнтів – із пухлинами від 2 до 5 см, та 32% – із пухлинами, розміри яких перевищували 5 см у найбільшому вимірі. Десятирічне ж виживання в зазначених групах становило відповідно 73, 45 та 12% (р = 0,000001).

Малюнок 1. Кумулятивне виживання хворих на рак грудної залози чоловіків залежно від розміру пухлини (р = 0,000001 Gehan's Wilcoxon Test)

Ця тенденція нами виявлена й у випадку категорії Т у хворих на рак грудної залози чоловіків (при врахуванні проростання пухлиною сусідніх органів і структур). Із зростанням зазначеної категорії зменшується виживаність пацієнтів. При врахуванні факту розповсюдження пухлини на навколишні структури статистично достовірною є різниця безметастазного виживання хворих із категоріями Т1–3 проти категорії Т4.

Досліджуючи частоту розвитку віддалених метастазів у хворих на рак грудної залози чоловіків, вдалося виявити наступну тенденцію. За відсутності розповсюдження пухлини на сусідні структури 5-річний рубіж життя без ознак генералізації процесу долає 71% пацієнтів, а 10-річний – 60 відсотків, тоді як ці показники у хворих із Т4 становили 43 й 29% відповідно (р = 0.036).

Таким чином, розмір пухлини є важливим прогностичним фактором, який впливає на тривалість життя пацієнтів із вищевказаною патологією. Крім того, прогноз захворювання суттєво погіршується в разі проростання пухлини в сусідні структури (шкіру та м’язи), оскільки зростає ризик генералізації процесу.

Наступною прогностичною ознакою у хворих на рак грудної залози чоловіків є статус регіонарних лімфатичних вузлів. При цьому важливим є не тільки факт ураження їх метастазами, але й кількісна характеристика названого показника. У нашому дослідженні пацієнти без ураження лімфатичних вузлів подолали 5- та 10-річну межі відповідно у 82 та 73% випадків. У хворих із N1 ці показники дорівнювали 61 та 39 відсотків, а при N2 – 39 та 8% (р = 0.002, малюнок 2).

Малюнок 2. Кумулятивна виживаність хворих на рак грудної залози чоловіків залежно від ступеня метастазного ураження регіонарних лімфатичних вузлів (р = 0.002 Gehan's Wilcoxon Test)

Таким чином, нами встановлено, що статус регіонарних лімфатичних вузлів у хворих на рак грудної залози чоловіків є важливою прогностичною ознакою захворювання і впливає на виживаність пацієнтів. Аналізуючи ж вплив статусу регіонарних лімфатичних вузлів на безметастазне виживання пацієнтів, вдалося виявити, що цей параметр пов’язаний також і з частотою генералізації процесу у хворих на рак грудної залози чоловіків. У 85% пацієнтів без метастазного ураження регіонарних лімфатичних вузлів відсутня прогресія захворювання через 5 років після початку лікування і в 75 відсотків – через 10 років. Натомість у хворих зі статусом регіонарних лімфатичних вузлів N1 взяті до уваги показники становили відповідно 49 і 41%, а при N2 – 26 відсотків для 5-річного безметастазного виживання, а межу в 10 років із цієї групи хворих не подолав ніхто (р = 0.005).

Стосовно ж кількісної характеристики вражених метастазами регіонарних лімфатичних вузлів, то виявлено статистично достовірний її вплив (р = 0.035) на виживання хворих із раком грудної залози чоловіків. Уплив цього показника на безметастазне виживання пацієнтів статистично значущого рівня достовірності не виявив, хоч і наближається до такого (р = 0.057).

На підставі вищенаведених даних зроблено висновок, що такий параметр пухлинного процесу у хворих на рак грудної залози чоловіків, як стан регіонарних лімфатичних вузлів, є одним із найважливіших прогностичних факторів. При цьому значення має не тільки факт ураження метастазами регіонарних лімфатичних колекторів, а й сама кількість метастазно змінених лімфатичних вузлів.

У дослідженні хворі на 1-ій стадії раку грудної залози мали найвищі шанси вижити: 95 відсотків пацієнтів здолали 5- та 10-річні рубежі. Стосовно хворих із 2-ю стадією захворювання, то 65% із них прожили понад 5 років і 43% – понад 10. У хворих із 3-ю стадією захворювання показники 5- й 10-річної кумулятивної виживаності сягнули відповідно 52 і 29% (р=0,00001 Gehan's Wil­coxon Test). Звичайно, слід було очікувати факт залежності виживання хворих на рак грудної залози чоловіків від стадії процесу. Та, на наш погляд, цікавим є співставлення показників кумулятивної виживаності хворих на рак грудної залози чоловіків із  відповідним показником у жінок з аналогічною патологією залежно від стадії процесу. У таблиці 3 представлено порівняльні дані 5-річного виживання чоловіків і жінок із раком грудної залози відповідно до стадії процесу. Дані стосовно виживання чоловіків отримані в результаті аналізу зібраного нами матеріалу, а джерелом даних, що відображають 5-річне виживання жінок із раком грудної залози, є інтернет-видання «Проблема раку молочної залози в Україні» (2007 р.) Українського благодійного недержавного фонду «Здоров`я жінки i планування сім’ї» та щорічний бюлетень Американської протиракової спілки (American Cancer Society «Staging and Survival Rates of Breast Cancer», USA, 2006).

Звичайно, є усвідомлення того, що статистична коректність наведеного порівняння не дуже висока, та все ж досить доречним постає висновок про більшу агресивність раку грудної залози у чоловіків порівняно з цим захворюванням у представників жіночої статі. Наведений факт, на нашу думку, є ще одним свідченням різної біологічної природи раку грудної залози у чоловіків та жінок.

Таблиця 3

Порівняльні показники п’ятирічного виживання чоловіків та жінок,

хворих на рак грудної залози, залежно від стадії захворювання

Стадія захворювання	5-річне виживання чоловіків* (%)	5-річне виживання жінок** (%)	5-річне виживання жінок*** (%)
1	95.5	95%	100.0
2	64.6	70%	86.5
3	52.2	55%	60.5
4	16.3	19%	20.0

*        – дані нашого дослідження

**      – дані Українського фонду «Здоров’я жінки i планування сім’ї»

***    – дані Американської протиракової спілки (США)

Аналогічний висновок про значущий вплив стадії раку грудної залози у чоловіків на ризик генералізації процесу можна зробити, виходячи з аналізу безметастазного виживання в нашій групі хворих. При першій стадії захворювання п’ятирічна безметастазна виживаність становила 97%, а десятирічна – 83%. При другій стадії показники 5- та 10-річного безметастазного виживання склали відповідно 61% та 58%. У хворих же з третьою стадією раку грудної залози ці цифри були на рівні 43% та 22% (р = 0,0002). Тобто із зростанням стадійності захворювання суттєво й статистично вагомо збільшується частота генералізацій раку грудної залози у чоловіків.

Враховуючи вищесказане, слід зазначити, що стадія раку грудної залози у чоловіків є важливою прогностичною ознакою стосовно тривалості життя й безметастазного періоду. Крім того, стадія раку грудної залози в пацієнтів не впливає на частоту рецидивування пухлини.

Іншими параметрами пухлин у хворих на рак грудної залози, вплив яких на тривалість життя, безметастазного та безрецидивного періодів вивчався, були їх гістологічний варіант і рецепторний статус. Стосовно гістологічного варіанту пухлин, то до уваги взято ступінь їх злоякісності. Відповідно до порівняння кумулятивної виживаності хворих із різними гістологічними варіантами пухлин було встановлено: існує статистично значуща відмінність між виживанням хворих із 1-м ступенем злоякісності на противагу пацієнтам із 2-м і 3-м ступенями злоякісності клітин пухлин (малюнок 3). Під час зіставлення хворих із 2-м і 3-м ступенями злоякісності пухлини достовірної різниці між рівнями виживання не отримано. Серед хворих із 1-м ступенем злоякісності пухлини п’ятирічний та десятирічний відрізки часу пережили відповідно 90 та 73%, тоді як ці параметри для пацієнтів із 2-м ступенем злоякісності пухлини склали 54 і 39%, а при третьому ступені злоякісності – 36 і 21% відповідно.

Малюнок 3. Кумулятивна виживаність хворих на рак грудної залози чоловіків залежно від ступеня злоякісності інфільтративних карцином (р = 0.002 Gehan's Wilco­xon Test)

Аналізуючи ризик розвитку генералізації процесу у хворих на рак грудної залози чоловіків із різними ступенями злоякісності пухлини, вдалося з’ясувати, що названа ознака також суттєво впливає на тривалість безметастазного періоду. За відсутності різниці між періодами перебігу хвороби без віддалених метастазів у випадку 1-го та 2-го ступенів злоякісності пухлин отримано статистично достовірну відмінність тривалості безметастазного періоду у хворих із 3-м ступенем злоякісності (р = 0.04). Якщо 5-річне безметастазне виживання у хворих із 1-м та 2-м ступенями злоякісності пухлини перебувало в межах від 69 до 64%, а 10-річне – від 62 до 58 відсотків, то лише 40 і 23% пацієнтів із 3-м ступенем злоякісності пухлин пережили відповідно 5 і 10 років без ознак генералізації процесу.

Таким чином, ступінь злоякісності пухлини є важливою прогностичною ознакою раку грудної залози у чоловіків. Гістологічний варіант пухлини суттєво впливає на виживаність хворих і тривалість безметастазного періоду. Чим вищим є ступінь злоякісності раку грудної залози у чоловіків, тим нижча тривалість життя пацієнтів і тим вищим є ризик розвитку віддалених метастазів пухлини.

Дотепер немає єдиної думки щодо прогностичного значення рівнів рецепторів стероїдних гормонів у пухлинах при раку грудної залози у чоловіків. Окремі дослідники повідомляють про більш сприятливий перебіг пізніх стадій названої патології порівняно з таким захворюванням у жінок (Herman K. et al., 2000). Але чи є це результатом того факту, що в чоловіків частіше виявляються позитивні рівні рецепторів стероїдних гормонів, донині невідомо. Серед фахівців існують протиріччя у визначенні прогностичного значення рівнів рецепторів стероїдних гормонів у пухлинах хворих на рак грудної залози чоловіків. Так, одні науковці наполягають на кореляційному взаємозв’язку між рівнями рецепторів естрогенів та прогестерону в пухлинах і загальним виживанням хворих на рак грудної залози чоловіків (Donegan W.L., 2000, Prechtel K., Prechtel V., 1997), у той час як інші стверджують, що не отримали достовірного впливу рівнів рецепторів стероїдних гормонів на виживаність (Everson R.B., 2000, Joshi M.G. et al., 1996, Pohar-Marinsek Z., Golouh R., 2004).

На підставі аналізу відібраного для дослідження матеріалу виявилося, що залежності між рівнями рецепторів естрогенів і прогестерону та тривалістю життя хворих на рак грудної залози чоловіків не існує. Аналіз впливу рецепторного статусу пухлини на тривалість безметастазного періоду також довів відсутність прогностичної цінності цього параметру пухлини. Таким чином, рівні рецепторів стероїдних гормонів у пухлинах грудних залоз чоловіків не є значущою імовірною ознакою щодо виживання та тривалості безметастазного періоду в обстежених хворих.

Для визначення ступеня впливу того чи іншого фактора чи параметра пухлини на перебіг захворювання не ізольовано, а у взаємодії з іншими факторами чи параметрами було проведено багатофакторний аналіз методом регресії Кокса (Cox regression). У такий спосіб визначалася прогностична цінність кожного з виокремлених факторів при їх спільному, комплексному впливі на перебіг хвороби.

У результаті виявлено, що найбільш суттєвий вплив на виживаність хворих на рак грудної залози чоловіків має статус регіонарних лімфатичних вузлів (категорія N; р = 0.00005). Далі розташувалися наступні фактори: індекс маси тіла (р = 0.049), гістологічний варіант пухлини (р = 0.077), вік (р = 0.133). Ступінь взаємодії з тривалістю життя інших характеристик, таких, як розмір пухлини та категорії Т, рівнів рецепторів естрогенів, наявності гінекомастії, украй незначна.

Лікування ранніх стадій раку грудної залози у чоловіків

За твердженням ряду дослідників, єдиного підходу щодо лікування раку грудної залози у чоловіків немає по сьогодні. Принципи нейтралізації наслідків такого захворювання базуються на знаннях, отриманих у процесі лікування жінок із аналогічною патологією Brand U. et al. (1998), Jaiyesimi I.A. et al. (2000). Відтак у процесі виконання дисертаційної роботи вивчено вплив основних протиракових заходів (операцій, променевої терапії, хіміотерапії, гормонотерапії) на показники кумулятивного, безметастазного та безрецидивного виживання пацієнтів.

Хірургічне лікування. На ранніх стадіях захворювання найефективнішим вважається хірургічне втручання (Лєтягін В.П. та співавт., 1996). Підходи ж до оперативного лікування раку грудної залози в чоловіків зазнали суттєвих змін протягом останніх 50-и років. Якщо раніше надавали перевагу радикальній мастектомії за Холстедом-Майєром (Gough D.B. et al., 2000,  Scheike O., 1974), то нині за пріоритет обрано органозберігаючі операції (Лєтягін В.П., 2000, Sciacca P. et al., 2000). У нашому дослідженні найчастіше виконувалася радикальна мастектомія за Пейті (45,45 відсотка випадків). Не так часто хворі переносили радикальну мастектомію за Холстедом-Майєром та зі збереженням обох грудних м’язів (відповідно 21,68 та 20,28%). Інші види оперативного лікування (секторальні резекції, мастектомії, паліативні резекції пухлини) виконувалися вкрай рідко.

Вивчаючи вплив виду оперативного лікування на кумулятивну виживаність пацієнтів, тривалість безрецидивного та безметастазного періодів, вдалося отримати досить вагомі дані. Зокрема, йдеться про статистично значущі відмінності між загальним виживанням у пацієнтів, які перенесли радикальну мастектомію за Холстедом-Майєром та тими, кому виконувалася радикальна мастектомія за Пейті або ж зі збереженням обох грудних м’язів. При цьому 5-річне виживання в першій із груп хворих мало гірший коефіцієнт, ніж у двох останніх. Водночас усі групи пацієнтів із різними видами оперативних втручань були однорідними й порівнюваними за  параметричними даними пацієнтів і пухлин (малюнок 4).

Малюнок 4. Кумулятивна виживаність хворих на рак грудної залози чоловіків залежно від виду виконаного оперативного втручання (р=0,01 Cox's F Test)

Те ж саме можна сказати, беручи до уваги 10-річне виживання хворих. Пацієнти, піддані радикальній мастектомії за Холстедом-Майєром, мали значно менші шанси пережити цей відрізок часу порівняно з тими, кому було виконано радикальну мастектомію за Пейті або зі збереженням обох грудних м’язів.

Зіставляючи ж показники 5- та 10-річної виживаності серед хворих, яким виконувалася радикальна мастектомія за Пейті та радикальна мастектомія зі збереженням обох грудних м’язів, статистично достовірної різниці отримати не вдалося. Що стосується безрецидивного та безметастазного виживання хворих, яким виконувалися різні види оперативного лікування, то також не помічено статистично значущих розбіжностей між ними. Нижче подано таблицю частоти місцевих рецидивів та генералізацій процесу відповідно до виду перенесеного оперативного лікування (таблиця 4).

Таблиця 4

Частота місцевих рецидивів та генералізацій процесу у хворих на рак грудної залози чоловіків згідно з видом оперативного втручання

Вид операції	Рецидиви пухлини (%)	Генералізація процесу (%)
РМЕ за Холстедом-Майєром	7.69	62.96
РМЕ за Пейті	5.08	42.86
РМЕ зі збереженням обох грудних м’язів	4.00	27.59
Мастектомія	0	66.67
Секторальна резекція	40.00	20.00
Всього	6.72	42.19

Перший висновок, що його можна зробити за вміщеними даними, стосується оперативного втручання. Його в об’ємі секторальної резекції у хворих на рак грудної залози чоловіків недостатньо. Різниці ж безрецидивного виживання між групою хворих, яким було виконано секторальну резекцію грудної залози в порівнянні з іншими групами статистично не виявлено. Це відбулося через невелику кількість пацієнтів, котрі перенесли секторальну резекцію. Однак 40 відсотків рецидивів у такій групі свідчать про недостатній радикалізм зазначеного виду оперативного лікування.

Краща виживаність хворих, підданих радикальним мастектоміям за Пейті та радикальним мастектоміям зі збереженням обох грудних м’язів на противагу пацієнтам, які перенесли радикальні мастектомії за Холстедом-Майєром, свідчить: останній вид оперативного лікування слід виконувати лише за суворих рекомендацій. А саме, коли має місце проростання пухлиною грудних м’язів.

Крім того, приблизно однакова частота рецидивів пухлини в групах із різними видами радикальних мастектомій (за Холстедом-Майєром, за Пейті та зі збереженням обох грудних м’язів) дає підстави констатувати, що перевагу слід віддавати радикальній мастектомії зі збереженням обох грудних м’язів.  Виконання цього оперативного втручання у хворих на рак грудної залози чоловіків не призводить до збільшення кількості локальних рецидивів пухлини та не впливає на збільшення ризику віддаленого метастазування пухлини порівняно з іншими видами радикальних мастектомій. До того ж, зазначений вид втручання є більш фізіологічним та менш травматичним, якщо співставити його з радикальними мастектоміями за Пейті та особливо за Холстедом-Майєром. Отож на підставі отриманої інформації можна рекомендувати радикальну мастектомію зі збереженням обох грудних м’язів як операцію вибору при ракові грудної залози в чоловіків у разі відсутності ознак проростання пухлини у великий грудний м’яз.

Променева терапія. Наступний вид лікування, який вивчено в плані його взаємодії із тривалістю життя хворих на рак грудної залози чоловіків, частотою рецидивування й віддаленого метастазування пухлин, – це променева терапія. Зазвичай, така терапія застосовується після хірургічного втручання. Єдиної думки щодо значення променевого методу лікування в післяопераційний період у вищевказаних пацієнтів немає понині. Вплив післяопераційного опромінення на виживаність хворих чимала кількість дослідників піддає сумніву. Одні з них стверджують, що променева терапія не призводить до покращення виживаності та не впливає на частоту виникнення місцевих рецидивів пухлини (Gough D.B. et al., 2000, Friberg S. et al., 2001), а інші навпаки, статистично обґрунтовано стверджують протилежне (Lartigau E. et al., 1997, Murphy K.C. et al., 2004). Одностайність панує тільки в твердженні, що за допомогою однієї лише променевої терапії неможливо досягти лікувального ефекту.

Серед узятих для обстеження пацієнтів променева терапія проведена половині хворих чоловіків. Загальна картина ефективності застосованого методу більш ніж переконлива. Пацієнти з 1 – 3 стадіями раку грудної залози, у котрих до програми лікування раку грудної залози було включено променеву терапію, мали значно кращу кумулятивну виживаність (р = 0.00003). Шанси прожити понад 5 та 10 років отримали відповідно 82 і 68% пацієнтів, яким призначили променеву терапію, проти 48 і 29 відсотків хворих, до програми лікування котрих променева терапія не входила (малюнок 5).

За подальшими статистичними дослідженнями відібраного матеріалу, променева терапія є ефективною не в усіх пацієнтів із ранніми стадіями раку грудної залози. Зіставляючи кумулятивну виживаність хворих і різні стадії захворювання, вдалося виявити, що застосування променевої терапії в статистичному плані суттєво не впливає на 5- й 10-річне виживання при першій стадії раку грудної залози в чоловіків. Цей метод ефективний у хворих із 2-ю і 3-ю стадіями захворювання. Він дозволяє підвищити на 40% п’ятирічне та на 31% десятирічне виживання хворих із 2-ю стадією раку грудної залози чоловіків (р = 0.01). У хворих із 3-ю стадією захворювання застосування в програмі лікування променевої терапії дозволяє на 26% покращити 5-річне та на 32% 10-річне виживання (р = 0.03). Отже, факт підвищення виживаності серед пацієнтів, яким було проведено променеву терапію, є достовірним. У хворих із 1-ю стадією захворювання цієї закономірності не простежується. Якщо врахувати, що більшості чоловіків із 1-ю стадією захворювання було виконано радикальну мастектомію в різноманітних варіантах, можна припустити: названим пацієнтам немає сенсу доповнювати радикальне хірургічне лікування променевим методом.

Малюнок 5. Кумулятивна виживаність хворих на рак грудної залози чоловіків із 1 - 3 стадіями захворювання залежно від наявності у програмі лікування променевої терапії (р=0,00003 Log Rank Test)

Що стосується хворих із 2-ю та 3-ю стадіями захворювання, то помітною є тенденція до значного покращання 5- та 10-річної виживаності в групах пацієнтів, де променева терапія увійшла до програми лікування. Отже, променевий метод слід вважати важливою ланкою комплексного лікування чоловіків із 2-ю та 3-ю стадіями раку грудної залози. Цей метод дозволяє суттєво покращити виживання згаданої категорії пацієнтів.

Розгляд же впливу опромінення на частоту рецидивування пухлини показав майже втричі більшу кількість рецидивів у групі чоловіків, яким променева терапія не проводилася (10 проти 3.5 відсотка, таблиця 5).

Таблиця 5

Рецидивування пухлини залежно від наявності в програмі лікування хворих на рак грудної залози чоловіків променевої терапії

Наявність у програмі лікування променевої терапії	Кількість рецидивів пухлини (%)
Променева терапія проводилася	3,45%
Променева терапія не проводилася	9,84%
Всього	6,72%

Аналізуючи вплив променевої терапії на безметастазне виживання пацієнтів, також слід констатувати позитивний її вплив на виокремлений показник. Простежується чітка тенденція до зменшення частоти генералізації процесу в групі хворих, які отримували променеву терапію, на противагу тим пацієнтам, у котрих цей метод не потрапив до програми комплексного лікування (р = 0.004). Таким чином, на підставі наведених даних можна стверджувати факт загального позитивного впливу променевої терапії раку грудної залози в чоловіків на безметастазне виживання хворих.

Хіміотерапія раку грудної залози у чоловіків цілковито базується на  знаннях, отриманих при лікуванні названої патології у жінок. Публікується недостатньо досліджень, у яких ключовою є проблема хіміотерапії раку грудної залози у чоловіків. Стосовно ж початкових стадій згаданого захворювання, то в плані ад’ювантного лікування перевага віддається комбінаціям циклофосфаміду, метотрексату й 5-фторурацилу (CMF) або ж циклофосфаміду, доксорубіцину й 5-фторурацилу (CAF) (Sandler B. et al., 1994, Serra C. et al., 2002).

У нашому дослідженні хіміотерапію було проведено 63% пацієнтів. Найчастіше застосовувалися такі режими:

1.     CMF.

2.     Із антибіотиками антрациклінового ряду.

3.     З тіофосфамідом (як у плані монохіміотерапії, так і в комбінації з циклофосфамідом) – системне введення препаратів.

4.     З тіофосфамідом (як у плані монохіміотерапії, так і в комбінації з циклофосфамідом) – внутрішньоартеріальне введення препаратів.

Аналіз кумулятивної виживаності груп пацієнтів, до яких застосовувалася й не застосовувалася хіміотерапія, статистично значущих відмінностей не показав (р = 0.3). Отримані нами дані свідчать про гірші показники виживання в тій групі хворих, де хіміотерапія мала місце. У пацієнтів, які не отримали хіміотерапевтичне лікування, показник 5-річного виживання був 70%, а 10-річного – 58%. Хворі, які діставали хіміотерапію, мали дещо гірші показники п’яти- та десятирічного кумулятивного виживання – відповідно 63 та 43%. При подальшому аналізі даних установлено, що, як правило, хіміотерапія проводилася тим пацієнтам, у яких виявилися гіршими прогностичні ознаки. Цим, очевидно, і слід пояснити менший відсоток виживання у хворих, котрі отримували хіміотерапію. Що ж стосується тривалості безметастатичного та безрецидивного періодів, то й у такому разі не отримано вагомих відмінностей між групами хворих із застосуванням хіміотерапії й без неї.

На підставі аналізу кумулятивної виживаності хворих із 1 – 3 стадіями раку грудної залози чоловіків і залежно від виду застосованої хіміотерапії отримано доволі суперечливі результати. Найвищою виявилася виживаність у групі, яка отримувала тіофосфамід-місткі режими хіміотерапії (88 відсотків – 5-річне виживання та 81% – 10-річне). Хворі з режимом CMF мали значно нижчі показники аналогічного виживання (відповідно 49 і 35%). Стосовно ж пацієнтів із режимами хіміотерапії, що містять антрацикліни, то 5-річне виживання в такій групі склало 40 відсотків. До того ж різниця виживаності пацієнтів усіх трьох груп виявилася статистично значущою (р=0.02). Відбулося це, на наш погляд, завдяки неоднорідності порівняльних груп пацієнтів, котрі отримували різні режими хіміотерапії. Оскільки до аналізу взято матеріал, зібраний за останні 50 років, то сформувати зіставні для статистичної обробки групи виявилося неможливим. Саме тому питома вага хворих, яким було призначено тіофосфамід, із 1-ю та 2-ю стадіями захворювання набагато вища, ніж із 3-ю. І навпаки – пацієнти, котрим проводилася хіміотерапія із застосуванням антибіотиків антрациклінової групи, в основному знаходилися в 3-й стадії захворювання. Безрецидивна виживаність таких пацієнтів (із застосуванням тіофосфаміду) також достовірно відрізняється на краще. На наш погляд, це відбулося з вищеназваної причини. Якщо ж узяти до уваги аналіз безметастазного виживання, то достовірної переваги жодного з видів хіміотерапії не встановлено.

У групі хворих на рак грудної залози чоловіків із 1 – 3 стадіями процесу, які отримували режими хіміотерапії із застосуванням тіофосфаміду, останній вводився як системно, так і внутрішньоартеріально. У результаті було сформовано дві зіставні за всіма параметрами групи хворих з урахуванням шляху введення хіміопрепарату. Аналіз кумулятивної виживаності хворих на рак грудної залози чоловіків відповідно до системного чи внутрішньоартеріального введення хіміопрепаратів дав наступне. Статистично достовірної різниці між групами пацієнтів із різним шляхом уведення хіміопрепаратів не отримано (р=0.18). Крім того, беручи до уваги отримані нами дані, слід говорити про кращі показники виживаності в групі хворих, котрі отримували системне введення хіміопрепаратів. Для безрецидивного та безметастазного виживання пацієнтів також не отримано суттєвих розбіжностей у вказаних групах пацієнтів. Відтак за нашими даними, між системним і регіонарним внутрішньоартеріальним введенням хіміопрепаратів немає статистично достовірних відмінностей щодо тривалості життя, безрецидивного та безметастазного періодів у хворих на рак грудної залози чоловіків.

Гормонотерапія названого захворювання так само, як і хіміотерапія, цілком базується на найбільш перевірених стосовно ефективності принципах лікування раку грудної залози у жінок (Летягин В.П., 2000, Petroni S., 2003). Сучасна практика не має контрольованих клінічних випробувань ефективності того чи іншого режиму гормонотерапії розглянутого злоякісного новоутвору, які підтверджують необхідність застосування його у чоловіків (Donegan W.L., Redlich P.N., 1996). У нашому  дослідженні гормонотерапія застосована в 56 пацієнтів, а це 44% від їх загальної кількості. Водночас використовувалися декілька видів гормонотерапії:

1.     Глюкокортикоїди (кортизон, преднізон, преднізолон).

2.     Антиестрогени (тамоксифен, тореміфен та інші).

3.     Нестероїдні препарати з естрогенною активністю (НПЕА; сінестрол).

4.     Інша гормонотерапія.

Розгляд кумулятивної виживаності пацієнтів залежно від виду проведеного гормонального лікування статистично достовірних відмінностей не дав. Якщо не брати до уваги нечисленні 3-ю й 4-у групи (із застосуванням НПЕА та іншої гормонотерапії), то при порівнянні як тривалості життя, так і частоти рецидивування й віддаленого метастазування між пацієнтами, котрі отримували в плані гормонотерапії глюкокортикоїди й антиестрогени, суттєвої різниці теж немає.

У 75 відсотків хворих на рак грудної залози чоловіків виявлялися естроген-рецептор-позитивні, а в 44% – прогестерон-рецептор-позитивні пухлини. При цьому їх рецепторний статус не залежав від віку хворих. У групі пацієнтів із позитивним рецепторним статусом пухлини прийом антиестрогенів не мав статистично значущого впливу на виживаність, тривалість безметастазного та безрецидивного періодів порівняно з пацієнтами, котрим цей різновид гормонотерапії не було призначено. Так само не спостерігалося суттєве відхилення у виживанні, частоті рецидивування та віддаленого метастазування в групі чоловіків із від’ємним рецепторним статусом пухлини стосовно рецепторів естрогенів між пацієнтами, яким відповідно було й не було рекомендовано антиестрогени. Таким чином, прийом антиестрогенів не впливав на показники тривалості життя, безрецидивного та безметастазного періодів ні у хворих із позитивними, ні у хворих із негативними рецепторами естрогенів та прогестерону на поверхні клітин пухлини на 1 – 3 стадіях раку грудної залози в чоловіків.

У нашому дослідженні вперше вивчено вплив орхіектомії як окремого різновиду гормонотерапії на показники кумулятивної виживаності, тривалості безрецидивного та безметастазного періодів у хворих на рак грудної залози із ранніми стадіями захворювання. Порівняння виживаності пацієнтів із двох вікових категорій (молодших і старших 56 років), яким було виконано орхіектомію, показало: цей вид лікування не впливає на тривалість життя в обох випадках. При порівнянні ж груп хворих, яким було виконано орхіектомію і котрим цей вид лікування не виконувався, встановлено наступне. Орхіектомія у хворих із негенералізованими формами раку грудної залози чоловіків не призводить до покращання виживання, а також не сприяє зменшенню частоти рецидивування та віддаленого метастазування пухлини.

Багатофакторний аналіз лікування ранніх стадій раку грудної залози у чоловіків. З урахуванням багатофакторного аналізу щодо впливу методів лікування на виживаність хворих із раком грудної залози методом Cox regression виявлено інші закономірності. Найвагомішим методом лікування, який впливає на тривалість життя хворих на ранніх стадіях раку грудної залози чоловіків, виявилася променева терапія (таблиця 6).

Таблиця 6

Ступінь впливу методів лікування на кумулятивну виживаність хворих на рак грудної залози чоловіків

Вид лікування	Р	Рейтингове місце
Променева терапія	0,000023	1
Радикальне оперативне лікування	0,050727	2
Орхіектомія	0,183032	3
Хіміотерапія	0,254391	4
Гормонотерапія антиестрогенами	0,871370	5

Зі зниженням ступеня впливу вслід розташувалися радикальне хірургічне лікування, орхіектомія, хіміотерапія та гормонотерапія. Варто зазначити: якщо для радикального хірургічного лікування достовірність ступеня взаємодії з виживанням була практично прийнятною (р=0.0507), то інші методи антиракових заходів (хіміотерапія, орхіектомія та гормонотерапія антиестрогенами) суттєво не впливали на кумулятивну виживаність хворих.

У ході вивчення ступеня впливу методів лікування на виживаність чоловіків із раком грудної залози з урахуванням несприятливих прогностичних ознак (3-я стадія захворювання, N2–3, 2-ій і 3-ій ступені злоякісності пухлини, середнє, важке й патологічне ожиріння) виявлено, що найвагомішу роль відіграє також променева терапія (р = 0.036). Однак у зазначеної групи пацієнтів набула значення й гормонотерапія антиестрогенами (р = 0.038). Орхіектомія, хіміотерапія та оперативне лікування упливають незначно або ж не впливають узагалі (таблиця 7).

Закономірності виявлення та перебігу місцево-розповсюдженого

та метастатичного раку грудної залози у чоловіків

Приблизно 20% хворих раком грудної залози чоловіків на момент першого звернення за медичною допомогою мають віддалені метастази (Ciatto S. et al., 1990, Gough D.B. et al., 2000). Водночас у 18 – 54 відсотків пацієнтів зазначені метастази розвиваються на фоні або після лікування локалізованих форм захворювання (Boardman L.A., 2004, Digenis A.G. et al., 2000). Найчастіше метастази пухлини виявляються в кістках, легенях, печінці, головному мозкові (Salvadori B. et al., 1994, Sandler B. et al., 1994).

Таблиця 7

Ступінь впливу методів лікування на кумулятивну виживаність хворих

із раком грудної залози чоловіків з урахуванням несприятливих прогностичних ознак

Вид лікування	Р	Рейтингове місце
Променева терапія	0.035980	1
Гормонотерапія антиестрогенами	0.038337	2
Орхіектомія	0.186020	3
Хіміотерапія	0.280162	4
Радикальне оперативне лікування	0.536076	5

У нашій роботі серед досліджуваної групи пацієнтів стадію 3Б захворювання в результаті першого звернення за медичною допомогою було діагностовано в 25.6 відсотка випадків, а 4-у стадію – у 16% чоловіків. Крім того, у 42.6% хворих, у яких при первинному зверненні було виявлено стадії 0 – 3А раку грудної залози, генералізація настала в ході лікування або ж після нього. Віддалені метастази виявлялися переважно через 37 місяців після початку спеціального лікування вищеназваного захворювання.

Як показано на малюнку 6, найчастіше віддалені метастази у хворих на рак грудної залози чоловіків виявлялися в кістках скелета (27%), легенях (23%), надключичних лімфатичних вузлах (18%) та печінці (2%). Аналіз виживання хворих залежно від ділянки віддаленого метастазування пухлини показав, що прогностично «сприятливих» зон розповсюдження раку грудної залози  в чоловіків не існує. При порівнянні груп хворих із різноманітною локалізацією метастазів (кістки, легені, печінка, надключичні лімфатичні вузли, сполучення різних зон метастазування, інші органи та їх частини) достовірних відмінностей у тривалості життя не отримано.

Враховуючи дані щодо віддаленого метастазування раку грудної залози в чоловіків, можна рекомендувати наступні об’єм та періодичність обстеження чоловіків після закінчення комплексного лікування з приводу раку грудної залози для раннього виявлення генералізації процесу. Фізикальний огляд в онколога слід здійснювати в основному тричі на рік протягом перших трьох років, потім двічі на рік упродовж наступних 2-х років і 1 раз на рік у межах до 10 років. Остеосцинтіграфія пропонується тричі на рік протягом перших 3 років, потім двічі на рік упродовж наступних 2-х років, та 1 раз на рік до 10 років. Рентгенографія (або комп’ютерна томографія) легень рекомендується 1 раз на рік протягом 10 років. Ультрасонографію печінки бажано проводити тричі на рік упродовж перших 3 років, потім – двічі на рік протягом наступних 2-х років, та 1 раз на рік у період до 10 років. Комп’ютерна томографія печінки показана 1 раз на рік протягом 10 років.

Малюнок 6. Частота локалізації віддалених метастазів у хворих на рак грудної залози чоловіків

Лікування місцево-розповсюджених та генералізованих форм раку грудної залози у чоловіків

Отримані дані, що стосуються частоти віддаленого метастазування раку грудної залози у чоловіків та питомої ваги вперше виявлених занедбаних процесів, підтверджують необхідність проведення ефективного комплексного лікування ранніх стадій захворювання та спонукають розробляти методи не менш ефективної терапії на пізніх стадіях раку. На сьогоднішній день лікування місцево-розповсюджених і генералізованих форм таких патологій містить комплекс заходів у вигляді гормоно- й хіміотерапії, паліативної променевої терапії та, в окремих випадках, паліативного хірургічного лікування.

         Стосовно хірургічного лікування місцево-розповсюдженого та метастазного раку грудної залози у чоловіків, то найчастіше застосовуються паліативні мастектомії та паліативні резекції грудної залози. Здійснюючи порівняння тривалості життя хворих, яким виконувалися паліативні операції, з аналогічним показником у групі пацієнтів, котрі не зазнали хірургічного втручання, достовірної різниці отримати не вдалося. Таким чином, паліативне хірургічне лікування не призводить до збільшення тривалості життя чоловіків із 4-ю стадією раку грудної залози. Тому, як правило, при виконанні оперативних втручань у зазначених пацієнтів слід дбати про покращення якості їхнього життя.

         Так само, як і хірургічне лікування, променева терапія у хворих на місцево-розповсюджені та генералізовані форми раку грудної залози чоловіків має паліативний характер. Опроміненню піддаються як первинне вогнище, так і ділянки метастазного ураження. Порівнюючи дві групи хворих із місцево-розповсюдженим і метастазним раком грудної залози чоловіків (які отримували та не отримували паліативне опромінення), було зроблено висновок, що променева терапія не дозволяє збільшити тривалість життя цієї категорії пацієнтів і так само, як оперативні втручання, повинна застосовуватися винятково для покращення якості життя.

         Слід відзначити, що у зв’язку з відсутністю достатніх для аналізу даних оптимальні режими поліхіміотерапії для подолання місцево-розповсюдженого та метастазного раку грудної залози в чоловіків досі не визначено. Серед обстежених хворих із місцево-розповсюдженим та метастазним раком грудної залози хіміотерапію отримали більшість пацієнтів. Із 31 хворого із місцево-розповсюдженим процесом хіміотерапевтичне лікування отримали 25, що склало 80.65%. Відповідно, із 27 пацієнтів із генералізованим процесом цей вид лікування отримали 21, що становило 77.78%. Порівнюючи виживаність у групах хворих за ознакою наявності в програмі лікування хіміотерапії, нами зроблено висновок, що ні сам факт проведення хіміотерапії в пацієнтів зі згаданою патологією, ні схема хіміотерапії статистично не впливають на тривалість життя цих хворих.

         У нашому дослідженні у хворих із пізніми стадіями раку грудної залози чоловіків застосовувалося декілька видів гормонотерапії:

1.     Глюкокортикоїди (кортизон, преднізон, преднізолон).

2.     Антиестрогени (тамоксифен, тореміфен та інші).

3.     Нестероїдні препарати з естрогенною активністю (НПЕА; сінестрол).

4.     Інша гормонотерапія.

Пацієнтам із місцево-розповсюдженим та метастазним раком грудної залози відповідно в 71 та 70 відсотках випадків проведено той чи інший види гормонального лікування. Статистично достовірної відмінності виживання між хворими, котрим здійснювалася й відповідно не здійснювалася гормонотерапія, немає. Утім слід зазначити, що в групі хворих на метастазний рак грудної залози досить чітко простежується тенденція до покращення тривалості життя в пацієнтів, які отримували гормональне лікування. Про це свідчить той факт, що у групі пацієнтів, яким застосовано цей вид лікування, п’ятирічне виживання склало 21%, десять років не прожив жоден хворий. У групі ж, де гормонотерапія не проводилася, ніхто з пацієнтів не прожив більше п’яти років

Аналізуючи вплив антиестрогенів на перебіг місцево-розповсюдженого та метастазного раку грудної залози в чоловіків, також доводиться констатувати факт відсутності покращення виживання пацієнтів під дією цього виду гормонотерапії. Сказане стосується як хворих із рецептор-позитивним статусом пухлини, так і рецептор-негативних пацієнтів.

В окремих присвячених ефективності орхіектомії працях звертається увага на підвищення тривалості життя хворих із 4-ю стадією раку грудної залози, яким було виконано названий вид оперативного втручання (van Geel A.N. et al., 1985, Wang-Rodriguez J. et al., 2002). У нашому дослідженні було поставлено одним із завдань з’ясувати вплив орхіектомії на тривалість життя хворих із метастазним та місцево-розповсюдженим раком грудної залози. Проте, як виявилося, застосування орхіектомії у хворих на пізніх стадіях раку не призводить до покращення їх виживаності.

          ВИСНОВКИ

1.     Рак грудної залози у чоловіків – агресивна й швидкоплинна патологія. З біологічної точки зору рак грудної залози у жінок та у чоловіків є різними захворюваннями і їх не можна ототожнювати.

2.     Гінекомастію слід розглядати як фонове захворювання, а не передракове, яке може спричинити виникнення онкологічної патології грудної залози в чоловіків.

3.     У більшості випадків (82%) пухлина згаданого захворювання локалізується в параареолярній та субареолярній ділянках. При цьому найчастішими його симптомами є симптоми «площадки» (22,7%), «умбілікації» (20,57%),  виразка шкіри над пухлиною (18,44%), патологічні виділення із соска (13,48%), збільшені регіонарні аксилярні лімфатичні вузли (68,09%).

4.     Найчастішими мамографічними ознаками раку грудної залози в чоловіків є: наявність вузла підвищеної щільності (94.34%) з нечіткими контурами (94.0%), симптому променистості контурів вузла (82.0%), мікрокальцинатів (83.02%).

5.     Найчастішим гістологічним варіантом злоякісних новоутворів грудних залоз у чоловіків є інфільтративна карцинома, яка зустрічається в 90.9% випадків. У чоловіків можуть зустрічатися також особливі та рідкісні форми раку грудної залози: дольковий рак, папілярна карцинома, хвороба Педжета соска, рак із апокриновою метаплазією. Серед інфільтративних карцином переважно спостерігається рак 2-го ступеня злоякісності (53.70 відсотка), дещо рідше – рак 1-го та 3-го ступенів злоякісності пухлини (відповідно 21.50 та 15.70%).

6.     У пухлинах хворих на рак грудної залози чоловіків визначаються клінічно значущі рівні рецепторів стероїдних гормонів, у першу чергу рецептори естрогенів (у 75% випадків) та прогестерону (44% випадків). При цьому рівні їх не залежать від віку пацієнтів, як це спостерігається в жінок із аналогічною патологією.

7.     У 16.0% чоловіків, хворих на рак грудної залози, в момент першого звернення за медичною допомогою спостерігаються віддалені метастази, а в 25.6 відсотка – місцево-розповсюджений процес. Крім того, у 42.6% чоловіків, пролікованих із приводу ранніх стадій раку грудної залози, настає генералізація процесу. Віддалені метастази виявляються в середньому через 3 роки після початку спеціального лікування ранніх стадій раку грудної залози у чоловіків.

8.      Найважливішими факторами прогнозу при раку грудної залози у чоловіків є розмір первинної пухлини (р=0,000001), статус регіонарних лімфатичних вузлів (р=0.002), гістологічний варіант пухлини (р=0.002). До статистично значущих відносяться і такі прогностичні фактори, як індекс маси тіла (р=0.04) та рецепторний статус пухлини (р=0.05).

9.      Рекомендований об’єм оперативного втручання у хворих на рак грудної залози чоловіків – радикальна мастектомія зі збереженням обох грудних м’язів. Цей вид хірургічного лікування не призводить до зростання кількості місцевих рецидивів пухлини, не збільшує частоту генералізацій процесу, не знижує показники загального виживання пацієнтів і є найефективнішим щодо збереження органів порівняно з іншими видами радикальних мастектомій.

10.  Променева терапія слугує важливим доповненням до радикального хірургічного лікування у хворих на операбельні форми раку грудної залози чоловіків, дозволяє підвищити на 40% п’ятирічне та на 31% десятирічне виживання хворих із 2-ю стадією раку грудної залози чоловіків. У хворих із 3-ю стадією застосування в програмі лікування променевої терапії дозволяє на 26% покращити 5-річне та на 32% 10-річне виживання. У разі першої стадії раку грудної залози у чоловіків променева терапія не показана.

11.  Ад’ювантну поліхіміотерапію потрібно застосовувати в усіх хворих на рак грудної залози чоловіків незалежно від стадії процесу. Перевага надається загальновживаним схемам CMF (циклофосфамід + метотрексат + 5-фторурацил) або режимам, які містять антрацикліни (АС, CAF, FEC).

12.  Гормонотерапія показана хворим із естроген-рецепор-позитивними і/або прогестерон-рецептор-позитивними пухлинами, у яких наявні фактори ризику генералізації процесу: 3-я стадія захворювання, надлишкова вага, метастазне ураження регіонарних лімфатичних вузлів, 2-ий і 3-ій ступені злоякісності пухлини. Препаратами вибору є антиестрогени (тамоксифен, тореміфен тощо).

13.  Орхіектомія незалежно від віку чоловіків та стадії раку грудної залози не призводить до покращення виживаності хворих, а також не сприяє зниженню частоти рецидивування й віддаленого метастазування пухлини, тому її виконувати не доцільно.

14.  У хворих на місцево-розповсюджений та метастазний рак грудної залози чоловіків оперативне лікування, променева терапія, хіміотерапія та гормонотерапія мають паліативний характер і повинні застосовуватися винятково для покращення якості життя пацієнтів.