СТРУКТУРНА ОРГАНІЗАЦІЯ ЗМІН КЛАПАННОГО АПАРАТУ ПРИ НАБУТИХ ВАДАХ СЕРЦЯ

Краткое содержание

Матеріали та методи дослідження. Робота базувалася на вивченні та аналізі структурних змін 5568 клапанів серця, які були видалені при операції їх протезування в НІССХ імені М. М. Амосова з 1.01.2001 по 31.12.2007 року. Робота проводилась у два етапи: на першому – формувався перелік всіх макро- і мікроскопічних змін структур клапанів серця, які характерні для НВС запального та незапального ґенезів, а на другому – формувались групи морфологічних ознак, що є типовими лише для РХС, ІЕ та НВС незапальної природи.

На першому етапі дослідження проведено клініко-морфологічний аналіз операційного матеріалу, що склало 2682 клапана серця. У них було визначено 131 ознаку морфологічних змін структур клапанів серця при НВС різної етіології та об’єднано в алгоритм                        1 “Морфологічні прояви набутих вад серця різного ґенезу”. У процесі формування алгоритму 1 макроскопічно оцінювалися товщина, щільність, різні види деформації стулок мітрального клапана (МК), тристулкового клапана (ТК) і півмісяцевих заслінок (ПЗ) клапана аорти (КА), загальний ступінь їх фіброзу, а також фіброз комісур і ліній змикання стулок; звертали увагу на присутність або відсутність кальцинатів, бородавок, ерозій, виразок, абсцесів, перфорацій, вегетацій, гематом, а також реєстрували наявність ліпідних плям і гіперемії у різних структурах клапанів. У МК додатково оцінювали довжину сухожилкових струн (СС), їх напрямок, кількість, наявність розривів, присутність або відсутність ознак їх дисплазії.

Мікроскопію гістологічних препаратів клапанів серця проводили, послідовно оцінюючи морфологічні зміни поверхні стулок і ПЗ. Акцентували увагу на присутність або відсутність ендотеліального шару, а також на стан ендотеліоцитів, визначаючи ознаки їх дистрофії, десквамації та проліферації. При описі щільних поверхневих і спонгіозного шарів стулок МК і ТК, а також ПЗ КА, визначали їх товщину, присутність або відсутність гематом, кристалів холестерину, морфологічних ознак набряку, а також стан колагенових і еластичних волокон (їх фрагментація, розволокнення, жирова трансформація, фіброз і кальциноз різного ступеня). Клітинні реакції оцінювали за наявністю макрофагів, нейтрофілів, гістіоцитів, лімфоцитів, ліпофагів, фібробластів. Звертали увагу на стан клітинних інфільтратів, а також реєстрували наявність ядерного детриту, ревмогранульом, кристалів холестерину та проліферуючих гладких м’язових клітин. Окремо реєстрували мікроабсцеси та визначали збудників ІЕ. Оцінювали також морфологічні особливості кровоносних судин.

Наступним етапом дослідження було виділення із загального переліку морфологічних змін наборів ознак, які характерні для кожної нозологічної форми НВС. 839 спостережень, в яких дані клінічних обстежень хворих і морфологічного аналізу клапанів дозволили з високим ступенем достовірності обраних показників визначити природу НВС, лягли в основу формування груп морфологічних ознак, характерних для РХС, ІЕ та НВС незапального ґенезу. На основі сукупності макро- та мікроскопічних ознак створено алгоритм 2 “Морфологічна діагностика морфоґенезу набутих вад клапанів серця”.

У подальшому алгоритм 2 використовувався при вивченні основного матеріалу – 2886 клапанів серця для морфологічного визначення нозологічної форми вади у кожному випадку. При цьому, в кожному спостереженні проводився поглиблений та детальний аналіз вказаних в алгоритмі 2 макро- та мікроскопічних ознак із використанням широкого спектру методів досліджень, що в подальшому дозволило сформувати уяву про особливості морфоґенезу НВС різної етіології.

Серед усіх 2886 проведених досліджень, КА було 1627, МК – 1231, ТК – 28. До групи РХС було віднесено 1217 клапанів, до групи ІЕ – 595 клапанів, 1074 клапана склали групу НВС незапального ґенезу.

Весь матеріал, що видалявся при протезуванні клапанів серця, негайно фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну. У більшості випадків клапани були видалені повністю, що дозволяло зберегти їх макроархітектоніку. Макроскопічний аналіз фіксованих клапанів серця складав опис консистенції, кольору, характеру поверхні клапана, наявних дефектів на стулках МК і ТК, а також на ПЗ КА, виявлених будь-яких нашарувань на них; оцінювали стан архітектоніки соскоподібних м’язів (СМ) і СС.

Підготовку матеріалу для мікроскопічних досліджень здійснювали залежно від вимог конкретної методики. Із найбільш та найменш пошкоджених ділянок клапанів серця вирізали шматочки, які включали в себе всі частини стулок або ПЗ від правого або лівого волокнистого кільця (ВК) до краю, елементи комісур, а також, у випадку необхідності, уражені СС. Якщо отримані зразки містили грубі кальцинати, які механічно не видалялися, тканину декальцинували в 2% розчині соляної кислоти. З частини матеріалу виготовляли заморожені зрізи, які забарвлювали гематоксилином і еозином із оглядовою метою, а також суданом III-IV для виявлення жировмісних структур.

Іншу частину матеріалу з аналогічних ділянок клапанів зневоднювали у батареї спиртів висхідної концентрації та проводили парафінову заливку при температурі 64⁰С. На санному мікротомі робили гістологічні зрізи, після чого депарафіновані препарати фарбували гематоксилином і еозином. Стан колагенових і м’язових волокон оцінювали за допомогою забарвлення зрізів пікрофуксином за ван Гізоном. Еластичні волокна селективно виявляли фукселіном за Вейгертом. За допомогою методики MSB (Marcius-Scarlеt-Blue) у модифікації Зербіно-Лукасевич виявляли фібрин різного ступеня зрілості та формені елементи крові. Світлову мікроскопію гістологічних зрізів і фотодокументування матеріалу проводили за допомогою установки для аналізу відеозображення СХ-41 фірми «OLYMPUS» (Японія).

Для визначення компонентів міжклітинного матриксу застосовували гістохімічні методики. Кислі глікозаміноглікани (ГАГ) виявляли реакціями із колоїдним залізом (Хейла) і толуїдиновим синім (за ефектом метахромазії при рН=2,5). Для визначення локалізації сульфатованих ГАГ використовували альціановий синій при рН=1,0.

Для постановки імуногістохімічних (ІГХ) реакцій використано непрямий двокроковий ІГХ метод, який включав моноклональні антитіла (МкАТ) Smooth muscle actin (клон 1А4), DAKO і CD34 (клон QB End 10¹), DAKO та систему візуалізації En Vision+ за стандартною методикою згідно паспорта комерційних реактивів. ІГХ методики виконані відповідно до практичних рекомендацій фірм-виробників, що додавалися до МкАТ.

Для проведення електронномікроскопічного дослідження матеріал фіксували у 2,5% розчині глютаральдегіду з активною реакцією середовища рН 7,3-7,4, приготовленому на фосфатному буфері. Фіксований матеріал переносили у фосфатний буферний розчин і промивали. Постфіксацію здійснювали за допомогою 1% розчину чотириокису осмію за Міллонігом, після чого проводили дегідратацію в спиртах і ацетоні та заливали в суміш епоксидних смол. Ультратонкі зрізи контрастували 1% водним розчином уранілацетату і цитратом свинцю згідно методу Рейнольдса та вивчали в електронному мікроскопі ЕМ-125 К.

Для розробки алгоритмів морфологічних змін клапанів серця при НВС різної етіології макро- та мікроскопічні ознаки статистично оброблялись за допомогою χ² критерію Пірсона. Морфологічні ознаки порівнювали за частотою виявлення в кожній із нозологічних груп у відсотках до абсолютного числа спостережень даної групи.

Результати дослідження та їх обговорення. Створений алгоритм “Морфологічні прояви набутих вад серця різного ґенезу”, який включав 131 морфологічну ознаку, дозволив виявити повний перелік змін всіх структур клапанів серця, що зустрічались при НВС запального та незапального ґенезів.

Найбільш інформативні морфологічні ознаки змін фізичних параметрів МК, ТК і КА при НВС, які сформувались внаслідок РХС, ІЕ, вікових дегенеративних змін та на фоні малих форм вродженої патології клапанів, приведені в таблиці 1.