Прозоров Виталий Валериевич. Клинико-морфологические особенности плацентарного ложа матки при различных видах гипертензионного синдрома

Краткое описание

Прозоров Виталий Валериевич. Клинико-морфологические особенности плацентарного ложа матки при различных видах гипертензионного синдрома : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.01 / Прозоров Виталий Валериевич; [Место защиты: Российский университет дружбы народов].- Москва, 2003.- 139 с.: ил.

Российский Университет Дружбы Народов Кафедра акушерства и гинекологии
'04.20 0.3 095 1 8 ~
Прозоров Виталий Валериевич
Клинико-морфологичкские особенности плацентарного ложа матки при различных видах гипертензионного
синдрома.
14.00.01 - Акушерство и гинекология
диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: д.м.н. профессор В.Е. Радзинский
МОСКВА
2003
•t, з
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава I
1.1 Строение плацентарного ложа при нормальной беременности 10
1.2 Строение плацентарного ложа при гипертензионном синдроме 13
1.3 Роль плацентарных белков в диагностике осложнений беременности. ..17
1.4 Роль лизосомальных ферментов в диагностике различных осложнений беременности 22
1.5 Особенности гемодинамики при неосложненной беременности и при гипертензионном синдроме 28
Глава П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 32
Глава Ш КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН И НОВОРОЖДЕННЫХ 42
Глава IV РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 59
4.1. Гематологическое исследование 59
4.2. Определение содержания ПАМГ и ТБГ в материнской
сыворотке крови 60
4.3.Определение лизосомальной активности эндометрия 62
4.4 Исследование маточно-плацентарного кровотока 64
4.5 Морфофункциональные особенности плацент и плацентарного ложа матки при гипертензионном синдроме у беременных женщин.
65
Глава У.ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 106
ВЫВОДЫ 120
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 122
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 123
Список сокращений.
АД артериальное давление
АМГФ альфа-2- микроглобулин фертильности
АП артерия пуповины
ВЦТ внутрисосудистый цитотрофобласт
ЗРП задержки развития плода
ИП индекс пульсации
ИР индекс резистентности
ИФР инсулиноподобные факторы роста
КСК кривая систолического кровотока
МА маточная артерия
мгк многоядерные гигантские клетки
мпк маточно-плацентарный комплекс
МРИ массо-ростовой индекс
МРК массо-ростовой коэффициент
оцк объем циркулирующей крови
ПАМГ альфа-1 -микроглобулин
пл плацентарное ложе

ПОНРП преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
СА спиральная артерия
САД среднее артериальное давление
сдо систоло-диастолическое отношение
СМА средней мозговой артерии
ТБГ бета-1 -гликопротеин
ХАГ хроническая артериальная гипертензия
ХПН хроническая плацентарная недостаточность
ЦИ цитотрофобластическая инвазия
ЦТ цитотрофобласт
АСЕ 1М-ацетил-Р-0-глюкозаминидазы
GLU Р-глюкуронидазы

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
В настоящее время частота гипертензивных состояний у беременных женщин в различных регионах России колеблется от 7 до 29 % (Шехтман М.М., 1999). По данным ВОЗ, с гипертензией связано 20-33 % случаев материнской смертности. Наиболее частой причиной, приводящей к нарушению внутриутробного развития плода, является гипертензивный синдром при беременности. Генетическая детерминированность развития ЗРП при гестозе (Хотайт Г.Я.,2001), запоздалость лечебных мероприятий обусловливает отсутствие реальных результатов увеличения массы плода. Около 35% задержки развития плода связано с сосудистыми изменениями у матери, приводящими к ухудшению маточно-плацентарного кровотока. Весьма вероятно, что формирование внутриутробного неблагополучия начинается на ранних сроках развития фетоплацентарной системы, когда болезни организма женщин, состояние эндо- и миометрия (нарушенное у 60% россиянок искусственным, а у 6% - самопроизвольным прерыванием первой в жизни беременности) обусловливают неполноценное строение и функцию плацентарного ложа, других экстраэмбриональных структур и ФПС в целом (Оразмурадов А.А., 1999). Завершающееся к 16-17 неделям формирование маточно-плацентарно-плодового кровообращения, в условиях гипертензивного синдрома не обеспечивает полноценную инвазию маточно-плацентарных артерий через миометрий и эндометрий к плацентарному ложу и синцитиотрофобласту. Однако практически не изучена неполноценная инвазия цитотрофобласта в эндометрий женщин, у которых впоследствии разовьется гестоз.
Остается неизученным механизм, запускающий эти патологические процессы на клеточном уровне, в частности, не ясна роль лизосомальных
гидролаз, регулирующих развитие клетки и её программированную гибель, активность которых определяет полноту и глубину инвазии трофобласта; плацентарных белков, обладающих не только иммуносупрессорными свойствами, но и являющимися основным реализующим звеном адаптационно-гомеостатических реакций фетоплацентарной системы. Не изучена взаимосвязь тканевых и клеточных изменений плацентарного ложа матки и плаценты при различных гипертензионных состояниях.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Выявить морфофункциональные особенности плацентарного ложа матки при различных видах гипертензионного синдрома для обоснования перспективных путей коррекции выявленных нарушений.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Установить структурные и функциональные особенности плацентарного ложа при различных видах гипертензионного синдрома.
2. Выявить распространенность и характер нарушений маточно-плацентарных взаимоотношений при различных видах гипертензионного синдрома.
3. Выявить особенности гемодинамики в фетоплацентарной системе при гипертензионных состояниях.
4.0босновать прогностические, диагностические и лечебно-профилактические мероприятия при различных видах гипертензионного синдрома у беременных для оптимизации исходов беременности и родов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые с помощью современных морфологических и морфометрических методов изучено строение плацентарного ложа и ворсинчатого дерева при различных видах гипертензионного синдрома.
Выявлены новые механизмы задержки развитая плода при различных видах гипертензии у беременных женщин.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
На основе результатов клинических, функциональных и морфологических исследований разработаны рекомендации по прогнозированию и ранней диагностики плацентарной недостаточности при гипертензионных состояниях.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Нарушения в системах, органах, тканях и клетках материнского организма, обусловленные хроническим заболеванием (гипертонической болезнью), уже на ранних этапах беременности реализуются в виде неполноценного плацентарного ложа матки и приводят к соответствующим изменениям в плаценте, которые зависят от выраженности и уровня адаптационных реакций организма.
2. Патогенетическим звеном гипертензионного синдрома при беременности является повышение активности лизосомальных ферментов, которое приводит к программированной клеточной гибели в плаценте, снижению концентрации ТБГ, неполноценной инвазии, снижению активности периферического и синцитиального цитотрофобластов, отсутствие гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий и развитию плацентарной недостаточности и ЗРП.
3. Скрининговую оценку активности лизосомальных ферментов и сывороточные концентрации ПАМГ и ТБГ при гипертензионном синдроме необходимо проводить до окончания второй волны инвазии цитотрофобласта (17-19 нед.), для своевременной диагностики начинающейся плацентарной недостаточности в 31-32 нед. и оценки эффективности профилактической терапии.

Список литературы

ВЫВОДЫ.
1. Выявленая высокая активность лизосомальных ферментов |3-Д -
глюкуронидазы и Ы-ацетил-р-О-глюкозаминидазы при гестозе и его сочетании с ХАГ, что свидетельствует о повышенной проницаемости лизосомных мембран и преобладании аутолитических процессов в клетке. Это может лежать в основе структурных изменений и быть пусковым механизмом нарушения метаболизма в системе мать - плацента - плод.
2. Снижение концентраций ТБГ ниже 100 мкг/мл и повышение
сывороточной концентрации ПАМГ выше 45 нг/мл является:
- дополнительным диагностическим признаком, подтверждающим внутриутробное страдание плода;
основанием для целенаправленного комплексного обследования беременных при отсутствии клинической симптоматики плацентарной недостаточности.
Наиболее неблагоприятным критерием при гипертензионном синдроме явилось одновременное повышение уровня ПАМГ и снижение ТБГ в сыворотке крови в третьем триместре беременности.
3. При гипертензионном синдроме выявленное увеличение притока материнской крови в межворсинчатое пространство плаценты в течение II и III триместров беременности может быть обусловлено недостаточно активной второй волной инвазии цитотрофобласта.
4. Выраженное повышение сопротивления в артерии пуповины и маточных артериях отражает субкомпенсированную стадию плацентарной недостаточности, сопровождающуюся
необратимыми морфологическими изменениями в плаценте и плацентарном ложе матки. Изменения плацентарного кровотока появляются уже на доклинических стадиях развития плацентарной недостаточности и могут быть надежным прогностическим критерием риска ее возникновения.
5. Структурными особенностями плацентарного ложа матки у женщин с гипертензионными состояниями являются:
- при хронической артериальной гипертензии - равномерное и глубокое распределение многоядерных гигантских клеток, полная гестационная перестройка эндометриальных сегментов маточно¬плацентарных артерий и мозаичные изменения миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий;
- при сочетанном гестозе - наименьший объем и глубина распространения многоядерных гигантских клеток и неполная гестационная перестройка эндометриальных и миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий.
при «чистом» гестозе - поврхностное и менее плотное распределение многоядерных гигантских клеток в пределах d. basalis и прилежащего эндометрия, частичная гестационная перестройка миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий.
Практические рекомендации
1. Для оценки функционального состояния материнской и плодовой частей плаценты при гипертензионном синдроме целесообразно исследовать сывороточные концентрации ПАМГ и ТБГ в сроке 18-20 и 31-32 недели беременности. При выявленных изменениях интервал между исследованиями должен составлять две недели.
2. Скрининговую оценку активности лизосомальных ферментов в сыворотке крови необходимо проводить до окончания второй волны инвазии цитотрофобласта, для своевременной диагностики начала плацентарной недостаточности и оценки эффективности профилактической терапии.
Список литературы
1. Абдусалямов А. А. Количественные показатели при синдроме задержки развития плода// Веста, врача общ. практики, 1997, № 1 .-С. 15-18.
2. Айпамазян Э. К. Антенатальная диагностика и коррекция нарушении развития плода // Рос. мед. вести, 1998, вып. 3, № 2. -С. 75-77.
3. Амирова В. Р., Стародубова JI. Ф., МакуловаР. А., Шамсутдинова Ч. М. Клинические процессы адаптации у новорожденных с внутриутробной задержкой развития// Здравоохранение Башкортостана, 1998, № 2. - С. 77-
4. Анастасьева В.Г. Морфофункциональные нарушения фето-плацентарного комплекса при плацентарной недостаточности: Соврем, методы диагностики и лечения / Под ред. Н.В. Анастасьевой. - Новосибирск, 1997. - 505 с.
5. Ангалева Е.Н. Возможности улучшения состояния плода и но-ворожденного при ранней диагностике плацентарной недостаточности: Дис. канд. мед. наук. - Курск, 1997. - С. 125.
6. Болтовская М.Н. Роль эндометриальных белков и клеток-продуцентов в репродукции человека: Автореф. дис. ... д-ра биолог, наук. - М; 2001. - С.
7. Боровская Т. Ф., Ганьчева Е. А., Козлов В. К. Особенности иммунных взаимоотношений в системе «мать-плацента-новорожденный» при угрозе прерывания беременности и ОГ-гестозе // Иммунология, 1998, № 4. - С. 46-
8. Витык Д.П. Ультраструктура нейтрофилов периферической крови у беременных с поздним токсикозом //Акушерство и гинекология. - 1988. - №6. - С.57.
9. Вихляева Е.М. Синдром недостаточности плаценты / Актуальные Проблемы перинатологии. - М.: Медицина, 1983. - С. 134- 136.
10. Габелова К.А., Парусов В Н., Геворкян Т.В., Абрамченко В.В. Особенности состояния плода и новорожденного при различных степенях тяжести позднего токсикоза беременных в зависимости от структурных, гистохимических и иммуноморфологических изменении последа: Материалы республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатологии». - Екатеринбург. 1996. - С. 47-50.
11. Габелова К.А., Арутюнян А.В., Зубжицкая Л.Б. и др. Фиксированные иммунные комплексы и N0 синтетазная активность плаценты при гестозе //Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов. - 2000. - №1. - С.22-24.
12. Гагаев Ч.Г. Сонографические различия плодов мужского и женского пола: Дис. ...канд. мед. наук. -М, 1998. - С. 24.
Ъ.Гребенкин Б.Е. Катепсин G в комплексной оценке тяжести гестоза : Автореф. дис.... канд. мед. наук. -Пермь.- 1999. - 16 с.
14. Гу сак Ю.К., Лазарева Ю.В.. Морозов В. И., Назимова С. В. Роль плацентарных белков в поддержании физиологических функций при нормально и патологически протекающей беременности // Вестн. новых мед. технологий, 1999, вып. 6, № 2. Темат. вып.-С. 91-95.