Андронова Наталия Витальевна. Снижение репродуктивных рисков у носителей сбалансированных хромосомных перестроек

Краткое описание

Андронова Наталия Витальевна. Снижение репродуктивных рисков у носителей сбалансированных хромосомных перестроек: диссертация ... кандидата медицинских наук: 14.01.01 / Андронова Наталия Витальевна;[Место защиты: Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации - ФГБУ].- Москва, 2015.- 142 с.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
федеральное государственное бюджетное учреждение
«НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ
И ПЕРИНАТОЛОГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.И.КУЛАКОВА»
На правах рукописи
АНДРОНОВА
Наталия Витальевна
СНИЖЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНЫХ РИСКОВ У НОСИТЕЛЕЙ
СБАЛАНСИРОВАННЫХ ХРОМОСОМНЫХ ПЕРЕСТРОЕК
14.01.1 - акушерство и гинекология 03.02.07 - генетика
Диссертация
на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор З.С.Ходжаева Кандидат медицинских наук Н.В.Зарецкая
Москва - 2015
Оглавление
Стр.
Введение. 6
Г лава I.
Теоретические и прикладные аспекты генетики структурных хромосомных перестроек (Обзор литературы) 12
1.1. Теоретические основы генетики структурных хромосомных
перестроек. Факторы, влияющие на мейотическую сегрегацию хромосом. 12
1.2. Прикладные исследования, посвященные изучению патологии
репродукции у носителей сбалансированных хромосомных перестроек. 21
1.3. Патология плаценты при хромосомных аномалиях у плода. 31
Глава II. Материалы и методы исследования. 37
2.1. Материалы исследования 37
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Общеклинические методы исследования 39
2.2.2. Лабораторно-инструментальные методы 42
2.2.3. Методы статистического анализа данных 50
Глава III. Результаты собственных исследований. 52
3.1. Клинико-анамнестическая характеристика супружеских пар 52
3.2. Анализ течения и исходов беременности в различных группах 62
3.3. Аномалии развития плода и новорождённого у супружеских пар
с носительством сбалансированных хромосомных перестроек 75
3.4. Оценка репрезентативности выборки. 83
3.4.1. Особенности фенотипических эффектов хромосомной перестройки при различной гендерной принадлежности носителя 83
3.4.2. Особенности фенотипических эффектов при различных
типах структурных хромосомных перестроек 88
Глава IV. Обсуждение результатов. 96
Выводы. 122
Практические рекомендации. 123
Список сокращений 124
Список литературы 126
Приложение. Алгоритм обследования супружеских пар, отягощённых носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек 142
Введение
Актуальность проблемы
Актуальность данного исследования обусловлена высоким риском бесплодия, невынашивания беременности, рождения детей с врождёнными пороками развития (ВПР) и/или задержкой психомоторного развития (ЗПМР) у супружеских пар, отягощенных носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек.
Популяционная частота сбалансированных структурных перестроек среди здоровых новорождённых составляет 0,522%, а среди пациентов с бесплодием и/или невынашиванием отмечается почти десятикратное её возрастание до 4,6-7% [60, 91, 88]. Хромосомные аномалии, включая структурные хромосомные перестройки, выявляются у 28% антенатально погибших плодов с врождёнными пороками развития, а также в 48% случаев являются причиной медицинского прерывания беременности по заключению инвазивной пренатальной диагностики [51]. В России в 2012 году было впервые выявлено 266 000 случаев врождённых аномалий развития у детей от 0 до 14 лет [19]. Не вызывает сомнений значительное влияние данной патологии на качество жизни пациентов и членов их семей, ощутимый вклад в показатели младенческой и детской смертности, необходимость больших финансовых затрат, а также усилий медицинских, социальных и образовательных учреждений.
Традиционной тактикой предотвращения хромосомных аномалий у потомства носителей сбалансированных хромосомных перестроек является инвазивная пренатальная диагностика кариотипа плода. Данный метод предполагает определение кариотипа плода и, при обнаружении хромосомной патологии, прерывание беременности по медицинским показаниям. Однако существенными недостатками такого подхода являются: возможная необходимость прерывания беременности при ВПР и/или ХА плода, последствия неоднократных хирургических вмешательств, включая бесплодие; этические проблемы прерывания беременности [4]. Развитие преимплантационной генетической диагностики (ПГД) в последнее десятилетие сделало возможным определение генотипа эмбриона до наступления клинической беременности.
В настоящее время метод ПГД широко применяется в клинике вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) индустриально развитых стран. В период с 1997 по 2007 годы в Европе был проведен 5491 цикл ВРТ с применением ПГД в связи с носительством сбалансированных хромосомных перестроек одним из супругов, наступило 947 клинических беременностей [140, 59]. Однако, несмотря на успешное внедрение ПГД, накопленный опыт применения метода до настоящего времени не систематизирован. Эффективность ПГД с позиций медицины, основанной на доказательствах, остаётся неизвестной. Объём посвящённых данной проблеме исследований не позволяет обосновать применение ПГД у супружеских пар, отягощенных носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек, в широкой клинической практике. Кроме того, до настоящего времени не определен оптимальный комплекс диагностических мероприятий на предимплантационном и пренатальном этапах, снижающий риск рождения ребёнка с генетической патологией при носительстве сбалансированных структурных хромосомных перестроек у одного из родителей [5].
Цель исследования
Совершенствование помощи супружеским парам, отягощенным носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек в реализации репродуктивной функции с использованием современных технологий
Задачи исследования
1. Представить сравнительную клинико-анамнестическую характеристику супружеских пар, отягощённых носительством различных сбалансированных структурных хромосомных перестроек
2. Изучить особенности акушерского и репродуктивного анамнеза у супружеских пар, в которых один из супругов является носителем сбалансированных структурных хромосомных перестроек
3. Изучить особенности течения и исходы беременности при различных способах её достижения у женщин из супружеских пар, отягощенных носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек
4. Оценить риск потери беременности у супружеских пар, отягощённых носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек, при различных способах её достижения
5. Изучить временной интервал наступления беременности у супругов, отягощенных носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек, при различных способах её достижения
6. Изучить структуру и оценить риск аномалий развития у плодов и детей, родившихся у супругов, отягощенных носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек
7. Представить алгоритм обследования супружеских пар, отягощённых носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек, направленный на снижение риска неблагоприятных репродуктивных исходов
Научная новизна
Впервые у пациентов со сбалансированными структурными хромосомными перестройками изучение репродуктивных рисков при различных способах достижения беременности проводилось в когортном исследовании с основной и двумя контрольными группами.
Представлена современная характеристика клинических проявлений патологии репродукции, а также их количественная структура у пациентов со сбалансированными структурными хромосомными перестройками. Установлено, что применение ПГД у супружеских пар с носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек ассоциируется со снижением риска репродуктивных потерь по сравнению со спонтанной беременностью. Показано значительное укорочение временного интервала, затрачиваемого на достижение успешной беременности у данной группы пациентов.
Определены варианты аномалий фенотипа у потомства супругов, отягощенных носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек. Показан риск врождённых пороков и/или ЗПМР у детей с нормальным или сбалансированным кариотипом, идентичным кариотипу фенотипически нормального родителя, а также с несбалансированным кариотипом с числовыми нарушениями по хромосомам, не участвующим в перестройке.
Показана предрасположенность к повторным случаям ВПР плода. Установлено, что ПГД способствует снижению риска ВПР и совместимых с жизнью хромосомных аномалий (ХА) плода до общепопуляционного уровня у пациентов с исходно более высоким генетическим риском путём элиминации эмбрионов с несбалансированным хромосомным набором.
Практическая значимость
Проведен анализ современного состояния медико-генетического
консультирования в репродуктивной медицине. Показан длительный период времени, затраченного на обследование и лечение патологии репродукции (до 20 лет) супружескими парами с носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек.
Определены и обоснованы расширенные показания для исследования кариотипа супружеской пары у пациентов с отягощенным репродуктивным анамнезом (один или более случай невынашивания беременности), направленные на активное выявление носителей сбалансированных структурных хромосомных перестроек.
Обосновано применение преимплантационной генетической диагностики у носителей сбалансированных структурных хромосомных перестроек с первичным и вторичным бесплодием, привычным невынашиванием беременности, имевших в анамнезе случаи рождения детей (плодов) с несбалансированным кариотипом, ВПР и/или ЗПМР.
На основании изучения исходов беременностей, состояния детородной функции и синдромологического анализа потомства пациентов предложен алгоритм обследования супружеских пар, отягощённых носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек, направленный на снижение риска неблагоприятных репродуктивных исходов.
Личный вклад автора
Автор работы принимал активное участие в постановке цели и задач настоящего исследования. Автором была составлена схема дизайна исследования, разработан опросник для пациентов, карта исследования. Выполнен сбор анамнеза пациентов, в том числе, телефонное анкетирование.
Проведено медико-генетическое консультирование супружеских пар, а также подготовка пациенток к пренатальной диагностике. Самостоятельно выполнены инвазивные пренатально-диагностические манипуляции
(амниоцентез, биопсия хориона), проведен осмотр и синдромальная диагностика новорождённых, а также плодов с ВПР на аутопсии.
Автором выполнен статистический анализ данных и предложены выводы исследования.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. При носительстве сбалансированных хромосомных перестроек в 94,5% случаев отмечаются нарушения генеративной функции: первичное бесплодие - в 35,8%, выкидыши I триместра - в 39,5%, c последующим формированием вторичного бесплодия в 27,7% случаев. У 12% супружеских пар выявлялись ВПР плода и новорожденного и задержка психомоторного развития ребенка.
Лишь в 5,5% случаев носительство сбалансированных хромосомных перестроек не влияло на реализацию репродуктивной функции.
2. Применение ВРТ с ПГД у носителей сбалансированных хромосомных перестроек ассоциируется со снижением риска репродуктивных потерь по сравнению со спонтанно наступившей беременностью в 2,54 раза и беременностью после ВРТ без ПГД в 2,75 раза.
ПГД приводит к значительному (в 4,26 раза) уменьшению времени, затрачиваемого на достижение успешной беременности.
3. Носительство сбалансированных хромосомных перестроек ассоциируется не только с риском рождения детей с несбалансированными ХА родительского происхождения (52,4% случаев), но и с ХА неродительского происхождения (19,0%), МВПР моногенной и мультифакториальной этиологии (28,6%).
ПГД способствует снижению риска ВПР и совместимых с жизнью ХА плода до общепопуляционного уровня у пациентов с исходно более высоким генетическим риском.
Апробация работы
Основные положения работы представлены на российско-немецком форуме по акушерству и гинекологии в 2011 г (Берлин, ФРГ), VIII Международной конференции «Молекулярная генетика соматических клеток» в 2011 г (г. Звенигород), конференции «Г енетика мультифакториальных заболеваний» 24.04.2013 г (г.Москва), конференции «Невынашивание беременности: социальная проблема, медицинские решения» 31.10.2013 г (г.Москва), Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно¬поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья» 18-21.03.14 (г.Москва), XV Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» 23-26.09.14 (г.Москва).
Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции лаборатории репродуктивной генетики ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ 30.01.14; заседании апробационной комиссии при Учёном Совете Д.208.125.01. ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ 03.03.14.
Внедрение результатов работы в практику
Практические рекомендации, предложенные на основе результатов данного исследования, используются в работе научно-поликлинического отделения, а также лаборатории репродуктивной генетики ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ (директор - д.м.н., профессор, академик РАН Сухих Г.Т.). Материалы диссертации включены в лекционный материал для обучения клинических ординаторов, аспирантов, повышения квалификации врачей в ФГБУ НЦАГиП им.Кулакова Министерства Здравоохранения РФ, для использования на семинарах, симпозиумах, форумах.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 19 рисунками.
Библиографический указатель включает 152 источника цитируемых авторов, из них на русском языке - 30, на иностранных языках - 122.

Список литературы

Выводы
1. При носительстве сбалансированных хромосомных перестроек в 94,5% случаев отмечаются нарушения генеративной функции: первичное бесплодие - в 35,8%, выкидыши I триместра - в 39,5%, c последующим формированием вторичного бесплодия в 27,7% случаев. У 12% супружеских пар выявлялись ВПР плода и новорожденного и задержка психомоторного развития ребенка.
Лишь в 5,5% случаев носительство сбалансированных хромосомных перестроек не влияло на реализацию репродуктивной функции.
2. Относительный риск потери спонтанной беременности в 2,54 раза, ОР потери беременности после ВРТ без ПГД - в 2,75 раза превысил таковой при беременности после ВРТ с ПГД. Применение ВРТ с ПГД у носителей сбалансированных хромосомных перестроек ассоциируется со снижением риска репродуктивных потерь по сравнению со спонтанно наступившей беременностью и беременностью после ВРТ без ПГД.
ПГД приводит к значительному (в 4,26 раза) уменьшению времени, затрачиваемого на достижение успешной беременности.
3. Носительство сбалансированных структурных хромосомных перестроек ассоциируется не только с риском рождения детей с несбалансированными ХА родительского происхождения (52,4% случаев), но и с ХА неродительского происхождения (19,0%), МВПР моногенной и мультифакториальной этиологии (28,6%).
ПГД способствует снижению риска ВПР и совместимых с жизнью ХА плода до общепопуляционного уровня у пациентов с исходно более высоким генетическим риском.
Практические рекомендации
1. Супружеским парам с невынашиванием беременности (один и более случаев), первичным и вторичным бесплодием, наличием детей (плодов) с ХА, ВПР и/или ЗПМР рекомендуется исследование кариотипа лимфоцитов периферической крови.
2. При носительстве робертсоновской транслокации у фертильных
супружеских пар допускается спонтанное наступление беременности, у супругов с бесплодием - ВРТ с рутинными протоколами ПГД. При носительстве реципрокной транслокации - предимплантационная генетическая диагностика с индивидуальным подбором метода генетического анализа на предимплантационном и пренатальном этапе.
3. Протокол ПГД у носителей сбалансированных структурных хромосомных перестроек обязательно должен учитывать возможность межхромосомного эффекта: комбинация FISH-зондов должна идентифицировать не только аномалии образующих перестройку хромосом, но и совместимые с жизнью числовые хромосомные нарушения.
4. Программа обследования при беременности, наступившей у пары, отягощенной носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек, в результате ВРТ с ПГД, обязательно должна включать инвазивную пренатальную диагностику кариотипа и/или генотипа плода, ультразвуковой мониторинг ВПР плода экспертного уровня.
5. Супружеские пары с носительством сбалансированных хромосомных перестроек должны быть информированы о существующих способах достижения беременности и о присущих им возможных осложнениях и рисках. Выбор оптимального способа достижения беременности должен проводиться индивидуально с учётом альтернативных рисков, а также с учётом личного мнения, этических и религиозных принципов супругов.