КРИТЕРІЇ, ДЕТЕРМІНУЮЧІ ФАКТОРИ ТА РЕЗЕРВИ ЕФЕКТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ ЗА ДАНИМИ ПРОСПЕКТИВНОГО ТА РЕТРОСПЕКТИВНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Краткое описание

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР
ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА М.Д.СТРАЖЕСКА

На правах рукопису

Радченко Ганна Дмитрівна

УДК: 616.12-008.331.1-085:362.147

КРИТЕРІЇ, ДЕТЕРМІНУЮЧІ ФАКТОРИ ТА РЕЗЕРВИ ЕФЕКТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ ЗА ДАНИМИ ПРОСПЕКТИВНОГО ТА РЕТРОСПЕКТИВНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ

14.01.11 кардіологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
Сіренко Юрій Миколайович
доктор медичних наук, професор

КИЇВ 2008

ЗМІСТ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ,
СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ.7
ВСТУП...10
РОЗДІЛ 1 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ ..20
1.1. Фактори ризику виникнення серцево-судинних ускладнень та смерті у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, вплив антигіпертензивної терапії на упередження виникнення і прогресування ураження органів-мішеней...................................21
1.2. Порушення вуглеводного та ліпідного обміну: вплив на прогноз та зміни на фоні антигіпертензивної терапії...48
1.3. Зміна якості життя під впливом антигіпертензивної терапії...55
1.4. Методи оцінки та контролю ефективності антигіпертензивної терапії..........................................................................................................................57
1.5. Соціально-економічні фактори та індивідуальні особливості пацієнта, що впливають на ефективність антигіпертензивної терапії .........................64
РОЗДІЛ 2 ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦІЄНТІВ, ВКЛЮЧЕНИХ У ДОСЛІДЖЕННЯ, МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ .................70
2.1. Характеристика обстежених пацієнтів ......70
2.2. Методи дослідження....76
2.3. Методи лікування.....84
2.4. Методи статистичної обробки85
РОЗДІЛ 3 ЧАСТОТА ВИНИКНЕННЯ НЕСПРИЯТЛИВИХ ПОДІЙ У ПАЦІЄНТІВ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ .............................86
3.1. Частота виникнення комбінованої кінцевої точки .86
3.2. Частота виникнення окремих кінцевих точок інфаркту міокарда, інсульту, ниркової та серцевої недостатності, смерті ...........................98
РОЗДІЛ 4 РІВЕНЬ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ ТА СТРАТИФІКАЦІЯ РИЗИКУ: ВПЛИВ НА ПРОГНОЗ У ПАЦІЄНТІВ, ЩО ПРОЙШЛИ
ЛІКУВАННЯ У СПЕЦІАЛІЗОВАНОМУ ВІДДІЛЕННІ ... ...110
РОЗДІЛ 5 УРАЖЕННЯ ОРГАНІВ-МІШЕНЕЙ ПРИ АРТЕРІАЛЬНІЙ ГІПЕРТЕНЗІЇ: ВПЛИВ НА ПЕРЕБІГ ЗАХВОРЮВАННЯ ................120
5.1. Гіпертрофія лівого шлуночка та діастолічна функція: фактори, що сприяють формуванню, зв’язок з ураженням інших органів мішеней, вплив на перебіг артеріальної гіпертензії ................................120
5.1.1. Фактори, що впливають на формування гіпертрофії та діастолічну функцію лівого шлуночка у пацієнтів з м’якою та помірною артеріальною гіпертензією ..............................................121
5.1.2. Гіпертрофія та діастолічна функція лівого шлуночка у хворих з важкою неускладненою артеріальною гіпертензією ...........128
5.1.3. Гіпертрофія лівого шлуночка, її регрес та прогноз у пацієнтів, що пройшли лікування у спеціалізованому відділенні...................138
5.2. Ураження нирок: фактори, що сприяють формуванню, зв’язок з ураженням інших органів мішеней, вплив на перебіг артеріальної гіпертензії ................................................................................................................147
5.2.1. Особливості ураження нирок у хворих з есенціальною та ренопаренхимною артеріальною гіпертензією......................147
5.2.2. Прогностичне значення розрахованої швидкості клубочкової фільтрації у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, що проходили лікування у спеціалізованому відділенні ...........................................155
5.3. Ураження мозку при артеріальній гіпертензії: зв’язок із ураженням інших органів-мішеней, фактори, що сприяють виникненню ураження, вплив на прогноз..............................................................159
5.3.1. Німі ураження мозку у пацієнтів з неускладненою важкою артеріальною гіпертензією...........................159
5.3.2.Перенесене порушення мозкового кровообігу та перебіг артеріальної гіпертензії у пацієнтів, що пройшли лікування у спеціалізованому відділенні.....................................170
5.4. Пружно-еластичні властивості артерій у пацієнтів з артеріальною гіпертензією.................................173
5.4.1. Швидкість розповсюдження пульсової хвилі по артеріям еластичного та м’язевого типів: оцінка величини та факторів, що пов’язані.........................................................................................................173
5.4.2. Пульсовий артеріальний тиск та індекс жорсткості аорти: вплив на проноз у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, що пройшли лікування у спеціалізованому відділенні.............................................................181
РОЗДІЛ 6 ВУГЛЕВОДНИЙ ОБМІН ТА П’ЯТИРІЧНИЙ ПРОГНОЗ У ПАЦІЄНТІВ, ЩО ПРОЙШЛИ ЛІКУВАННЯ У СПЕЦІАЛІЗОВАНОМУ ВІДДІЛЕННІ..... ..................192
РОЗДІЛ 7 ПАЦІЄНТ- та ЛІКАР ЗАЛЕЖНІ ФАКТОРИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ .............................199
7.1. Ефективність лікування артеріальної гіпертензії у спеціалізованому відділенні: результати контролю артеріального тиску та анкетування хворих через п’ять років .............................199
7.2. Результати однорічної диспансеризації пацієнтів з артеріальною гіпертензією: оцінка ефективності лікування...210
7.3. Результати опитування лікарів, що займаються лікуванням пацієнтів з артеріальною гіпертензією.....................222
РОЗДІЛ 8 ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНОЇ ТЕРАПІЇ ЗА РІВНЕМ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ ...............228
8.1. Критерії ефективності антигіпертензивної терапії за даними офісного вимірювання та добового моніторування артеріального................................ 228
8.2. Додаткові критерії оцінки антигіпертензивної терапії за рівнем артеріального тиску ........237
8.2.1. Оцінка ефективності антигіпертензивної терапії при фізичному навантаженні.....................................238
8.2.2. Додаткові показники добового моніторування артеріального
тиску як критерії ефективності терапії.......243
РОЗДІЛ 9 РОЛЬ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНОЇ ТЕРАПІЇ В УПЕРЕДЖЕННІ ВИНИКНЕННЯ ТА ПРОГРЕСУВАННЯ УРАЖЕННЯ ОРГАНІВ-МІШЕНЕЙ.. 248
9.1. Оцінка змін ступеню гіпертрофії та діастолічної функції лівого шлуночка у пацієнтів з артеріальною гіпертензією на фоні антигіпертензивної терапії...........................................248
9.1.1. Оцінка ехокардіографічних та електрокардіографічних ознак гіпертрофії лівого шлуночка у пацієнтів з артеріальною гіпертензією до та після лікування у спеціалізованому відділенні (п’ятирічне спостереження)..............................................248
9.1.2. Антигіпертензивна ефективність терапії у хворих на м’яку та помірну артеріальну гіпертензію в залежності від наявності ЕКГ ознак гіпертрофії лівого шлуночка................255
9.1. 3. Регрес гіпертрофії лівого шлуночка у пацієнтів з ренопаренхимною артеріальною гіпертензією та вираженою гіпертрофією лівого шлуночка (трирічне спостереження)..................261
9.1.4. Моно- та комбінована антигіпертензивна терапія: роль у регресі гіпертрофії лівого шлуночка та прогресуванні діастолічної дисфункції у хворих з різним ступенем артеріальної гіпертензії (результати три, шести та 12 місяців спостереження)...................................................275
9.2. Вплив антигіпертензивної терапії на функцію нирок у пацієнтів з різним ступенем ессенціальної та ренопаренхимної артеріальної гіпертензії.........287
9.2.1. Вплив різних антигіпертензивних препаратів на функцію нирок у пацієнтів з м’якою та помірною артеріальною гіпертензією за даними двомісячного спостереження.......288
9.2.2.Вплив терапії на функцію нирок у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, що проходили лікування у спеціалізованому відділенні (результати п’ятирічного спостереження)..............................................294
9.2.3. Вплив антигіпертензивної терапії на стан функції нирок у пацієнтів з ренопаренхимною артеріальною гіпертензією (результати 3-річного спостереження)..................................299
9.3. Прогресування ураження мозку у пацієнтів з важкою артеріальною гіпертензією на фоні антигіпертензивної терапії результати однорічного спостереження..............................................307
9.4. Вплив антигіпертензивної терапії на пружно-еластичні властивості артерій..........318
9.4.1. Вплив трьохмісячного лікування блокаторами ангіотензин-перетворюючого ферменту (раміприлом та лозартаном) у порівнянні із стандартною терапією на величину швидкості розповсюдження пульсової хвилі по артеріям еластичного та м’язевого типів ...................................318
9.4.2. Вплив тривалої комбінованої антигіпертензивної терапії на пружно-еластичні властивості артерій еластичного та м’язевого типів у пацієнтів з важкою артеріальною гіпертензією................................322
РОЗДІЛ 10 ІНСУЛІНРЕЗИСТЕНТНІСТЬ ТА ЕФЕКТИВНІСТЬ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНОЇ ТЕРАПІЇ, ВПЛИВ РІЗНИХ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНИХ ПРЕПАРАТІВ НА ІНСУЛІНРЕЗИСТЕНТНІСТЬ ТА ЛІПІДНИЙ ОБМІН..................................................................................................335
PОЗДІЛ 11 ЯКІСТЬ ЖИТТЯ У ПАЦІЄНТІВ З НЕУСКЛАДНЕНОЮ АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ .........357
РОЗДІЛ 12 АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ .372
ВИСНОВКИ.........390
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.....395
ДОДАТКИ....398
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ...430

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ,
СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

А ІІ ангіотензин ІІ
АГ артеріальна гіпертензія
АГТ антигіпертензивна терапія
АК антагоністи кальцію
АПФ ангіотензин перетворюючий фермент
АСК ацетилсаліцилова кислота
АТ артеріальний тиск
БАБ бета-адреноблокатори Вар варіабельність
ВЕМ велоергометрія
ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров’я
ВРП величина ранкового підйому
ВТС відносна товщина стінок
ГЛШ гіпертрофія лівого шлуночка
ГХТ гідрохлортіазид
д денний
ДАК дигідропіридинові антагоністи кальцію
ДАТ діастолічний артеріальний тиск
ДІ добовий індекс
ДМАТ добове моніторування артеріального тиску
ЕКГ електрокардіографія
ЕМ еналаприл малеат
ЕхоКГ ехокардіографія
ЖА життєва активність
ЗСЗ загальний стан здоров’я
ІБ інтенсивність болю
ІМ інфаркт міокарда
ІММЛШ індекс маси міокарда лівого шлуночка
ІМТ індекс маси тіла
Ін.Пл. індекс навантаження площею
ІР інсулінрезистентність
ІХС ішемічна хвороба серця
КДО кінцеводіастолічний об’єм
КДР кінцеводіастолічний розмір
КК кліренс креатини ну
КСО кінцево-систолічний об’єм
КСР- кінцево-систолічний розмір
КТ кінцева точка
ЛП ліве передсердя
ЛШ лівий шлуночок
М метопролол
Мак.АТ максимальний артеріальний тиск
Мін.АТ мінімальний артеріальний тиск
ММЛШ маса міокарда лівого шлуночка
МС метаболічний синдром
н нічний
ПАТ пульсовий артеріальний тиск
ПТГ порушення толерантності до глюкози
ПГТТ пероральний глюкозо-толерантний тест
ПЗ психічне здоров’я
ПКЗ психологічний компонент здоров’я
РАС ренін-ангіотензинова система
РФ ролеве функціонування
РФЕ ролеве функціонування, що обумовлене емоційним станом
САТ систолічний артеріальний тиск
СН серцева недостатність
ССЗ серцево-судинні захворювання
ССУ серцево-судинні ускладнення
СФ соціальне функціонування
т середньодобовий
ТГ- тригліцериди
ТЗС товщина задньої стінки
ТІМ товщина комплексу інтима-медіа
ТМШП товщина міжшлуночкової перетинки
Ф фелодипін
ФВ фракція викиду
ФКЗ фізичний компонент здоров’я
ФФ фізичне функціонування
ХЗН хронічні захворювання нирок
ХНН хронічна ниркова недостатність
ХС холестерин
ХС-ЛПВЩ холестерин ліпопротеїдів високої щільності
ХС-ЛПДНЩ холестерин ліпопротеідів дуже низької щільності
ХС-ЛПНЩ холестерин ліпопротеїдів низької щільності
ЦД цукровий діабет
Час.Ін. індекс навантаження часом
ШКФ швидкість клубочкової фільтрації
ШРП швидкість ранкового підйому
ШРПХ швидкість розповсюдження пульсової хвилі
ШРПХе ШРПХ по артеріям еластичного типу
ШРПХм ШРПХ по артеріям м’язевого типу
DT час уповільнення раннього наповнення
IVRT час ізоволюмічного розслаблення
Non-dipper зниження нічного артеріального тиску у порівнянні із денним < 10%
Dipper зниження нічного артеріального тиску у порівнянні із денним > 10%
CI конфіденційний інтерал

ВСТУП

На сьогоднішній день артеріальна гіпертензія (АГ) є найбільш поширеним хронічним захворюванням в світі та на Україні. Підвищений артеріальний тиск (АТ) спостерігається у 25-40% дорослих людей. В Україні у 2006 році було зареєстровано більше 11 млн. хворих з АГ. Стан проблеми АГ може бути розцінений як масштабна неінфекційна пандемія. Особливу гостроту проблемі надає те, що з хронічним підвищенням АТ пов’язан високий ризик виникнення важких ускладнень (ішемічна хвороба серця та інфаркт міокарда, інсульт, серцева та ниркова недостатність, ретинопатія та інш.) і висока смертність населення. Тому АГ є однією з найважливіших проблем сучасної медицини та кардіології.
Ризик виникнення основних серцево-судинних ускладнень збільшується при підвищенні як систолічного АТ (САТ), так і діастолічного (ДАТ) у хворих усіх вікових категорій і обох статей. Існує достовірна позитивна кореляція між рівнем АТ і показником загальної смертності: ризик неупинно зростає зі збільшенням АТ.
Приблизні підрахунки показують, що прямі економічні збитки внаслідок тимчасової непрацездатності, інвалідності та передчасної смерті в Україні щороку перевищують 2 млрд. гривен. Крім того, певні економічні втрати для держави становлять витрати, пов’язані з лікуванням і реабілітацією зазначеної категорії хворих. Тільки незначна доля у зниженні смертності від серцево-судинних захворювань у країнах Західної Європи може бути пояснена виникненням нових медикаментів або способів хірургічного втручання. Набагато важливішим є організація системи профілактики, втілення стандартів діагностики та лікування, заходів по упередженню розвитку ускладнень.
Актуальність теми. З усіх існуючих факторів ризику контроль АТ є найбільш легким та найдешевшим засобом профілактики серцево-судинних захворювань та смертності. Рівень АТ є не тільки критерієм діагнозу, а також і використовується для оцінки ефективності терапії. Доведено, що зниження АТ усього на 10/5 мм рт.ст. зменшує ризик виникнення будь-яких серцево-судинних ускладнень на 10%, а на 20/10 мм рт.ст. до 20%. Так само за даними клінічних досліджень показано, що раціональне застосування антигіпертензивних препаратів дозволяє досягнути цільового АТ” (менше 140 та 90 мм рт.ст.) майже у 80%. Про те, реально на практиці тільки 15-20% осіб з підвищеним АТ ефективно лікується [1, 10, 43-45, 301, 240]. Тому, є актуальним виявлення демографічних, клініко-інструментальних, метаболічних, соціально-економічних факторів, що зумовлюють ефективність лікування хворих з АГ в Україні. Окрім того, до теперішнього часу не проводилося досліджень в Україні, окрім епідеміологічних, які б оцінювали довгостроковий перебіг захворювання у пацієнтів з АГ та фактори, що на нього впливають.
В останні роки з’явилися результати багатоцентрових досліджень, в яких було показано, що недостатньо просто знизити офісний” АТ, треба досягнути нормалізації середнього добового АТ [470, 471] за рахунок його гладкого зниження впродовж усієї доби [299, 303, 339, 486]. Отримати ці результати дозволило застосування методу добового моніторування АТ (ДМАТ). У світі з’являється все більше і більше робіт, які демонструють переваги даного методу контролю АТ над рутинним «офісним» вимірюванням АТ. Особливо, важливим є накопичення даних щодо значення різних показників ДМАТ в клінічній практиці лікування АГ. Проте, через високу вартість даного дослідження, воно не може бути застосованим у всіх пацієнтів з АГ. Тому актуальним є визначення категорії пацієнтів, яким це дослідження необхідно проводити обов’язково при підборі антигіпертензивної терапії (АГТ). Залишається не визначеним питання щодо необхідності застосування проб з навантаженням для оцінки ефективності терапії.
При наявності ураження органів-мішеней та супутньої патології значно зростає значення вибору антигіпертензивного препарату. Адже призначена терапія має не тільки знизити АТ, але й забезпечити упередження виникнення або прогресування ураження органів-мішеней. В літературі існує багато робіт, присвячених регресу гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) та покращенню функції нирок, проте дуже мало досліджень, в яких демонструється зв’язок між виявленими позитивними змінами структури або функції органу та прогнозом. В Україні майже не проводилося досліджень з оцінки пружно-еластичних властивостей артерій, які розглядаються, з одного боку, як фактори, що мають прогностичне значення, з іншого як ураження артерій органу-мішені при АГ. Також відсутні вітчизняні роботи, які б оцінювали ураження мозку та його прогресування на фоні АГТ.
Досі існують суперечки щодо особливостей перебігу АГ у пацієнтів з ренопаренхимною АГ. За даними одних авторів, ренопаренхимна АГ має більш сприятливий перебіг, ніж ессенціальна. За даними інших навпаки.
Вплив АГТ на вуглеводний та ліпідний обмін є актуальною проблемою сучасної кардіології, адже за даними ряда досліджень у хворих на АГ ризик виникнення цукрового діабету (ЦД) може збільшуватися при застосуванні деяких препаратів. Особливо, це має значення для пацієнтів з ознаками початкових метаболічних порушень та метаболічного синдрому (МС). В останні роки значна роль як у виникненні серцево-судинних ускладнень відводиться самому МС. Проте, не має однозначності у визначенні прогностичної значимості критеріїв МС. В літературі широко висвітлюються питання впливу різних антигіпертензивних препаратів на інсулінрезистентність (ІР). При цьому, актуальним залишається обґрунтування безпечності тривалої терапії в залежності від вихідного стану ІР.
У вітчизняній літературі майже немає робіт, в яких би вивчалася якість життя, в тому числі у пацієнтів з АГ. Практично не висвітлювалися питання щодо зміни якості життя на фоні АГТ, що також є дуже актуальним для пацієнтів з АГ, адже АГТ призначається пожиттєво.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках наукових тем відділу симптоматичних гіпертензій ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска»: «Вивчити особливості ураження органів-мішеней у хворих на есенціальну та ренопаренхиматозну артеріальну гіпертензії, розробити методи ранньої діагностики і дослідити можливості антигіпертензивної органопротекторної терапії» № держреєстрації 0101V000120, «Вивчити можливості антигіпертензивної терапії з органо-протекторними властивостями для упередження розвитку ускладнень артеріальної гіпертензії» № держреєстрації 0101U000120. Автор була співвиконавцем даних тем.
Мета і задачі дослідження. Розробити шляхи оптимізації лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією на основі комплексної оцінки різних факторів, що визначають перебіг хвороби та ефективність терапії.
Для досягнення поставленої мети визначено наступні задачі:
1. Виділити незалежні предиктори довгострокового прогнозу у пацієнтів другої та третьої стадії ( ВООЗ 1993) АГ на основі багатофакторного аналізу.
2. Оцінити вплив різних груп антигіпертензивних препаратів на частоту виникнення серцево-судинних ускладнень та цукрового діабету.
3. Вивчити особливості ураження органів-мішеней та перебігу захворювання при ренопаренхимній АГ, у порівнянні із есенціальною.
4. Визначити фактори, що пов’язані із ураженням органів-мішеней (серця, нирок, мозку, судин) у пацієнтів з різним ступенем підвищення АТ на основі аналізу даних інструментально-лабораторних обстежень.
5. Розробити підходи до індивідуалізації лікування хворих з різним ступе-нем АГ на основі динамічного (короткострокового та довгострокового) спосте-реження за станом органів-мішеней (судин, серця, мозку, нирок) на фоні АГТ.
6. Встановити взаємозв’язки між рівнем офісного АТ, АТ визначеного при ДМАТ та на етапах дозованого фізичного навантаження та їх значення для оцінки ефективності АГТ.
7. Вивчити виразність супутніх метаболічних порушень (дисліпідемія, інсулінрезистентність) у пацієнтів з АГ та МС та їх зміну на фоні АГТ.
8. Оцінити якість життя у пацієнтів з різним ступенем АГ та вплив АГТ на її характеристики.
9. Вивчити вплив пацієнт- та лікар-залежних факторів на ефективність АГТ.
Об’єкт дослідження: есенціальна та ренопаренхимна (на фоні хронічного пієлонефриту) артеріальна гіпертензія різного ступеню за класифікацією ВООЗ.
Предмет дослідження: перебіг АГ, ураження органів-мішеней (серця, нирок, мозку, судин), якість життя, методи контролю ефективності АГТ за рівнем АТ (рутинне вимірювання, добове моніторування, вимірювання АТ при фізичному навантаженні), обмін ліпідів та вуглеводів у хворих на АГ з МС, пацієнт- та лікар-залежні фактори, що впливають на контроль АТ.
Методи дослідження: клінічні (анамнез, фізикальне дослідження, офісне вимірювання АТ); антропометричні (визначення маси тіла, зросту, індексу маси тіла (ІМТ), окружності талії та стегон); лабораторні (загальноклінічні аналізи крові та сечі, біохімічне дослідження крові, визначення мікроальбумінурії, біохімічне визначення глюкози та радіоімунне визначення вмісту інсуліну в сироватці крові при проведенні перорального глюкозо-толерантного тесту (ПГТТ); інструментальні (електрокардіографія (ЕКГ), ДМАТ, велоергометрія (ВЕМ), ехокардіографія (ЕхоКГ) з Доплер-ЕхоКГ, ультразвукове дослідження судин шиї, спіральна комп’ютерна томографія голови з контрастуванням мозкових судин, реносцинтіграфія, визначення швидкості розповсюдження пульсової хвилі (ШРПХ) по артеріям еластичного (ШРПХе) та м’язевого типів (ШРПХм); анкетування; методи статистичної обробки результатів дослідження.
Наукова новизна отриманих результатів. Визначено частоту виникнення несприятливих подій (інфаркту міокарда (ІМ), нестабільної стенокардії, інсульту/ТІА, серцевої недостатності, термінальної стадії хронічної ниркової недостатності (ХНН), нового ЦД, загальної смерті) у пацієнтів з есенціальною та ренопаренхимною АГ 2-ї та 3-ї стадії та основні фактори, з якими достовірно був пов’язан гірший перебіг захворювання: старший вік, наявність ускладнень в анамнезі, підвищений рівень офісного систолічного (САТ) АТ та пульсового (ПАТ) АТ при виписці із стаціонару, фракція викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) < 40%, наявність ознак ГЛШ, розрахований індекс жорсткості аорти > 1,5 мм рт.ст./мл, порушення добового профілю АТ по типу «non-dipper», підвищений рівень денного ПАТ. Виявлено, що пацієнти з ренопаренхимною АГ мають більш виражене ураження органів-мішеней (серця, нирок, мозку) та характеризуються у 17 разів більш частим виникненням термінальної стадії ХНН, ніж пацієнти з есенціальною АГ. Виявлено, що частота виникнення ІМ, інсульту, загальної смерті достовірно збільшується при різній величині індексу маси міокарда ЛШ (ІММЛШ) відповідно > 168, 137, 155 г/м2. Показано, що ступінь діастолічної дисфункції ЛШ, на відміну від ступеню ГЛШ, корелював із більшою жорсткістю аорти (ПАТ, ШРПХе), незалежно від ступеню АГ. Визначено основні маркери ураження мозку та його прогресування у пацієнтів з важкою неускладненою АГ на основі даних спіральної комп’ютерної томографії. Вперше обґрунтовано та доведено, що ефективність АГТ в плані зниження АТ у хворих з АГ та клінічними ознаками МС залежить від початкового стану чутливості тканин до інсуліну. Визначено, що МС у хворих на АГ мав прогностичне значення тільки тоді, коли мало місце порушення вуглеводного обміну рівень глюкози сироватки крові > 6,1 ммоль/л або ЦД. На основі комплексної оцінки ефективності лікування пацієнтів з АГ на амбулаторно-поліклінічному етапі та у спеціалізованому стаціонарі, а також даних анкетування лікарів загальної практики, визначено основні пацієнт- та лікар-залежні фактори детермінуючі поганий контроль АТ та запропоновано шляхи щодо оптимізації ситуації. Визначено доцільність використання стандартизованої проби з динамічним фізичним навантаженням (ВЕМ) для оцінки прогнозу при АГ, але не для оцінки ефективності АГТ. Вперше в Україні проведено оцінку якості життя у пацієнтів з різним ступенем АГ, визначено зв’язок її із ураженням органів-мішеней та показано зміни оцінки на фоні АГТ.
Практичне значення отриманих результатів. На основі аналізу змін стану серця, нирок та судин запропоновано підходи до індивідуалізації лікування пацієнтів з АГ: для регресу ГЛШ, покращення діастолічної функції ЛШ та зменшення жорсткості судин необхідною передумовою є досягнення цільового АТ, а вже потім вибір антигіпертензивного препарату (блокатори ренін-ангіотензинової системи (РАС) сприяють більшим позитивним змінам); при будь-якому порушенні функції нирок (гіпо- або гіперфільтрації) необхідним є призначення інгібіторів АПФ, незалежно від їх впливу на рівень АТ; пацієнтам із зниженою швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) для кращого антигіпертензивного ефекту додатково доцільно призначати антагоністи кальцію, а хворим із збереженою функцією нирок можна призначати будь-які ефективні щодо зниження АТ антигіпертензивні препарати. В зв’язку із високою частотою діагностування безсимптомного інфаркту мозку у пацієнтів з в

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичної проблеми підвищення ефективності лікування хворих з есенціальною та ренопаренхимною АГ на підставі комплексної оцінки факторів, що впливають на частоту виникнення несприятливих подій, ураження органів-мішеней, якість життя та контроль артеріального тиску.
1. Частота виникнення комбінованої КТ (коронарні події, порушення мозкового кровообігу, серцева недостатність, термінальна ХНН, госпіталізація з серцево-судинних причин, смерть) протягом 5 років у пацієнтів з 2-ю та 3-ю стадією АГ становила 26,9%. ІМ виник у 4% пацієнтів, інсульт/ТІА у 6,3%, нестабільна стенокардія у 6,4%, ХНН у 1,1%, серцева недостатність 3,1%, загальна смерть у 8,4%, нові випадки ЦД у 3,8%. Основними факторами, що були пов’язані із розвитком комбінованої КТ у обстежених хворих виявилися: вік пацієнта, наявність перенесеного ІМ та інсульту в анамнезі, підвищений рівень офісного САТ та ПАТ при виписці із стаціонару, ФВ ЛШ < 40%, наявність ознак ГЛШ, індекс жорсткості аорти > 1,5 мм рт.ст./мл, порушення добового профілю АТ по типу «non-dipper», підвищений рівень дПАТ > 64 мм рт.ст.
2. Найбільш значними незалежними факторами ризику виникнення коронарних подій виявилися діагностована ІХС та ГЛШ. На частоту виникнення інсульту/ТІА у обстежених хворих незалежно від інших факторів впливали наявність перенесених порушень мозкового кровообігу, рівень САТ та ПАТ при виписці із стаціонару, вік хворих, порушення функції нирок. Частота смерті від усіх причин була більшою при надмірному вживанні алкоголю, наявності ІХС та інсульту в анамнезі, більшому рівні САТ та ПАТ при виписці із стаціонару.
3. Для прогнозу обстежених хворих більше значення мало зниження на фоні терапії АТ як такого, і в першу чергу САТ (< 130 мм рт.ст.) та ПАТ (< 45 мм рт.ст.), та корекція факторів ризику серцево-судинних захворювань, а не те, за допомогою якого антигіпертензивного препарату це було досягнуто. Прийом ацетилсаліцилової кислоти на 44% зменшував частоту виникнення комбінованої КТ в першу чергу за рахунок зменшення кількості ІМ та смерті, а також зменшував частоту нових випадків ЦД.
4. Критична величина ІММЛШ, при якій достовірно зростав ризик виникнення подій, була різною для різних ускладнень: для комбінованої КТ та інсульту/ТІА 137 г/м2, для загальної смерті 155 г/м2, для ІМ 168 г/м2. Регрес ГЛШ асоціювався із збільшенням виживання без кінцевих точок на 67,9%. Спостерігалася тенденція до меншого виживання без КТ пацієнтів з концентричною ГЛШ (72,3%) у порівнянні з концентричним ремоделюванням ЛШ (82,9%, Р=0,056) та ексцентричною ГЛШ (76,9%, Р=0,078).
5. Ренопаренхимна АГ, на відміну від есенціальної, характеризувалася у 17 разів частішим виникненням термінальної ХНН, більш високим рівнем АТ при добовому моніторуванні, достовірно вищими денною та нічною варіабельністю САТ, більшою частотою виявлення феномену «non-dipper», значно більшим ступенем ураження нирок, частішим виявленням концентричної ГЛШ та частішим виявленням ураження мозку при спіральній комп’ютерній томографії.
6. Частота виникнення інсульту/ТІА зростала як у пацієнтів із зниженою величиною ШКФ (<90 мл/хв) у 6,3 разів, так і у хворих із збільшеною величиною ШКФ (>125 мл/хв) у 4,7 разів, у порівнянні з пацієнтами з нормальною величиною ШКФ (90-125 мл/хв).
7. Безсимптомне ураження мозку (інфаркт мозку або множинне ураження білої речовини) за даними спіральної комп’ютерної томографії у пацієнтів з важкою АГ зустрічалося у 43,9% випадків. Наявність ознак «німого» інсульту частіше діагностувалася у пацієнтів із величиною ТІМ > 0,9 см або при наявності атеросклеротичної бляшки в сонних артеріях, з Час.Ін. тСАТ > 70%, із Е/А > 1,3, із тривалістю IVRT < 90 мс, із ШКФ > 130 мл/хв, із ренопаренхимною АГ, віком > 55 років, із збільшеним індексом тривалості Корнела, чоловічої статі, із IMT > 35 кг/м2. Серед пацієнтів з ураженням мозку частіше зустрічалися хворі із порушенням діастолічної функції ЛШ по типу рестриктивному або псевдонормалізацією.
8. У 41,3% пацієнтів з важкою АГ, навіть на фоні АГТ протягом року, спостерігалося прогресування ураження мозку (поява нових або збільшення вже виявлених раніше уражень), яке не залежало від ступеню зниження АТ та супроводжувалося поглибленням порушення добового профілю АТ, збільшенням частки пацієнтів з наявністю атеросклеротичних бляшок в сонних артеріях. Основними факторами ризику прогресування ураження мозку були вік > 59 років, наявність раніше діагностованого ураження мозку, ФВ ЛШ < 56%, Вар. нСАТ < 11,5 мм рт.ст., при яких ризик прогресування збільшувався відповідно у 3,7, 9,6, 6,9 та 4,9 разів. Призначення статинів сприяло на 70% зниженню прогресування ураження мозку та супроводжувалося покращенням пружно-еластичних властивостей артерій великого калібру та кращим контролем АТ.
9. Збільшена жорсткість артерій еластичного типу асоціювалася із ознаками більш тяжкого ураження інших органів-мішеней перенесений інсульт або ІМ, більший рівень мікроальбумінурії, знижений рівень ШКФ, погіршення діастолічної функції ЛШ (але не ступенем ГЛШ), та наявністю загальних факторів ризику серцево-судинних ускладнень старший вік, підвищений рівень глюкози сироватки крові підвищений рівень тПАТ та офісного САТ, більша тривалість АГ. Швидкість розповсюдження пульсової хвилі по артеріям м’язевого типу не корелювала із ураженням органів мішеней та лабораторними показниками і в значній мірі визначалася рівнем АТ.
10. Тяжкість порушень вуглеводного обміну асоціювалася з тривалим прогнозом у пацієнтів з 2-ю та 3-ю стадією АГ: рівень глюкози сироватки крові натще у межах 100-119 мг/дл асоціювався з у 1,9 разів, а рівень > 120 мг/дл з у 3,53 разів збільшенням ризику смерті, ніж рівень глюкози < 100 мг/дл. У пацієнтів з АГ без ЦД та з рівнем глюкози сироватки крові < 100 мг/дл частота виникнення нових випадків ЦД була у 2,53 рази меншою 2,5%, ніж у пацієнтів з рівнем глюкози 100-119 мг/дл 5,5%. Серед пацієнтів з клінічними ознаками МС (АТР ІІІ), але нормальним рівнем глюкози (< 100 мг/дл) не спостерігалося збільшення частоти виникнення несприятливих подій, на відміну від пацієнтів з клінічними ознаками МС та рівнем глюкози > 100 мг/дл.
11.У пацієнтів, які не досягли цільового рівня середньодобового АТ значення індексу НОМА як до лікування, так і на його фоні було достовірно вищим, ніж у пацієнтів, які досягли цільового АТ. У пацієнтів з початковою ІР досягнення цільового рівню АТ супроводжувалося зменшенням індексу НОМА як при призначенні блокаторів РАС (телмізартану, фозиноприлу), так і БАБ (бісопрололу, карведилолу, небівалолу), окрім атенололу. У пацієнтів без ознак ІР індекс НОМА достовірно зменшувався лише в групі прийому телмісартану, інші препарати або достовірно не впливали (фозиноприл, небіволол, карведилол), або його збільшували (атенолол, бісопролол). Зменшення індексу НОМА достовірно та прямо корелювало із зменшенням вмісту тригліцеридів (r=0,21, P=0,004) та збільшенням рівню холестерину ліпопротеїдів високої щільності (r=-0,20, P=0,004). Призначена АГТ, в тому числі і БАБ, не погіршувала (а іноді покращувала) показники ліпідного спектру сироватки крові.
12. Дані аналізу результатів диспансеризації пацієнтів з АГ демонструють, що так зване «активне» ведення хворих протягом року (4 візити пацієнта до лікаря) та надання пацієнтам рекомендацій щодо корекції способу життя не призвели до значного покращення контролю АТ загалом через рік тільки 17,9% пацієнтів мали САТ < 140 мм рт.ст. та 36,6% мали ДАТ < 90 мм рт.ст. Основними причинами не ефективного лікування були недостатньо агресивні призначення лікарів (низькі дози препаратів), не завжди правильний вибір антигіпертензивного препарату (призначення препаратів короткої дії), недостатнє застосування ефективних комбінацій, дуже низька початкова прихильність пацієнтів, яка зовсім не враховувалася при виборі терапії.
13.Контроль за зниженням АТ, що проводиться рутинним офісним вимірюванням є недостатнім у 45,7 та 49,6% пацієнтів із рівнем офісного АТ < 140/90 мм рт.ст. відмічався підвищений рівень середньодобового та денного АТ відповідно, тоді, як тільки у 7 та 5,9% хворих із нормалізацією середньодобового та денного АТ офісний АТ був вище цільового. Однією з причин різниці між даними добового моніторування та офісного вимірювання АТ була методологічна помилка, якої припускалися лікарі при офісному вимірюванні.
14. У обстежених пацієнтів з м’якою та помірною АГ показники якості життя, окрім ролевого функціонування, суттєво не відрізнялися від показників у здорових осіб. Тоді як, при важкій АГ спостерігалося достовірне значне зниження оцінки якості життя за всіма шкалами, як у порівнянні із здоровими особами, так і в порівнянні із пацієнтами з м’якою та помірною АГ. Погіршення якості життя корелювало із ступенем ураження органів-мішеней та наявністю супутньої патології. Для покращення якості життя мали значення ступінь зниження АТ та вибір АГТ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Для зворотного розвитку ураження серця (ГЛШ, порушення діастолічної функції ЛШ) та судин необхідним є забезпечення контролю АТ, а вже потім вибір антигіпертензивного препарату блокатори РАС на відміну від інших антигіпертензивних препаратів, сприяють більшому регресу гіпертрофії, покращенню діастолічної функції ЛШ та в більшій мірі зменшують жорсткість артерій. При будь-якому порушенні функції нирок (гіпо- або гіперфільтрації) необхідним є призначення інгібіторів АПФ, а вже потім забезпечення контролю АТ. Пацієнтам із зниженою функцією нирок для кращого антигіпертензивного ефекту додатково доцільно призначати антагоністи кальцію. Хворим із збереженою функцією нирок можна призначати будь-які ефективні антигіпертензивні препарати.
2. Для скринінгової оцінки ступеню ураження артерій доцільно обчислювати індекс жорсткості артерій, який є простим за визначенням та інформативним у плані прогнозу. Для індивідуалізації лікування пацієнтів з АГ рекомендовано визначати ШРПХе при збільшеній її величині > 12 м/с препаратами вибору є блокатори РАС при умові забезпечення ефективного зниження АТ. Статини (особливо у пацієнтів з ЦД) покращують пружно-еластичні властивості артерій, незалежно від зниження АТ та початкового рівню холестерину.
3. При призначенні АГТ пацієнтам з МС рекомендовано проводити визначення стану чутливості тканин до інсуліну. У пацієнтів з клінічними ознаками МС при індексі маси тіла > 30 кг/м2, рівні офісного САТ > 170 мм рт.ст., рівні глюкози натще > 6,1 ммоль/л ризик виявлення ІР зростає відповідно у 2,7, 2,3 та 6,3 разів. При наявності двох або трьох з вказаних факторів вірогідність наявності ІР була у 5,3 рази вище, ніж при наявності одного або жодного з них.
4. В зв’язку із високою частотою діагностування безсимптомного інфаркту мозку пацієнтам з важкою АГ доцільно проводити комп’ютерну томографію голови. Показами до проведення спіральної комп’ютерної томографії голови є наявність 5 із вказаних нижче факторів вік > 55 років, Час.Ін. тСАТ > 70%, величина ТІМ > 0,9 мм/наявність атеросклеротичної бляшки в сонних артеріях, ренопаренхимна АГ, ШКФ > 130 мл/хв, співвідношення Е/А > 1,3, IVRT < 90 мс, або наявність таких 3-х факторів як вік > 55 років, Час.Ін.тСАТ > 70%,
ТІМ > 0,9 мм/наявність атеросклеротичної бляшки в сонних артеріях.
5. Для упередження прогресування та виникнення ураження мозку пацієнтів з важкою АГ > 59 років, з ФВ < 56%, з наявністю вже діагностованого раніше ураження мозку, з порушеним добовим профілем АТ по типу «non-dipper» та низькою Вар. нСАТ (< 11,5 мм рт.ст.) необхідно виділяти у групу критичного ризику. У цій групі пацієнтів для упередження прогресування ураження мозку доцільно призначати статини, незалежно від рівню холестерину сироватки крові.
6. Після виписки із спеціалізованого стаціонару 55,9% пацієнтів з АГ припиняли регулярно приймати ліки або замінювали їх на інші. Основними причинами цього були: у 33,3% порада іншого лікаря, у 26,8% висока ціна ліків. 26,1% не змогли пояснити причину. У таких випадках, контроль АТ був незадовільним, а частота виникнення загальної смерті на 35% більшою. Тому, для більш ефективного контролю АТ у широкої популяції хворих на АГ необхідним є забезпечення лікування за принципом наслідування від спеціаліста в галузі лікування АГ до дільничного терапевта та сімейного лікаря і навпаки.
7. Анкетне визначення прихильності хворого до лікування доцільно проводити всім пацієнтам з АГ, що може допомогти лікарю відібрати пацієнтів з низькою прихильністю, яким потрібно проводити додаткові заходи щодо підвищення ефективності терапії. Одним із таких заходів може бути надання письмових рекомендацій у вигляді «Пам'ятки хворого з артеріальною гіпертензією».
8. Для більш ефективного контролю АТ, особливо у пацієнтів з ураженням органів-мішеней та супутньою серцево-судинною патологією, при підборі АГТ необхідно спиратися на дані ДМАТ, а не лише офісного вимірювання АТ.
9. Для оцінки ефективності АГТ не має потреби проводити проби з навантаженням, але інформативним є визначення величини та швидкості ранкового підйому АТ. Проба з навантаженням може проводитися для оцінки стану пацієнта до лікування ЧСС на етапі 50 Вт < 90 уд. за хв. асоціювалася з у 4,8 разів більшим ризиком виникнення несприятливих подій.
10. Оцінку якості життя за допомогою анкети SF-36 у пацієнтів з високим ризиком виявлення «німих» уражень мозку доцільно рекомендувати як інформативний метод, що дозволяє відібрати групу пацієнтів для проведення подальшого додаткового обстеження та більш активного лікування.

CПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Артеріальна гіпертензія медико-соціальна проблема / В.М. Коваленко, М.І. Лутай, Є.П. Свіщенко, Ю.М. Сіренко, І.П. Смірнова К.: Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, 2002. 102 с.
2. Ащеулова Т.В. Цитокіни, інсулінорезистентність при ре- моделюванні гіпертензивного серця: Автореф. дис. канд. мед.наук − Харків, 2002 20 c.
3. Беленков Ю. и рабочая группа исследования ЭПИГРАФ-2. Эналаприл Плюс Индапамид в лечении АГ: оценка эффективности и безопасности Рациональной Фармакотерапии. Применение нефиксированной комбинации Эналаприла и Индапамида (Энзикс). Дизайн и основные результаты исследования ЭПИГРАФ-2//Сердце. 2005. Том 4, № 4. С.3-10.
4. Березняков И.Г. Артериальная гипертензия: диагностика и лечение. Х.: Консум, 1999. 224 с.
5. Борьба с артериальной гипертонией. Доклад экспертов ВОЗ. Москва, 1997.- 139 с.
6. Воронов Л.Г. Хронічна серцева недостатність К.: Четверта хвиля, 2004. 197 с.
7. Дедов И.И., Александров А.А. Сахарный диабет и антагонисты АТ1 рецепторов: в поисках «золотого ключика»//РМЖ 2005 №11 C. 726-731.
8. Дзяк Г.В., Васильева Л.И., Ханюков А.А. Артериальная гипертензия. Принципы и тактика лечения. Днепропетровск, 2000. 52 с.
9. Грачев А.В., Аляви А.Л., Рузметова И.А. и др. 24-часовое мониторирование артериального давления, дозированная изометрическая и динамическая физические нагрузки, внутрисердечная гемодинамика и ремоделирование сердца у больных эссенциальной артериальной гипертензией// Вестн. аритмологии. 2000. № 19. С. 6-18.
10. Горбась І.М. Контроль артеріальної гіпертензії серед населення:
стан проблеми за даними епідеміологічних досліджень//Укр.кардіол. журнал. −
− 2007. № 2. − Ст.21-26.
11. Горбунов В.М. Проблемы оценки эффективности антигипертензивной терапии с помощью суточного мониторирования артериального давления // Кардиология. 2003. № 10. С. 105-112.
12. Какорин С.В. Применения физических нагрузок для оценки тяжести и эффективности лечения гипертонической болезни // Кардиология. 1992. № 9-10. С. 97-102.
13. Карпов Ю.А., Талицкий К.А. Клинические исследования и их влияние на современную стратегию лечения артериальной гипертонии//РМЖ 2005 №19 C. 1232-1237.
14. Катеринчук І., Катеринчук В. Артеріальна гіпертензія у хворих на цукровий діабет. Київ: 2005. 169 с.
15. Клиническая нефрология. Том 1. Под редакцией Тареева Е.М. М.: Медицина, 1983. 459 с.
16. Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н., Калинкин А.Л. Суточное мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М., 1997. 32 с.
17. Коваленко В.М., Лутай М.І., Свіщенко Є.П., Сіренко Ю.М., Смирнова І.П. Рекомендації Українського товариства кардіологів з профіла-ктики та лікування артеріальної гіпертензії. Київ: «Віпол», 2001. 54 с.
18. Коваленко В.М., Лутай М.І., Свіщенко Є.П., Сіренко Ю.М., Смирнова І.П. Рекомендації Українського товариства кардіологів з профіла-ктики та лікування артеріальної гіпертензії. Київ: «Віпол», 2004. 84 с.
19. Коваленко В.М., Сіренко Ю.М. Реалізація національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні// Український медичний часопис. 2003. − № 5. С. 97-103.
20. Кравчун Н.О. Роль окремих компонентів метаболічного синдрому у
розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих на цукровий діабет 2 типу //
Ендокринологія. 2005. №2. С.156-164.

21. Купчинська О.Г. Гіпертрофія лівого шлуночка у хворих на
гіпертонічну хворобу. Патогенетичні механізми та шляхи медикаментозної корекції. Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук. Київ: «Автореферат», 2004. 39 с.
22. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. М.: Медицина, 1982. 288 с.
23. Мартынов А.И., Байбаков Т. Г, Белинская Т Ф. и др. Прогнозирования физической работоспособности у больных гипертонической болезнью// Кардиология. 1981. Т. 21. № 3. С. 47-50.
24. Лизогуб В.Г., Біляченко І.В., Сараєва М.Л. Особливості функціональної активності симпатико-адреналової системи у хворих на артеріальну гіпертензію з супутнім ожирінням // Укр. мед. часопис 2002 − №4(30) С. 28-34.
25. Маколкин В.И. Особенности лечения артериальной гипертензии в различных клинических ситуациях // РМЖ 2002 − №17 524 c.
26. Малая Л.Т., Горб Ю.Г., Рачинский И.Д. Хроническая недостаточность кровообращения.- Киев: Здоров'я, 1994.- 623 с.
27. Маньковский Б.Н. К вопросу о вторичной профилактике инсульта у больных сахарным диабетом: взгляд эндокринолога //Практич. Ангіолог. 2006 − №4(05) − C. 24-25.
28. Ольбинская Л.И., Андрущишина Т.Б., Захарова В.Л. Антигипертензивная эффективность по данным суточного мониторирования артериального давления, безопасность и влияние на морфофункциональные показатели сердца ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эднита у больных гипертонической болезнью // Кардиология. 1997. − № 9. − С. 26-29.
29. Перова Н.В., Метельская В.А., Мамедов М.Н., Оганов Р.Г. Методы
раннего выявления и коррекции метаболического синдрома //Профилактика заболеваний и укрепления здоровья. 2001. − T 4, № 1. C.18-31.
30. Свищенко Е. П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия. Практическое руководство. К.: Морион, 2001. 527 с.
31. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Гипертоническая болезнь.
Вторичные гипертензии. Киев: «Либідь», 2003.- 504 с.
32. Сиренко Ю.Н., Радченко А.Д. Небиволол новый этап применения бета-адреноблокаторов при сердечно-сосудистых заболеваниях//Ліки України 1999. № 9 С.20-26.
33. Сіренко Ю.М. Ангіотензинова система та нирки: погляд крізь призму артеріальної гіпертензії // Український кардіологічний журнал.- 1997.- № 2.- С. 23-27.
34. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія (посібник для лікарів). К.: Морион, 2002. 201 с.
35. Сіренко Ю.М., Горбась І.М., Смирнова І.П. Динаміка статистично-епідеміологічних показників реалізації Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні//Укр. кардіол. журнал. 2003. №1. С. 9-13.
36. Сіренко Ю.М., Граніч В.М., Радченко Г.Д. та інш. Ураження органів-мішеней при артеріальній гіпертензії: профілактика, діагностика та лікування. Методичні рекомендації. Київ: «Віпол», 2003. 42 с.
37. Сіренко Ю.М., Рековець О. Лікування артеріальної гіпертензії та метаболічних порушень: значення подвійного ефекту телмісартану для профі-лактики розвитку цукрового діабету//Ліки Українию 2005. − № 4. С.1-7.
38. Смирнова І.П., Горбась І.М., Кваша О.О. Артеріальна гіпертензія: епідеміологія і статистика//Укр. кардіол. Журн. 1998. − № 6. С. 3-8.
39. Cуточное мониторирование артериального давления при гипертонии (методические вопросы). Под ред. Г.Г. Арабидзе, М.,1996.- 46 с.
40. Талаева Т.В., Братусь В.В. Механизмы развития и роль инсулинорезистентности в кардиальной патологии; возможности фамако-логической коррекции // Укр.кардіол. журнал 2006. − № 2. С. 116-122.
41. Целуйко В.И., Чернышов В.А., Малая Л.Т. Метаболический синдром Х. Харків: Гриф, 2002.- 250 с.
42. Эриванцева Т.Н., Олимпиева С.П., Чазова И.Е., Мычка В.Б., Киликовский В.В. Метод установления наличия метаболического синдрома у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением// Тер. архив 2006 − №4
С. 9-15.
43. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Дмитриев В.В. и др. Влияние длительной терапии комбинацией лозартана и гидрохлортиазида на суточный профиль артериального давления и гипертрофию левого желудочка у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией // Кардиология. 2003. № 10. С. 60-65.
43. 1999 WHO − ISH guidelines for the management of hypertension // J. Hypertension. − 1999. − Vol. 11.- P. 905-916.
44. 2003 Eropean Society of Hypertention Eropean Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertention. 2003. Vol. 21. P. 1011-1053.
45. 2007 European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J.Hypertension.- 2007.- Vol. 25.- P. 1105-1187.
46.Adler A.I., StrattonI.M., Neil H. et al. on behalf of the UK Prospective Study group. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study // B.M.J. 2000. Vol. 321. P. 412-419.
47.Agrawal B., Berger A., Wolf K., Luft F.C. Microalbuminuria screening by reagent strips predicts cardiovascular risk in hypertension // J. Hypertens.- 1996.- Vol. 14.- P. 223-228.
48.Akpaffiong M., Lawson M. Noncompliance to antihypertensive Drug therapy: a risk factor in Stroke-associated death in Minority populations//J. Hypertens. − 2004. Vol.17. P.68.
49.Alberti KG., Zimmet P. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications Part 1. Diagnosis and classification of diabetes mellitus, provisional report of a WHO consultation.// Diabetic Medicine. 1998. Vol. 15. Р. 539-553.
50. Alberti D., Janin G, et al.Angiotensin-converting enzyme benazepril and the progression of chronic renal insufficiency // N. Engl. J. Med.- 1996.- Vol. 334.- P. 939-945.
51.Alberti KG, Zimmet P., Shaw J. Metabolic syndrome--a new world-wide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation// Diabet Med. 2006. Vol. 23(5). P. 469-80.
52.Aleman G., Torres N., Tovar A.R. Peroxisome proliferation-activeted receptors (PPARs) in obesity and insulin resistance development//Rev.Invest. Clin. 2004. Vol.56. P.351-367.
53.Alli C, Avanzini F, Bettelli G, Colombo F, Torri V, Tognoni G. The long-term prognostic significance of repeated blood pressure measurements in the elderly: SPAA (Studio sulla Pressione Arteriosa nell’Anziano) 10-year follow-up// Arch Intern Med. 1999. Vol.159. P.12051212.