Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: маркеры риска и исходы Козик Валентина Александровна

Краткое описание

Козик Валентина Александровна. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: маркеры риска и исходы: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.05 / Козик Валентина Александровна;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: маркеры риска и исходы Козик Валентина Александровна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Козик Валентина Александровна
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СТРУКТУРА, ЛЕЧЕНИЕ, МАРКЕРЫ РИСКА И ИСХОДЫ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

1.1 Различные схемы лечения пациентов с острым инфарктом миокарда

с подъемом сегмента ST и исходы заболевания

1.2 Структура, маркеры риска развития, течение и исходы острого

инфаркта миокарда c подъемом сегмента ST

ГЛАВА 2 ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика больных и дизайн исследования

2.2 Клинические, функциональные, биохимические и молекулярно-генетические методы исследования

2.3 Статистический анализ

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: современные схемы лечения и исходы госпитального периода

3.2 Постгоспитальный период, факторы риска неблагоприятных постгоспитальных исходов

3.2.1 Клинические и функциональные факторы постгоспитального прогноза

3.2.2 Маркеры риска развития острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

3.2.3 Многофакторный регрессионный анализ и построение модели годичных исходов острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

ПРИЛОЖЕНИЕ А (справочное) Карта обследования больных

ВВЕДЕНИЕ

Список литературы

Различные схемы лечения пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и исходы заболевания
Сердечно-сосудистые заболевания и ОИМпST, в частности, остаются на лидирующих позициях в структуре причин смертности пациентов из года в год. Несмотря на это, отмечается положительная тенденция в выживаемости пациентов после сердечно-сосудистых катастроф. Связано это с активным использованием фармокоинвазивных методик реваскуляризации, применением двойной антиагрегантной и липидснижающей терапии, активной работой по стратификации сердечно-сосудистого риска и выделением приоритетных групп пациентов с целью вторичной профилактики [125]. В литературе нередко используется понятие «золотого часа» инфаркта миокарда, когда развивается ишемия миокарда, но еще не сформировался некроз. Это время предназначено для проведения реперфузионной терапии, на которое по клиническим рекомендациям и стандартам оказания неотложной помощи отводится два часа. Если пациент будет доставлен бригадой скорой медицинской помощи (СМП) в центр, где проводится чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), то больной будет транспортирован в данный центр для проведения диагностической коронароангиографии (КАГ) и ЧТКА. Если же территориальное расположение ЧТКА-центра препятствует транспортировке пациента в данный центр, то больному показано проведение реваскуляризации посредством тромболитической терапии, с последующей госпитализацией в ЧТКА-центр с целью выполнения рутинной ЧТКА. При не успешном тромболизисе, повторной элевации сегмента ST или появления признаков повторной окклюзии, показана экстренная КАГ и спасательная ЧТКА [29]. Тромболитическая терапия является вариантом выбора реперфузионного лечения у пациентов, которых невозможно в течение первых двух часов доставить в ЧКВ-центр, не только в РФ, а во многих странах мира. При наличии противопоказаний к тромболизису необходимо взвесить все риски и пользу от данной процедуры, по возможности доставить пациента в сосудистый центр [134].
К абсолютным противопоказаниям к проведению тромболизиса относятся: ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев; геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности; большая травма или операция головы в течение предыдущего месяца; травма или опухоли головного мозга, артериовенозная мальфармация; диссекция аорты; желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца; периодические кровотечения (исключая месячные); пункции в течение суток (люмбальная пункция, биопсия печени). К относительным противопоказаниям относятся: транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев; беременность или 1 неделя после родов; оральная антикоагулянтная терапия; резистентная гипертония (САД 180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД 110 мм рт. ст.); инфекционный эндокардит; тяжелое заболевание печени; обострение язвенной болезни; продолжительная или травматичная реанимация.
Стентирование инфаркт-связанной артерии (ИСА) в настоящее время считается «золотым стандартом лечения» пациентов с ОИМпST. Ранее было показано, что стентирование с использованием металлических стентов без лекарственного покрытия по сравнению с баллонной ангиопластикой ассоциировано с меньшим риском развития реваскуляризации сосудов и повторных инфарктов [69; 92]. В настоящее время накоплено достаточное количество данных о стентах с лекарственным покрытием, их преимуществе по сравнению с металлическими стентами без лекарственного покрытия, в первую очередь это относится к сиролимус-элюирующим коронарным стентам. Последние, в частности, снижают риск коронарного рестеноза. Некоторые авторы при изучении клинических и ангиографических результатов после применения стентов с сиролимус-лекарственным покрытием, показали, что полученные данные могут быть сравнимы с результатами после проведения аортокоронарного шунтирования (АКШ). Поскольку у ряда пациентов есть ограничения к проведению АКШ, ЧТКА со стентированием сиролимус-покрытыми стентами является реальной альтернативой лечения данных пациентов [35; 39]. Механизм действия сиролимуса заключается в способности подавлять активность протеинкиназы mTOR (mammalian target of rapamycin), следствием чего является ингибирование фосфорилирования белков, которые участвуют в трансляции матричной РНК. В качестве полимеразного покрытия используется сополимер гликолевой и молочной кислот. Подвергаясь гидролизу в организме человека, сополимер разлагается до гликолевой и молочной кислоты, являющимися естественными метаболитами для человека. Из этого следует, что лекарственное покрытие стента относится к биоабсорбируемым материалам, за счет чего обеспечивается дозированное выделение сиролимуса в ткани в зоне стентирования коронарной артерии, что ингибирует гиперплазию неоинтимы [25; 82].
Исследования, направленные на изучение оптимального сосудистого доступа при ЧКВ, самым крупным из которых является исследование MATRIX, основанное на данных более 8 тысяч пациентов с ОКС, которым было проведено ЧКВ, показали, что при радиальном доступе по сравнению с бедренным, снижается риск смерти, частота крупных кровотечений, риск развития инсульта и ИМ [141].
Аортокоронарное шунтирование при ОИМпST на первичном этапе оказания помощи пациентов не проводится. Данный вид лечения показан пациентам при неуспешном ЧКВ-лечении, при большой площади некроза миокарда [64; 144].
Выделяют несколько вариантов ЧТКА: первичная ЧТКА (стентирование ИСА, выполненное без предшествующего проведения тромболизиса), спасительная ЧТКА (стентирование ИСА после неэффективного тромболизиса), «рутинная» ЧТКА (стентирование ИСА в течение 24 часов от развития симптомов ИМпST) и отсроченная ЧТКА [28; 139].
Помимо экстренной реваскуляризации, пациентам с ОИМпST, естественно, показана рациональная фармакотерапия, в первую очередь двойная антитромбоцитарная терапия, включающая ингибитор P2Y12-рецепторов тромбоцитов и ацетилсалициловую кислоту. Долгое время клопидогрел был единственным представителем ингибиторов P2Y12-рецепторов. Неоспоримым преимуществом клопидогреля является его хороший профиль безопасности, в связи с чем клопидогрель является препаратом выбора для пациентов с предшествующим тромболизисом. Клопидогрель относится к пролекарствам, образование активного метаболита которого зависит от цитохрома Р450. Недостатки клопидогреля: вариабельность антитромботического эффекта за счет его фармакокинетических свойств, возможное конкурентное взаимодействие с лекарственными препаратами, метаболизм которых также связан системой цитохрома Р450. К таким препаратам относят, например, статины, антогонисты кальция, ингибиторы протонной помпы. Прасугрель, как и клопидогрель относится к соединениям тиенопиридинового ряда, по сравнению с клопидогрелем, имеет большое преимущество- более быстрое начало действия и более стойкое ингибирование активации тромбоцитов [8].
Тикагрелор относится к ингибиторам обратимого ингибирования P2Y12. Изучался данный препарат в исследовании PLATO, где показал преимущество по сравнению с клопидогрелем. В исследовании не включались пациенты с проведенной тромболитической терапией в течение предшествующих 24 часов, поскольку ранее были предположения о повышенном риске геморрагических осложнений на фоне приема тикагрелора после тромболизиса. Не так давно были опубликованы данные исследования TREAT. В данное исследование включались пациенты с ОИМпST, получившие тромболитическую терапию. Больные были рандомизированы на 2 группы: одна группа пациентов получала тикагрелор, вторая клопидогрель. Через 30 дней проводилась оценка результатов лечения. Было показано, что профиль безопасности тикагрелора по сравнению с клопидогрелем в отношении геморрагических осложнений не хуже. Соответственно, существует вероятность применения тикагрелора при фармакоинвазивной стратегии лечения пациентов с ОИМпST [1; 13]. Механизм действия АСК заключается в ингибировании активации циклооксигиназы и синтеза тромбоксана А2. Назначается АСК пациентам в дозе 75100 мг. Длительность антиагрегантной терапии определяется индивидуально, минимально 3 месяцев, максимально 36 месяцев. Решение по длительности двойной антиагрегантной терапии будет зависеть от соотношения польза/вред. Польза в качестве снижения сердечно-сосудистого риска, вред вероятность развития кровотечений, особенно желудочно-кишечных. Если превалирует польза, то срок антиагрегантной терапии стараются по возможности продлевать как можно дольше, при этом возможно назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) или антагонистов Н2-рецепторов, с целью снижения частоты желудочно-кишечных кровотечений. Стоит отметить, что не рациональной комбинацией будет являться сочетание клопидогреля и омепразаола или эзомепразола, поскольку эти препараты метаболизируются в печени через один и тот же энзим CYP2C19 [42].
Кроме двойной антиагрегантной терапии назначаются лекарственные препараты, снижающие потребность миокарда в кислороде (бета-блокаторы) и снижающие уровень АД. Ингибиторы ангиотензин-превращающегося фермента (иАПФ), антагонисты ангиотензина II замедляют ремоделирование миокарда, уменьшают риск развития СН-нФВ, снижают смертность больных ИМ [34].
Общая характеристика больных и дизайн исследования
Исследование было проведено в рамках программы совместных научно-исследовательских работ филиала Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук» и ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России «Изучение ближних и отдаленных результатов разных методов лечения острого коронарного синдрома и поиск новых прогностических биомаркеров». Все пациенты заполняли «информированное согласие пациента» на участие в исследовании, а также проведение диссертационного исследования было одобрено проблемной комиссией (протокол № 2 «Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения внутренних болезней» от 18.11.2016) и комитетом по этике (протокол № 91 от 18.11.2016).
Дизайн исследования. Проспективное когортное сравнительное исследование двух параллельных групп параллельных групп были включены 210 больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, последовательно поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии регионального сосудистого центра № 1 в период с 21 декабря 2016 г. по 16 июня 2017 г. У всех отслеживались «конечные точки» годового наблюдения: повторные госпитализации (коронарная ишемия), смерть от сердечно-сосудистых причин, повторная реваскуляризация, госпитализация по поводу ХСН, инсульт и некоронарная реваскуляризация с указанием сроков и причин завершения госпитализации.
Изначально, для выявления молекулярно-генетических маркеров, пациенты были разделены на группы по гендерному различию, и в группу больных вошли 91 женщина (23,6 %) и 119 мужчин (76,4 %). Средний возраст женщин составил (57,5 ± 9,1) лет, а мужчин (55,5 ± 9,5) лет. Диагноз ОИМ с подъемом сегмента ST устанавливался по совокупности критериев, предложенных и установленных Европейским обществом кардиологов (ESC) и Американской коллегией кардиологов (2017 г.): а) устойчивая ангиозная боль; б) доказанное повреждение миокарда, то есть динамика уровня ферментов крови (КФК, КФК-МВ, Тропонин I, Тропонин Т); в) типичные изменения электрокардиографии в 12-ти отведениях (подъем сегмента ST, депрессия сегмента ST, высокий зубец Т, наличие патологического зубца Q, наличие комплекса QR). Как уже говорилось выше, у всех пациентов был инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, но различной локализации: у мужчин отмечался в 36,1 % (43 человека) случаев инфаркт миокарда с передней локализацией, у женщин 26,3 % (23 человека); инфаркты миокарда с локализацией по нижней стенке встречались у мужчин в 63,8 % случаев (76 человек), а у женщин 73,6 % (67 человек).
Диагноз артериальной гипертензии устанавливался согласно обновленным рекомендациям по артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов (2018 г.): систолическое артериальное давление (САД) 140 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление (ДАД) 90 мм рт. ст.
Диагноз хронической сердечной недостаточности устанавливался согласно рекомендациям Российского общества кардиологов (РКО) 2018 года и рекомендациям ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (2016).
Использовалось определение функционального класса (ФК) согласно Нью-Йоркской кардиологической ассоциации 1964 г. (New York Heart Association (NYHA)): I ФК стенокардия при интенсивной физической нагрузке; II ФК стенокардия при ходьбе более чем на 300 м, прогулке в холодную погоду, после еды; III ФК стенокардия при ходьбе не более чем на 300 м; IV ФК стенокардия при минимальной физической нагрузке, иногда может возникать в покое.
Диагноз сахарного диабета устанавливался согласно рекомендациям «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД» 8 пересмотр 2017 года Американской эндокринологической ассоциации ADA и рекомендации Европейской ассоциации по диабету (EASD).
Критериями включения в исследования были: мужчины и женщины в возрасте до 75 лет с документированным острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, подтвержденный типичной клиникой, ЭКГ, элевацией кардиоспецефических ферментов (КК, МВКК, тропонин I), коронароангиографией и длительностью периода «симптом-вмешательство» до двух часов; подписавшие информированное согласие на участие в исследовании.
Из исследования исключались пациенты, подвергнутые тромболитической терапии в сочетании со «спасительной ЧТКА»; пациенты с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, имевшие длительность периода «симптом-вмешательство» более двух часов, с любой онкологической патологией, тяжелой печеночной и почечной недостаточностью, инсулин-зависимым сахарным диабетом 1 и 2 типа, воспалительными заболеваниями печени, почек, эндокринных желез, половых органов, психическими расстройствами, алкоголизмом.
Все пациенты были опрошены согласно карте обследования больных (приложение А), а также всем больным было определено 3 точки обследования: момент поступления (1 точка), выписка из стационара (2 точка), и через 12 месяцев от момента госпитализации (3 точка). По трем точкам пациентам проводились обследования, предусмотренные стандартом оказания медицинской помощи больным с ОИМпST: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимических анализ крови, электрокардиографию в динамике (ЭКГ), рентгенографию органов грудной клетки.
Первую запись ЭКГ пациенту проводила бригада скорой медицинской помощи в момент начала первых симптомов заболевания, а затем на протяжении всего периода лечения в стационаре. ЭКГ записывалась всегда в 12 стандартных отведениях с помощью шестиканального аппарата Megacart (Simens-Elema АВ, Германия). По ЭКГ определяли динамику, локализацию и стадию инфаркта миокарда: элевация либо депрессия сегмента ST, инверсия либо сглаженность зубца Т, формирование зубца Q или изменение комплекса QRS.
Селективную коронарографию проводили по методике F. М. Sones (1959) и М. Judkins (1967) на 1-е 3-и сутки от развития симптомов ОИМ на ангиографической установке «CAS-10» фирмы Toshiba (Япония) с фиксацией изображения на компьютере. Исследование проводилось путем пункции лучевой артерии по Сельдингеру (трансфеморальный доступ), либо лучевой артерии (трансрадиальный доступ). Всем пациентам ставились коронарные стенты, покрытые лекарством sirolimus фирмы Wyeth-Ayerst Research, система доставки быстрой смены rapid exchange (RX) с раздуваемым полуподдатливым баллоном, минимально выходящим за пределы стента. Данные стенты изготовлены из кобальт-хромового сплава, достаточно эффективные и безопасные.
Всем пациентам помимо общеклинических методов исследования проводилось определение молекулярно-генетических маркеров (рисунок 2.1).