ВЕГЕТАТИВНІ ПОРУШЕННЯ ПРИ ІШЕМІЧНІЙ ХВОРОБІ СЕРЦЯ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
БУКОВИНСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

На правах рукопису

1. Тащук Іванна Анатоліївна

УДК 616.12–005.4:616.127: 616.8–009.17

2. ВЕГЕТАТИВНІ ПОРУШЕННЯ ПРИ ІШЕМІЧНІЙ ХВОРОБІ СЕРЦЯ

14.01.11 – кардіологія

3. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата
4. медичних наук

5. Науковий керівник –
Пішак Ольга Василівна
доктор медичних наук, професор

6. Чернівці – 2003

7. ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ...........................................….....................4
ВСТУП..........................................................................................…………………6
РОЗДІЛ 1
ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ..........................................................................................12
1.1. Серцево-судинні захворювання крізь призму детермінуючої ролі факторів ризику, гомеостазіологічних параметрів, стать і вік-обумовлені тенденції розвитку ішемічної хвороби серця, роль соматоформного компонента.....................................................................12
1.2. Об’єктивізація коронарного резерву, функціонального стану міокарда за парадигми „соматоформні порушення – невроз серця - ішемічна хвороба серця”, оптимізація лікування хворих....................................... 23
РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ........................................................................................34
2.1. Клінічна характеристика обстежених хворих.........................................34
2.2. Методи дослідження.................................................................................45
РОЗДІЛ 3
КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ РЕАЛІЗАЦІЇ АСТЕНОНЕВРОТИЧНОГО СИНДРОМУ ПРИ ІШЕМІЧНИЙ ХВОРОБІ СЕРЦЯ, СТАН КОРОНАРНОГО І ФУНКЦІОНАЛЬНОГО РЕЗЕРВІВ....................................................................................55
3.1.Клінічні детермінанти перебігу астеноневротичного синдрому за наявності ішемічної хвороби серця……………………………………...55
3.2. Варіабельність серцевого ритму в якості предиктора розвитку кардіальної патології. Ішемічна хвороба серця і соматоформні розлади – визначення ролі вегетативної нервової системи……………………..67
3.3. Тривалість і варіабельність інтервалів QT в якості критеріїв оцінки стрес-тестів за астеновегетативних проявів функціонального компоненту в перебігові ішемічної хвороби серця................................74
3.4. Стрес-тести в детермінованості розподілу пацієнтів з ішемічною хворобою серця і соматоформними розладами – визначення ролі вегетативної нервової системи.................................................................80
3.5. Ехокардіографічні критерії визначення розподілу пацієнтів з ішемічною хворобою серця і соматоформними розладами, роль вегетативної нервової системи..............................................................110
3.6. Гомеостазіологічні впливи за розподілу пацієнтів з ішемічною хворобою серця і соматоформними розладами, роль вегетативної нервової системи.....................................................................................135
АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ....................149
ВИСНОВКИ…………………………………..............……………….…..…....172
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ…………………………………….................175
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ……………………………................176

8. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ
АНС - астеноневротичний синдром
АГ - артеріальна гіпертензія
АТ - артеріальний тиск
АТд - діастолічний АТ
АТс - систолічний АТ
ВЕМ - велоергометрія
ВНС - вегетативна нервова система
ВПР - вегетативний показник ритму
ВСР - варіабельність серцевого ритму
ВСД - вегетосудинна дистонія
ВПР - вегетативний показник ритму
ДФН - дозоване фізичне навантаження
ЕГ - есенціальна гіпертензія
ЕКГ - електрокардіограма
ЕТ - ендотелін
ЕхоКГ - ехокардіографія
ЗХС - загальний холестерин
ІМ - інфаркт міокарда
ІІР - індекс інотропного резерву
ІН - індекс напруження
ІХР - індекс хронотропного резерву
ІХС - ішемічна хвороба серця
КВГ - коронаровентрикулографія
КДО - кінцевий діастолічний об’єм
КСО - кінцевий систолічний об’єм
КХС - коронарна хвороба серця
ЛПВЩ - ліпопротеїни високої щільності
ЛПДНЩ - ліпопротеїни дуже низької щільності
ЛПНЩ - ліпопротеїни низької щільності
ЛШ - лівий шлуночок
МШП - міжшлуночкова перетинка
НМСК - належне максимальне споживання кисню
НС - нестабільна стенокардія
НЦД - нейроциркуляторна дистонія
ПАПР - показник адекватності процесів регуляції
ПД - подвійний добуток
РКС - раптова коронарна смерть
САК - симпатоадреналові кризи
СВ - серцевий викид
СВД - соматоформна вегетативна дисфункція
ССЗ - серцево-судинне захворювання
СН - серцева недостатність
СС - стабільна стенокардія
стрес-ЕхоКГ - стрес-ехокардіографія
CЧСС - субмаксима¬льна ЧСС
ТГ - триацилгліцероли
ТФН - толерантність до фізичного навантаження
УО - ударний об’єм
ФВ (ЗФВ і РФВ) - фракція викиду (загальна і регіонарна)
ФК - функціональний клас
ХСК - хвороби системи кровообігу
ЧСЕС - черезстравохідна електрокардіостимуляція
ЧСС - частота серцевих скорочень

ВСТУП
Актуальність теми. Питання розвитку і прогресування ішемічної хвороби серця (ІХС) займають лідируючу позицію в медицині, оскільки хвороби системи кровообігу складають найбільш поширену групу в структурі захворювань і згідно з державною статистичною звітністю загальна їх чисельність сягає 16 млн., поширеність у 2001 р., порівняно з іншими захворюваннями, становила 25,9%, а для дорослого населення та підлітків (15 років і старші) – 31,6 %, питома вага у загальній структурі смертності в Україні складає 61,3% (Коваленко В.М., 2003, Лутай М.І., Дорогой А.П., 2002). Звідси зростає інтерес до вивчення функціональної патології серцево-судинної системи, оскільки астеновегетативні порушення є надзвичайно поширеними, особливо в молодому і середньому віці, питання термінології і взаємозв’язків – неузгодженими, визначення даної патології терапевтами як нейроциркуляторної дистонії (НЦД), неврологами – вегетосудинної дистонії (ВСД), психіатрами – невротичними розладами (Вейн А.М., 2000; Коваленко В.Н., Несукай О.Г.,2002) або „групою хронічних множинних функціональних симптомів” (Bass С., May S., 2002) та „панічних атак” (Peter H. et al., 2002), що за втілення сучасної класифікації увійшло під назвою соматоформної вегетативної дисфункції (СВД), і потребує об’єктивізації. Актуальність проблеми підкреслюється визначенням термінології і класифікації НЦД представленої робочою групою з питань класифікації функціональних порушень серцево-судинної системи на Пленумі Правління Українського наукового товариства кардіологів (вересень 2003). Важливим є питання про можливий причинно-наслідковий зв’язок СВД з ІХС. Пароксизмальні епізоди „панічної атаки” можуть бути визнаними епізодами вегетативних порушень за умов наявності задишки, оніміння, “тріпотіння серця”, тахікардій і кардіалгій, які супроводжуються тремтінням, пітливістю, нудотою, головокружінням та перебігають разом зі втратою настрою, ентузіазму, цілеспрямування, що за відсутності нейропсихічної патології та поширення на вегетативно іннервуємі органи обумовлює симптомокомплекс соматоформного діагнозу (Langkafel M., Senf W., 1999). Необхідність полягає у визначенні проблеми нейрофункціональних і нейрогуморальних порушень, що перебігають в умовах розвитку клініки ВСД/НЦД або, за сучасною класифікацією, СВД, з визначенням асоціації між проявами астеноневротичних, тобто функціональних, і органічних, у вигляді редукції коронарного резерву та обмеження функціонального стану міокарда, подій, особливо за розвитку ІХС в умовах вивчення впливу вегетативних порушень, динаміки ендотеліну-1 (ЕТ-1), збільшення якого визначає процеси атерогенезу (Barton M., Haudenschild C.C., 2002).
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри кардіології і функціональної діагностики Буковинської державної медичної академії на тему “Створення реєстру гострого інфаркту міокарда Північної Буковини з визначенням циркадіанних ритмів та клініко-функціональних предикторів перебігу гострої стадії, гемодинамічних особливостей реалізації ішемії в умовах обмеження коронарного резерву” (реєстраційний номер 01.97 V015.111), автор є співвиконавцем зазначеної теми з 2000 р., виконувала фрагмент, та наступної науково-дослідної роботи кафедри на тему „Статеві та вікові детермінанти ішемічної хвороби серця: реєстр Північної Буковини, клініко–функціональні аспекти” (реєстраційний номер 01.02 U004226), співавтором якої є з 2002 р., виконувала фрагмент.
Мета і задачі дослідження
Мета роботи полягає у визначенні клініко-функціональних особливостей впливу астеноневротичних нашарувань в редукції коронарного і функціонального резервів за дисбалансу симпатичної і парасимпатичної ланок нервової системи та ендотеліальної дисфункції в умовах формування коронарної хвороби серця.
Задачі дослідження:
1. Дослідити клінічні аспекти розвитку і перебігу функціональної (СВД/НЦД) і органічної (ІХС, есенціальна гіпертензія - ЕГ) кардіальної патології.
2. Встановити особливості змін коронарного резерву і функціонального стану міокарда в залежності від впливу астеноневротичного синдрому (АНС), симпатоадреналових криз (САК) за перебігу НЦД і ІХС та дисбалансу симпатичного і парасимпатичного відділів нервової системи.
3. Оцінити стан ендотеліальної дисфункції в співставленні з рівнем ЕТ-1 за функціональної (НЦД) і органічної (ІХС) кардіальної патології, змін коронарного і функціонального резервів, з вивченням впливу -адреноблокаторів.
Об’єкт дослідження. Хворі на НЦД, стабільну стенокардію (СС) I-II функціонального класу (ФК), нестабільну стенокардію, що виникла вперше (НС), ЕГ I ст.
Предмет дослідження. Дисфункція міокарда в умовах функціональних (СВД) та органічних (ІХС) розладів серцево-судинної системи. Особливості коронарного резерву і внутрішньосерцевої гемодинаміки, дисбалансу симпатичного і парасимпатичного відділів нервової системи у пацієнтів з функціональними та органічними розладами, зміни рівнів ЕТ-1, вплив бетаксололу.
Методи дослідження. Для визначення стану серцево-судинної системи і ефективності лікування використовували наступні методи обстеження: клінічні (детальний збір скарг, анамнезу, ретельне об’єктивне обстеження), функціональні (ехокардіографія (ЕхоКГ), стрес-ехокардіографія (стрес-ЕхоКГ), стрес-тести – черезстравохідна електрокардіостимуляція (ЧСЕС), велоергометрія (ВЕМ) з оцінкою ЕКГ і аналізом варіабельності серцевого ритму та холтерівський моніторинг ЕКГ), лабораторні обстеження (загальноклінічні та гуморальні – ЕТ-1).
Наукова новизна одержаних результатів
Вперше на основі проведеного клініко-функціонального дослідження в зіставленні результатів стрес-тестів, стрес-ЕхоКГ, аналізу варіабельності ритму серця (ВСР), оцінки вмісту ліпідів у плазмі крові та ЕТ-1 створено системний підхід до визначення особливостей клінічного розподілу пацієнтів з НЦД, ІХС (НС і СС), ЕГ в залежності від наявності клініки АНС і епізодів САК, виділено групи різного ризику в співставленні з наявністю астеноневротичних нашарувань. Запропоноване проведення стрес-тестів на фоні ЕхоКГ (ЧСЕС, ВЕМ) дає можливість виявити у хворих на функціональну (НЦД) і органічну (ІХС) кардіальну патологію розбіжності коронарного резерву і функціонального стану міокарда в залежності від астеноневротичних нашарувань та типів ВСР згідно оцінки варіабельності інтервалів RR та дисперсії інтервалу QT за визначення клінічно орієнтованого забарвлення з оцінкою переважаючої векторної результуючої в 3-х варіантах (симпатичної, ейтонічної і парасимпатичної складових). Проведене дослідження регіонарної скоротливості міокарда в зіставленні з показниками центральної гемодинаміки за стрес-ЕхоКГ та в залежності від наявності астеноневротичного компоненту, типів ВСР дозволило визначити прогностичні критерії розбіжності перебігу кардіальної патології в розподілі діагнозів функціонального і органічного пошкоджень. Вперше вдосконалено уяву про патогенетичні механізми формування і дестабілізації ІХС на підставі аналізу функціональних і органічних компонентів перебігу, ендотеліальної судинної дисфункції та визначення вмісту ЕТ-1 з оцінкою стабілізуючого впливу бетаксололу.
Практичне значення одержаних результатів
Вперше запропоновано використання алгоритму клініко-функціонального методичного підходу (стрес-тести, стрес-ЕхоКГ з оцінкою регіонарної скоротливості) на фоні оцінки ВСР і розрахунку векторної результуючої та особливостей перебігу функціональної та органічної кардіальної патології та показано, що показники ВСР дозволяють прогнозувати розподіл пацієнтів у групу негативного і позитивного результатів стрес-тесту, свідчать про переважання симпатичного типу спрямування вегетативної результуючої і симпатичної активації за навантаження, що дозволяє рекомендувати метод в якості передбачуваного чинника. Об’єктивізовано, що співвідношення досягнутого і розрахункового навантажень є меншим за відсутності нашарувань астеновегетативної клініки. Аналіз розподілу показників ВСР в трьох групах, що аналізуються (симпатичний, ейтонічний, парасимпатичний типи), свідчить про достовірне переважання за парасимпатичним типом іннервації показників стандартного відхилення інтервалів NN (нормальних інтервалів RR) (SDNN), квадратного кореня із суми квадратів різниці величин послідовних пар інтервалів NN (RMSSD), процента NN50 (рNN5O), коефіцієнта варіації (CV), варіаційного розмаху (MxDMn), моди (Мо), першого коефіцієнта автокореляційної функції (СС1); і, навпаки, за симпатичним – збільшення показників амплітуди моди (АМо), індексу вегетативної рівноваги (ІВР), вегетативного показнику ритму (ВПР), показнику адекватності процесів регуляції (ПАПР), індексу напруження (ІН). Незалежно від типів вегетативної реакції на висоті навантаження реєструється достовірне зменшення показників QТмакс, QТмін та QТсер в усіх трьох групах, інтервал QT-корегований збільшується достовірно для парасимпатичної реакції, дисперсія інтервалу QT та DQTс, стандартне відхилення QT і QTс демонструють тенденцію до збільшення в усіх групах.
Основні результати дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрах терапевтичного профілю Буковинської державної медичної академії, впроваджено в практику профільних відділень Хмельницького, Чернівецького і Чернігівського обласних кардіологічних диспансерів, Чернівецької і Запорізької обласних клінічних лікарень, Рівненської обласної лікарні, Новоселицької центральної районної лікарні, що підтверджено актами впроваджень. За матеріалами дисертації отримано деклараційний патент України на винахід (№ 55583 А) “Спосіб ранньої діагностики прогресування серцевої недостатності”.
Особистий внесок здобувача
Особистий внесок автора в отриманні наукових результатів є основним і полягає у виборі напрямку і методів дослідження, детермінації контингенту груп, що аналізувались, формулюванні мети та завдань дослідження, в проведенні всього об’єму клінічних та інструментальних обстежень (стрес-ЕхоКГ, ЧСЕС, ВЕМ), статистичній обробці, аналізі і узагальненні отриманих результатів, у підготовці наукових даних до публікації. Автор самостійно написала всі розділи дисертації, сформулювала основні наукові положення. Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом з науковим керівником. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було.
Апробація результатів дисертації
Матеріали дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на спільних засіданнях наукової комісії Буковинської державної медичної академії, терапевтичних кафедр, Чернівецького обласного товариства терапевтів ім. акад. В.Х.Василенка, Українській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів” (Київ, 14-16 березня 2001), II Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам’яті академіка Володимира Веніаміновича Фролькіса (Київ, 13 квітня 2001), International Conference “Coronary Heart Disease in the New Millenium: Issues in Prevention, Diagnosis and Management” (Kuwait, 26-28 March, 2001), Пленумі кардіологів України „Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії” (Київ, 26-28 вересня 2001), науково-практичному симпозіумі „Варіабельність серцевого ритму: від найсміливіших ідей до найпрактичнішого втілення" (Харків, 17-18 квітня 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів” (Вінниця, 11-12 лютого 2003), Пленумі правління Українського наукового товариства кардіологів „Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми; Артеріальна гіпертензія як фактор ризику ІХС: профілактика ускладнень” (Київ, 24-26 вересня 2003), науково-практичній конференції „Сучасні аспекти клініки, діагностики та лікування серцевої недостатності” (Запоріжжя, 18-19 грудня 2003).
Публікації
За матеріалами дисертації опубліковано 16 наукових праць, із них 7 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України - (5 – одноосібних) та 8 тез в матеріалах наукових конгресів, пленумів, конференцій, в тому числі 1 - у англомовному виданні. Отриманий деклараційний патент України на винахід (№ 55583 А).

Список литературы

ВИСНОВКИ
Визначення клініко-функціональних особливостей впливу астеноневротичних нашарувань в редукції коронарного і функціонального резервів в умовах формування коронарної хвороби серця є актуальною проблемою кардіології. У дисертації вирішене конкретне науково–практичне завдання кардіології щодо удосконалення діагностики нейроциркуляторної дистонії та ішемічної хвороби серця за дисбалансу симпатичної і парасимпатичної ланок нервової системи та ендотеліальної дисфункції в співставленні з рівнем ендотеліну-1 та вивченням впливу бетаксололу.
1. Актуальні соматичні захворювання асоційовані з астеновегетативними порушеннями за клінікою переважно астеноневротичного синдрому або симпатоадреналових криз в 38,71 та 32,26% для випадків нестабільної стенокардії, що вперше виникла, 38,67 і 9,33% - стабільної стенокардії I-II ФК, 37,50 та 10,00% - есенціальної гіпертензії I ст, 35,14 і 17,12% - нейроциркуляторної дистонії, їх поєднані прояви реєструються в 16,13; 20,00; 10,00; 4,50%, відповідно. Розбіжність між діагнозом нейроциркуляторної дистонії і реальним визначенням клініки астеноневротичного синдрому та симпатоадреналових криз дозволяє зазначити використання даної нозології в якості необ’єктивізованого критерію.
2. Поєднання клініки ІХС з проявами астеновегетативних порушень супроводжується меншим обмеженням коронарного резерву, меншою ймовірністю позитивної проби в групі стабільної стенокардії (p0,05) зі зворотним спрямуванням на навантаженні (p