Особенности клинического течения и лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста Гук, Вячеслав Алексеевич

Краткое описание

Гук, Вячеслав Алексеевич. Особенности клинического течения и лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.30 / Гук Вячеслав Алексеевич; [Место защиты: Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН].- Санкт-Петербург, 2011.- 133 с.: ил.
Особенности клинического течения и лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста Гук, Вячеслав Алексеевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат медицинских наук Гук, Вячеслав Алексеевич
ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ОБОСНОВАНИЕ

НАПРАВЛЕНИЯ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (Обзор литературы).

1.1. Современные проблемы геростоматологии и направления развития.

1.2. Возрастные изменения челюстей, слизистой оболочки полости рта и пародонта.

1.3. Частота и структура переломов костей лицевого скелета у 27 пациентов пожилого и старческого возраста.

1.4. Клиника и диагностика переломов нижней челюсти у 29 пациентов пожилого и старческого возраста.

1.5. Лечение переломов нижней челюсти.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Клинические методы исследования.

2.3. Инструментальные методы исследования.

2.3.1. Рентгенологическое исследование.

2.3.2. Эхоостеометрия.

2.3.3. Метод реографии.

2.4. Методы иммобилизации отломков у больных при переломах нижней челюсти.

2.4.1. Ортопедические методы лечения при переломах нижней челюсти.

2.4.2. Хирургические методы лечения при переломах нижней челюсти.

2.5. Лабораторные методы исследования.

2.5.1. Микробиологические методы исследования.

2.5.2. Биохимические методы исследования.

2.5.2.1. Определение пула нуклеиновых кислот.

2.5.2.2. Определение активности щелочной фосфатазы и 63 содержания лимонной кислоты в сыворотке крови.

2.6 Методы статистической обработки результатов исследования.

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ 64 НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.

3.1. Частота и структура переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.

3.2. Клиническая характеристика пациентов пожилого и 68 старческого возраста.

3.3. Клиническое течение переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.

3.4. Результаты микробиологических исследований.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА . 80 4.1. Сравнительный анализ послеоперационного течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста при ортопедических методах лечения.

4.2. Сравнительный анализ послеоперационного течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста при хирургических методах лечения.

4.3. Данные реографических исследований.

4.4. Характеристика плотности костной ткани челюсти до 96 и после проведения иммобилизации различными способами у пациентов пожилого и старческого возраста.

4.5. Результаты исследования лабораторных биохимических показателей.

Список литературы

Введение к работе
Актуальность исследования
За последние годы наряду с ростом общего травматизма неуклонно увеличивается и количество челюстно-лицевых повреждений [Матвеев Р.С. и соавт., 2002; Бернадский Ю.И., 2003, 2006; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Бажанов Н.Н., Тельных Р.Ю. , 2007]. Если в 1960-х годах частота травм костей лица составляла 0,3 на 1000 человек, то к середине 1970-х годов этот показатель возрос до 0,5, а в 2000 г. до 0,7 на 1000 человек. Больные с повреждениями костей лица составляют от 20 до 30% в структуре стационарных стоматологических больных [Иващенко Н.И., 2000; Шаргородский А.Г., 2004]. Переломы нижней челюсти составляют от 70 до 85 % всех переломов костей лица [Сукачев В.А., 2000; Бернадский Ю.И., 2003; Ивасенко П.И. и соавт., 2007; Лепилин А.В. и соавт., 2007].
Несмотря на достигнутые успехи в лечении переломов нижней челюсти, осложнения воспалительного характера, по данным различных авторов, достигают 35-40% [Чергештова Ю.И., 2000; Магомедгаджиев Б.Г., 2008; Мубаркова Л.Н., 2008; Мирсаева Ф.З., Изосимов А.А., 2009].
Удельный вес пожилых людей в общей структуре пострадавшихс переломами костей лица колеблется от 7,0 до 11,3% [Панкратов А.С., Мелкумова А.Ю., 2000]. Ряд авторов отмечает, что количество случаев переломов костей лица у лиц пожилого возраста в различных странах возрастает с каждым годом [Thomas D., Hill C., 1999]. В этой связи вопросы диагностики и выбора метода лечения переломов костей лицевого скелетау пациентов пожилого и старческого возраста представляют особую важность и интерес.
Пожилой возраст определяет главную особенность и сложность ортопедического лечения этой группы больных в связи со значительным уменьшением количества зубов, а также снижением адаптационных возможностей организма [Калинина Н.В., 1989; Жулев Е.Н., 1995]. Ортопедическое лечение людей пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти требует учета психического и соматического статуса этих пациентов, а также состояния органов и тканей полости рта и зубочелюстной системы вследствие появления в них возрастных изменений и нарушений.
В литературе имеется много сведений о хирургических методах лечения переломов костей лицевого скелета [Чеботарев С.Я., 1999; Васильев А.В., 2001]. Предлагаются различные виды остеосинтеза: костный проволочный шов, применение спиц Киршнера в комбинации со швом из проволоки или полимерных материалов [Магарилл Е.Ш., 1968; Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 2000; Heiner A.B., 1991; Quinn P.D., 1998]. В отечественной литературе в меньшей мере отражены сведения о применении у пациентов пожилого и старческого возраста накостных минипластин с целью иммобилизации отломков [Марикуца В.И., 1999; Чеботарев С.Я., 1999; Васильев А.В., 2001; Имад М., 2002].
Основными доступами при хирургическом лечении переломов костей лицевого скелета являются внеротовые. Так, при переломе нижней челюсти общепринятым является широкий поднижнечелюстной доступ, обеспечивающий проведение остеосинтеза не только в области тела нижней челюсти, но и ее ветви, в том числе и переломов мыщелкового отростка [Васильев А.В. и соавт., 2007]. Однако этот доступ имеет ряд таких недостатков, как возможность травматизации краевой ветви лицевого нерва, околоушной слюнной железы. Как правило, при таком доступе пересекаются лицевые артерия и вена, возникает косметический дефект в виде заметного рубца, а также требуется скелетирование отломков, что нарушает трофику кости и может привести к развитию осложнений в послеоперационном периоде.
В отечественной литературе имеются убедительные сведения об эффективном использовании внутриротовых доступов при проведении остеосинтеза отломков костей лицевого скелета [Чеботарев С.Я., 1999].
Обращает на себя внимание, что в вопросах диагностики переломов костей лицевого скелета у пациентов пожилого и старческого возраста в отечественной литературе отсутствуют сведения о применении компьютерной томографии, 3D-реконструкции, магнитно-резонансной томографии (МРТ) для оценки повреждения костных и мягкотканных структур челюстно-лицевой области, а также изучения репаративных процессов в костной ткани, что имеет важное значение для прогнозирования отдаленных результатов ортопедического, с использованием проволочных шин, и хирургического, с использованием минипластин, внутриротовым доступом лечения [Сысолятин П.Г. и соавт., 2000; Расулов М.М. и соавт., 2007].
Исходя из вышеизложенного, вопросы совершенствования диагностики и лечения переломов костей лицевого скелета у пациентов пожилого и старческого возраста по-прежнему остаются значимыми и актуальными, что легло в основу наших исследований.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти путем оптимизации существующих методов.
Задачи исследования
1. Изучить частоту и структуру переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста с сохраненным зубным рядом и полной потерей зубов.
2. Изучить особенности клинического течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.
3. Провести анализ отдаленных результатов и осложнений после применения различных методов лечения переломов нижней челюстиу пациентов пожилого и старческого возраста, дать рекомендации по оптимизации их применения.
4. Изучить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на течение репаративного процесса при переломах нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.
5. Разработать практические рекомендации по прогнозированию течения патологического процесса у пациентов пожилого и старческого возрастас переломами нижней челюсти.
Научная новизна работы
Впервые изучены особенности клинического течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста. Показано, что равномерная атрофия чаще наблюдается у пациентов старческого возраста, чем у пациентов пожилого возраста, что обусловлено давностью потери зубов. Переломы нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста, как и у пациентов молодого и среднего возраста, возникали, как правило, в зонах наиболее выраженных атрофических процессов. Открытые переломы часто диагностировались не только у пациентов с сохранившимися зубными рядами, но и при их отсутствии, причем с наибольшей частотой при локализациив боковых отделах тела нижней челюсти.
Односторонние переломы преобладали у пациентов с наличием зубов,а двусторонние переломы при травме беззубых челюстей. Переломыв области тела и угла нижней челюсти в большинстве случаев чаще встречались у пациентов с полной потерей зубов, чем у больныхс сохранившимся зубным рядом.
Впервые установлено, что с потерей зубов увеличивается частота развития осложнений, так как смещение отломков беззубой челюсти отмечается в 89% случаев. Однако при полном отсутствии зубов и атрофии нижней челюсти смещения отломков чаще бывают незначительными и при осмотре не всегда выявляются. Показано, что обширные кровоподтеки в слизистую оболочку и кожу лица не всегда являются патогномоничными признаками перелома нижней челюсти, так как в результате повышенной «ломкости» сосудову пациентов пожилого и старческого возраста ушибы мягких тканей лица в результате травмы сопровождаются кровоизлияниями в мягкие ткани челюстно-лицевой области.
Диагностическим признаком перелома нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста является смещение нижней челюсти в сторону перелома при медленном открывании рта, обнаруживаемое по несовпадению уздечек верхней и нижней губы. Доказано, что морфофункциональное состояние нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста имеет свои возрастные особенности, что непосредственно влияет на выбор методов иммобилизации отломков при переломах и на течение репаративных процессов в челюсти при заживлении перелома. Сопутствующая и фоновая патология оказывает влияние на выбор метода обезболивания во время оперативного вмешательства, способ иммобилизации отломков и ведение больных в послеоперационном периоде.
Впервые проведено сравнительное изучение эффективности лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюстис применением назубных проволочных шин, костного шва и комплексного лечения переломов с применением минипластин из титана и низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения. Выявлено, что низкоинтенсивная лазерная терапия в комбинации с остеотропными антибактериальными препаратами оказывает отчетливое влияние на профилактику послеоперационных осложнений. Установлено, что применение разработанного комплексного метода лечения переломов нижней челюсти с применением минипластин из титана и низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения с адекватной антибиотикотерапией улучшает результаты курации больных, снижает число осложнений, обеспечивает адекватную и рациональную фиксацию отломков, раннюю функциональную нагрузку и сокращает сроки реабилитации больных пожилого и старческого возраста.
Практическая значимость работы
Определены особенности диагностики и клинического течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста. Показано, что при планировании лечебных мероприятий надо учитывать неравномерную атрофию альвеолярной части, ограничение активных движений нижней челюсти, смещение средней линии при открывании рта в сторону поражения. Установлено, что увеличение пула нуклеиновых кислот, снижение активности щелочной фосфатазы и уровня лимонной кислоты после перелома и в процессе лечения является неблагоприятным прогностическим признаком.
Разработан комплексный метод лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти, включающий применение минипластин из титана и низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения на фоне адекватной антибиотикотерапии, который способствует повышению эффективности лечения, уменьшению количества послеоперационных осложнений и снижению сроков реабилитации пациентов старших возрастных групп.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу Санкт-Петербургской городской больницы № 17, челюстно-лицевого отделения Новгородской областной клинической больницы, а также используется в учебном процессе на стоматологическом факультете института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Анатомо-топографические особенности зубочелюстной системы у пациентов пожилого и старческого возраста с частичной и полной вторичной адентией, выражающиеся в невозможности проведения иммобилизации отломков назубными шинами, являются основополагающими факторами при определении показаний к хирургическим методам лечения.
2. Оценка состояния тканей челюстно-лицевой области, сопутствующей и фоновой патологии на основании комплексного обследования пациентов пожилого и старческого возраста с применением современных методов диагностики способствует рациональному планированию, прогнозированию и анализу результатов лечения переломов нижней челюсти.
3. Применение минипластин в качестве фиксирующих устройств при проведении остеосинтеза в комплексе с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения и адекватной и рациональной антибиотикотерапией позволяет повысить эффективность лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти и снизить количество осложнений.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной геронтологическим проблемам в стоматологии (Великий Новгород, 2006), XI и XIV Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2006, 2009), научно-практической конференции «Оказание специализированной помощи в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2009), Научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010), IV научно-практической конференции с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2010), VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2010), итоговых научных конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2005) и слушателей 1 факультета и клинических ординаторов той же академии (Санкт-Петербург, 2011).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу ФГУ «442 окружной военный клинический госпиталь им. З.П. Соловьева», клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, СПб НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ: 3 статьив журналах, включенных в Перечень ВАК Минобрнауки РФ, 1 монография,1 учебное пособие и 12 тезисов докладов, предложено и приняток использованию 2 рационализаторских предложения.
Личный вклад автора
Автором определена цель и сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа исследования, разработаны учетные статистические документы, выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение и осуществлен анализ результатов исследования. Вклад соискателя в сбор статистического материала 90%,в проведение экспертной оценки 85%, в обработку материала 90%,в обобщение и анализ результатов исследования 100%. Автором лично разработана методика комплексной оценки и прогнозирования течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 220 источников (168 отечественных и52 зарубежных авторов). Результаты исследования представлены в 18 таблицах и иллюстрированы 13 рисунками.