КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ГНІЙНОЇ ХІРУРГІЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ КІСТОК ТА СУГЛОБІВ У ДІТЕЙ (клініко-експериментальне дослідження) : КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ гнойной хирургической инфекции костей и суставов у детей (клинико-экспериментальное исследование)

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ім. П.Л. ШУПИКА

На правах рукопису

ОВЕЧКІН ДЕНИС В`ЯЧЕСЛАВОВИЧ

УДК 616.71/72-002-089-053.2

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ГНІЙНОЇ ХІРУРГІЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ КІСТОК ТА СУГЛОБІВ У ДІТЕЙ
(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.09 дитяча хірургія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
доктор медичних наук,
професор Данилов О.А.

Київ 2008

ЗМІСТ

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ..............................................................................................4
ВСТУП..........................................................................................................................5
РОЗДІЛ 1. Огляд літератури.....................................................................................12
РОЗДІЛ 2. Матеріали та методи досліджень..........................................................30
2.1. Матеріали дослідження.......................................................................30
2.2. Методи дослідження...........................................................................34
РОЗДІЛ 3. Клініко-епідеміологічні аспекти гнійної хірургічної інфекції кісток
та суглобів у дітей..................................................................................41
3.1. Епідеміологія хірургічної інфекції кісток та суглобів у дітей у
Сумському регіоні..................................................................................41
3.2. Особливості симптоматики та клінічного перебігу хірургічної
інфекції кісток та суглобів у дітей........................................................50
РОЗДІЛ 4. Експериментальне дослідження ефективності використання
препаратів для санації гнійного вогнища інфекції кісток та суглобів
у дітей......................................................................................................61
4.1. Мікробіологічні аспекти ефективності застосування препаратів для
санації запального вогнища при гнійній хірургічній інфекції кісток та
суглобів у дітей........................................................................................61
4.2. Дослідження загальнотоксичної та локальної токсичної дії
антисептиків на кісткову тканину і синовіальні оболонки.................68
РОЗДІЛ 5. Лікування гнійної хірургічної інфекції кісток та суглобів у дітей....77
5.1. Хірургічне лікування гнійної хірургічної інфекції кісток та
суглобів у дітей........................................................................................77
5.2. Порівняльний аналіз результатів застосування запропонованого
способу санації патологічного вогнища гнійної хірургічної інфекції
кісток та суглобів у дітей........................................................................85
РОЗДІЛ 6. Дослідження якості життя дітей-реконвалесцентів, які перенесли
гнійну хірургічну інфекцію кісток та суглобів.....................................95
АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ..................................................103
ВИСНОВКИ.............................................................................................................115
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.............................................................................117
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ...............................................................118

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

ГА гнійний артрит
ГГО гострий гематогенний остеомієліт
ГХІКС гнійна хірургічна інфекція кісток та суглобів
ІЗЛК індекс зсуву лейкоцитів крові
КМК кістковомозковий канал
ЛІІ лейкоцитарний індекс інтоксикації
МСММ молекули середньої молекулярної маси
РДІ регенераторно-дегенераторний індекс
СР синовіальна рідина
УЗД ультразвукове дослідження
ЯЖ якість життя
p достовірність різниці величин

ВСТУП

Актуальність проблеми. Гнійна хірургічна інфекція кісток та суглобів (ГХІКС) у дітей протягом історії розвитку медицини вважається однією із найбільш тяжких форм захворювань [3, 8, 74, 86, 113, 163, 188]. За даними різних авторів у структурі всієї хірургічної патології дитячого віку ГХІКС становить 0,75-3% [3, 86, 126], а серед загальної кількості дітей з гнійно‑запальними захворюваннями 6,0‑12,3% [3, 10, 126, 150]. Враховуючи існування державної програми розвитку інтеграції України до Євросоюзу, бажання приблизити медичну галузь до європейських стандартів, є необхідність розглянути проблему дослідження гнійно-запальних захворювань опорно-рухового апарату дитячого віку через призму об`єднання даної патології в терміні «гнійна хірургічна інфекція кісток та суглобів», адже ці захворювання мають спільні принципи діагностики, комплексного лікування та реабілітаційних заходів.
Завдяки соціально-економічним факторам рівень захворюваності в Україні майже удвічи більший, ніж у економічно розвинених країнах Центральної та Західної Європи, Сполучених Штатах Америки, Канаді і Японії [28, 150, 161, 187, 207, 226]. За результатами наших досліджень та даними вітчизняних авторів за останні роки не спостерігається тенденції до зниження рівня захворюваності на ГХІКС у дітей [8, 15, 16, 93, 113, 135, 150]. Як і раніше, залишається достатньо високим рівень хронізації процесу, який становить від 5 до 30,6% [3, 6, 22, 29, 82, 86, 93, 135, 139]. Летальність від ГХІКС складає від 0,68 до 1,4% [16, 93, 118, 134, 135].
Рання діагностика та відповідне своєчасне лікування часто визначають результат патологічного процесу і попереджають інвалідизацію дитини. Однак і досі частота помилок при діагностиці ГХІКС залишається досить високою і, за даними деяких авторів, досягає 64,1% [22]. Тому надзвичайно важливими є пошук і розроблення ефективних тестів ранньої діагностики, доступних для будь-якої лікарні. Згідно з наявними публікаціями, уточненню діагнозу може сприяти ультразвукове дослідження (УЗД), яке останнім часом широко впроваджується в клінічну практику [83, 89, 130, 141, 155, 165, 167, 183]. Проте багато питань щодо візуалізації структурних змін запальних тканин на ранніх фазах розвитку ГХІКС залишаються до кінця не дослідженими [185, 201, 203, 212].
Основним методом лікування ГХІКС є хірургічна санація запального вогнища інфекції у поєднанні з використанням антибіотиків та антисептиків. Але до сьогоднішнього часу відсутня єдина оптимальна схема санації патологічного вогнища інфекції кісток та суглобів залежно від стадії розвитку запального процесу. Техніка санації залишається складною проблемою через відсутність єдиних показів щодо способів дренування, частоти та обсягу післяопераційної санації [8, 31, 58, 70, 118, 132, 170, 186, 198, 211].
Важливе значення для успішного лікування ГХІКС є застосування антибактеріальних препаратів, що діють безпосередньо у вогнищі запалення [20, 23, 46, 110, 126, 138, 170, 174], проте, на жаль, дані авторів свідчать, що при використанні цих розчинів часто виникають алергічні, токсичні та токсико-алергічні реакції, розвиваються суперінфекції, кандидози та імуносупресивні стани [7, 15, 17, 33, 47, 51, 64, 69, 98, 103]. Дані чинники призводять до збільшення меж некрозу в кістковомозковому каналі (КМК), подразнення синовіальної оболонки, утворення спайок у суглобі.
За сучасними даними складну проблему в лікуванні ГХІКС створюють резистентність мікроорганізмів, зростання частки асоційованої з грибами та вірусами мікрофлори. Також відмічено, що у різних географічних регіонах існують відмінності у складі превалюючого етіологічного фактору, які повинні враховуватися під час призначення антибактеріального лікування [1, 13, 33, 49, 176, 191]. Відсутність єдиної думки про оптимальний склад розчинів для санації запального вогнища інфекції кісток та суглобів призводить до зростання післяопераційних ускладнень і переходу гострого процесу в хронічний [15, 25, 93].
Важливим аспектом вивчення ГХІКС у дітей є досліження якості життя (ЯЖ) як одного з головних критеріїв оцінки outcome research (наукового аналізу результатів лікування) та індикатора рівня реабілітаційних заходів [35, 36, 71, 106, 107, 146, 216, 219, 220]. Відомо, що більшість дітей молодшого віку (80%), на відміну від підлітків, захищені від своїх медичних проблем батьками, однак у пубертатному періоді батьки не завжди у змозі вирішити питання соціальної адаптації своєї дитини після тривалої тяжкої хвороби [36, 48, 87, 108, 125]. Іноді психофізіологічні реакції та особливості поведінки підлітків набувають зовнішньої схожості з патологічними проявами, фактично не будучи ними, тим самим ускладнюють діагностику рівня біопсихосоціального розвитку. Тому особливу увагу в цьому розрізі потребують діти пре- та пубертатного віку, що у дитячій психології відносять до одного з критичних вікових періодів онтогенезу людини, в який відбуваються, по-перше, процеси статевого розвитку, пов`язані зі значними нейроендокринними змінами, по-друге формування характеру та основ особистості [48, 87, 108, 124, 125].
З наведеного вище випливають доцільність комплексного дослідження особливостей поширення ГХІКС, необхідність пошуку оптимальних препаратів для ефективної санації патологічного вогнища інфекції кісток та суглобів, вивчення ЯЖ реконвалесцентів для вчасної корекції фізичних і психологічних розладів та підтримання адекватного рівня реабілітаційних заходів.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової наукової роботи кафедри дитячої хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (номер Держреєстрації 0102V000987, шифр 2) "Хірургічні аспекти репаративної регенерації органів та тканин у дітей з хірургічною патологією".
Мета і задачі дослідження. Метою роботи є покращання результатів комплексного лікування дітей з гнійною хірургічною інфекцією кісток та суглобів шляхом удосконалення методів хірургічної санації патологічного вогнища інфекції.

Задачі:
1. Вивчити епідеміологію та особливості клінічного перебігу гнійної хірургічної інфекції кісток і суглобів у дітей Сумського регіону.
2. Визначити етіологічний фактор гнійної хірургічної інфекції кісток та суглобів залежно від віку і форми захворювання.
3. Дослідити діагностичну ефективність сонографічного дослідження кісток та суглобів залежно від термінів захворювання.
4. Вивчити ефективність антибактеріального та фунгіцидного впливу антисептичних розчинів на збудників гнійної хірургічної інфекції кісток і суглобів у дітей та їх токсичну дію на кісткову і хрящову тканини.
5. Удосконалити техніку санації вогнища гнійної хірургічної інфекції кісток та суглобів у дітей.
6. Провести оцінку найближчих і віддалених результатів лікування гнійної хірургічної інфекції кісток та суглобів.
7. Дослідити суб'єктивну оцінку фізичних, психологічних і соціальних складових якості життя дітей, що перенесли гнійну хірургічну інфекцію кісток та суглобів.
Об'єкт дослідження: гнійна хірургічна інфекція кісток та суглобів.
Предмет дослідження: поширеність та особливості клінічного перебігу гнійної хірургічної інфекцієї кісток і суглобів у дітей; вплив застосування гіпохлориту натрію (NaOCl) на ефективність лікування даної патології; антибактеріальні, фунгіцидні властивості й токсичність деяких розчинів, що використовуються для санації запального вогнища інфекції кісток та суглобів; якість життя дітей, що перенесли гнійну хірургічну інфекцію кісток та суглобів.
Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, мікробіологічні, цитологічні та гістологічні дослідження, ультразвукове, рентгенологічне дослідження; варіаційно-статистичне оброблення даних за допомогою ЕОМ.
Наукова новизна отриманих результатів.
На підставі аналізу, даних отриманих під час лікування хворих, вивчені епідеміологія та особливості клінічного перебігу ГХІКС у дітей.
Досліджені ехографічні зміни кісткової тканини та суглобів на ранніх стадіях розвитку ГХІКС у дітей.
Установлений превалюючий етіологічний фактор ГХІКС залежно від віку пацієнтів та форми захворювання.
Експериментальним шляхом досліджено антибактеріальний та фунгіцидний вплив антисептичних препаратів на найбільш частих збудників ГХІКС у дітей Сумського регіону.
Вивчена загальна та місцева токсична дія антибактеріальних розчинів на кісткову та хрящову тканини молодих білих щурів.
Визначена ефективність гіпохлориту натрію у дітей з ГХІКС під час його зовнішньокісткового, внутрішньокісткового та внутрішньосуглобового застосування.
Удосконалені способи хірургічної санації патологічного вогнища ГХІКС та інструменти для її здійснення.
Досліджено суб'єктивну оцінку складових показників ЯЖ дітей, що перенесли ГХІКС.
Практичне значення отриманих результатів. Упровадження в практику охорони здоров'я результатів проведених досліджень дозволяє спрогнозувати виникнення ГХІКС у дітей та вчасно розробити комплекс лікувально- профілактичних заходів щодо надання адекватної медичної допомоги.
Розроблена методика зовнішньокісткового, внутрішньокісткового та внутрішньосуглобового застосування розчину гіпохлориту натрію скорочує строки очищення і загоєння рани, знижує резистентність збудників інфекцїі до антибактеріальних препаратів, не здійснює місцевого, загального токсичного та алергізуючого впливу на організм дитини, що дозволяє знизити явища інтоксикації і загалом значно поліпшити результати лікування ГХІКС. Запропонована медотика комплексної терапії ГХІКС у дітей дозволяє зменшити рівень хронізації процесу, інвалідність, є економічною, що важливо при врахуванні наявності соціальних проблем України.
Використання дослідження суб'єктивної оцінки складових показників ЯЖ дітей, що перенесли ГХІКС, дозволяє вчасно коригувати реабілітаційні заходи із залученням фахівців відповідно до профілю корекції (дитячих хірургів, педіатрів, психологів, педагогів).
Результати наукових розробок дисертації впроваджені в практику хірургічних відділень Сумської, Житомирської обласних дитячих клінічних лікарень та міської клінічної лікарні №1 м. Києва. Матеріали дисертації використовуються в педагогічному процесі під час лекцій і практичних занять на кафедрі госпітальної та факультетської хірургії з курсом дитячої хірургії та онкології Медичного інституту Сумського державного університету.
Особистий внесок здобувача. Автор провів патентно-ліцензійний пошук і аналіз літературних джерел, вибрав тему дослідження, довів доцільність та актуальність даної наукової праці, визначив мету і задачі, обсяг та методи дослідження. Провів клініко-статистичний аналіз 634 історій хвороб дітей з гнійною хірургічною інфекцією кісток та суглобів. Клінічні, біохімічні, морфологічні та мікробіологічні дослідження виконані сумісно у відповідних лабораторіях. Дисертант упровадив методику дослідження, підготував первинний матеріал для математичного обчислення та виконав статистичне оброблення. Самостійно систематизував, проаналізував і узагальнив результати дослідження. Разом із науковим керівником сформулював основні висновки і практичні рекомендації. Дисертант упровадив у практику дитячих хірургічних відділень отримані ним наукові положення та практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на засіданнях внутрішньовузівських конференцій молодих вчених (м.Суми, 2004, 2005, 2006), XI з`їзді хірургів України (м.Запоріжжя, 2005), ІІІ Міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів та молодих вчених (м.Чернівці, 2006), Міжнародній науково-практичній конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини” (м.Суми, 2006), міжрегіональній науково-практичній конференції Актуальні питання дитячої хірургії” (м.Суми, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Вчені майбутнього" (м.Одеса, 2006).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць: з них 6 статей у фахових журналах, рекомендованих ВАКом України (1 з них - авторська), 4 у збірниках матеріалів і тез конференцій та з’їздів. Отримано 2 патенти на винахід (корисні моделі).
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 139 сторінках комп’ютерного машинопису, складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, висновків та практичних рекомендацій. Список використаної літератури складається з 230 найменувань (вітчизняної - 151 і зарубіжної - 79). Текст дисертації ілюстрований 27 малюнками, 31 таблицею, 3 формулами.

Список литературы

ВИСНОВКИ

1. Захворюваність на ГХІКС у дітей має альтернувальний характер: періодично, з інтервалами в 2-3 роки, річна абсолютна кількість хворих збільшується. Тенденції до зниження частоти захворювання не спостерігається.
2. Збудником ГХІКС у дітей переважно був Staphylococcus aureus (53,0±2,32%), причому у пацієнтів до 3 років значну роль у виникненні захворювання відігравали βгемолітичні стрептококи групи А - Streptococcus pyogenes (19,9±3,15%) та Streptococcus haemolyticus (13,0±2,66%). У дітей, старших 3 років, частіше виявляли змішану флору (4,0±0,98%), частка результатів висівів грамнегативних мікроорганізмів також була більшою (9,6±1,7%). Генералізацію остеомієлітичного процесу серед грампозитивних збудників зумовлювали переважно Staphylococcus aureus (52,0±5,07%), Streptococcus pyogenes (14,3±3,55%), серед грамнегативних Psevdomonas aeruginosa (2,0±1,44%).
3. Експериментальне дослідження антимікробної та фунгіцидної дії антисептичних препаратів на частих збудників ГХІКС свідчить, що розчин NaOCl (600 мг/л) є ефективним антисептиком при інфекції, викликаної S.аureus, S.epidermidis, S.pyogenes, E.coli, P.aeruginosa, С.аlbicans. Максимальний антибактеріальний вплив щодо тест-штамів при застосуванні даного розчину спостерігався при 30-хвилинній експозиції, яка викликала затримку росту вищезазначених мікроорганізмів від 4 до 7 діб.
4. Експериментальне визначення загальнотоксичної та артропатичної дії антибактеріальних розчинів при внутрішньосуглобовому введенні статевонезрілим білим щурам засвідчило, що розчин NaOCl (600 мг/л) не викликає токсичного впливу на молодих тварин. Порушення поведінкових реакцій, динаміки маси тіла не спостерігали. Макро- і мікроскопічні дослідження внутрішніх органів істотних патоморфологічних і гістологічних змін не виявили. Темпи росту кісток, що утворювали досліджуваний суглоб, гістологічна структура синовіальних оболонок, хрящової і кісткової тканин щурів дослідних груп не відрізняються від таких контрольної групи (р>0,05).
5. Враховуючи високу специфічність ультрасонографічних ознак змін окістя та акустичної щільності кісток (100% та 87,5% відповідно) в перші 2-3 доби від початку ГГО, останні можна віднести до ранніх прямих ознак захворювання. Ультрасонографічну ідентифікацію змін параметрів м'яких тканин та суміжного суглоба у ранніх термінах захворювання, у зв`язку з їх низькою специфічністю (62,5% та 25,0% відповідно) при високій чутливості (100% в обох ознаках), можна віднести до ранніх непрямих ознак ГГО.
6. Застосування запропонованого комплекту інструментів для дренування КМК дозволило знизити травмування м’яких тканин, судинно-нервових стовбурів та зайвого крізного ушкодження протилежного кортикального шару кістки. Використання розчину NaOCl (600 мг/л) для санації патологічного вогнища в комплексному лікуванні дітей з ГХІКС привело до швидкої елімінації збудників інфекції, очищення запального осередку від гнійно-некротичних тканин та, в цілому, високих темпів нормалізації клініко-лабораторних, цитологічних показників гнійно-запального процесу.
7. Запропонована методика комплексного лікування ГХІКС у дітей дозволила досягти скорочення термінів стаціонарного лікування (р<0,05), зменшення рівня переходу захворювання у хронічну форму у 1,4 раза та зниження рівня інвалідності у 2,3 раза.
8. Суб'єктивна оцінка ЯЖ підлітків, що перенесли ГХІКС, через рік після захворювання є нижчою, ніж у здорових дітей (p<0,01). Найбільш уразливими сферами життя реконвалесцентів є психологічні та психосоціальні. З фізичних складових ЯЖ спостерігали високі відмінності від нормативних даних показників, що відображали оцінку фізичного розвитку, мобільності (t=3,43) та больових відчуттів (t=3,26). При порівняльному аналізі реконвалесцентів досліджуваних груп найменш виражені відхилення інтегрального показника ЯЖ спостерігали у дітей з основної групи (p<0,05).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При проведенні диференціальної діагностики ГГО доцільно виконувати поліпозиційне ультрасонографічне дослідження скомпроментованої кістки з суміжним суглобом у порівнянні з симетричними ділянками здорової кінцівки з метою визначення наявності ранніх прямих та непрямих ехографічних ознак захворювання.
2. Для місцевого лікування ГХІКС доцільно використовувати розчин NaOCl (600 мг/л) шляхом крапельного введення у патологічне вогнище запалення 1,5-2 години 1 раз на добу (10-20 крап/хв) протязом 5-6 діб. Необхідною умовою є вільний відтік рідини. Запропонований метод є теоретично обгрунтованим, ефективність санації клінічно підтверджена.
3. Для успішної реабілітації пацієнтів, з метою вчасного виявлення та корекції фізичних і психосоціальних розладів, доцільно проводити дослідження ЯЖ реконвалесцентів із залученням фахівців відповідного профілю корекції (педіатрів, психотерапевтів, психологів, реабілітологів). Контроль за ЯЖ розглядається як один із критеріїв оцінки результатів лікування та індикаторів рівня реабілітаційних заходів.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абаев Ю. К. Эволюция хирургической инфекции костей и суставов новорожденных // Российский педиатрический журнал. 2003 . № 6. С. 45-47.
2. Абаев Ю.К., Катько В.А., Зафранская М.М. и др. Хирургическая инфекция в детском возрасте: анализ и прогноз // Белорусский мед. журнал. 2003. №2(4). С.4-8.
3. Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б. Гематогенный остеомиелит. М.: Медицина, 1998. 287 с.
4. Алиев Г.А. Динамика клинико-биологических изменений при гематогенном остеомиелите у детей : Автореф . дисс. ... кандидата мед. наук. Москва, 1988. 19 с.
5. Астапенко М.А. Методические рекомендации по цитологическому исследованию синовиальной жидкости в диагностике суставных заболеваний. М.: Медицина, 1976. 13 с.
6. Асюков Р.Х. Лечение остеомиелита у детей // Казанский мединститут. 1994. №2. С. 118-122.
7. Афиногенов Г.В., Блинов И.П. Антисептики в хирургии. М.: Медицина, 1987. 144с.
8. Аюпов Р.Х. Лечение остеомиелита у детей // Детская хирургия. 2000. №6. С.15-18.
9. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. СПб.: Питер, 1997. 462с.
10. Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия детей: Руководство для врачей. Л.: Медицина, 1991. С. 212-238.
11. Бебешко А.В. Дифференциальная диагностика транзиторного синовиита с гнойными и другими заболеваниями тазобедренного сустава у детей // Зб. наук. праць: II Конгрес хірургів України. Київ-Донецьк: Клін. хірургія, 1998. С. 357.
12. Белов Б.С. Бактериальные (септические) артриты // Русский медицинский журнал. 2004. № 20 (12). С. 12-17.
13. Бідненко С.І. Збудники кістково-гнійної інфекції, сучасна хіміотерапія та хіміопрофілактика / Посібник з актуальних проблем кістково-гнійної хірургії та методів консервативного лікування. Київ, 1999. С. 296-357.
14. Берлинский В.В., Морозова О.Л., Поляков Д.В. и др. Лазерное излучение и антиоксиданты в интенсивной терапии остеомиелита у детей // Пробл. медицины. 2000. №3(17). С.8-11.
15. Блатун Л.А. Современные возможности антимикробной терапии раневых инфекций и остеомиелита // Антибиотики и химиотерапия. 2002. № 9, Т.47. С. 53-54.
16. Боднар Б.М., Горячев В.В. Диференціальна діагностика гострого гематогенного остеомієліту у дітей в ранні строки захворювання. I Всеукраїнський конгрес дитячих хірургів України за міжнародною участю «Сучасні лікувально-діагностичні технології в дитячому віці» // Вісник Вінницького медичного універсітету. 2007. №11(1/2). С.292-293.
17. Борисов И.В., Амирасланов Ю.А., Блатун Л.А. Антибактериальная терапия при остеомиелите (систематизированный обзор) // Антибиотики и химиотерапия. 2003. № 9, Т.48. С. 37-39.
18. Бордиян С.Г. Дифференциальная диагностика острых воспалительных заболеваний тазобедренного сустава у детей: Автореф. дисс. ... кандидата мед. наук. СПб., 2006. 19 с.
19. Боян Г.М. Клиникоиммунологическая характеристика гематогенного остеомиелита у детей раннего возраста: Автореф. дис. ... кандидата мед. наук. Кишинев, 1984. 22 с.
20. Бугаева Т.Л. Локальная санация и рациональная иммобилизация в комплексном лечении острого гематогенного остеомиелита у детей раннего возраста: Автореф. дис. ... кандидата мед. наук. К., 1986. 18с.
21. Бурхецкая Е.Н., Вейф В.Ф. и др. Методические рекомендации по использованию поведенческих реакций в токсикологических исследованиях. Киев, 1980. 47 с.
22. Бушанська Н.А. Діагностика та лікування гострого гематогенного остеомієліту у дітей з урахуванням pH-метрії внутрішньокісткового осередку запалення: Автореф. дис. ... кандидата мед. наук. К., 2003. 19 с.
23. Бушмелёв В.А., Стрелков Н.С., Кирьянов Н.И., Садыков Ф.Г., Рудакова Э.А., Цап Н.А., Поздеев А.П. Решение Межрегиональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение гематогенного остеомиелита у детей» // Детская хирургия. 2001. № 4. С. 53-54.
24. Венгеровский И.С. Остеомиелит у детей. М.:Медицина, 1964. 271с.
25. Вернигора І.П. Гайко В.П. Грицай М.П. та співавтори. Актуальні питання кістково-гнійної хірургії. К., 1995. 214с.
26. Влияние остеомиелитического процесса на рост костей в длину и его коррекция / П.Т. Сягайло, А.Е. Носарь, Д.Н. Бондаренко и др. // Ортопедия, правматология и протезирование. 1989. №11. С.51-54.
27. Вовченко Г.Я. Значення ультразвукового дослідження у діагностиці та спостереженні за перебігом інфантильного кокситу // Науково-практична конференція "Гематогенний остеомієліт та його наслідки у дітей". Київ-Чернівці, 1997. С. 16-19.
28. Возможности лабораторной диагностики и прогнозирования клинического течения острого гематогенного остеомиелита у детей / С.Н. Гисак, В.И. Руднев, В.Ф. Васильев, О.Л. Морозова, Е.А. Склярова // Материалы юбилейной конференции детских хирургов "Настоящее и будущее детской хирургии". М., 2001. С. 69.
29. Гайко Г.В. Ортопедические осложнения и последствия гематогенного метаэпифизарного остеомиелита у детей и подростков: Автореф. дис. ... доктора мед. наук. К., 1984. 35 с.
30. Гайко Г.В. Нарушения роста и формирования длинных костей после гематогенного остеомиелита у детей и подростков // Ортопед. Травматол. и протезирование. 1988. №4. С. 28-31.
31. Галкин Л.А., Скобелев В.А,. Разин М.П, Саламайкин Н.И. Лечение острого гематогенного остеомиелита у детей // Материалы юбилейной конференции детских хирургов "Настоящее и будущее детской хирургии". М., 2001. С. 64
32. Гацура В.В. Методы первичного фармакологического исследования биологически активных веществ. М.: Медицина, 1974. С. 142.
33. Гельфанд Б.Р., Клейменов О.Н., Бекбергенов Б.М. и др. Влияние рациональной тактики применения антибиотиков на чувствительность возбудителей хирургической инфекции к антибактериальным препаратам // Вестник хирургии им. Грекова. 1990. т.145, №12. С.84-85.
34. Гинч О.В., Кук Ю.В. Радиационная обстановка на Сумщине // Стан природного середовища та проблеми його охорони на Сумщині. Суми: «Джерело», 1997. С. 44-52.
35. Гордеев В.И. Качество жизни детей, перенесших неотложные хирургические операции и реанимацию в преиоде новорожденности. Автореф. дис. ... доктора мед. наук. СПб., 1996. 54 с.
36. Гордеев В.И., Александрович Ю. С. Методы исследования развития ребенка: качество жизни (QOL) новый инструмент оценки развития детей. СПб.: Речь, 2001. 200 с.
37. Гостищев В.К., Федоровский Н.М., Федотов П.А. и соавт. Методические рекомендации по применению растворов гипохлорита натрия, получаемых на аппарате ЭДО-4, в лечении эндотоксикозов. М.: Медицина, 1995. 12 с.
38. Государственная фармакопея СССР: Вып.2. Общие методы анализа. Лекарственное растительное сырьё / МЗ СССР. 11-е изд., доп. М.: Медицина, 1989. С.194.
39. Григоровский В.В. Особенности гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей в период роста. К., 1982. 231с.
40. Григоровский В.В. Гистология и патогенез поражений пластинок роста длинных костей при гематогенном остеомиелите в эксперименте // Тез. респуб. науч. конф. "Детский гематогенный остеомиелит". Киев-Хмельницкий, 1989. С. 46-47.
41. Григоровский В.В., Лискина И.В., Боер В.А. Внутрикостное давление и внутрикостное кровообращение при гематогенном остеомиелите в эксперименте: тезисы республиканской научной конференции. Киев Хмельницкий, 1989. С.7-8.
42. Гринев М.В. О давлении в костномозговой полости длинных трубчатых костей в норме и при некоторых патологических состояниях // Вестник хирургии. 1969. №5. С. 57 - 61.
43. Гринев М.В. Остеомиелит. Л.: Медицина, 1977. 152 с.
44. Грона В.Н., Шарлай В.И. и др. Реактивный артрит при остром гематогенном остеомиелите у детей // Зб. наук. праць: II Конгрес хірургів України. Київ-Донецьк: Клін. хірургія, 1998. С. 369-370.
45. Губов Ю.П. Современные аспекты острого гематогенного остеомиелита у детей (Патогенез, диагностика, лечение): Автореф. дис. ... доктора мед. наук. Ярославль. 1984. 32 с.
46. Губов Ю.П., Троицкий С.А. Опыт лечения острого гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у детей // Материалы юбилейной конференции детских хирургов "Настоящее и будущее детской хирургии". М., 2001. С. 76-77.
47. Гудз И.М. Клинические и иммунологические последствия про­филактического применения антибиотиков // Клин. хирургия. 1988. №1. С.3-5.
48. Гурьева В. А., Семке В. Я., Гиндикин В. Я. Психопатология подросткового возраста. Томск: Изд-во ТГУ, 1994. 310 с.
49. Девятов В.А., Петров С.В. Микробное обсеменение ран и профилактика гнойных осложнений // Хирургия. 1992. №7-8. С.70-75.
50. Денисенко А.И. Статистические методы, используемые для оценки тяжести состояния и прогнозирования исхода хирургических заболеваний // Клиническая хирургия. 1999. №3. С. 4850.
51. Денесюк И.И., Сергиенко А.А. Методика внутрикостного введения полых игл // Хирургия. 1991. №8 С.150-152.
52. Державин В.М. Эпифизарный остеомиелит. М.: Медицина, 1965. 176 с.
53. Дерижанов С.М. Патологическая анатомия и патогенез остеомиелита. Смоленск: СОКНИИ, 1940. 180 с.
54. Дерябин П.И., Каральник Б.В., Пальгов К.О. и др. Серологическая диагностика остеомиелитов стафилококковой этиологии // Хирургия. 1988. № 8. С. 39-42.
55. Доповідь про стан навколишнього природнього середовища в Сумській області у 2000 році. Суми: Видавництво «Джерело», 2001. 178 с.
56. Дронов А. Ф., Гутов Ю. Р. Диагностика и лечение ОГО у детей / Метод. рекомендации. М.: Медицина, 1986. 36 с.
57. Дронов А.Ф., Степанов Э.А. Лечение острого гематогенного остеомиелита у детей // Хирургия. 1991. № 8 С.136-138.
58. Еловой М.М. Особенности закрытого промывания костномозгового канала при остром гематогенном остеомиелите у детей // Клиническая хирургия. 1987. №6. С.54-56.
59. Еловой М.М. Чрескожная трепанация и закрытое промывание костномозгового канала при остром гематогенном остеомиелите у детей // Хирургия. 1989. №11. С.119-123.
60. Ермолов А.С., Кутин А.А. Терминология, классификация и диагностика гематогенного остеомиелита // Хирургия. 1991. №10. С.125-127.
61. Жигулева Л.Ю., Абдукадыров К.М. Качество жизни и качество медицинской помощи. Вопросы терминологии // Исследование качества жизни в медицине. Материалы Всероссийской конференции. СПб., 2000. С. 52-54.
62. Заброцький М.М. Основи вікової психології: Навч. посіб. Тернопіль: Навчальна книга Богдан, 2001. 112 с.
63. Завадовская В.Д. Лучевая диагностика остеомиелита: Автореф. дис. ... доктора мед. наук. М., 1995. 35 с.
64. Замотаев П.П., Соколова В.И., Станковская И.М. Побочное действие антибактериальных средств // Клинич. медицина. 1987. №3. С.149-151.
65. Значение изучения реологических свойств крови в ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей / В.А. Шалыгин, А.Л. Солнышко, Р.В. Бочаров, А.В. Шалыгин // Материалы юбилейной конференции детских хирургов "Настоящее и будущее детской хирургии". М., 2001. С. 288-289.
66. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. М.: Издатель Мокеев, 2001. 369 с.
67. Кабан А.П., Ганюшкина И.Г. Перспективы применения натрия гипохлорита для профилактики и лечения токсикоза, гнойно-воспалительных осложнений и заболеваний // Клин. хирургия. 1997. № 5-6. С. 76-79.
68. Катько В.А. Ранняя диагностика и закрытый дренаж в комплексном лечении гематогенного остеомиелита у детей: Автореф. дис. ... доктора мед. наук. М., 1983. 37 с.
69. Кашкин К.П., Караев З.0. Иммунная реактивность организма и антибиотическая терапия. Л.: Медицина, 1984. 199 с.
70. Ковальчук В.И. Мацкевич, Б.И. Хирургическое лечение острого гематогенного остеомиелита у новорожденных // Детская хирургия. 1998. №4. С.14-17.
71. Колесник В.С. Оценка качества жизни в медицине // Российский семейный врач. 2002. №1. С. 23-26.
72. Кононов В.С. Гематогенный остеомиелит. М.:Медицина, 1974. 172с.
73. Кононов В.С., Султаналиев А.С. Лечение гематогенного остеомиелита новорожденных // Хирургия. 1993. №8. С. 62-66.
74. Красовская Т.В., Белобородова Н.В. Хирургическая инфекция у новорожденных. М.: Медицина, 1993. 224 с.
75. Краснобаев Т.П. О лечении острого гематогенного инфекционного остеомиелита // Новый хирург. арх. 1925., Т.8., кн. 3. № 31. С. 355-364.
76. Крисюк А. П. Сучасні аспекти профілактики, ранньої діагностики та лікування гематогенного остеомієліту та його наслідки // Зб. наук. робіт: II Конгрес хірургів України. Київ-Донецьк: Клін. хірургія, 1998. С. 396-397.
77. Клиническая эпидемиология: Основы доказательной медицины: Пер.с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М.: Медиа Сфера, 1998. 352 с.
78. Кукуруза Ю.П. Гематогенный остеомиелит костей тазобедренного сустава у детей (клинико эксперементальное исследование) // Автореф. дис. ... доктора мед. наук. Винница, 1983. 45 с.
79. Кукуруза Ю.П. Погорілий В.В. Ситник М.М. Значення антигенів крові при гострому остеомієліте у дітей // Клінічна хірургія. 1996. №4. С.43-45.
80. Кукуруза Ю.П., Антіпіна О.Ю., Конопліцький В.С., Солейко Н.П., Погребняк І.А., Солейко Д.С. Гострий гематогенний остеомієліт у новонароджених // Зб. наук. робіт: II Конгрес хірургів України. Київ-Донецьк: Клін. хірургія, 1998. С. 399-400.
81. Кукуруза Ю.П., Якименко О.Г., Конопліцький В.С. Роль пункційного методу в діагностиці та лікуванні гострого гематогенного остеомієліту кісток кульшового суглобу у дітей // Шпитальна хірургія. 2001. №2. С. 179.
82. Кукуруза Ю.П., Якименко О.Г., Конопліцький В.С., Мітюк Т.В. // Діагностична та лікувальна тактика при гострому гематогенному остеомієліті кісток кульшового суглоба у новонароджених та дітей раннього віку // Матеріали XX з'їзду хірургів України. Тернопіль, 2002. Т. 2. С. 284-286.
83. Лагала Р., Лайян А., Белло М. и др. Ультразвуковая диагностика остеомиелита // Медицинссская рентгенология и радиология. 1994. Т.39, №1. С.17-21.
84. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Exel. 2-е изд., перераб. и доп. К.: МОРИОН, 2001. 408 с.
85. Лелянов А.Д., Грачев Л.М., Сергиенко В.Н. и др. Применение электролитного раствора гипохлорита натрия при острых гнойных заболеваниях мягких тканей // Клин. хирургия. 1992. № 12. С.16-19.
86. Лечение остеомиелита у детей / Терновой К.С., Прокопова Л.В., Алексюк К.П. Киев: Здоровье, 1987. 245с.
87. Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. Л.: Медицина, 1983. 310 с.
88. Лопухин Ю.М. Подготовка и проведение эфферентных методов лечения: Методическое пособие для врачей. М.:Медицина, 1996. 10с.

89. Малышев Е.С., Горохов А.М., Ласкина В.А. и др. Комплексные специальные исследования при гематогенном остеомиелите у детей // Хирургия. 1989. - №11. С.94-97.
90. Масликов В.М. Патогенез и клинические особенности артритических форм острого остеомиелита длинных трубчатых костей // Материалы юбилейной конференции детских хирургов "Настоящее и будущее детской хирургии". М., 2001. С. 155.
91. Мишарев О.С. Катько А.А. Лечение гнойных поражений костей и суставов у детей //Хирургия. 1979. №11 С.66-71.
92. Момотов А.А. Опыт лечения острого гематогенного остеомиелита у детей // Клінічна хірургія. 2000. № 6. С. 33-34.
93. Момотов А.О. Йоддицерин в комплексном лечении острого гематогенного остеомиелита у детей: Автореф. дис. ... кандидата мед. наук. Донецк, 2001. 16 с.
94. Момотов А.О., Река І.Я., Авад Аддель Камаль // Методи ранньої діагностики гострого гематогенного остеомієліту у дітей. Київ, 2001. Випуск 10, Книга 1. С. 390-394.
95. Москаленко В.З., Щербінін О.В., Грона В.М. та інш. Деякі клініко - імунологічні показники при гострому гематогенному остеомієліту у дітей // Гематогенний остеомієліт та його наслідки у дітей. Чернівці, 1997. С. 74-76.
96. Мухина В.С. Возрастная психология: Феноменология развития. М.: Академия, 2006. 607 с.
97. Навашин С.М., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия. М.: Медицина, 1982. 496 с.
98. Навашин С.М. Антибиотикотерапия на рубеже ХХ и ХХІ веков // Антибиотики. М., 1997. С. 11-31.
99. Нейков Г.Н., Мингазов И.Т. Диагностика и лечение острого гематогенного остеомиелита у детей // Вестн. хир. 1994. № 12. С. 75-78.
100. Нейков Г.Н., Мингазов И.Г. Сравнительная оценка методов ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей // Клинич. хирургия. 1993. № 3. С.47-49.
101. Нейков Г.Н., Мингазов И.Т. Диагностика и лечение острого гематогенного остеомиелита у детей // Вестник хирургии. 1994. №12. С. 75-78.
102. Некачалов В.В. Патология костей и суставов: Руководство. СПб.: Сотис, 2000. 288 с.
103. Никитин А.В. Антибиотики и иммунитет / Антибиотики. М., 1997. С. 32-46.
104. Никонов В.В. Методические указания по фармакопее Украины. М.: Медицина, 1997. С. 114-117.
105. Ніколаєва Н.Г., Бушанська Н.А., Матвійчук Л.П. // До питання своєчасності діагностики гострого гематогенного остеомієліту у дітей. К., 2001. Вип. 10, Книга 1. С. 398-400.
106. Новик А.А., Ионова Т.И., Купер К., Никитина Т.П. Оценка качества жизни в педиатрии // Исследование качества жизни в медицине. Материалы Всероссийской конференции. СПб., 2000. С. 107-108.
107. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб., 2002. 18 с.
108. Обухова Л.Ф. Возрастная психология. М.:Педагогическое общество России, 2004. 442 с.
109. Ормантаев К.С. Султанбаев Т.Ж. Внутрикостное промывание при остеомиелите у детей. Л.: Медицина. 1979. 175с.
110. Ормантаев К. С. Султанбаев Т. Ж. Остеот