ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАЦИОННАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА : ДІАГНОСТИКА І ОПЕРАЦІЙНА ТАКТИКА ПРИ ПОСТНЕКРОТИЧНИХ УСКЛАДНЕННЯХ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ



  • Название:
  • ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАЦИОННАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
  • Альтернативное название:
  • ДІАГНОСТИКА І ОПЕРАЦІЙНА ТАКТИКА ПРИ ПОСТНЕКРОТИЧНИХ УСКЛАДНЕННЯХ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ
  • Кол-во страниц:
  • 174
  • ВУЗ:
  • Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского
  • Год защиты:
  • 2007
  • Краткое описание:
  • Министерство здравоохранения Украины
    Крымский государственный медицинский университет
    им. С.И. Георгиевского


    На правах рукописи

    Гройзик Кирилл Львович

    УДК 616.37-002+616-002.4+616-07+616-089

    ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАЦИОННАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

    14.01.03 хирургия


    Д и с с е р т а ц и я
    на соискание научной степени кандидата медицинских наук


    Научный руководитель
    заместитель директора
    Национального института хирургии и
    трансплантологии имени А.А.Шалимова,
    доктор медицинских наук А.Ю. Усенко


    Симферополь 2007










    СОДЕРЖАНИЕ













    ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
    ВВЕДЕНИЕ.
    РАЗДЕЛ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Состояние проблемы диагностики и лечения постнекротических осложнений острого панкреатита.
    РАЗДЕЛ 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ.
    2.1. Характеристика клинических, лабораторных и
    инструментальных исследований..
    2.2. Характеристика лечебных мероприятий...
    РАЗДЕЛ 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
    РАЗДЕЛ 4. АНАЛИЗ И ОБОЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
    ВЫВОДЫ
    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..
    ПРИЛОЖЕНИЕ «А».
    ПРИЛОЖЕНИЕ «Б»..
    СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ.









    ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

    АЛТ - аланиновая трансаминаза
    АСТ - аспарагиновая трансаминаза
    КТ - компьютерная томография
    ЛДГ - лактатдегидрогеназа общая
    ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
    МСМ - молекулы средней массы
    МРТ - магнито-резонансная томография
    ОАК - общий анализ крови
    ОАМ - общий анализ мочи
    ОП - острый панкреатит
    ПЖ - поджелудочная железа
    ПКТ - прокальцитонин
    ЩФ - щелочная фосфатаза
    ПОН - полиорганная недостаточность
    СДГ - сукцинатдегидрогеназа
    СКТ - спиральная компьютерная томография
    СОЭ - скорость оседания эритроцитов
    УЗИ - ультразвуковое исследование
    ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия
    3D - (Daily, Digital, Digest), трехмерная графика, т.е. описываемая тремя
    координатами по X,Y и Z
    SIRS - systemic inflammatory response syndrome (синдром системного
    воспалительного ответа)










    ВВЕДЕНИЕ

    Проблема своевременной диагностики и хирургического лечения постнекротических осложнений острого панкреатита остается в центре внимания хирургов [97]. В последнее время отмечается увеличение частоты более тяжелых деструктивных форм панкреатита [95; 217]. Разработка и совершенствование консервативного лечения панкреонекроза привели к увеличению выживаемости больных в остром периоде и, вследствие этого, к росту числа больных с дегенеративными и гнойными осложнениями [102; 103; 104; 183]. Широкое обсуждение этой темы на съездах хирургов, дискуссии на страницах журналов показали, что единой концепции лечения осложненных форм панкреонекроза на сегодняшний день нет [105]. В последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в изучении патогенеза, разработаны новые методы комплексной диагностики и лечения инфицированных форм панкреонекроза [126; 169]. Наряду с совершенствованием методологии и техники традиционных хирургических вмешательств, все большее развитие получают малоинвазивные технологии дренирующих операций [168; 185]. Этим методам лечения постнекротических осложнений острого панкреатита пока не дана окончательная оценка [95]. Это объясняется недостаточным накоплением практического опыта, уточнением вопросов дифференцированных показаний к выбору метода дренирующих операций в динамике заболевания [97; 102]. Такой подход к выбору оперативного лечения возможен только при полноценной современной диагностике объема распространения дегенеративных изменений [106; 108].
    Актуальность темы. Учитывая многообразие применяемых оперативных вмешательств при инфицированном панкреонекрозе, большой интерес хирургов вызывают трехмерные реконструкции изображений очагов некротического поражения, которые позволяют обосновывать органосберегающие операции при их виртуальном моделировании [124; 125]. В литературе имеются лишь единичные сообщения по данному вопросу [124].
    Все имеющиеся результаты трехмерного моделирования специалисты получают на основе данных спиральной компьютерной томографии и обработанных аппаратно на автономных рабочих станциях [124; 125]. При невозможности широкого применения данного метода возникает необходимость более простого способа 3D-моделирования. Поскольку ультразвуковое исследование широко внедрено в общехирургическую практику, его результаты могут использоваться для трехмерной реконструкции органов и патологических образований. Современные УЗИ аппараты обладают высокой разрешающей способностью и определение размеров паренхиматозных органов идентично КТ-обследованию [202], но полученные изображения носят мономерный характер. Трехмерное моделирование придает образность представления, что облегчает понимание и создает целостность происходящего воспалительного процесса.
    Необходимость выполнения оперативных вмешательств при гнойных осложнениях острого панкреатита не вызывает сомнений [103; 104], однако вопросы об оптимальных сроках его проведения остаются нерешенными [105; 106]. Помощь в разрешении этой задачи клиницисты ищут в результатах лабораторных исследований - определения инфицированности очагов некроза. Факт инфицирования, по современным канонам лечения острого панкреатита, требует выполнения оперативного вмешательства. Но некоторые авторитетные специалисты в панкреатологии сомневаются в необходимости оперативного вмешательства при наличии патогенной микробной флоры [82; 95; 148]. Это объясняется тем, что не всегда наличие определенного количества микроорганизмов говорит об исходе в абсцедирование. Учитывая большие возможности современной антибактериальной терапии, можно вести больных консервативно до момента абсолютной доказанности гнойного осложнения, проводя мониторинг инфицированности пункционными способами.
    Выбор тактики хирургического лечения при инфицированных формах панкреонекроза также не однозначен. Тяжесть состояния больных обусловливает различный выбор транскутанных, миниинвазивных и лапаротомных методов дренирующих операций. Это может зависеть от соотношения некротического и жидкостного компонентов гнойно-некротического очага, степени его распространенности.
    Оперативная тактика при постнекротических кистах также может быть улучшена при применении трехмерного моделирования на диагностическом этапе. Данное обследование позволяет наглядно представить топографо-анатомическое расположение кисты, ее связь с окружающими тканями и помочь в определении оптимальной зоны в стенке кисты для ее последующего дренирования.
    Основу оптимальной тактики хирургического лечения постнекротических осложнений острого панкреатита должен составлять принцип дифференцированного подхода к выбору последовательности проведения транскутанных и традиционных дренирующих операций. Это зависит от динамики патоморфологической картины заболевания и интегральной степени тяжести состояния больных, что обусловливает успех непосредственных результатов комплексного лечения.
    Связь работы с научными программами, планами, темами. Работа проводилась на базе кафедры хирургических болезней ФПО Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского (зав. кафедрой - д.м.н., профессор В.Н. Старосек) и 6-ой городской больницы г. Симферополя.
    Работа выполнена согласно основному плану научно-исследовательских работ Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского по проблеме 21.03 Неотложная хирургия” и является фрагментом комплексной плановой темы кафедры хирургических болезней ФПО Осложнения острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости”, номер государственной регистрации 0101U006336, шифр темы 2.217.
    Цель исследования: повышение эффективности диагностических и лечебных мероприятий при постнекротических осложнениях острого панкреатита путем расчета степени распространения воспалительно-некротического процесса в поджелудочной железе и клетчаточных забрюшинных пространствах, определения риска инфицированности некротических очагов, разработки рациональной хирургической тактики.
    Задачи исследования:
    1. Разработать программу трехмерного компьютерного моделирования некротического процесса в поджелудочной железе и клетчаточных забрюшинных пространствах для создания виртуальной картины его распространенности при осложнениях острого панкреатита.
    2. Разработать критерии определения инфицированности некротических очагов.
    3. Определить значимость малоинвазивных вмешательств в зависимости от объема и характера тканей, вовлеченных в некротический процесс.
    4. Усовершенствовать тактику программируемых малоинвазивных вмешательств при инфицированных формах панкреонекроза.
    5. Определить эффективность предложенной лечебно-диагностической методики в лечении постнекротических осложнений острого панкреатита.
    Объект исследования - диагностика и лечение острого панкреатита.
    Предмет исследования - диагностика и оперативная тактика при постнекротических осложнениях острого панкреатита.
    Методы исследования - общеклинические, биохимические, цитохимические, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, чрезкожная эхоконтролируемая пункция, трехмерное моделирование, статистические.
    Научная новизна. Впервые представлен опыт использования новых методов в общем комплексе лечебно-диагностической программы у больных с панкреатогенными инфильтратами и постнекротическими кистами поджелудочной железы. На диагностическом этапе предложена методика трехмерного моделирования воспалительно-некротического процесса на базе ультразвуковых данных, что на современном этапе развития панкреатологии является одним из прогрессивных направлений. Предложен метод программного расчета объема вовлеченных в некротический процесс тканей, основанный на 3D технологии. Во взаимосвязи с лабораторной диагностикой это позволило установить зависимость перехода асептического некроза в фазу гнойного воспаления.
    Установлена пороговая величина объема некротических структур, превышение которой неизбежно ведет к инфицированию. Это позволяет включить ее в оценочные показатели тяжести состояния пациентов и определить показания к оперативному лечению. Полученная по предложенной методике 3D-модель позволяет визуально представить характер и масштабность поражения, планировать ход дальнейшего оперативного вмешательства, выбрать оптимальный доступ к эпицентру гнойного воспаления.
    Для оперативного лечения предложена методика программируемых пункционных и миниинвазивных оперативных вмешательств с этапностью перехода на расширенный доступ по стабилизации состояния пациента. Такая же технология применена для лечения постнекротических кист поджелудочной железы.
    Практическая значимость полученных результатов. Проведенное исследование позволило доказать целесообразность трехмерной хирургической реконструкции объемного воспалительного процесса при постнекротических осложнениях острого панкреатита и повысить эффективность лечебных мероприятий при данной патологии.
    Новый метод диагностики позволяет наглядно оценить степень и характер некротического поражения, дать цифровую оценку этого процесса, обосновать показания к оперативному лечению, выбрать оптимальный путь доступа к гнойному очагу.
    Этапный подход в хирургической тактике позволяет стабилизировать состояние больных, предотвратить переход системного воспалительного ответа в септический процесс. Залогом успеха малоинвазивной тактики является адекватное дренирование зоны гнойного воспаления, последующие программируемые вмешательства на фоне улучшения состояния пациентов несут более радикальный характер.
    Предложенная лечебно-диагностическая тактика позволила снизить показатели послеоперационной летальности, повысить радикальность излечения и улучшить качество дальнейшей жизни пациентов.
    Основные положения диссертации внедрены в научно-педагогический процесс и работу кафедр хирургических болезней ФПО, общей хирургии Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского, а также в работу хирургических стационаров 6 ГКБ, 7 ГКБ, РКБ им. М.А. Семашко, ЦКБ Симферопольского района.
    Собственный вклад соискателя. Диссертация является самостоятельным исследованием автора. Соискателем самостоятельно выполнен патентно-информационный поиск, проведен обзор и анализ литературы по теме диссертации. Определены направления исследования, цель и задачи работы, изучены и обобщены результаты проведенных исследований, обоснованы выводы и практические рекомендации. Разработан способ трехмерного моделирования объемного воспалительного процесса после УЗ-обследования и способ этапного хирургического лечения больных с постнекротическими осложнениями острого панкреатита. Приоритетность указанных способов подтверждена патентами Украины.
    Обработаны и проанализированы результаты лечения 74 больных с постнекротическими осложнениями острого панкреатита. Диссертант лично принимал участие в консервативном лечении и оперативных вмешательствах этих больных.
    В научных статьях, опубликованных в соавторстве, соискателю принадлежит анализ фактического материала, его участие было определяющим и состояло в библиографическом поиске, проведении клинических, инструментальных исследований, хирургических вмешательствах, статистических исследованиях, анализе полученных результатов и формулировке выводов.
    Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях: «Современные технологии медико-социальной и профессиональной реабилитации: задачи, проблемы, перспективы», г. Москва, 26-27 ноября 1999 г.; «Сепсис: патогенез, діагностика та терапія», г. Харьков, 1-2 апреля 2004 г.; «Проблемы и перспективы в лечении панкреонекроза», г. Керчь, 26 апреля 2004 года; «Актуальнi питання клiнiчноi медицини та пiслядипломноi освiти», г. Ялта, 13-14 мая 2004 г.; науково-практичноi конференцii, присвяченоi 50-рiччю кафедри загальноi хiрургii Львiвського нацiонального медичного унiверситету iменi Данила Галицького, г. Львов, 19-20 мая 2004 г.; «Актуальные проблемы госпитальной медицины», г. Севастополь, 25-26 ноября 2004 г.; «Актуальные вопросы неотложной хирургии», г. Ялта, 1213 мая 2005 г.; Всеукраинской хирургической научно-практической и учебно-методической конференции «Другi Склiфосовськi читання», г. Полтава, 23-24 марта 2006 г.; Научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической гепатопанкреатологии», г. Одесса, 21-22 сентября 2006 г.; Научно-практической конференции с международным участием «Современные диагностические и лечебные технологии в хирургической гастроэнтерологии», г. Алушта, 20-21 сентября 2007 г.; Международной конференции к 130-летию В.Ф. Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы гнойной хирургии», г. Симферополь, 15 ноября 2007 г.
    Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 8 статей в научных изданиях, рекомендованных ВАК Украины. Получено 3 патента Украины на изобретение и полезные модели.
  • Список литературы:
  • ВЫВОДЫ

    В диссертационной работе представлены новые обоснованные пути решения актуальной задачи современной панкреатологии - улучшение результатов лечения больных с постнекротическими осложнениями острого панкреатита путем трехмерного моделирования объемных образований и комплексного этапного применения малоинвазивных методов оперативных вмешательств.
    1. Применение трехмерного моделирования воспалительно-некротического очага обеспечивает достоверное определение объема и характера поражения поджелудочной железы и забрюшинных клетчаточных пространств при остром деструктивном панкреатите.
    2. Трехмерная компьютерная реконструкция очагов некротического поражения на основе данных УЗИ в динамике заболевания позволяет в полной мере представить локализацию, распространенность и направленность деструктивного процесса.
    3. Объем некротического процесса в поджелудочной железе и клетчаточных пространствах более 200 см3 свидетельствует о высокой степени риска (91,7%) развития гнойных осложнений.
    4. Основополагающим моментом в абсцедировании зоны некроза и, соответственно, определении показаний для оперативного вмешательства, является степень инфицированности пораженных тканей более 104 микробных тел/см3.
    5. Лечебно-диагностическая программа при постнекротических осложнениях острого панкреатита складывается из определения масштабности некротического поражения, пункционного вмешательства с микробиологической верификацией инфицированности и дренирования полостных образований. При необходимости выполнения некрсеквестрэктомий, они должны носить этапный программируемый малоинвазивный характер. При этом следует руководствоваться трехмерными изображениями очагов некротических поражений, объем и характер которых определяет различный выбор последующих санаций и дренирований.
    6. Применение предложенной лечебно-диагностической методики оценки состояния тканей поджелудочной железы и забрюшинных клетчаточных пространств повысило качество исследования с возможностью прогнозирования течения острого деструктивного панкреатита, обусловило индивидуальный выбор более рациональной хирургической тактики и снизило летальность при инфицированном панкреонекрозе на 5,9%.








    СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

    1. Агафонов Н.П., Башилов В.П. Хирургическое лечение острого холецистопанкреатита // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2000. № 2. С. 15-25.
    2. Акжигитова Г.Н. Острый панкреатит. М.: Медицина., 1974. 168 с.
    3. Атанов Ю.П. Гнойный панкреатит // Хирургия. 1997. № 8. С. 20-25.
    4. Бакулев А.Н., Виноградов В.В. Острый панкреатит. // Медработник. 1951. № 95. С. 1011-1012.
    5. Барышникова А.Д., Румянцева В.В. Клинико-морфологические параллели при остром панкреатите // Вестн. хирургии. 1971. № 3. С. 36-40.
    6. Бежин А.И., Макаров Н.Н. Некоторые особенности анатомических междольковых резекций поджелудочной железы у человека // Сб. науч. трудов «Диагностика и оперативное лечение заболеваний поджелудочной железы в условиях эксперимента и клиники». Курск: ВГМИ, 1988. С. 137-140.
    7. Бойко В.В., Криворучко И.А., Тищенко А.М. Современные аспекты диагностики и лечения острого панкреатита с использованием апрокала // Харківська хірургічна школа. 2003. № 3. С. 61-66.
    8. Бобров О.Е. Острый послеоперационный панкреатит. К.: Феникс, 2000. 172 с.
    9. Бойко Ю.Г. Патологическая анатомия и патогенез острого панкреатита. Минск: Беларусь, 1970. 151 с.
    10. Болдин Б.В., Казанцев Г.Б. Роль комплексной диагностики в выборе лечебной тактики при панкреонекрозе // Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы». Киев, 1988. С. 5 - 6.
    11. Бондаренко Н.М., Десятерик В.И., Соловьевская Т.М. К вопросу хирургического лечения деструктивного панкреатита // Тез. докл. Всесоюзн. науч. конф. «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы». Киев, 1988. С. 6 - 7.
    12. Бондарчук О.И., Кадощук Т.А., Терентьев Г.В., Середин В.Г. // Способ дренирования забрюшинного пространства при деструктивном панкреатите. // Хирургия. 1992. № 1. С. 89-92.
    13. Брехов Е.И., Сафронов А.М. Применение СО2-лазера в хирургии поджелудочной железы в эксперименте // В кн.: Акт. вопр. лазерной хирургии (Под рук. О.К. Скобелкина). М.: Медицина, 1982. С.110-117.
    14. Брискин Б.С., Куликовский Н.Н., Рабинков А.И. Опыт резекции поджелудочной железы при панкреонекрозе // Сб. науч. тр. ММСИ им. Н.А. Семашко «Острый панкреатит». М., 1986. С. 78-82.
    15. Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000. № 2. С. 116-122.
    16. Бутров А.В., Гатагажева М.М., Борисов А.Ю. Раннее энтеральное питание в комплексной интенсивной терапии больных с острым некротическим панкреатитом // Материалы IX всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. 327 с.
    17. Буянов В.М., Чумаков А.А., Полсачев В.И. Применение лазера в хирургии поджелудочной железы // Хирургия. 1983. № 7. С. 33-36.
    18. Виноградов В.В., Арипов У.А., Гришкевич Э.В., Данилов М.В. Хирургия панкреатита. Ташкент: Медицина, 1974. 265 с.
    19. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Краснорогов В.Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей. СПб: Питер, 2000. 320 с.
    20. Владимиров В.Г., Сергиенко В.И. Острый панкреатит. Экспериментально-клиническое исследование. М.: Медицина, 1986. 240 с.
    21. Галицкий Г.А. Ультразвуковая диагностика различных форм острого и хронического панкреатита: Автореф. дис. кан.мед.наук: 14.01.03 / М., 1984. 22 с.
    22. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гройзик К.Л. Препараты соматостатина в неотложной панкреатологии: состояние и перспектива // Вестник интенсивной терапии. 1998. № 3. С. 19-24.
    23. Горпинюк В.П., Бурлак В.О., Бутеску Д.О., Костирний О.В. та інш. Новий спосіб лікування псевдокісти підшлункової залози: концептуальна модель, експериментальне обгрунтування та технілогічне забезпечення // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. 1999. Т. 3. С. 41-42.
    24. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. Донецк: ООО «Лебедь», 2000. 416 с.
    25. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина, 1995. 510 с.
    26. Даценко Б.М., Мартыненко А.П., Гальперин М.Л., Назаренко И.П. Клинико-морфологические подходы к выбору лечебной тактики при остром панкреатите // Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы». Киев, 1988. С. 20-21.
    27. Даценко Б.М., Назаренко Н.П., Мартыненко А.П. Изменение протоков поджелудочной железы и тактика лечения острого панкреатита // Хирургия. 1991. № 10. С. 40-48.
    28. Даценко Б.М., Старосек В.Н., Костырной А.В., Даценко А.Б. Местное лечение гнойно-некротических осложнений острого панкреатита // Клінічна хірургія. 2000. № 1. С. 62-63.
    29. Десятерик В.І., Котов О.В., Бабенко Т.М. Мініінвазивні хірургічні втручання з приводу псевдокіст підшлункової залози // Клінічна хірургія. — 2007. — № 2-3. — С. 91.
    30. Десятерик В.І., Котов О.В., Шаповалюк В.В., Міхно С.П. Шляхи оптимізації хірургічного лікування деструктивного панкреатиту // Клінічна хірургія. — 2003. — № 1. — С. 19.
    31. Десятерик В.І., Міхно С.П., Котов О.В., Ларіна А.Г., Соловей Ю.П., Захарова І.В. Структура і лікування гнійно-запальних ускладнень і захворювань в хірургічному відділенні // Клінічна хірургія. — 2004. — № 11-12. — С. 28-29.
    32. Десятерик В.И., Шаповалюк В.В. Сучасні тенденції в лікуванні деструктивного панкреатиту // Клінічна хірургія. 2000. № 6. С. 51-54.
    33. Зайцев В.Т., Криворучко И.А., Тищенко А.М., Смачило Р.М. Лечебная тактика при остром некротическом панкреатите // Сб. науч. работ посвящ. 40-летию каф. торакоабдоминальной хирургии «Актуальные вопросы торакоабдоминальной хирургии». Харьков, 1999. С. 39 - 40.
    34. Запорожченко Б.С., Бородаев И.Е., Урядов В.В., Горбунов А.А., Сомов П.О. Применение малоинвазивных хирургических методик в комплексном лечении деструктивных форм острого панкреатита // Вісник морської медицини. 2001. № 2(14). С. 145-148.
    35. Затевахин И.И., Крылов Л.Б., Сабиров Б.У. Острый холецистопанкреатит. Ташкент: Медицина, 1986. 138 с.
    36. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Оценка объема органных и внеорганных поражений при остром деструктивном панкреатите и ее влияние на летальность // Анналы хирургии. 2002. № 1. С. 3542.
    37. Земсков В.С. Лечение острого панкреатита. // Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы». Киев. 1988. С. 25-27.
    38. Земсков В.С., Ковальская И.А., Крючина Е.А. Современные подходы к лечению острого деструктивного панкреатита // Клінічна хірургія. 1999. № 11. С. 5-6.
    39. Земсков В.С., Ткаченко А.А., Ковальская И.А., Крючина Е.А. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы Киев. 2000. 32 с.
    40. Земсков В.С., Хохол В.П., Колесников Е.Б. Острый панкреатит и его осложнения. Всесоюзная научная конференция «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы» // Клінічна хірургія. 1988. № 7. С. 72-77.
    41. Іванов Б.М., Лінник А.О., Фоменко Г.В. Хірургічне лікування деструктивного панкреатиту // Клінічна хірургія. 2003. № 1. С. 19-20
    42. Иванов П.А., Гришин А.В., Щербюк А.Н и др. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита // Хирургия. 1998. № 9. С. 50-53.
    43. Иванов Ю.В., Мозгакин А.Г. Современные аспекты хирургического лечения острого панкреатита // Анналы хирургии. 1999. № 3. С. 9-12.
    44. Каримов Ш.Н. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. 1996. Том 1. Приложение. С. 142-143.
    45. Кобылецкий Н.М., Пустовой А.И., Соболев Ю.И. Комплексная терапия осложненных форм панкреатита // Клiнiчна хiрургiя. 1996. № 2-3. С. 29-30.
    46. Козлов В.А., Козлов В.И., Головко Е.Б. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза по нашей методике // Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т. 1. Приложение. С. 143-144.
    47. Королев Б.А., Пиковский Д.Л., Гагушин В.А. Резекция поджелудочной железы при панкреатите // Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы». Киев, 1988. С. 32-33.
    48. Копчак В.М., Усенко А.Ю., Тодуров И.М., Хомяк И.В., Дувалко А.В., Копчак К.В. Современные тактические подходы в хирургическом лечении осложненных форм хронического панкреатита // Клінічна хірургія. — 2007. — № 2-3. — С. 96-97.
    49. Копчак В.М., Хомяк І.В., Дувалко О.В., Копчак К.В. Хірургічне лікування гострого некротичного панкреатиту // Клінічна хірургія. — 2006. — № 11-12. — С. 18-19.
    50. Копчак В.М., Хомяк І.В., Стасенко А.А., Тодуров І.М., Копчак К.В. Ефективність застосування імуномодуляторів в комплексі лікування гострого некротичного панкреатиту // Клінічна хірургія. 2004. № 9. С. 5-7.
    51. Копчак В.М., Шевколенко Г.Г., Черный В.В., Сердюк В.П., Хомяк И.В., Дувалко А.В., Чевердюк Д.А. Резекционные вмешательства на поджелудочной железе. Профилактика послеоперационных осложнений. // Клінічна хірургія. — 2004. — № 11-12. — С. 45-46.
    52. Костырной А.В. Современные подходы к консервативному лечению гнойно-некротических осложнений острого панкреатита // Клінічна хірургія. 2000. № 8. С. 8-10.
    53. Костырной А.В., Старосек В.Н. Деструктивно-перфоративные осложнения острого панкреатита // Клінічна хірургія. 2000. № 9. С. 17-18.
    54. Костырной А.В., Старосек В.Н. Оценка тяжести состояния и прогноз течения заболевания у больных острым панкреатитом // Таврический медико-биологический вестник. 2002. Т. 5. № 2. С. 77-79.
    55. Костирний О.В., Старосек В.М. Хірургічні аспекти в лікуванні гнійно-некротичних ускладнень деструктивного панкреатиту // Хірургія України. 2002. № 3. С. 85-85.
    56. Костырной А.В., Старосек В.Н., Гройзик К.Л. Дренирующие операции при инфицированном панкреонекрозе // Клінічна хірургія. 2004. № 8. С. 16-18.
    57. Костирний О.В., Старосек В.М., Гройзик К.Л., Арун Сасідаран. Особливості сучасного панкреонекрозу-сепсису // Практична медицина. 2004. № 1. Том Х. С. 38-43.
    58. Костирний О.В., Старосек В.М., Мартиненко О.П. Гнійно-некротичні ускладнення гострого панкреатиту // Клінічна хірургія. 2001. № 4. С. 21-24.
    59. Костюк Г.Я., Бобрик И.И., Терентьев Г.В. Морфологические изменения поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите. // Клінічна хірургія. 1987. № 11. С. 33-34.
    60. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. СПб.: Деан, 2000. 480 с.
    61. Криворучко И. А. Современные аспекты диагностики и лечения острого панкреатита // Клінічна хірургія. — 2001. — № 6. — С. 28-34.
    62. Кригер А.Г., Владимиров В.Г., Андрейцев И.Л., Серегин Р.В., Макарова Е.Е. Лечение панкреонекроза с поражением забрюшинной клетчатки // Хирургия. 2004. № 2. С. 18-22.
    63. Кубышкин В.А. Дренирующие операции при остром панкреатите. // Хирургия. 1996. № 1. С. 29-32.
    64. Литвин Г.Д. Принципы применения лазеров, лазерных аппаратов и инструментов в хирургии паренхиматозных органов // Актуальные вопросы лазерной хирургии. М. 1982. С. 91-95.
    65. Малиновский Н.Н., Агафонов Н.П., Решетников Е.А., Башилов В.П. Лечение острого деструктивного алиментарного панкреатита // Хирургия. 2000. № 1. С. 4-7.
    66. Мамчич В.И., Шуляренко В.А., Паламарчук В.И., Тарахонич А.И. Роль лапароскопии в лечении острого панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т. 1. Приложение. С. 156-157.
    67. Мартыненко А.П. Клиническое значение изменений протоковой системы поджелудочной железы в хирургии панкреатита и его осложненных форм: Дисс. д-ра мед. наук: 14.01.03. Харьков, 1993. 442 с.
    68. Мартыненко А.П. Патогенетическое обоснование лечебной тактики при остром панкреатите // Актуальные вопросы хирургии печени, внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы. Харьков. 1991. С. 42-44.
    69. Маят В.С., Атанов Ю.П., Буромская Г.А. Нерешенные вопросы лечения панкреатонекроза // Хирургия. 1983. № 10. С. 5-9.
    70. Миннебаев М.М., Ерзин М.А., Салихов И.И. Роль лимфатической системы в патологии поджелудочной железы // Клин. медицина. 1972 № 6. С. 16-18.
    71. Мишин В.Ю. Современные взгляды на роль малоинвазивных лечебных и диагностических вмешательств при заболеваниях поджелудочной железы // Анналы хирургии. 1998. № 1. С. 23-30.
    72. Мищенко Н.С., Веремеенко К.М., Кизим А.И. Действие свободного и связанного с сывороточными ингибиторами трипсина на артериальное давление и сокращение сосудистой стенки // Патологич. физиология и эксперим. терапия. 1968. № 2. С. 65-66.
    73. Молитвословов А.Б., Кадощук Ю.Т., Гассе М.В. Современные принципы консервативного лечения острого панкреатита // Хирургия. 1996. № 6. С. 38-41.
    74. Мотус О.Я., Филенко Б.П. Об оперативных доступах к поджелудочной железе // Актуальные проблемы современной клинической хирургии. Чебоксары. 1986. С. 77-79.
    75. Мясников А.Д. Анатомо-топографическое и хирургическое обоснование оперативных доступов к поджелудочной железе: Дис. канд. мед. наук: 14.01.03. Курск, 1961. 223 с.
    76. Мясников А.Д., Бежин А.И. Микрохирургия при резекции поджелудочной железы (Экспериментальное исследование) // Хирургия. 1987. № 2. С. 114-117.
    77. Назаренко П.М., Никулин В.В., Пономаренко А.А. Хирургическое лечение острого билиарного панкреатита // Хирургия. 1997. № 9. С. 23-25.
    78. Напалков Н.П. Хирургическая тактика при различных формах острого панкреатита // Хирургия. 1975. № 10. С. 3-7.
    79. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Черняков А.В. Лечение больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки // Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т. 11. № 3. С. 23-28.
    80. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение). - М., 1994. 175 с.
    81. Нестеренко Ю.А., Щаповальянц С.Г., Михайлусов С.В. Принципы диагностики и лечения острого панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т. 1. Приложение. С. 160-164.
    82. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов С.В., Иманалиев М.Р. Эхотомография в диагностике и лечении острого панкреатита. М., 1995. 247 с.
    83. Николаев В.Г., Пуртокас А.П. К методике оперативного вмешательства при панкреонекрозе // Тез. докл. V Всерос. съезд хирургов 13-15 октября 1978 г. Свердловск, 1978. С. 159-161
    84. Никулин В.В. Хирургическое лечение острого панкреатита и профилактика его осложнений (клинико-экспериментальное исследование:Автореф.дис....д-ра мед.наук:14.01.03 / Воронеж, 1994. 34 с.
    85. Огнев Ю. В., Алексеев А.А. Роль лимфатической системы в патогенезе острого панкреатита // Хирургия. 1976. № 7 С. 140-144.
    86. Орлов В.А., Якунин Г.А. Взаимосвязь гемостаза и кининов крови в патогенезе панкреатита // Клин. медицина. 1977 № 8. С. 84-90.
    87. Пенин В.А., Писаревский Г.Н. Проблемы диагностики острого панкреатита // Хирургия. 1993. № 12. С. 62-66.
    88. Петухов В.А., Амирова Т.О., Лисин С.В., Карашов П.Б. Современные методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы в хирургии // Анналы хирургии. 2001. № 6. С. 3337.
    89. Радзиховский А.П. Свищи поджелудочной железы. К.: Наук. думка, 1987. 224 с.
    90. Рудин Э.П., Мишин В.Ю., Упырев А.В. Пункционно-дренажные методы в комплексном лечении деструктивного панкреатита // Анналы хирругической гепатологии. 1996. Т. 1. Приложение. С. 170-171.
    91. Румянцева В.В., Страшинина Н.К., Жаренкова В.Д. Морфологические изменения в органах билиопанкреатической системы при остром холецистопанкреатите // Сов. Медицина. 1974. № 6. С. 152-153.
    92. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией Савельева В.С. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1986. С. 328-369.
    93. Савельев В.С. Хирургия на рубеже тысячелетий // Русский Медицинский Журнал. 2002. Т. 10. № 26. С. 7-15.
    94. Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев В.Ю. Острый панкреатит. - М.: Медицина, 1983. 240 с.
    95. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе // Анналы хирургии. 1999. № 5. С. 26-29.
    96. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе // Анестезиол. и реаниматол. 1999. № 6. С. 28-33.
    97. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Комплексное лечение больных панкреонекрозом // Анналы хирургии 1999. № 1. С. 18-22.
    98. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Сергеева Н.А., Бражник Т.Б., Саганов В.П. Роль прокальцитонинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза // Анналы хирургии. 2001. № 4. С. 44 49.
    99. Савельев В.С., Кубышкин В.А. Панкреонекроз как хирургическая проблема // Тез. докл. всесоюз. конф. «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы». Киев, 1988. С. 53-54.
    100. Савельев В.С., Кубышкин В.А. Хирургическая тактика при панкреонекрозе // Клінічна хірургія . 1984. № 11. С. 43-45.
    101. Савельев В.С., Масленников М.Ф., Кубышкин В.А. Отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения панкреонекроза // Хирургия. 1983. № 7. С. 11-17.
    102. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Хирургическая тактика при панкреонекрозе // Анналы хирургии. 2003. № 3. С. 30-35.
    103. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Куликов В.М., Орлов Б.Б. Тактика дифференцированного хирургического лечения инфицированных форм панкреонекроза // Анналы хирургии. 2003. № 2. С. 51-56.
    104. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Соболев П.А. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза // Анналы хирургии. 1998. № 1. С. 34-39.
    105. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструк-тивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект) // Мате-риалы IX всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. 27 с.
    106. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Клинико-морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения // Анналы хирургии. 2001. № 3. С. 58-62.
    107. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б., Саганов В.П., Пухаев Д.А. Эволюция стерильного панкреонекроза при различных режимах антибактериальной профилактики и терапии // Анналы хирургии. 2002. № 1. С. 31-35.
    108. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Соболев П.А. Оценка эффективности современных методов лечения деструктивного панкреатита. // Анналы хирургической гепатологии. - 1996. № 1. С. 58-61.
    109. Самарец Э.Ф. Лечебная тактика при остром панкреатите // Клiнiчна хiрургiя. 1988. № 4. С. 138-141.
    110. Скобелкин О.К. Резекция поджелудочной железы лучом CO2-лазера // Воен.-мед. журнал. 1983. № 1. С. 69-73.
    111. Скобелкин О.К. Лазеры в хирургии. М.: Медицина, 1989. 256 с.
    112. Скобелкин О.К., Литвин Г.Д., Брехов Е.И. Лазерная хирургия острых деструктивных панкреатитов // В кн.: Акт. вопр. хирургической гастроэнтерологии. Курск, 1981. С. 125-127.
    113. Старосек В.Н., Даценко Б.М., Костырной А.В. Способ дренирования при гнойно-некротических осложнениях острого панкреатита // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. 1998. т. 134. ч.11. С. 43-47.
    114. Старосек В.Н., Костырной А.В. Диагностика гнойно-некротических осложнений острого панкреатита // Таврический медико-биологический вестник. 1999. № 1-2. С. 118-119.
    115. Старосек В.Н., Костырной А.В. Клинические признаки, тактика лечения и осложнения постнекротической кисты поджелудочной железы // Клінічна хірургія. 2001. № 1. С. 11-13.
    116. Старосек В.Н., Костырной А.В., Гройзик К.Л. Перспективные направления в лечении инфицированного панкреонекроза и его гнойно-некротических осложнений // Таврический медико-биологический вестник. 2003. Т. 6. № 3. С. 254-258.
    117. Старосек В.М., Костирной О.В., Гройзик К.Л., Колесник Е.Ю. Новий погляд на ступiнь поширення запального процесу в пiдшлунковiй залозi.// Матерiали науково-практичноi конференцii, присвяченоi 50-рiччю кафедри загальноi хiрургii Львiвського нацiонального медичного унiверситету iменi Данила Галицького. 19-20 травня 2004 року «Актуальнi питання абдомiнальноi та гнiйно-септичноi хiрургii». Львiв, 2004. С. 88-89.
    118. Старосек В.Н., Костырной А.В., Гройзик К.Л., Колесник Е.Ю. Оптимизация хирургического лечения инфицированного панкреонекроза // Експериментальна і клінічна медицина. 2004. № 3. С. 8990.
    119. Томашук И.П. Билиарный острый холецистопанкреатит. Киев: Здоровъя, 1992. 184 с.
    120. Тоскин К.Д., Беломар И.Д., Старосек В.Н. Оментопанкреатопексия - один из важнейших компонентов "закрытого" метода лечения острого панкреатита // Клінічна хірургія. 1980. № 11. С. 4-7.
    121. Тоскин К.Д., Старосек В.Н. Резекция поджелудочной железы при деструктивном панкреатите в фазе ферментативной токсемии // Тез. докл. всесоюз. конф. «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы». Киев, 1988. С. 58-59.
    122. Тоскин К.Д., Старосек В.Н., Беломар И.Д. Хирургическая тактика при гнойных осложнениях острого панкреатита // Клінічна хірургія. 1983. № 11. С. 14-16.
    123. Тоскин К.Д., Шаповалов Ю.Н., Старосек В.Н. Левосторонняя резекция поджелудочной железы с учетом данных ее хирургической анатомии // Хирургия. 1984. № 7. С. 11-15.
    124. Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., Цвиркун В.В. Виртуальное хирургическое моделирование на основе данных компьютерной томографии. М.: Издательский дом Видар-М., 2003. 182 с.
    125. Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г., Цвиркун В.В., Гузеева Е.Б., Буриев И.М., Никитаев Н.С., Мелихова М.В. // Виртуальные хирургические операции на основе использования спиральной компьютерной томографии // Хирургия. 2002. № 2. С. 12-17.
    126. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: комплексная диагностика и лечение // Новый мед. журн. - 1997. № 3. С. 10-13.
    127. Филин В.И., Гидирим Г.П., Вашетко Р.В. Осложнения и летальность при остром деструктивном панкреатите // Хирургия. 1982. № 6. С. 92-95.
    128. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. СПб.: Питер, 1994. 410 с.
    129. Филин В.И., Прошин О.В., Зайцев Е.И. О резекции поджелудочной железы у больных некротическим панкреатитом // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1979. № 6. С. 51-57.
    130. Филин В.И., Спасская М.Г., Жаренкова В.Д. // Парапанкреатит как важный компонент тяжелых форм острого панкреатита // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1974. Т. 113. - № 9. С. 7-13.
    131. Шалимов С.А., Земсков В.С., Подпрятов С.Е. Гнойно-септические осложнения деструктивных форм острого панкреатита // Хирургия. 1982. № 1. С. 78-80.
    132. Шалимов А.А., Подпрятов С.Е. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита // Клінічна хірургія. 1984. № 11. С. 45-47.
    133. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Земсков В.С., Подпрятов С.Е. Об объеме операции при остром панкреатите // Хирургия. 1979. № 4. С. 3-7.
    134. Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Панков А.И. Патогенез и принципы хирургического лечения распр
  • Стоимость доставки:
  • 150.00 грн


ПОИСК ДИССЕРТАЦИИ, АВТОРЕФЕРАТА ИЛИ СТАТЬИ


Доставка любой диссертации из России и Украины