Состояние репродуктивного здоровья пациентов, перенесших перекрут яичка в детском возрасте Щедров Дмитрий Николаевич

Краткое описание

Щедров Дмитрий Николаевич. Состояние репродуктивного здоровья пациентов, перенесших перекрут яичка в детском возрасте: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.23 / Щедров Дмитрий Николаевич;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 307 с.

Список литературы

Методы диагностики
Заворот яичка в классическом варианте не должен представлять трудностей с точки зрения диагностики. Острейшее стремительное начало, боли с иррадиацией в пах, рефлекторная рвота, подтянутое яичко делают диагноз явным. Несмотря на характерную клиническую картину диагностика состояния в ряде случаев представляет значительные сложности, прежде всего это касается детей раннего возраста и атипичных форм, в меньшей степени старшей возрастной группы [166; 244; 249; 277; 350; 440; 450].
Существуют разные трактовки значимости основных симптомов. Одним из основных симптомов считается отсутствие кремастерного рефлекса. Ransler C.W., 1892 [425], указывает на 100% корреляцию, однако другими исследователями [210; 277], частота встречаемости дается лишь 47% и говорится о случаях заворота без изменения со стороны кремастера. Существуют разногласия в трактовке кремастерного рефлекса [327; 403], так Caesar R.E., 1994 [232; 233] кремастерный рефлекс считал положительным при элевации яичка на 0,5 см и более. Kabbish H.A., 1998 [340] отмечал отсутствие кремастерного рефлекса в норме у 50 % мальчиков до 3 лет. Сказанное обусловливает конфликт мнений по информативности клинических симптомов. По положению придатка можно отчасти судить о степени торсии, однако при торсии на 360 или 720 придаток будет, не смотря на выраженную торсию, располагаться типично [16]. Вторичное воспалительное гидроцеле обнаруживается клинически у 25% детей до операции, а интраоперационно оно определяется практически в 100% случаев [499]. Отек и гиперемия мошонки считаются плохим прогностическим признаком [351]. Angell J.C., 1961 [178] указывал на потерю яичка в целом в группе больных в 29%, а при появлении указанного симптома в 78%. В ряде случаев клиника не укладывается в рамки типичной. От 5 до 25% больных с типичным заворотом яичка жалуются только на боли в животе, не указывая на орхалгию [499]. Отмечаются в клинике и неспецифические симптомы. Cass A.E., 1982 [232] и Williamson R.C.N, 1988 [499] отмечают симптомы нижних мочевых путей учащение мочеиспускания и дизурию у 5-7% больных, вероятно рефлекторного характера. Некоторые авторы отмечает абдоминальный болевой синдром, как маску острой ишемии гонады [123; 245]. Многими исследователями с целью повышения точности клинической диагностики и объективной оценки значимости симптомов приводятся данные их достоверности (таблица 2).
Не смотря на яркость клиники, ни один из клинических симптомов не является абсолютно достоверным [316]. Только анализ их сочетания, дополнительные методы и опыт специалиста позволяют с высокой точностью установить диагноз.
Является одним из первых методов диагностики состояний органов мошонки, в том числе и заворота яичка. Метод прост, не инвазивен, доступен к применению в любых условиях, но не обладает достаточной специфичностью и точностью [100]. Возможности его дифференциальной диагностики с перекрутом гидатиды некоторыми авторами указываются как невысокие [449]. В то же время Эргашев И.Ш., 2010 [160] говорит о 75% эффективности метода. Салопенкова А.Б [119] использует его для диагностики ишемии яичка по настоящее время с высокой эффективностью.
Многие фундаментальные работы прошлых лет о диагностике и тактике при завороте яичка [10; 125; 126; 127] не касаются обсуждаемого метода вообще. Первой отечественной публикаций по применению УЗИ при завороте яичка является работа Терещенко А.В., 1985 г [138], основанная более чем на 40 наблюдениях. В ней отражены попытки дифференцировать заболевание как по данным исследования в В-режиме, так и на основании эффекта допплера. Широкое применение в диагностике УЗИ получило в конце 80- начале 90-х гг. прошлого века в связи с совершенствованием аппаратуры и методик применения [201; 274; 387; 400;451; 497]. Разработаны методики визуализации органов мошонки [53; 54; 93; 162; 163; 164; 317]. Проводится симметричное исследование гонад с целью повышения информативности и сравнения ЭХО-анатомии, принимая контралатеральную гонаду за норму [201; 246; 274; 465; 415; 483]. В это же время выявляются многие новые аспекты эхо семиотики заворота яичка [201;220; 223; 318], в том числе в неонатальном периоде [319]. Описываются и изучаются изменения гонады, семенного канатика, окружающих тканей, что повышает возможности дифференциального диагноза [347; 465]. Вместе с тем, эхография в режиме серой шкалы не дает полноты картины в диагностике и при наличии заболевания в первые часы часто остается не измененной [322]. Спустя 4-6 часов в картине присутствует увеличение размеров яичка, снижение эхогености [65; 201; 220]. К 24 часам формируется классическая полная ультразвуковая картина заворота яичка.
Появляются гетерэхогенные структуры в паренхиме, вызванные кровоизлияниями, инфарктами и конгестивными расстройствами в паренхиме [386]. Картина некроза гонады характеризуется неоднородностью паренхимы, на фоне пониженной эхогености появляются анэхогенные участки [65]. В 2003 году Фоменко С.О [141] проведена работа по исследованию и анализу коэффициента показателей объема гонады, позволяющая математически объективизировать показатели.
Большое внимание в диагностике заворота яичка относится изменениям семенного канатика [203; 220]. За счет торсии гонады происходит изменение направления его хода, размера и формы. Спиральный перекрут его выявляется в наружном паховом кольце в 61% случаев [197]. Ряд авторов [182; 201; 207; 218; 220] подчеркивают необходимость полной и подробной визуализации семенного канатика, особенно при сохранения гонадной перфузии. Описаны случаи [201; 513] когда на основании фиксации тестикулярного кровотока заворот яичка был исключен, оперативное вмешательство выполнено отсрочено по нарастанию клиники. Интраоперационно в таких случаях отмечен неполный заворот чаще до 180 [38; 39;40; 209].
По мере накопления опыта диагностики классического заворота появляются исследования ультразвуковой картины при завороте яичка в паховом канале, завороте со спонтанной деторсией, интермиттирующем завороте [38; 39; 40; 209; 218; 292№ 323], однако эти исследования нуждаются в дальнейшем развитии. Данному разделу были посвящены материалы ряда симпозиумов последних лет [38; 40; 43]. Наибольшие трудности встречаются при неполном завороте яичка, когда отсутствует типичный ультразвуковой симптомокомплекс [40; 223; 287; 294; 299; 314; 418]. Предпринимаются экспериментальные попытки оценки связочного аппарата яичка по данным ультразвука [177; 297]. В настоящее время УЗИ является одним из наилучших способов визуализации и признается многими специалистами как «золотой стандарт» диагностики заворота яичка [109]. Метод позволяет детально оценить структурные и функциональные изменения в органах мошонки [475]. Не инвазивность и быстрота получения информации не ограничивают кратность его применения и делают доступным в ургентной ситуации [204].
Насыщение клиник аппаратурой делают метод доступным повсеместно [109; 204]. Существует в литературе и иное мнение. По утверждению ряда авторов [100; 173; 383; 432] метод не оправдывает надежд в связи со значительной частотой ложно отрицательных результатов, построение на нем надежных алгоритмов диагностики затруднительно. Годы публикаций в данных источниках относятся не только к прошлому, но и к настоящему времени. Указанные исследователи считают необходимым не отказываться от ревизии мошонки по причине значительной вероятности ложноотрицательных результатов. На недостаточную информативность УЗИ указывается авторами и в публикациях последних лет [152], они предлагают включение в диагностическую программу сцинтиграфии вместо УЗИ [369; 432].
Отдельными авторами предлагается отказаться от проведения дооперационного УЗИ вообще во избежание ложноотрицательных результатов [57; 511], что, является крайностью и не может рекомендоваться к практическому применению [68; 82; 83]. Существуют работы, указывающие на недостаточную диагностическую ценность УЗИ без сопровождения допплерографией [3; 58; 82; 90; 94; 102; 228; 283].
Оценка яичка
Проведен анализ ультразвуковых симптомов типичного заворота яичка в зависимости от срока заболевания и степени торсии у всех пациентов, включенных в исследование. УЗИ проводилось при поступлении пациента на специализированный этап во всех случаях (n=214). Таблица 18 демонстрирует критерии и частоту встречаемости лучевых симптомов заворота яичка.
Яичко и придаток оценены у всех пациентов с заворотом яичка (n=214). Поведена оценка его расположения, объема, эхогенности, подвижности, оценка топики головки придатка. Проанализирована связь выше названных изменений с основными критериями оценки сроком заболевания и степенью торсии. Наиболее частые изменения со стороны яичка и придатка при завороте увеличение яичка в объеме и изменение его ЭХО-структуры. Изменение ЭХО-структуры один из наиболее точных и чувствительных лучевых симптомов, проявляется при степенях торсии от минимальной, приводящей к частичным нарушениям кровообращения в гонаде и практически в любые сроки заболевания от минимальных. Изменение структуры м.б. обусловлено как приходящими изменениями паренхимы отек, полнокровие, так и структурными анатомическими изменениями некроз ткани с формированием очагов неоднородности структуры. Выраженность симптома различна от минимальной неоднородности структуры яичка при умеренных его отеке и полнокровии до грубых изменений эхосигнала при полном завороте с большой длительностью заболевания, говорящих о некрозе гонады (рис 11,12,13).
Изменения объема яичка практически постоянный симптом заворота. Наибольшее увеличение объема яичка происходит в первые 12-24 часа ишемии, что обусловлено острыми нарушениями кровотока (венозный стаз, экссудация тканевой жидкости) и после двух суток, что обусловлено развитием вторичного асептического воспаления в тканях яичка.1 Корреляция объема яичка от степени торсии менее выражена и обусловлена тем, что при высокой степени торсии сразу возникает прекращение артериального кровотока и, соответственно, менее выражено венозное полнокровие, создающее повышение объема гонад; при неполном завороте или полном завороте с сохранением в некоторой степени артериального притока объем гонады увеличивается в меньшей степени. Зависимость объема гонады от обозначенных факторов обозначена на рисунках 14,15.
Реже отмечаются изменение изменения подвижности, положения, нарушение анатомических взаимоотношений с придатком.
Изменения подвижности констатированы у 89 пациентов (41,58%). И имеют свои особенности. Если при атипичном завороте (со спонтанной деторсией, рецидивирующем) отмечается чаще гипермобильность, то при классическом данные изменения констатированы только при неполной форме, а для полного заворота более характерно снижение подвижности. Проведен анализ изменения мобильности яичка (кремастерного рефлекса) при ультразвуковом исследовании. Данный критерий носит черты субъективизма, однако некоторые закономерности присутствуют таблицы 19,20.
Таблицы показывают, что подвижность напрямую зависит от обоих факторов, меняется обратно пропорционально степени торсии, снижаясь до минимальной и обратно пропорционально длительности заболевания до полного прекращения.
Положение яичка отмечалось как нарушенное в 145 случаях (67,75%), из них отмечено расположение яичка у корня мошонки в 31 (14,48%) и косое или поперечное в мошонке у 114 (53,27%). Симптомы нарушения положения яичка отмечаются только при степени торсии 360 и более, наибольшая их частота встречаемости отмечена при степени торсии 540 и более. Примерами выявления симптома являются следующие наблюдения.
Больной М, 16 лет. Госпитализирован через 5 часов от начала заболевания. При УЗИ-сканировании яичко расположено практически поперечно, мошоночная часть семенного канатика не визуализируется (рис 16). Интраоперационно - заворот на 720
Нарушения анатомических взаимоотношений с придатком, выражающиеся в визуализации головки придатка перед яичком или у нижнего его полюса, констатированы у 37 пациентов (17,28%). Зависимость выраженности и частоты данного симптома от сроков заболевания не выявлена. Отмечается корреляция со степенью торсии, симптом регистрируется при торсии на 360 и более, при нарастании торсии частота его встречаемости выше (таблица 21).