Результаты хирургического лечения больных раком простаты высокого риска прогрессии Морозов Андрей Олегович

Краткое описание

Морозов Андрей Олегович. Результаты хирургического лечения больных раком простаты высокого риска прогрессии: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.23 / Морозов Андрей Олегович;[Место защиты: ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)], 2019
Результаты хирургического лечения больных раком простаты высокого риска прогрессии Морозов Андрей Олегович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Морозов Андрей Олегович
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Рак простаты высокого и очень высокого риска. Обзор литературы

1. Эпидемиология рака предстательной железы

2. Диагностика и стадирование РПЖ

2.а. Роль ПСА в диагностике РПЖ

2.б. Биопсия простаты

2.в. Значение МРТ в стадировании РПЖ

3. Стратификация онкологического риска

4. Методы и результаты лечения рака высокого и_очень высокого риска

4.а. Радикальная простатэктомия, лимфаденэктомия

4.б. Селективная лимфаденэктомия и способы её выполнения

4.в. Лучевая терапия

4.г. Гормональная терапия

5. Прогрессирование, рецидив рака простаты

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования

1. Общая характеристика пациентов

2. Общая характеристика методов исследования

3. Методика анализа результатов РПЭ

4. Методы статистического анализа

ГЛАВА III. Онкологические и функциональные результатыРПЭ у пациентов высокого и очень высокого онкологического риска

1. Характеристика пациентов

2. Результаты радикальной простатэктомии

3. Клинические примеры

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Список литературы

Значение МРТ в стадировании РПЖ
Среди всех неинвазивных методов визуализации МРТ наиболее информативна в отношении мягких тканей в принципе, и в стадировании рака простаты в частности [34]. Ещё в 2002 г. Ю.Г. Аляевым и Е.А. Безруковым с соавторами (Сибирский онкологический журнал) [35] была показана высокая точность метода в идентификации наличия рака и определении стадии опухолевого процесса. Технический прогресс в данной области (использование контрастных препаратов, эндоректальной катушки, мультипараметрическая МРТ) ещё больше увеличивает ценность данного метода. Но массовое внедрение метода затрудняет его стоимость и длительность исследования. Несмотря на эти практические трудности, некоторые авторы, в частности, V. Pasoglou (The Prostate, 2014) [36] пытаются заменить КТ и остеосцинтиграфию одномоментной МРТ всего тела (whole body MRI). Идея заключается в получении всей информации, необходимой для стадирования рака простаты (местная распространённость процесса, состояние тазовых лимфоузлов, наличие отдалённых метастазов), посредством одного исследования. Исследование показало, что чувствительность и специфичность МРТ в определении костных метастазов была 100%! В то время как для остеосцинтиграфии данные показатели составляли 89% и 90%, соответственно. В сравнении МРТ и КТ при идентификации метастазов в лимфоузлы, специфичность обоих методов была 100%. В плане чувствительности МРТ вновь показала большую точность 100% против 82%.
Но не все авторы столь оптимистичны в отношении точности МРТ в диагностике вовлечения лимфоузлов. Дело в том, что основными критериями поражения лимфоузлов для визуализирующих методов приняты их размер и накопление контрастного препарата. И здесь чувствительность и специфичность сильно зависят от установленного порога. Традиционно пороговым уровнем считается размер лимфоузла более 1 см по короткой оси, но A. Mattei (Current opinion in urology, 2011), R.P. Kaufman (The Journal of urology 1996), G.J. Jager (American journal of roentgenology, 1996) [37-39] и другие авторы предлагают значения от 8 до 15 мм. Соответственно, снижение порога повышает чувствительность, но уменьшает специфичность. При раке высокого риска часто даже неувеличенные лимфоузлы могут содержать метастазы, потому стадирование только на основании размера будет особенно часто давать ложно-отрицательный результат в этой группе.
Для увеличения точности стадирования можно пытаться включать дополнительные критерии. Например, Saokar с соавторами [40] предлагают оценивать неровность контура, неоднородность ткани лимфоузла, интенсивность МР-сигнала. Минус такого подхода в субъективности оценки этих параметров, а значит, и в меньшей воспроизводимости. Другие методы стадирования статуса лимфоузлов это МРТ с внутривенным введением коллоидного раствора оксида железа и ПЭТ-КТ с различными изотопами [41]. Первый находится на этапе клинических исследований. Второй демонстрирует высокую точность, но его применение сильно ограничено стоимостью и доступностью.
В отношении экстракапсулярного распространения рака, которое серьёзно влияет на стадию и прогноз, цифры, отражающие точность метода, также довольно скромные. В исследование, проведённое в США D. Raskolnikov (The Journal of urology, 2015) [42], вошли 116 пациентов, которым выполнялась мультипараметрическая МРТ, затем биопсия простаты под контролем МРТ и радикальная простатэктомия. Среди больных без экстракапсулярного роста по данным МРТ, при гистологическом исследовании после операции он был выявлен в 23%. Таким образом, чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов мультипараметрического МРТ для экстракапсулярной инвазии в этом исследовании составили 48.7%, 73.9%, 35.9% и 82.8%, соответственно.
Ю.Г. Аляев с соавторами (Онкоурология, 2007) [43, 44], анализируя информативность МРТ при диагностике микроскопической экстракапсулярной экстензии получили чувствительность в 36%, макроскопической 87%, инвазии семенных пузырьков 69%. Специфичность для составила 88, 96 и 97% соответственно. Авторы указывают на существенное повышение точности при использовании эндоректальной катушки.
И урологи, и специалисты по лучевой диагностике знают об этих ограничениях метода. Возможно, из-за этого минимальный участок, подозрительный в отношении инвазии, при описании снимков может трактоваться как экстракапсулярный рост. При гистологическом исследовании нередко оказывается, что инвазии на самом деле не было. То есть, речь идёт о дооперационном, или клиническом, завышении стадии (вместо T2c устанавливается T3a), которое по данным разных авторов, имеет место от 9% (С.В. Котов, Р.А. Перов и др., XIV Конгресс Российского общества урологов. Саратов; 2014) [45] до внушительных 27% (J.F. Ward, BJU international, 2005) [46].
Не лучше ситуация и с диагностикой вовлечения семенных пузырьков. Специфичность на современных аппаратах в зависимости от используемой обработки изображений достигает от 93% до 97%. Но чувствительность остаётся низкой от 59% до 70% (F.N. Soylu et al., Radiology, 2013) [47]. Как результат, видеть дооперационное завышение стадии уже до T3b. Нередко имеет место и обратное явление дооперационное занижение стадии. Например, при изучении отдалённых результатов лечения местнораспространённого рака простаты L. Mearini et al. (Urologia internationalis, 2010) [48] было отмечено, что по результатам патоморфологического исследования у 16,3% пациентов наблюдалось дооперационное завышение стадии с T2 до T3, и у 39,1% было занижение стадии. Примечательно, что в обоих случаях шанс изменения стадии не коррелировал с наличием неоадъювантной гормональной терапии.
Прогрессирование, рецидив рака простаты
Пути распространения злокачественной опухоли в типичном случае включают контактный, лимфогенный и гематогенный. L. Budendorf (Human pathology, 2000) [132] с соавторами при изучении аутопсийного материала 1589 больных раком простаты, выявил метастазы в 35% случаев. В 90% случаев метастазы локализовались в костях (причём 90% из них в позвоночнике), в 46% в лёгких, в 25% в печени, в 21% в плевре, в 13% в надпочечниках. Местное распространение аденокарциномы простаты происходит через капсулу, в семенные пузырьки и шейку мочевого пузыря. Опухоли, расположенные в апексе, потенциально могут прогрессировать быстрее за счёт меньшей толщины капсулы в этом месте. Прорастание опухоли в стенку прямой кишки случается редко, так как фасция Денонвилье создаёт естественный барьер. Лимфогенное распространение по данным разных авторов наблюдается в 9-16% случаев. Гематогенная диссеминация происходит преимущественно через паравертебральное венозное сплетение Батсона. Подтверждением данного факта является взаимосвязь между размером первичного очага и локализацией метастазов, которую S.J. Fabozzi описал ещё в 1995 году в журнале Cancer [133]: при опухоли размером 4-6 см обычно происходит вовлечение позвоночника, при размере 6-8 см дополнительно выявляются метастазы в лёгких, а размер опухоли более 8 см связан с повышенным риском поражения печени. Таким образом, по-видимому, метастазы в позвоночник предшествуют висцеральным метастазам. Другим подтверждением является более частое поражение поясничного отдела позвоночника (97%) в сравнении с шейным (38%).
Пациенты после хирургического лечения нуждаются в наблюдении. Особенно оно актуально в группах высокого и очень высокого онкологического риска ввиду частого рецидивирования. Основной метод ранней диагностики рецидива это контроль уровня ПСА. E.M. Horwitz ещё в 2005 году показано (The Journal of urology) [134], что повышение уровня ПСА в большинстве случаев предшествует местному или отдалённому прогрессированию рака. В 2004 году специалисты пришли к консенсусу, что биохимическим рецидивом после РПЭ следует считать повышение ПСА 0,2 нг/мл в 2 последовательных анализах, хотя отдельные авторы предлагают использовать более высокое пороговое значение. В случае гормональной терапии положительным ответом считается уровень ПСА 0,4 нг/мл [135]. Критерии рецидива и прогностической группы после лучевой терапии другие: надир ПСА 0,5 нг/мл является показателем хорошего прогноза и отражает низкий риск появления отдалённых метастазов во всех группах пациентов [136].
ПСА обладает достаточно высокой скоростью полувыведения: после удаления предстательной железы полувыведение свободного ПСА из сыворотки крови наблюдается приблизительно через сутки, а связанного через 3 суток (E. Brandle, Urology, 1999) [137]. Но на практике такое раннее определение уровня этого маркёра после операции не нашло применения. Европейская Ассоциация Урологов рекомендует проводить первое контрольное обследование через 3 месяца, а в отдельных работах сообщается о первом определении концентрации ПСА через 1 месяц после операции.
При возникновении биохимического рецидива встаёт задача выявить локализацию опухолевой ткани, иными словами, решить, локальный это рецидив или системное прогрессирование. Для этого используются те же методы, что и для диагностики и стадирования рака простаты до начала лечения: МРТ таза с контрастированием [138], остеосцинтиграфия, а также биопсия зоны везикоуретрального анастомоза для морфологической верификации рецидива. Важную роль в определении местоположения рецидива играет ПЭТ-КТ с холином. При обследовании после первичной лучевой терапии при помощи ПЭТ-КТ F. Ceci et al. (European journal of nuclear medicine and molecular imaging, 2014) [139] выявили локальный рецидив у 87,6% пациентов и экстрапростатические очаги у 62,6% пациентов. ПЭТ-КТ и МРТ дополняют друг друга: методы сравнимы для диагностики наличия метастазов в лимфоузлы, мультипараметрическая МРТ обладает несколько более высокой информативностью относительно локального рецидива, но зато ПЭТ-КТ даёт информацию обо всём теле, включая метастазы в костях и органах, расположенных за пределами зоны обследования МРТ (J.R. Garcia, Actas urologicas espanolas, 2015) [140].
В случае локального рецидива возможными видами лечения могут быть адьювантная гормональная терапия или лучевая терапия. Существует и обратный подход: неоадьювантная лучевая терапия с последующей плановой или сальважной радикальной простатэктомией. Известно, что хирургия после облучения представляет значительные трудности ввиду замедленной регенерации тканей и плохой дифференцировки слоёв. Но, по сообщению B.A. Perez (Urologic oncology, 2015) [141], данный подход позволяет достичь неплохих результатов и уменьшить зону облучения. Также действенным методом лечения локального рецидива является Hi-fu зоны анастомоза после РПЭ (П.В. Глыбочко с соавторами, Урология, 2014) [142, 143] и простаты после лучевой терапии (W. Song, Korean journal of urology, 2014) [144]. Рецидив в регионарных лимофоузлах допускает выполнение сальважной лимфаденэктомии [145, 146]. Обилие методов лечения и протоколов их применения (последовательность, время между разными методами) делает крайне затруднительными их прямое сравнение. Такие пациент требуют индивидуального подхода, и вряд ли возможно создание единого универсального алгоритма их ведения.
При появлении отдалённых метастазов обычно назначается гормональная терапия и симптоматическое лечение. Количество работ по хирургическому удалению метастазов и срок наблюдения в них пока недостаточны для решения о целесообразности такого подхода (A. Heidenreich, Current opinion in urology, 2016) [147]. Таким образом, проанализировав данные об эпидемиологии и лечении РПЖ, опубликованные в научной литературе за последние годы, можно отметить, что имеющиеся подходы к лечению данного заболевания полностью не могут решить проблему РПЖ, в особенности высокого и очень высокого онкологического риска. Учитывая вышесказанное, мы решили провести исследование по оптимизации лечения больных РПЖ.