Бібик Інесса Геннадіївна. Медико-соціальне обґрунтування удосконалення системи надання психіатричної допомоги населенню в умовах сімейної медицини

Краткое описание

Бібик Інесса Геннадіївна. Медико-соціальне обґрунтування удосконалення системи надання психіатричної допомоги населенню в умовах сімейної медицини.- Дисертація канд. мед. наук: 14.02.03, Нац. мед. акад. післядиплом. освіти ім. П. Л. Шупика. - Київ, 2015.- 174 с.

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ………………………………………………………………………………4
ВСТУП………………………………………………………………………………….5
РОЗДІЛ 1. СУЧАСНИЙ СТАН ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ТА ПСИХІАТРИЧНОЇ ДОПОМОГИ (ОГЛЯД НАУКОВОЇ ЛІТЕРАТУРИ)………………………………..11
1.1. Частота та причини виникнення психічних розладів………………………….11
1.2. Загальна характеристика та процес реформування первинної медичної допомоги в світі та Україні………………………………..………………...……….13
1.3. Реформування психіатричної служби та її моделі в світі…………...……........19
1.4. Організація психіатричної служби в Україні………………...…………………28
1.5. Необхідність в інтеграції служб охорони психічного здоров’я в ПМСД та
невирішені питання……………………………………………………….……...30
РОЗДІЛ 2. ПРОГРАМА, ОБСЯГ ТА МЕТОДИ НАУКОВОГО ДОСЛІДЖЕННЯ………………………………………………………………………35
РОЗДІЛ 3. АНАЛІЗ СТАНУ ПСИХІЧНОГО ЗДОРОВ’Я НАСЕЛЕННЯ ЗАПОРІЗЬКОЇ ОБЛАСТІ……………………….…….................................................45
3.1. Аналіз захворюваності на розлади психіки та поведінки та їх поширеності серед населення Запорізької області.…..…………………………………...………..45
3.2. Характеристика контингенту пацієнтів, які перебувають під наглядом
психіатричної служби Запорізької області………………………………..........51
3.3. Структура захворюваності та поширеності розладів психіки та поведінки
в Запорізькій області…………………………………………………….....…….55
РОЗДІЛ 4. АНАЛІЗ ІСНУЮЧОЇ СИСТЕМИ НАДАННЯ ПСИХІАТРИЧНОЇ ДОПОМОГИ В ЗАПОРІЗЬКІЙ ОБЛАСТІ…………………………………………..68
4.1. Існуюча мережа закладів охорони здоров’я та кадрового забезпечення психіатричної допомоги Запорізької області………………………………………..68
4.2. Аналіз соціологічного дослідження осіб, які звертались з приводу
психічного здоров’я.………………………………………………..…………….72
4.3. Характеристика ставлення лікарів-психіатрів та лікарів загальної практики/сімейних лікарів до сучасного стану та перспектив розвитку амбулаторної психіатричної допомоги населенню……………………………........75
РОЗДІЛ 5. МЕДИКО-СОЦІАЛЬНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ УДОСКОНАЛЕННЯ СИСТЕМИ НАДАННЯ ПСИХІАТРИЧНОЇ ДОПОМОГИ НАСЕЛЕННЮ ЛІКАРЕМ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ/СІМЕЙНИМ ЛІКАРЕМ………….………..89
5.1. Теоретичне обґрунтування необхідності удосконалення надання
психіатричної допомоги лікарем загальної практики/сімейним лікарем…….89
5.2. Спосіб оцінки вірогідної наявності психічного захворювання……………….94
5.3. Алгоритм надання медичної допомоги ЛЗП/СЛ при розладах психіки та
поведінки в умовах сімейної медицини……………………………………….115
5.4. Експертна оцінка обґрунтованого та розробленого удосконалення системи
надання амбулаторної психіатричної допомоги………………………………125
УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ……………………………..129
ВИСНОВКИ………………………………………………………………………….140
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ……………………………………...……………..143
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ……………………………………………144
ДОДАТКИ……………………………………………………………………………163

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

ВООЗ – Всесвітня організація охорони здоров’я
ДЗ – державний заклад
ЗМАПО – Запорізька медична академія післядипломної освіти
ЗОЗ – заклад охорони здоров’я
ЛЗП/СЛ – лікар загальної практики/ сімейний лікар
ЛП – лікар-психіатр
ЛПМ – локальні медичні підприємства
МОЗ – Міністерство охорони здоров’я
ОДА – обласна державна адміністрація
ПМД – первинна медична допомога
ПМСД – первинна медико-санітарна допомога
РПП – розлади психіки та поведінки
СЛ – сімейний лікар
ЦПМД – центр первинної медичної допомоги
WONCA – Всесвітня організація національних коледжів, академій та
академічних асоціацій лікарів загальної практики/
сімейних лікарів

ВСТУП

Актуальність теми. Значне погіршення психічного здоров’я населення розцінюється як основний показник неблагополуччя суспільства. Серед цінностей, покладених в основу європейської політики «Здоров’я – 2020» (2012), визначені психічне здоров’я та надання таким пацієнтам медичної допомоги, чутливої до індивідуальних потреб [1].
Відповідно до міжнародних підходів, що визначають головні принципи організації служб психіатричної допомоги, які направлені на доступність та всебічність, безперервність та узгодженість, дієвість та рівноправність, а також захист прав людини, збереження психічного здоров’я є пріоритетним завданням галузі охорони здоров’я.
У багатьох розвинених країнах, в тому числі з високим економічним рівнем розвитку охорони здоров’я, 40 – 70% хворих з розладами психіки та поведінки не отримують належного лікування. Міжнародний досвід показав, що модель спільного нагляду за хворими з розладами психіки та поведінки лікаря-психіатра(ЛП) і лікаря загальної практики-сімейного лікаря (ЛЗП/СЛ) поліпшує результати лікування [2].
За висновками фахівців, на сьогоднішній день Україна стійко входить до групи країн з високим рівнем суїцидальної активності [3]. За даними ВООЗ (2014) Україна належить, до так званої топ-десятки країн світу, з найвищим рівнем самогубств, який складає понад 25,0 випадків на 100 тис. населення (високий рівень починається з цифри понад 16,0 самогубств на 100 тис. населення). Фахівці ВООЗ визначили, що в багатьох країнах світу, і в Україні, зокрема, не приділяється належної уваги питанню охорони психічного здоров’я, не проводиться належна профілактика розладів психіки та поведінки. [4].
В останнє десятиріччя серед населення України відмічається зростання захворюваності на психічні розлади, що обумовлено як соціально-економічними перетвореннями в Україні, так і недосконалою організацією надання психіатричної допомоги, перш за все, в первинній ланці охорони здоров’я. Незважаючи на активну діяльність з удосконалення нормативно-правового регулювання і розробки механізмів забезпечення надання психіатричної допомоги (Закон України «Про психіатричну допомогу», 2000) захворюваність та поширеність розладів психіки та поведінки продовжують зростати [5].
У період реформування охорони здоров’я з пріоритетним розвитком сімейної медицини, фахівці якої мають приділяти увагу питанням охорони громадського здоров’я, проводити належну профілактику захворювань, в тому числі розладів психіки та поведінки, актуальності набуває наукове обґрунтування удосконалення системи надання психіатричної допомоги, первинний рівень якої починається з ЛЗП/СЛ, що включає в себе аспекти професійної підготовки ЛЗП/СЛ, визначення його компетенцій та наступності у взаємодії з ЛП для надання медичної допомоги пацієнтам з розладами психіки та поведінки.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри соціальної медицини організації і управління охороною здоров’я та медико-соціальної експертизи ДЗ «ЗМАПО МОЗ України» і є фрагментом науково-дослідної роботи «Медико-соціальне обґрунтування удосконалення роботи лікаря загальної практики/сімейного лікаря в умовах реформування галузі охорони здоров’я», № державної реєстрації 0113U001603. Автор дисертації був виконавцем окремих фрагментів НДР.
Мета дослідження: обґрунтувати, розробити та запровадити удосконалення системи надання психіатричної допомоги населенню в умовах сімейної медицини.
Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:
1. Проведення системно-історичного аналізу вітчизняних і міжнародних наукових джерел щодо організації медичної допомоги населенню при розладах психіки та поведінки, в тому числі в умовах реформування ПМД.
2. Здійснення аналізу захворюваності, поширеності розладів психіки та поведінки серед населення України, зокрема в Запорізькій області.
3. Вивчення мережі та кадрового забезпечення психіатричної допомоги населенню Запорізької області, з урахуванням відмінностей організації її надання міському та сільському населенню.
4. Встановлення ставлення лікарів-психіатрів, лікарів загальної практики/сімейних лікарів та пацієнтів до сучасного стану та перспектив розвитку амбулаторної психіатричної допомоги населенню області.
5. Проведення аналізу нормативно-правової бази з питань надання психіатричної допомоги в Україні.
6. Наукове обґрунтування удосконалення системи надання психіатричної допомоги населенню в умовах сімейної медицини з оцінкою ефективності впровадження основних її елементів.
Наукова база дослідження: Запорізьке територіальне медичне об’єднання «Психіатрія», 9 ЦПМД в м. Запоріжжі та районах Запорізької області.
Дослідження охоплювало періоди: в частині вивчення епідеміологічної ситуації щодо розладів психіки та поведінки серед населення Запорізької області – 2008-2013 рр., для наукового обґрунтування удосконалення системи надання психіатричної допомоги ЛЗП/СЛ, її впровадження – 2011- 2013 рр.
Об’єкт дослідження: система надання психіатричної допомоги населенню на регіональному рівні.
Предмет дослідження: епідеміологічна ситуація щодо розладів психіки та поведінки; ставлення ЛП, ЛЗП/СЛ та пацієнтів до сучасного стану та перспектив розвитку психіатричної допомоги; нормативна-правова база з питань надання психіатричної допомоги; організація надання психіатричної допомоги в умовах сімейної медицини.
Реалізація мети і завдань дослідження потребували використання комплексу взаємодоповнюючих загальнонаукових і спеціальних методів дослідження, безпосередньо та в різних комбінаціях використовувалися наступні методи дослідження:
- системного підходу та системного аналізу – для проведення комплексного дослідження проблем надання психіатричної допомоги на первинному рівні, обґрунтування удосконалення системи надання психіатричної допомоги;
- бібліосемантичний – для вивчення сучасного досвіду розвитку психіатричної допомоги в Україні та за кордоном;
- контент-аналізу – для вивчення та аналізу нормативно-правової бази;
- медико-статистичний – для збору, обробки та аналізу статистичної інформації, визначення обсягу спостереження у соціологічному, експертному дослідженнях, оцінки вірогідності отриманих результатів;
- соціологічний – для вивчення ставлення ЛП, ЛЗП/СЛ та пацієнтів щодо сучасного стану та перспектив розвитку амбулаторної психіатричної допомоги в Запорізькій області;
- концептуального моделювання – для обґрунтування удосконалення системи надання психіатричної допомоги населенню в умовах сімейної медицини;
- експертних оцінок – для визначення доцільності впровадження запропонованих підходів до удосконалення системи надання психіатричної допомоги населенню в умовах сімейної медицини.
Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше
- обґрунтовано удосконалення системи надання психіатричної допомоги на первинному рівні;
- обґрунтовано спосіб оцінки вірогідної наявності психічних розладів для застосування в практичній діяльності лікаря загальної практики/сімейного лікаря;
- удосконалено методичні підходи до організації роботи лікаря загальної практики/сімейного лікаря при наданні медичної допомоги хворим з розладами психіки та поведінки;
- набули подальшого розвитку підходи до своєчасного виявлення, профілактики виникнення розладів психіки та поведінки, що впливають на ефективність надання медичної допомоги.
Теоретичне значення одержаних результатів полягає у доповненні теорії соціальної медицини та організації охорони здоров᾽я в частині вчення про здоров’я населення, зокрема психічного, та удосконалення системи його охорони в умовах сімейної медицини на регіональному рівні.
Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що
- результати дослідження внесені в програму підготовки та використовуються для викладання на кафедрах соціальної медицини, організації та управління охороною здоров’я та медико-соціальної експертизи, сімейної медицини ДЗ «ЗМАПО МОЗ України» з питань організації психіатричної допомоги на первинному рівні;
- визначені чіткі критерії вірогідної наявності психічних розладів, запроваджено спосіб оцінки вірогідної наявності психічних розладів ЛЗП/СЛ (9 актів впровадження);
- впроваджено елементи удосконаленої системи надання психіатричної допомоги населенню, спрямованої на ефективність проведення своєчасної комплексної профілактики для попередження та виявлення хворих з розладами психіки та поведінки ЛЗП/СЛ (5 актів впровадження).
Впровадження результатів дослідження здійснено:
а) на галузевому рівні:
- при підготовці інформаційного листа «Система надання амбулаторної допомоги хворим з розладами психіки та поведінки лікарем загальної практики/сімейним лікарем» № 26-2015. Укрмедпатентінформ;
б) на регіональному рівні:
- запроваджено елементи удосконаленої системи надання психіатричної допомоги населенню в умовах сімейної медицини (14 актів впровадження).
Особистий внесок здобувача. Автором особисто сформульована мета і завдання дослідження, проведено пошук, аналіз і узагальнення літературних джерел із зазначеної проблеми, розроблено програму його проведення, анкети медико-соціального дослідження та організований збір матеріалів. За участі автора проведено соціологічне опитування ЛЗП/СЛ, ЛП та пацієнтів. Особисто автором сформована база даних з первинної документації, виконано статистичний аналіз матеріалів, сформульовано основні положення та висновки, практичні рекомендації дисертаційного дослідження, які були покладені в основу надрукованих статей, написано дисертаційну роботу. Здобувачем одноосібно опубліковано 8 наукових праць, у фахових виданнях України – 4, в іноземних – 1, матеріали конференцій – 3. В роботах опублікованих у співавторстві, внесок автора є визначальним і полягає у безпосередній участі у формуванні бази даних, постановці завдань, їх реалізації, обговоренні результатів та формуванні висновків.
Апробація результатів дисертації. Результати дослідження, викладені у дисертації, доповідались та були обговорені на :
- VI Міжрегіональній науково-практичній конференції молодих вчених «Актуальні питання клінічної медицини» (м. Запоріжжя, 15.11.2012 р.);
- науково-практичній конференції з міжнародною участю «Моделі організації надання медичної допомоги та їх вплив на основні показники здоров’я населення» (м. Запоріжжя, 25.04.-26.04.2013 р.)
- VII Міжрегіональній науково-практичній конференції молодих вчених «Актуальні питання клінічної медицини» (м. Запоріжжя, 12.11.2013 р.);
- Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Напрямки реалізації європейської стратегії Здоров'я 2020 в Україні» (м. Полтава, 29.05.-30. 05.2014 р.).
Публікації. Всього за темою дисертації опубліковано 10 наукових праць (8 – одноосібно), з них: 5 – статей у наукових фахових виданнях; 1 – в зарубіжному виданні; 3 – тези матеріалів конференцій; 1 – інформаційний лист.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 174 сторінках друкованого тексту (основний текст – 143 сторінки), складається з вступу, огляду наукової літератури, програми дослідження та трьох розділів власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків; містить 53 таблиці та 10 рисунків. Список використаних джерел складається зі 170 найменувань, з них 110 кирилицею та 60 латиною.

Список литературы

ВИСНОВКИ

Комплексним медико-соціальним дослідженням встановлено обмежені можливості надання психіатричної допомоги населенню на первинному рівні в практичній діяльності ЛЗП/СЛ, що потребувало наукового обґрунтування удосконалення системи надання психіатричної допомоги в умовах пріоритетного запровадження сімейної медицини на регіональному рівні, спрямованого на своєчасність виявлення, підвищення рівня соціальної адаптації, доступності та якості медичної допомоги особам, які страждають на розлади психіки та поведінки.
1. Проведений аналіз зарубіжного та вітчизняного досвіду організації медичної допомоги населенню з розладами психіки та поведінки в умовах пріоритетного розвитку первинного рівня медичного забезпечення засвідчив спроможність спільного нагляду ЛЗП/СЛ та ЛП за такими хворими, з метою покращання ефективності лікування, доступу до медичної допомоги та якості життя (як хворих з психічними розладами, так і їх родин), з’ясована наявна перевага такої практики, зокрема щодо зниження стигми для людей з психічними розладами, поліпшення соціальної інтеграції пацієнтів та захисту їх прав.
2. Встановлено, що впродовж 2008-2013 рр. у Запорізькій області спостерігається зниження на 23% захворюваності на розлади психіки та поведінки при збільшенні на 8,1% їх поширеності, що відповідає загальноукраїнським тенденціям (-9,2% та +1% відповідно). Показано переважання за статтю серед чоловіків з коливаннями співвідношення в межах 1,6-1,7 рази, як захворюваності, так і поширеності розладів психіки та поведінки. Встановлено, що статева диспропорція поширеності досягає максимального рівня за групою розладів психологічного розвитку, поведінки, емоцій дитячого та підліткового віку, які реєструються практично виключно серед чоловіків та розумової відсталості, рівень поширеності якої втричі вищий серед чоловіків. Виявлено суттєве переваження захворюваності на розлади психіки та поведінки (у 4 рази, р<0,001) та їх поширеності (у 3 рази, р<0,001) серед жителів міста, що може свідчити про низьку доступність отримання медичної допомоги з приводу психічного здоров’я для сільських мешканців.
3. Встановлено значні регіональні відмінності мережі та кадрового забезпечення закладів охорони здоров’я, які надають медичну допомогу при розладах психіки та поведінки. Найвищий рівень забезпеченості ЛП виявляється в містах Запоріжжя, Мелітополі, Бердянську та Молочанську, що пов’язане з розміщенням в них закладів, які надають спеціалізовану психіатричну допомогу. Більшість (81,76%) ЛП працюють в диспансерах великих міст, що ускладнює отримання медичної допомоги хворим з розладами психіки та поведінки, які особливо тих , що проживають в сільській місцевості.
4. Виявлено невисокий рівень задоволеності пацієнтів отриманою психіатричною допомогою (лише 12,8±1,7% респондентів задоволені її якістю) та їх позитивне ставлення до перспективи отримання допомоги при розладах психічного здоров’я на первинному рівні (за даними соціологічного опитування, майже 80% респондентів звертались би за медичною допомогою з приводу психічного здоров’я до ЛЗП/СЛ). Більшість опитаних ЛЗП/СЛ (89,1±3,8%) готові взяти на себе функцію допомоги населенню при порушеннях психіки та поведінки, в свою чергу 73,3±4,4% ЛП готові надавати медичну допомогу разом з ЛЗП/СЛ на первинному рівні. Доведено зміни ставлення ЛЗП/СЛ до обсягу медичної допомоги, яка повинна надаватися ЛЗП/СЛ, після проходження ними навчання: зростання (з 4,1±1,5% до 54,9±3,8%) частки тих, хто вважав можливим консультування, виставлення діагнозу, амбулаторне лікування та лікування на денному стаціонарі ЛЗП/СЛ разом з ЛП, та зменшення (з 14,6±2,7% до 2,2±1,0%) впевнених у тому, що ЛЗП/СЛ такого виду допомоги взагалі не повинен надавати.
5. Доведено необхідність внесення змін до ст. 11, 12, 27 Закону України «Про психіатричну допомогу» в частині надання законодавчого права проведення психіатричних оглядів, надання психіатричної допомоги ЛЗП/СЛ на первинному рівні, що надасть можливість не тільки направлення пацієнтів, які звертаються з приводу психічного здоров’я, до ЛП, а й виставлення діагнозу і проведення лікування (за умов достатньої кваліфікації ЛЗП/СЛ, та вибору лікувального закладу і лікаря пацієнтом), а також прийняття їх участі у роботі лікарської комісії.
6. Запропоновано удосконалення системи надання психіатричної допомоги в умовах сімейної медицини, особливістю якої є включення до неї алгоритму дій ЛЗП/СЛ у разі звернення до нього пацієнта зі скаргами на розлади психіки з застосуванням способу оцінки вірогідної наявності психічних розладів, що дозволить без залучення значних додаткових ресурсів покращати доступність, відповідну якість надання психіатричної допомоги на первинному рівні, зниження стигми для людей з психічними розладами, поліпшення соціальної інтеграції, як для хворих з психічними розладами, так і для їх родин. Результати експертної оцінки удосконаленої системи надання психіатричної допомоги свідчать про її актуальність (95,8±4,1%), та високе теоретичне значення (91,7±5,6%), її впровадження визнано доцільним (87,5±6,7%) та рекомендованим до застосування в усіх областях країни (91,7±5,6%).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Отримані результати наукового дослідження дозволяють рекомендувати:
1. Міністерству охорони здоров’я України:
- внести пропозиції щодо зміни Закону України «Про психіатричну допомогу» від 22.02.2000 № 1489 – ІІІ, ст. 6, 11, 12, 27;
- при реформуванні надання первинної медичної допомоги розширити функціональні обов’язки ЛЗП/СЛ, щодо надання медичної допомоги хворим з порушеннями психіки.
2. Департаменту охорони здоров’я Запорізької обласної державної адміністрації:
- запровадити у практичну діяльності системи охорони здоров’я Запорізької області спосіб оцінки вірогідної наявності психічних розладів у пацієнтів, які звернулись за медичною допомогою з приводу психічного здоров’я до ЛЗП/СЛ;
- запровадити у практичну діяльності системи охорони здоров’я Запорізької області систему надання амбулаторної допомоги хворим з розладами психіки та поведінки в ЦПМСД.
3. Вищим медичним навчальним закладам і закладам післядипломної медичної освіти:
- внести зміни в програму підготовки організаторів охорони здоров’я та ЛЗП/СЛ з питань організації психіатричної допомоги на первинному рівні.