Челядин Юлія Ярославівна Оптимізація лікування та реабілітації хворих з обсесивно- компульсивним розладом

Краткое описание

Челядин Юлія Ярославівна, асистент кафедри психіа­трії, психотерапії та медичної психології Національної ме­дичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика: «Оптимізація лікування та реабілітації хворих з обсесивно- компульсивним розладом» (14.01.16 - психіатрія). Спец­рада К 26.620.01 у ДУ «НДІ психіатрії МОЗ України»

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ІМЕНІ П. Л. ШУИКА
ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ
ПСИХІАТРІЇ МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ»
Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису
ЧЕЛЯДИН ЮЛІЯ ЯРОСЛАВІВНА
УДК: 616.89-008.441.1-085.214:615.851 ДИСЕРТАЦІЯ
ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ТА РЕАБІЛІТАЦІЇ ХВОРИХ З
ОБСЕСИВНО-КОМПУЛЬСИВНИМ РОЗЛАДОМ
14.01.16 - психіатрія
Подається на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Дисертація містить результати власних досліджень. Використання ідей, результатів і текстів інших авторів мають посилання на відповідне джерело
Ю. Я. Челядин
(підпис, ініціали та прізвище здобувача)
Науковий керівник: Пилягіна Галина Яківна, доктор медичних наук, професор
Київ - 2019

ЗМІСТ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ 12
ВСТУП 14
РОЗДІЛ 1 СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ МЕДИКО-СОЦІАЛЬНОЇ МОДЕЛІ ЛІКУВАННЯ ТА РЕАБІЛТАЦІЇ ХВОРИХ НА ОБСЕСИВНО-КОМПУЛЬСИВНИЙ РОЗЛАД 20
1.1. Обґрунтування оптимізованої моделі біологічного
лікування хворих з ОКР 20
1.2. Психотерапія пацієнтів з ОКР, як невід’ємна складова
ресоціалізації 32
1.3. Медико-соціальна та психологічна модель реабілітації
хворих з ОКР 39
ВИСНОВКИ ДО РОЗДІЛУ 1 46
РОЗДІЛ 2 ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСТЕЖЕНИХ І
МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ 49
2.1. Етапи та дизайн дослідження 49
2.2. Загальна характеристика обстежених пацієнтів 53
2.3. Методи дослідження 58
2.3.1. Клінічна шкала обсесій та компульсій Йель-
Брауна 59
2.3.2. Госпітальна шкала тривоги і депресії 60
2.3.3. Шкала оцінки якості життя 61
2.3.4. Багатомірна шкала сприйняття соціальної
підтримки 61
2.3.5. Опитувальник «Індекс життєвого стилю» 62
2.3.6. Методика «Психологічна діагностика стратегії
долаючої поведінки» 65
ВИСНОВКИ ДО РОЗДІЛУ 2 69
РОЗДІЛ 3 ОСОБЛИВОСТІ ПСИХОПАТОЛОГІЧНИХ ПРОЯВІВ ОБСЕСИВНО-КОМПУЛЬИВНОГО СИМПТОМОКОМПЛЕКСУ В ОБСТЕЖЕНИХ ХВОРИХ ТА ЙОГО КЛІНІЧНА ТИПОЛОГІЯ 72
3.1. Особливості психопатологічних проявів
ОКС 72
3.2. Клінічна типологія ОКС 79
ВИСНОВКИ ДО РОЗДІЛУ 3 87
РОЗДІЛ 4 ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ПРОГРАМА КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ОБСЕСИВНО-
КОМПУЛЬСИВНОЮ СИМПТОМАТИКОЮ 90
4.1. Обґрунтування принципів створення алгоритму ПКЛ.... 90
4.1.1 Фармакологічні заходи в комплексному лікуванні
хворих з ОКС 91
4.1.2 Психотерапевтичні заходи в комплексному лікуванні
хворих з ОКС 95
4.2 Ефективність запропонованої ПКЛ 98
4.2.1 Обґрунтування рекомендацій по оптимізації диференційованих підходів щодо реабілітаційних заходів хворих з ОКС 114
4.3. Розробка алгоритму рецептурного маршруту для
пацієнтів з ОКС 116
ВИСНОВКИ ДО РОЗДІЛУ 4 119
АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ 121
ВИСНОВКИ 131
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 134
ПЕРЕЛІК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ 136
ДОДАТОК А 153

селективні інгібітори зворотнього захоплення серотоніну
тимолептики
трициклічні антидепресанти
шизотиповий розлад з домінантною обсесивно- компульсивною симптоматикою
госпітальна шкала тривоги та депресії
багатомірна шкала сприйняття соціальної підтримки (D. Zimet)
клінічна шкала обсесій та компульсій Йель- Брауна (Y ale-Brown Obsessive-compulsive Scale and Symptom Checklist)
ВСТУП
Актуальність теми. Проблема ОКР нині досить актуальна. Незважаючи на проведені дослідження і розробку нових методів психофармакотерапії, лікування хворих даної категорії залишається складним завданням [1, 2]. Незважаючи на відносно не глибокий рівень ураження психічної діяльності, ОКР являється резистентним до проведеної терапії, відмічається тенденція до хронізації захворювання та інвалідизації таких хворих зі значними негативними соціальними наслідками [3, 4, 5, 6]. Міжнародні епідеміологічні дослідження свідчать, що поширеність ОКР складає від 1,9 до 3,3% населення [7, 8]. Захворювання, як правило, розвивається в підлітковому та молодому віці від 12 до 24 років [9, 10]: у 30% випадків - початок у дитинстві, у 65% хворих - у віці до 25 років, тільки у 15% - після 35 років. Це значно погіршує соціальну адаптацію пацієнтів - ускладнює навчання, набуття соціальних навичок та ін. Специфічність симптоматики цього розладу, коли людина сприймає власні нав’язливі думки як ознаку своєї «ненормальності», змушує приховувати симптоми і тому звернення за допомогою до психіатра є запізнілим, що в середньому становило до 7,5 років після появи перших симптомів ОКР. Частота захворювання, важкість симптоматики, часта хронізація і наступна інвалідизація підкреслюють соціальну і клінічну значимість дослідження з проблематики ОКР [11].
Так, серед пацієнтів лікарів загальної практики частота ОКР становить 11,9% [12], причому йдеться про важкі форми ОКР. Така висока поширеність цього виду психічної патології обґрунтовує потребу в оптимальній терапії. Важкі форми ОКР можуть протікати тривалий час (до 20 років) і бути резистентними до терапії. При медикаментозному лікуванні поліпшення вдається досягти в 66 % випадків, але вже протягом 3 наступних років даний показник знижується на 15 % [13]. Можливість діагностувати тип ОКС з подальшим аналізом взаємозв’язку клініко-психопатологічних особливостей ОКР, що необхідний для диференційованої й адекватної ПфТ і ПсТ таких
хворих, яка дозволить зменшити клінічні прояви захворювання, а також підвищити ефективність лікувального впливу біологічного характеру та можливості розробки індивідуальної ПКЛ.
Нині психосоціальна терапія і психосоціальна реабілітація займають все більш значне місце в системі психіатричної допомоги та розглядається як самостійний лікувально-реабілітаційний напрямок в психіатрії [14, 15, 16, 17]. Психосоціальні лікувально-реабілітаційні міри повинні застосовуватися, починаючи з більш ранніх етапів надання психіатричної допомоги і продовжуватися до досягнення повного відновлення соціальної автономії пацієнта [18, 19]. Застосування на всіх етапах психіатричної допомоги поряд з адекватною психофармакотерапією і адекватних психосоціальних лікувальних і реабілітаційних мір являється однією з актуальних задач сучасної психіатрії та потребує спеціального вивчення і формування підходів для застосування в практику [20, 21, 22].
Таким чином, незважаючи на достатню кількість робіт, що присвячено вивченню ОКР, подальшого вирішення потребує питання клінічної типології, а також зв’язані з цим задачі поліпшення діагностики, розробки та впровадження ефективної комплексної терапії і заходів медико-соціальної реабілітації пацієнтів з ОКР.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота була виконана в рамках НДР кафедри психіатрії, психотерапії та медичної психології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика: «Поетапна медико-соціальна реабілітація осіб з довготривалими психічними захворюваннями» (№ державної реєстрації 0114U002219, термін виконання 2014-2018 роки).
Мета дослідження - на основі вивчення клініко-психопатологічних особливостей ОКР та типологічних варіантів ОКС, розробити диференційовану ПКЛ цих хворих та оптимізувати підходи до їх психосоціальної реабілітації.
Для вирішення поставленої мети було сформовано такі задачі:
1. Дослідити клініко-психопатологічні особливості хворих з ОКР.
2. Вивчити особливості якості життя досліджуваних, захисні механізми та копінг-стратегії у цих пацієнтів.
3. Визначити та доказово обґрунтувати клінічну типологію ОКС.
4. Науково обґрунтувати та розробити систему психотерапевтичних заходів в комплексному лікуванні хворих з ОКР та ШтР з ОКС.
5. Розробити диференційовану ПКЛ з урахуванням клініко- психопатологічних особливостей та клінічної типології ОКС.
6. Визначити ефективність застосування ПКЛ у хворих з ОКР та ШтР з
ОКС.
7. Розробити алгоритм маршруту пацієнтів з ОКС, згідно з застосованою диференційованою рецептурою діагностики хворих та застосованої ПКЛ.
Об’єкт дослідження - обсесивно-компульсивний розлад.
Предмет дослідження - клініко-психопатологічні особливості та динаміка розвитку ОКР, якість життя і особливості соціальної підтримки цих пацієнтів, їх лікування та реабілітація.
Методи дослідження: клініко-анамнестичний, соціально-демографічний, клініко-психопатологічний, психодіагностичний, катамнестичний,
статистичний.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше в Україні на основі вивчення клініко-психопатологічних особливостей ОКР та визначення типологічних варіантів ОКС була розроблена диференційована ПКЛ хворих з даним розладом та оптимізовані підходи до їх лікування і психосоціальної реабілітації.
Уперше на основі визначення диференціальної типології ОКС було науково обґрунтовано та розроблено ПКЛ хворих з ОКС при різній нозологічній приналежності як комбіновану систему ПфТ та ПсТ. Саме розширення клінічних уявлень про типологію та регістри ОКС, а також доцільність їх врахування у терапії, дозволило підвищити ефективність лікувально-реабілітаційних заходів щодо хворих з даним розладом.
Практична значущість одержаних результатів. Отримані дані дозволяють впровадити диференційований підхід у діагностиці ОКС та застосування ПКЛ для цих хворих. Вона є конкретною та доступною для застосування при наданні психіатричної та психотерапевтичної допомоги. Було доведено, що оптимізація лікування ОКР та ШтР з ОКС полягає у застосуванні ПКЛ, а саме, в специфіці ПфТ в залежності від регістру та типології ОКС. Уперше розроблена та впроваджена в практику фокусна диференційована ПсТ в залежності від типів ОКС.
Диференційована ПКЛ для хворих з ОКР та ШтР з ОКС на основі типологічних варіантів даного розладу впроваджено в практичну роботу ТМО «Психіатрія» в м. Києві та Обласної психоневрологічної лікарні №3 м. Івано- Франківськ, Клініку професійних захворювань ДУ «Інститут медицини праці імені Ю. І. Кундієва Національної академії медичних наук України».
Результати вивчення диференційованої діагностики і застосування ПКЛ хворих з ОКР та ШтР з ОКС включені в програму навчальних циклів для психіатрів, психотерапевтів та лікарів-психологів на кафедрах психіатрії, психотерапії та медичної психології, а також загальної, дитячої, судової психіатрії і наркології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, кафедрі психіатрії та наркології Національного медичного університету імені О. О. Богомольця м. Київ, кафедрі психіатрії, наркології та медичної психології Івано-Франківського національного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Усі положення, висновки, рекомендації, що містяться у дисертаційній роботі, мають науково високий ступінь обґрунтованості та достовірності. Робота виконана на сучасному науково- методичному рівні із застосуванням принципів доказової медицини. Автором особисто проведено інформаційно-патентний пошук, аналіз та узагальнення даних спеціальної сучасної літератури, самостійно обстежено 165 хворих, проведено усі клінічні та психодіагностичні дослідження. Особисто систематизовано отримані дані, узагальнено результати дослідження.
Статистичний аналіз результатів проведений на сучасному рівні, коректно, за допомогою стандартних програм статистичного аналізу. Написано всі розділи роботи, сформульовано висновки та практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, впроваджено результати наукових розробок.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались і обговорювались на засіданнях кафедри психіатрії, психотерапії та медичної психології НМАПО імені П.Л. Шупика та засіданнях наукового товариства психіатрів «Клінічні розбори» (Київ, ТМО «Психіатрії» в м. Києві, 2017), а також на Національних з’їздах, конгресах, симпозіумах, науково-практичних конференціях державного рівня: Національному з’їзді нейропсихофармакології (ECNP, м. Одеса, 2015); Х Національному конгресі «Людина та ліки» (м. Київ, 2017); конгресі з медичної та психологічної реабілітації «Med & psy Rehab» (м. Київ, 2017); Національному симпозіумі Європейської ради з акредитації для продовження медичної освіти. Українська психіатрія у швидко мінливому світі (м. Київ, 2018); науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 90-річчю кафедри психіатрії, психотерапії та медичної психології НМАПО імені П. Л. Шупика «Психіатрія сьогодення: шляхи розвитку та інтеграції» (м. Київ, 2017); ХІХ міжнародному «Тиждень освіти дорослих» в Україні (м. Київ, 2018); міжнародній науково- практичній конференції «Психологічні виміри розвитку сучасної освіти України в умовах євроінтеграції» з нагоди 20-річчя кафедри практичної психології (м. Тернопіль, 2018).
Публікації. Основні результати дисертаційної роботи викладені у 16 публікаціях, зокрема 5 статтях в наукових фахових виданнях України, виданий 1 інформаційний лист, 1 підрозділ у закордонній монографії, 5 статей у закордонних виданнях, 4 - в тезах та збірниках наукових конференцій, у тому числі іноземній.
Структура та обсяг дисертації. Робота складається із змісту, вступу, аналітичного огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу
та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаної літератури.
Дисертацію викладено на 156 сторінках тексту комп’ютерного набору, з яких основний текст складає 120 сторінок, та проілюстровано 37 таблицями, 6 рисунками. Список використаних джерел становить 183, з яких 78 - мовами з кириличною символікою та 105 - мовами з латинською символікою.

Список литературы

ВИСНОВКИ
1. У дисертаційному дослідженні здійснено теоретичне обґрунтування та наведено нове вирішення актуального науково-практичного завдання щодо покращення диференціальної діагностики та підвищення ефективності комплексного лікування хворих з ОКР, на основі вивчення клініко- психопатологічних особливостей і типології даного розладу в обстежених хворих.
2. За даними діагностичного дослідження було встановлено клініко- психопатологічну специфіку ОКР у групі пацієнтів F42 та групі пацієнтів F21. А саме, серед проявів вираженості тривоги та депресії за даними шкали HADS в групі F42 достовірно частіше зустрічався рівень клінічної тривоги та клінічної депресії (p<0,05), в той час як для пацієнтів групи F21 характерним був прояв тільки субклінічної депресії (p<0,05). Вираженість депресивного синдрому в групі F21 була достовірно нижчою.
3. В проведеному дослідженні визначено різницю у сприйнятті якості життя хворими з ОКР (згідно шкали ОЯЖ): пацієнти групи F42 в 60,4% випадків оцінювали її як низьку, тоді як 55,1% пацієнтів групи F21 характеризували її як середній рівень (p<0,05), що свідчить про особливості суб’єктивного сприйняття хвороби та зниженням критики до неї у хворих цієї групи.
Отримані результати за шкалою MSPSS засвідчили, що 68,8% пацієнтів в групі F42 відчували підтримку сім’ї та у 27,1% випадків - підтримку друзів, натомість 49,3% пацієнтів в групі F21 знаходили підтримку тільки в колі сім’ї.
За даними шкали ІЖС було виявлено, що для пацієнтів групи F42 були притаманні більш зрілі варіанти захисної структури: реактивне утворення, раціоналізація та компенсація (p<0,05). Тоді як для пацієнтів групи F21 характерними були регресія, заміщення та заперечення (p<0,05). Спільними для обох груп було витіснення як один із основних механізмів захисту.
Отримані дані за шкалою СДП довели, що в групі F42 переважали копінг-
стратегії дистанціювання, самоконтроль, прийняття відповідальності, які були направлені переважно на зниження емоційного дискомфорту. В групі F21 переважали такі копінг-стратегій, як самоконтроль та втеча-уникнення, що теж набуло значення фокусу для ПсТ. Дані копінг-стратегії в подальшому стали фокусом для особистісної ПсТ.
4. Вивчення клінічних проявів в обстежених хворих (за шкалою Y- BOCS), дозволило доказово обґрунтувати виділення чотирьох клінічних типів ОКС: незавершеності, уникнення, амбівалентності, накопичення. Для пацієнтів з ОКР (група F42) специфічними виявилися Т-незавершеності, Т-уникнення та Т-амбівалентності. Для пацієнтів, котрі страждали на ШтР з ОКС (група F21) специфічними стали Т-уникнення, Т-амбівалентності й Т-накопичення.
5. В ході проведення дослідження було розроблено диференційовану ПКЛ з урахуванням клініко-психопатологічних особливостей та клінічної типології ОКС, а також регістру психопатологічних порушень. Вона складається з трьох етапів: діагностичного, терапевтичного та реабілітаційного.
Метою діагностичного етапу є визначення типу ОКС, згідно з його нозологічної належності. А також визначалися фокус-мішені для ПсТ за допомогою створення графічного образу ОК-циклу.
Клінічний етап спрямований на редукцію проявів ОКС за допомогою КомбТ (сполучення ПсТ та ПфТ) або їх застосування у вигляді МоноТ (або ПсТ, або ПфТ).
Реабілітаційний етап ПКЛ мав на меті відновлення або підтримку оптимального рівня психологічної, соціальної та трудової адаптації пацієнта, збільшення періодів ремісії та профілактику рецидивування епізодів ОКС за допомогою психотерапевтичної (КБТ та ГшТ) та психоосвітньої роботи і повинні проводитися пацієнтам з усіма типами ОКС не залежно від нозологічної приналежності та регістру психопатологічних порушень.
6. Застосування ПКЛ дозволило якісно оптимізувати ПфТ для хворих з ОКС. А саме, пацієнтам групи F42 призначалися АД у середньотерапевтичних та максимальних дозах і лише при резистентних формах - малі дози атипових
АП та ТмЛ. Натомість для редукції ОКС у пацієнтів групи F21 обов’язковим було призначення атипових АП з додаванням АД у середньотерапевтичних дозах.
7. Дисертаційне дослідження дозволило науково обґрунтувати та розробити систему фокусної диференційованої ПсТ в залежності від типів ОКС, їх нозологічної приналежності, визначених фокус-мішеней терапевтичного втручання за допомогою графічного образу ОК-циклу. А саме, при домінуванні реалізації компульсій на тлі високого рівня тривоги доцільним було психотерапевтичне втручання за допомогою технік КБТ; при впливі зовнішніх стимулів, котрі потенціювали обсесивні думки, ефективним було застосування ГшТ. Але при домінуванні обсесивних думок, що безпосередньо викликали суттєве підвищення рівня тривоги першочергово необхідним було призначення ПфТ, а потім КомбТ (сполучення ПсТ з ПфТ).
Статистично достовірним фокусом ПсТ була робота з виявленими механізмами захисту: для пацієнтів з групи F42 - витіснення, регресії, компенсації, заміщення, реактивне утворення та раціоналізації (p<0,05), в групі F21 - витіснення, регресія, заміщення й реактивне утворення та заміщення (p<0,05).
8. Проведене дослідження довело можливість успішного подолання ОКС завдяки ПКЛ (МоноТ, КомбТ), яка дає можливість ефективно впливати на всі складові психічного стану та соціального функціонування пацієнта при всіх типах ОКС. Порівняльні результати повторного дослідження (після втілення ПКЛ) дали змогу визначити критерії її ефективності: зменшення рівнів тривоги та депресії, підвищення якості життя, застосування більш зрілих механізмів психологічного захисту та копінг-поведінки.
9. В результаті проведеного дослідження із застосуванням ПКЛ хворим з ОКС було розроблено алгоритм маршруту пацієнтів з ОКС. Цей алгоритм передбачає можливість здійснювати диференційну діагностику та застосовувати диференційовану рецептуру ПКЛ для хворих з ОКР та ШтР з ОКС, а саме диференційовано підходити до призначення ПфТ та проведення
ПсТ цим пацієнтам, а також застосовувати ефективні реабілітаційні заходи з профілактики рецидивування проявів ОКС.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Програма комплексного лікування (ПКЛ) включає три етапи: перший - діагностичний, що потребує виділити клінічні типи ОКС в залежності від регістру порушень; другий - клінічний, який спрямований на ПфТ та ПсТ втручання в залежності від нозологічної належності порушень та типу ОКС. Ступінь редукції обсесивно-компульсивної симптоматики протягом 6 місяців (всього 28 сесій (26 - терапевтичних та 2 - діагностичні); третій - реабілітаційний, який необхідно спрямувати на відновлення оптимального рівня психологічної, соціальної та трудової адаптації, збільшення тривалості ремісії, а також профілактика рецидивування симптоматики розладу.
2. За результатами дослідження доведено, що діагностика потребує визначення типів ОКС та їх нозологічної належності за переважанням певних ОК-симптомів: незавершеності, небезпеки, амбівалентності, накопичення. Т- незавершеності включає: компульсії симетрії та порядку, ритуали повторення, обсесії симетрії та порядку. Т-уникнення: компульсивні перевірки, обсесії забруднення, обсесії релігійного змісту, компульсії очищення та обсесії іпохондричного змісту. Т-амбівалентності: агресивні думки, обсесій сексуального змісту та обсесії дисморфофобічного змісту. Т-накопичення: компульсії збирання та колекціонування та обсесії збирання та колекціонування.
Пацієнти з ОКР та ШтР потребують лікування за ПКЛ. Важливим в обґрунтуванні ПКЛ виявилося переважання вираженості симптомів компульсій над обсесіями в Т-незавершеності, врівноваження симптомів в Т-уникнення та Т-амбівалентності та зміщення вираженості інтенсивності симптомів обсесій над компульсіями в Т-накопичення. Для пацієнтів групи F42: за Т- незавершеності - МоноТ (ПсТ: КБТ+ГшТ) проводиться протягом 6 місяців (28 сесій); за Т-уникнення - КомбТ (протягом 1 місяця призначається ПфТ: АД +