ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ГОСТРОГО ХОЛАНГІТУ У ХВОРИХ НА ХОЛЕДОХОЛІТІАЗ

Краткое описание

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ
ІМЕНІ О.О. ШАЛІМОВА

На правах рукопису

ШКАРБАН ВІКТОР ПАВЛОВИЧ

УДК: 616.361-07-085-084:616.366-003.7

ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ГОСТРОГО ХОЛАНГІТУ У ХВОРИХ НА ХОЛЕДОХОЛІТІАЗ

14.01.03 хірургія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
М.Ю. Ничитайло
доктор медичних наук,
професор

Київ 2008

ЗМІСТ
стор.
Перелік умовних скорочень 4
Вступ 5
Розділ 1. Сучасні методи діагностики та лікування гострого
холангіту у хворих на холедохолітіаз 11
1.1 Етіологія, патогенез та морфологія гострого холангіту 11
1.2 Діагностика гострого холангіту 19
1.3 Методи лікування хворих на гострий холангіт 24
Розділ 2. Матеріали та методи дослідження 36
2.1 Загальна клінічна характеристика хворих 36
2.2 Характеристика методів обстеження 40
2.2.1 Клініко-лабораторні методи обстеження 40
2.2.2 Бактеріологічні методи обстеження 40
2.2.3 Цитологічні методи обстеження 44
2.2.4 Інструментальні методи обстеження 44
Розділ 3. Клініко-лабораторна та інструментальна діагностика
гострого холангіту у хворих на холедохолітіаз 50
3.1 Клініко-лабораторна характеристика хворих на
гострий холангіт 50
3.2 Доопераційні інструментальні методи обстеження 51
3.3 Інтраопераційні методи діагностики 59
3.4 Оцінка методів інструментальної діагностики 62
3.5 Спеціальні методи обстеження 65
3.5.1 Бактеріологічні методи обстеження 65
3.5.2 Цитологічне дослідження у хворих на
гострий холангіт при холедохолітіазі 71
3.6 Оцінка тяжкості загального стану хворого 75
3.7 Оцінка ефективності діагностичних методик у
хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі 82

Розділ 4. Принципи лікування хворих на гострий холангіт
при холедохолітіазі 88
4.1 Мініінвазивні методи декомпресії жовчних шляхів 88
4.2 Оперативне лікування хворих на гострий холангіт
при холедохолітіазі 96
4.3 Хірургічна тактика при холангіогенних абсцесах печінки 103
4.4 Консервативна терапія гострого холангіту у хворих на
холедохолітіаз 108
4.5 Регіонарна терапія гострого холангіту та його ускладнень
у хворих на холедохолітіаз 117
4.6 Оцінка ефективності та визначення оптимальної тактики
лікування хворих на гострий холангіт при
холедохолітіазі 135
Розділ 5 Аналіз і узагальнення результатів дослідження 140
Висновки 156
Список використаних джерел 158

ВСТУП

Актуальність теми
Гострий холангіт залишається найбільш важким ускладненням доброякісних та злоякісних стенозуючих захворювань жовчних шляхів та виникає в 15-93,1% випадків [30, 114, 221]. Найбільш частою причиною якого, є ускладнені форми жовчнокам’яної хвороби, зокрема холедохолітіаз. Збільшення частоти виявлення жовчнокам’яної хвороби, переважання її ускладнених форм (холедохолітіаз, синдром Міріззі) з наступним виникненням гнійно-септичних ускладнень обумовили необхідність виділення гострого холангіту в самостійну хірургічну проблему [19, 112, 168, 185].
Хворі з гострим холангітом складають найбільш важку та складну групу з точки зору діагностики та вибору тактики хірургічного лікування [24, 25, 80, 141, 193, 211]. Летальність при цьому може сягати 9-15%, доходячи до 40% при генералізації процесу у вигляді множинних холангіогенних абсцесів печінки та біліарного сепсису [6, 17, 91, 140, 182, 224].
Аналіз даних літератури доводить, що діагноз гострого холангіту встановлюють невчасно, коли наступає клінічна маніфестація, а лікувальні заходи проводять, коли процес має вже гнійний характер. До операції правильний діагноз вдається встановити у 33-80% хворих [17, 22, 35, 181]. Відсутність чітких діагностичних критеріїв обумовлено відсутністю прямого зв’язку між ступенем морфологічних змін та важкістю клінічного перебігу, чому останнім часом присвячено багато робіт [27, 39].
Складність визначення лікувальної тактики у хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі підтверджується великою кількістю публікацій присвячених цій проблемі, в яких наводяться різні точки зору стосовно термінів, етапності, об’ємів оперативних втручань, ефективності та обґрунтованості використання мініінвазивних методик [38, 61, 68, 84, 102, 128, 140, 142, 178, 217, 218]. До теперішнього часу існує дискусія щодо адекватної антибактеріальної терапії, вибору препарату, дози, шляхів введення та тривалості лікування [163, 169, 195, 215, 224].
Оперативне та консервативне лікування хворих з гострим холангітом не виключає хронізації та рецидивів запального процесу в жовчних шляхах. Тому проблема пошуку нових методів діагностики, покращення результатів лікування та підвищення якості життя таких хворих залишається актуальною. Дослідження в цій сфері пов’язані з поглибленим вивченням стану імунної, ендокринної систем та метаболічних процесів в печінці у хворих на гострий холангіт [25, 124].
Таким чином, на даний момент залишаються невирішені питання ранньої діагностики гострого холангіту при холедохолітіазі, тактики проведення лікувальних заходів в залежності від його форми та тяжкості загального стану хворих. Залишаються відкритими проблеми загальної антибактеріальної та регіонарної терапії гострого холангіту. Мініінвазивні методи лікування патології жовчних шляхів використовують безсистемно та обмежуються відновленням відтоку жовчі. Роль цих методів в комплексному лікуванні хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі не достатньо висвітлена.
Вищезазначене доводить необхідність подальшого більш поглибленого вивчення даної проблеми з метою вибору оптимального діагностичного алгоритму з чіткими критеріями оцінки загального стану хворих та об’єктивізації лікувальної тактики, що дозволить знизити кількість післяопераційних ускладнень, рівень летальності та покращити результати лікування досить важкої категорії хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертаційна робота входить до складу галузевої наукової програми Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України по запланованій темі "Розробити та впровадити атипові ендоскопічні транспапілярні втручання при обтурації дистального відділу загальної жовчної протоки" (№ 0107U011458). Автор приймає участь у виконанні фрагменту зазначеної теми.
Мета і завдання дослідження
Покращення результатів лікування хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі шляхом розробки діагностичного моніторингу, способів хірургічного втручання, консервативної терапії та ефективних методів профілактики.
Задачі дослідження
1. Оцінити ефективність методів до- та інтраопераційної діагностики гострого холангіту при холедохолітіазі та розробити раціональний діагностичний алгоритм.
2. Вивчити можливості мікробіологічного та цитологічного методів дослідження у хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі.
3. Визначити оптимальні способи хірургічного втручання, їх етапність та терміни у хворих на гострий холангіт різного ступеня важкості.
4. Визначити оптимальні терміни, методи та засоби антибактеріальної терапії шляхом порівняння їх ефективності.
5. Оцінити ефективність запропонованої тактики шляхом порівняльного аналізу результатів лікування хворих основної та контрольної групи.
Об'єкт дослідження: хворі на гострий холангіт при холедохолітіазі.
Предмет дослідження: ендоскопічні транспапілярні, черезшкірні черезпечінкові втручання під контролем ультрасонографії, лапароскопічні та традиційні хірургічні втручання на жовчних шляхах та холангіогенних абсцесах печінки у хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі.
Методи дослідження: загальноклінічні аналізи, електрокардіографія, ультрасонографія, комп'ютерна томографія, рентгенографія органів грудної клітини, езофагогастродуоденофіброскопія, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія, черезшкірна черезпечінкова холангіографія, інтраопераційна холангіоскопія та холангіографія, бактеріологічне дослідження жовчі та вмісту холангіогенних абсцесів печінки, цитологічне дослідження слизової оболонки загальної жовчної протоки, статистичні методи.
Наукова новизна одержаних результатів
На основі аналізу клінічного матеріалу розроблений та впроваджений в практику діагностичний алгоритм гострого холангіту при холедохолітіазі, строго індивідуалізований для кожного хворого з використанням адаптованої шкали оцінки важкості стану пацієнта та доведена правомірність його використання для вибору тактики лікування. Доведена цінність бактеріологічного та цитологічного методів обстеження для своєчасної діагностики гострого холангіту.
Підтверджена ефективність двохетапної тактики лікування хворих на гострий холангіт та переваги мініінвазивних методик в лікуванні хворих на гострий холангіт, обумовлений холедохолітіазом.
Розроблені та впроваджені в практику методи направленого транспорту антибактеріальних препаратів в осередок запалення.
Вперше запропоновано та доведено ефективність використання антисептичних препаратів декасан та мірамістин для регіонарної терапії гострого холангіту та холангіогенних абсцесів печінки.
Практичне значення одержаних результатів
Проведеними дослідженнями доведено, що проблема профілактики та лікування гострого холангіту та його ускладнень у хворих на холедохолітіаз повинна базуватися на даних своєчасної діагностики з урахуванням ступеня важкості загального стану хворого, динамічної оцінки цього показника, вибору оптимальної двохетапної тактики хірургічного лікування з перевагою мініінвазивних технологій. Невід’ємною частиною лікування даної категорії хворих є адекватна антибактеріальна терапії з використанням направленого транспорту препарату в осередок запалення та регіонарна терапія холангіту і холангіогенних абсцесів печінки сучасними антисептичними препаратами.
Розроблені способи діагностики гострого холангіту, розширені покази до використання мініінвазивних технологій, використання нових сучасних антисептичних препаратів для регіонарної терапії гострого холангіту та його ускладнень підвищує ефективність лікування хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі.
Удосконалення методів передопераційної підготовки хворих, а також проведення динамічної оцінки їх загального стану дозволяє зменшити кількість післяопераційних ускладнень, зменшити термін перебування хворих в стаціонарі та покращити результати лікування.
Особистий внесок здобувача
Автору належить визначення мети та завдання дослідження, вивчення клінічного матеріалу згідно розробленої програми, відбір та аналіз сучасної наукової літератури. Здобувач брав безпосередньо участь в виконанні більшості хірургічних втручань. Провів аналіз до- та інтраопераційних ускладнень. Розробив та впровадив в практику заходи консервативного лікування гострого холангіту у хворих на холедохолітіаз.
При безпосередній участі автора розроблено, впроваджено в практику та отримано патенти на винахід способу лікування гнійного холангіту та способу лікування абсцесів печінки.
Апробація результатів дисертації
Основні положення та результати дисертації були викладені на науково-практичній конференції з міжнародною участю „Хірургічне лікування ран та дефектів м’яких тканин” (Київ, 2004), 21 з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю „Рани м’яких тканин та ранова інфекція” (Київ, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченвй пам’яті академіка О.О. Шалімова "Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії” (Київ,2007).

Публікації

По темі дисертації опубліковано 19 наукових праць, з них 6 статей в профільних виданнях, що входять до переліку ВАК України. Отримано 4 патенти України на винахід.

Список литературы

Висновки.
В дисертаційній роботі розроблено та науково обґрунтовано вирішення задачі діагностики та лікування гострого холангіту при холедохолітіазі, основою якого є клініко-лабораторна та морфологічна діагностика форм холангіту, оцінка важкості його перебігу та ефективності лікування, оптимізація діагностичної та лікувальної тактики з пріоритетним використанням мініінвазивних технологій та способів реґіонарної антибактеріальної терапії.

1. Діагностичний моніторинг клініко-лабораторних, ультразвукових ознак, даних фіброхолангіоскопії з цитологічним дослідженням слизової оболонки жовчних шляхів та етапним бактеріологічним контролем внутришньопротокової жовчі дозволяє в 98% випадків верифікувати діагноз, оцінити ступінь важкості його перебігу та визначити тактику лікування гострого холангіту у хворих на холедохолітіаз.
2. Оцінка важкості перебігу гострого холангіту при холедохолітіазі за адаптованою оціночною шкалою APACHE II з виділенням трьох груп хворих дозволяє індивідуалізувати терміни та об`єм періопераційної терапії і оперативних втручань по усуненню причини захворювання та відновленню магістрального жовчевідтоку.
3. Пріоритетною в хірургічному лікуванні гострого холангіту при холедохолітіазі є двохетапна тактика: на першому етапі ендоскопічні транспапілярні втручання з відновленням жовчевідтоку, як основної умови лікування холангіту та стабілізації загального стану хворого; терміни та об’єми оперативних втручань другого етапу індивідуалізовані та залежать від повноти відновлення жовчевідтоку та перебігу патологічних процесів в жовчних шляхах.
4. У випадках гнійного холангіту, біліарного сепсису та холангіогенних абсцесів печінки показано періопераційне використання направленого транспорту антибактеріальних препаратів та реґіонарної терапії антисептичними препаратами (декасан та мірамістин), що дозволяє досягти 100% стерильності вмісту холангіогенних асцесів та жовчі на 7 та 14 добу відповідно.
5. Лікування хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі на основі розробленого діагностично-лікувального алгоритму, динамічної оцінки важкості перебігу холангіту, пріоритетним використанням мініінвазивних технологій та сучасних методів протимікробної терапії дозволяє знизити рівень летальності з 3,1% до 1,4%, а частоту післяопераційних ускладнень з 26,1% до 12,6%.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Алтыев Б.К., Назыров Ф.Г., Ваккасов М.Х., Садыков Х.Т. Комплексное лечение гнойного холангита у больных с неопухолевой обструкцией внепеченочных желчных протоков // Анналы хир. гепатол. ­­ 1998. Т.3, № 3. С. 30.
2. Антонов В.А. Комплексное лечение гнойных холангитов и холангиогенных абсцессов печени: Дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1995. 299 с.
3. Арикьянц М.С, Тышко А.Г., Захараш М.П. Анаэробная инфекция в хирургии печени и желчевыводящих путей. Киев, 1991. 112 с.
4. Артемьева Н.Н., Пузань М.В. Осложнения после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке // Вестн. хир. 1996. № 6.С. 7275.
5. Ахаладзе Г. Г. Гнойный холангит: вопросы патофизиологии и лечения // Хирургия consilium medicum. 2003. Прил. 1. С.39.
6. Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит: клинические формы, определение тяжести течения, дифференцированное лечение: Дис. ... доктора мед. наук. М., 1994. 250 с.
7. Ахаладзе Г.Г., Кузовлев Н.Ф., Сакеварашвили Г.Р. и др. Клинические стадии острого гнойного холангита // Анналы хир. гепатол. 1997. Т. 2, № 1.С.103109.
8. Ахаладзе Г.Г., Церетели И.Ю. Диагностические ошибки при абсцессах печени // Анналы хирургической гепатологии.2005.Т.10. №1.С.4652.
9. Балалыкин А.С., Жандаров А.В., Снигирев Ю.В. Эндоскопическая папиллотомия при холангиолитиазе: доступы, принципы, эффективность // Эндоскопическая хирургия.2004.№ 2.С.1622.
10. Балалыкин А.С., Оноприев А.В. Эндоскопическая хирургия панкреатобилиарной системы // В кн.: Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М, 1996. С. 2762.
11. Богомолова Н.С., Большаков Л.В. Анаэробная инфекция в абдоминальной хирургии // Вестн. РАМН. 1996. № 2. С. 3033.
12. Борисов А.Е., Борисова Н.А., Верховский В.С. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. СПб.: Эскулап, 1997. 150 с.
13. Борисов А.Е., Глушков Н.И., Земляной В.П. и др. Лекарственная перфузия желчных протоков в комплексном лечении гнойного холангита // Новые технологии в хирургической гепатологии: Матер. третьей конф. хир.гепатологов. СПб., 1995. С. 360362.
14. Борисов А.Е., Земляной В.П., Непомнящая С.Л. и др. Малоинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни, осложненной поражением внепеченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Анналы хир. гепатол. 2004. Т. 9, № 2. С. 2232.
15. Борисов А.Е., Курпелянский А.В., Амосов В.И. и др. Интраоперационное ультразвуковое сканирование внепеченочных желчных протоков // Вестник хирургии.2004.Т.163.№1.С.9092.
16. Брискин Б.С., Демидов Д.А., Милешин И.П., Ивлев В.П. Эндохирургическая санация холедоха при холедохолитиазе и энтерохолангиосорбция в лечении механической желтухи и холангита // Анналы хир. гепатол. 2003. Т. 8, № 2. С. 231.
17. Василюк М.Д., Василюк СМ. Особенности диагностики и комплексного хирургического лечения острого холангита // Анн. хир. гепатол. 1998. Т. 3,№3.С. 43.
18. Василюк М.Д., Чурпий К.Л., Дзвонковский Т.М. Особенности клинического течения и хирургического лечения острого холангита // Анналы хир. гепатол. 1999. Т. 4, № 2. С.8788.
19. Васютков В. Я., Гвиниашвили Г. Г., Козлов С. Е. Лечение гнойного холангита у больных холедохолитиазом // Анналы хир. гепатол. 1999. Т. 4, № 2. С. 88.
20. Винник Ю.С. Перьянова О.В., Якимова С.В. и др. Состав, антибиотикорезистентность микрофлоры, выделенной у больных, оперированных по поводу холедохолитиаза // Анналы хирургической гепатологии. 1998. №3. С.4546.
21. Вишневский В.А., Джоробеков АД., Ганжа П.Ф. Острый обтурационный гнойный холангит // Сов. мед. 1988. № 2. С. 5255.
22. Гаврилин А.В. Чрескожные лечебно-диагностические вмешательства под контролем ультразвукового исследования при хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатобилиарной зоны: Автореф. дис. ... доктора мед. наук. М., 1999.38 с.
23. Галеев М.А., Пешков Н.В., Абдеев Р.Р. Комплексное лечение гнойного холангита // «Актуальные проблемы гепатологии»: Матер, межрег. конф., посвящ. 70летию проф. И.А. Сафина. Уфа, 2002. С. 122123.
24. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. Билиарный сепсис: некоторые особенности патогенеза // Хирургия.1999.№10.С. 2428.
25. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., Алиев Б.А. Иммунные аспекты развития билиарной инфекции // «Хирургия органов гепатопанкреатодуоденальной зоны»: Мат. межд. конф. хир., посвящ. 80летию проф. В.В. Виноградова. М., 2000.С. 190191.
26. Гальперин Э. И., Кузовлев Н. Ф., Чевокин А. Ю. Лечение повреждений внутрипеченочных желчных протоков, полученных при лапароскопической холецистектомии // Хирургия. 2003. № 1. С. 51 53.
27. Гальперин Э. И., Татишвили Г.Г., Ахаладзе Г.Г. Новые критерии оценки тяжести механической желтухи и гнойного холангита // Сборник «Механическая желтуха». 1993. С. 1920.
28. Гарипов Р.М. Оптимизация новых технологий малоинвазивной хирургии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений: Дис...доктора мед. наук. Уфа, 1997.204 с.
29. Гвоздик В.В. Эндоскопические принципы лечения холангиолитиаза: Дисс. ... канд. мед. наук. М., 2002. 132 с.
30. Гейниц А.В., Тогонидзе Н.А., Атаян М.С. Лечение острого холангита. // Анналы хир. гепатол. 2003.Т.8, № 1. С. 107111.
31. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. О тактике антибактериальной терапии при абдоминальном сепсисе у хирургических больных // Антибиотики и химиотерапия. 1999. Т. 44, № 7. С. 311.
32. Гостищев В.К., Мисник В.И., Меграбян Р.А. Холангит в неотложной хирургии острого холецистита//Вестн. хир. 1987. № 1. С. 131133.
33. Гостищев В.К., Мисник В.И., Меграбян Р.А. Острый холецистогенный гнойный холангит // Хирургия 1991.№ 11. С. 59.
34. Гринцов А.Г., Кузьменко А.Е., Свиридов Р.В. и др. Медоцеф (цефоперазон) и джеофлокс в комплексном лечении острого гнойного холангита при холедохолитиазе // Анналы хир. гепатол. 2003. Т. 8, № 2. С. 283.
35. Грінцов О.Г., Хацко В.В., Мухін І.В. Сучасні принципи діагностики і хірургічного лікування гострого біліарного сепсису при холедохолітіазі. // Галицький лікарський вісник. 2002. Т.9 №3. С. 7879.
36. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь М.: ВидарМ, 2000. 144 с.
37. Дадвани С.А., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х. и др. Малоинвазивные технологии в лечении холангита у больных с синдромом механической желтухи // В кн.: Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики. М., 2000. С. 290.
38. Дадвани С.А., Шкроб О.С., Лотов А.Н. и др. Малоинвазивные вмешательства в лечении холангита // Анналы хир. гепатол. 1999. Т.4, №2.С95.
39. Даценко Б.Н., Захарченко Ю.Б., Тамм Т.И. и др. Принципы диагностики и особенности лечения гнойного холангита у больных механической желтухой: Матер. I Моск. межд. конгресса хирургов. М., 1995. С. 308310.
40. Джумбаев Х.Д. Хирургические аспекты гнойного холангита // Анналы хир. гепатол. 1999. Т. 4, № 2. С. 97.
41. Егиев В.Н., Валетов А.И. Лечение множественных холангиогенных абсцессов печени // Хирургия.2002.№3.С.47.
42. Егиев В.Н., Валетов А.И., Рудакова М.Н. и др. К выбору тактики лечения холедохолитиаза // Эндоскоп, хир. 2000. № 6. С. 1315.
43. Ермаков Е.А., Лишенко А.Н. Мининвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков // Хирургия. 2003. № 6. С. 6874.
44. Ермолов А.С, Абакумов М.М., Владимирова Е.С и др. Особенности диагностики и лечения гнойно-септических осложнений при повреждениях внутри- и внепеченочных желчных протоков // Анналы хир. гепатол. 1999. Т. 4, №2.С. 9899.
45. Ермолов А.С, Дасаев Н.А.. Юрченко СВ. Выбор лечебной тактики при обтурационной желтухе и холангите: Матер. I Моск. межд. конгресса хирургов. М., 1995. С 245246.
46. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Клоков С.С. и др. Профилактика и лечение рефлюкс-холангита // Хирургия.2002.№12.С.1720
47. Жерлов Г.К., Тарасевич И.С Оперативное лечение холангита // Анналы хир. гепатол. 1999. Т.4, № 2. С. 100.
48. Жулев С.А. Инфицированность протоковой желчи у больных острым и хроническим холангитом // Анналы хир. гепатол. 1999. Т. 4, № 2. С. 100.
49. Журавлев В.А., Бахтин В.А., Русинов В.М. и др. //. Гнойный холангит при полном наружном билиарном дренировании // Анналы хир. гепатол. 1999. Т. 4, №2.С 101.
50. Зайцев В. Т., Криворучко И. А., Тищенко А. М. и др. Острая печеночная недостаточность при абсцессах печени и гнойном холангите // Анналы хир. гепатол. 1999. Т. 4, № 2. С. 102103.
51. Зубарева Л .А. Инфекция в патологии и хирургии билиарной системы при желчнокаменной болезни: Дис. ... доктора мед. наук. Пермь, 1999. 311 с.
52. Земсков В.С, Скиба В.В., Колесникова Е.Б. и др. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в лечении гнойно-септических осложнений // Применение лазеров в медицине. Киев: Наук. Думка, 1985. С. 4546.
53. Земсков В.С., Шор-Чудновский М.Е., Макеев А.Ф. Классификация форм холангита // Клиническая хирургия. 1986. №9. С 1720.
54. Ибадильгин А.С., Куанышбеков А.С., Оразбеков Н.И. и др. Эндоскопические операции при холангите // «Современные проблемы хирургической гепатологии»: Тез. докл. IV конф. хирургов-гепатологов Тула, 1996.Т. 1.С. 9091.
55. Истомин Н.П., Султанов С.А., Архипов А.А. Двухэтапная тактика лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом // Хирургия.2005.№1.С.4850.
56. Ившин В.Г., Семин В.Е., Старченко Г.А. и др. Успешное лечение множественных абсцессов печени // Хирургия.1998.№7. С.5859.
57. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой Тула, 2000.311 с.
58. Каримов Ш.И., Ким В.Л., Юнусметов Ш.А. и др. Место и возможности малоинвазивных вмешательств в лечении больных механической желтухой // Эндоскопическая хирургия.2003.№1.С.2326.
59. Каргаполов Ю.А., Сысолятин А.А., Назаров А.А. и др. Пути оптимизации антибактериальной терапии в лечении острого холангита: Матер. 3 конф. хир.-гепатологов "Новые технологии в хирургической типологии" СПб., 1995.С. 378379.
60. Кедров Д.А., Осинцев Е.Ю., Завалев В.И. Оптимизация санации желчевыводящих путей у больных острым гнойным холангитом // Анналы хир. гепатол. 2002. Т. 7, № 1. С. 285.
61. Клименко Г.А. Клименко Р.Г. Трансдуоденальная сфинктеропластика и супрадуоденальная холедоходуоденостомия при остром холангите // Анналы хир. гепатол. 1999. Т. 4, № 2. С. 106.
62. Клименко Г.А. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение) М.: Медицина, 2000. 224 с.
63. Ковальчук Л.Я., Максимлюк В.І., Смачило І.І. Морфо-функціональні зміни печінки при обтураційній жовтяниці з клінічними ознаками холангіту. // Шпитальна хірургія. 2000. №1. С.4042.
64. Кондратенко П. Г., Элин А. Ф., Васильев А. А., и др. Лечение больных острым холангитом // Анналы хир. гепатол. 1999. Т. 4, № 2. С. 107.
65. Корабельников А.И., Андреев Г.Н., Меньшикова И.Л. Влияние озона на вязкость желчи при остром гнойном холангите // Анналы хир. гепатол. 1999.Т. 4, №2.С. 107108.
66. Коротков Н.И., Кукушкин А.В. Миниинвазивные вмешательства под визуальным контролем в диагностике и лечении органных и внеорганных абсцессов верхнего отдела живота // Эндоскопическая хирургия.2004.№2.С.1215.
67. Котельникова Л. П., Дремин Д. И., Палатова Л. Ф. и др. Антибактериальное лечение гнойного холангита // Анналы хир. гепатол. 1999. Т. 4, № 2. С. 109.
68. Крендаль А.П., Ерамишанцев А.К. Эндоскопическое лечение гнойного холангита // Анналы хир. гепатол. 1999. Т. 4, № 2. С. 111112.
69. Лазаренко В.А., Охотников О.И., Чухраев А.М. и др. Малоинвазивная хирургия абсцессов печени // Вестник хирургии.2003. Т.162.№2.С.8891.
70. Лелянов А. Д., Касумьян С. А., Сергиенко В. И. и др. Комплексная терапия гнойного холангита // Анналы хир. гепатол. Т. 4, № 2. 1999. С. 114.
71. Лисиенко В.М., Токарев А.В. Роль биофизических методов исследования в диагностике и лечении холангита // «Новые технологии в хирургической гепатологии»: Матер. III конф. хирургов-гепатологов. СПб, 1995. С. 383384.
72. Лисиенко В.М.. Шурыгина Е.П.. Запецкий Е.В. и др. Лазер в лечении хирургической патологии желчевыводящих путей // Анналы хир. гепатол. 1998.Т. 3,№3.С. 296.
73. Лотов А.Н. Малоинвазивные вмешательства в лечении заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной области: Автореф. дис. ... доктора мед. наук. М, 1998.36 с.
74. Лупальцов В.И., Вержанский А.П., Дехтярук И.А. Хирургическое лечение острого холецистита, осложненного холангитом // Анналы хир. гепатол. 1999.Т. 4, №2.С. 115.
75. Лупальцов В.И., Сенников И.А., Хаджиев А.Ч. К вопросу хирургической тактики лечения больных с острым холангитом // Анналы хир. гепатол. 1998.Т. 3,№3.С. 8081.
76. Луцевич Э.В., Мешков В.М., Семенов М.В., Уханов А.П. Эндохирургические вмешательства у больных холедохолитиазом // Анналы хир. гепатол. 1998. Т.З, № 3. С. 81.
77. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохолитиаз. СПб.: ЭЛБИ СПб, 2000. 288 с.
78. Максимлюк В.І., Смачило І.І., Цвях А.І. Шляхи покращення результатів хірургічного лікування хворих на обтураційну жовтяницю спричинену жовчокам’яною хворобою. // Галицький лікарський вісник. 2002. Т.9 №3. С. 195197.
79. Мачулин Е.Г. Механическая желтуха неопухолевого генеза. Мн.: Харвест, 2000.160 с.
80. Машинский А.А., Лотов А.Н., Харнас С.С. и др. Гнойный холангит (обзор)// Хирургия. 2002. № 3. С. 5865.
81. Машинский А.А. Минимальноинвазивные технологии в диагностике и лечении гнойного холангита: Дисс. ... канд. мед. наук. М., 2003. 145 с.
82. Меньшикова И.Л., Корабельников А.И., Андреев Г.Н. Методика озонотерапии при гнойном холангите. // Анналы хир. гепатол. 1999. Т. 4, №2.С. 117.
83. Милешко М.И. Контролируемая, дозированная медикаментозная декомпрессия желчных ходов при осложненной желчнокаменной болезни // Анналы хир. гепатол. 2002. Т. 7, № 1. С. 132.
84. Милица Н.Н., Торопов Ю.Д., Давыдов В.И. и др. Хирургическое лечение острого холангита // «Инфекция в хирургии проблема современной медицины»: Тез. 3-й Всеармейской науч.-практ. конф. с международным участием. М., 2002. С. 3233.
85. Мошковский Г.Ю., Ничитайло М.Е., Шкарбан В.П. Холангиогенный абсцесс печени: этиологические, патогенетические аспекты, особенности эхо-диагностики, место чрескожных вмешательств под контролем ультразвукового исследования в их комплексном лечении // Клінічна хірургія .2003.№45.С. 2728.
86. Мумладзе Р.Б., Чернеховская Н.Е., Розиков Ю.Ш., Коржева И.Ю. Эндобилиарная озонотерапия в комплексном лечении больных механической желтухой и холангитом вследствие холедохолитиаза // Сб. тез. 5-го Моск. межд. конгресса по эндоскоп, хирургии. М., 2001. С. 258260.
87. Назыров Ф.Г., Акихов Х.А., Акбаров М.М. Тактика лечения больных механической желтухой, осложненной холангитом и печеночной недостаточностью // Анналы хир. гепатол. 1999. Т. 4, № 2. С. 117118.
88. Непомнящих В.А., Усов С.А., Коган А.С. Нарушение метаболической функции печени (МФП) при холестазе: потенцирующая роль инфекции // Анналы хир. гепатол. 1998. Т. 3, № 3. С. 127128.
89. Нестеренко Ю.А., Михайлусов СВ., Бурова В.А. и др. Лечение калькулезного холецистита и его осложнений // Хирургия. 2003. № 10. С. 4144.
90. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз // Хирургия. 1998.№9.С. 3741.
91. Никуленков СЮ. Хирургическое лечение осложнений желчнокаменной болезни: Дис.. .доктора мед. наук. — Смоленск, 1996. — 364 с.
92. Ничитайло М.Е., Литвиненко А.Н., Дяченко В.В. и др. Методы лечения холелитиаза // Межд. мед. журн. 1999. № 1. С. 110113.
93. Ничитайло М.Ю., Машковський Г.Ю., Шкарбан В.П. Спосіб лікування абсцесу печінки // Патент на корисну модель № 20953 (Україна).
94. Ничитайло М.Ю., Огородник П.В., Біляєв В.В. Спосіб лапароскопічного доступу до лівої долі печінки // Деклараційний патент на винахід 62596 А (Україна).
95. Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Литвиненко А.Н. и др. Лапароскопическая эксплорация общего желчного протока при холедохолитиазе // Анналы хирургической гепатологии.2004.Т.9.№1.С.125128.
96. Ничитайло М.Ю., Огородник П.В., Скумс А.В. та ін. Ендоскопічні транспапілярні втручання у хворих на гострий холангіт, спричинений холедохолітіазом // Клінічна хірургія .2007.№23.С. 78.
97. Ничитайло М.Ю., Огородник П.В., Шкарбан В.П. Спосіб лікування гнійного холангіту // Патент на корисну модель № 20952 (Україна).
98. Ничитайло М.Ю., Скумс А.В., Шкарбан П.О. та ін. Сучасні підходи до лікування гнійного холангіту у хворих з непухлинною обструкцією жовчовивідних шляхів // Клінічна хірургія .2004.№1112.С. 78.
99. Нишанов К.Т., Дурманов Б.Д., Ишанходжаев Х.Р. и др. Пункционное лечение полостных образований и абсцессов печени // Хирургия.1999.№3.С.1214.
100. Оразбеков Н.И. Эндобилиарная озонотерапия в профилактике послеоперационного холангита // Хирургия Казахстана. 1996. № 56. С. 4546.
101. Осинцев Е.Ю., Кедров Д.А. Длительная активная перфузия билиарной системы печени мазями на водорастворимой основе в комплексном лечении холецистогенного перитонита и холангита // VI Всероссийская конф. с межд. участием «Раны и раневая инфекция». М., 2003. С. 1611.
102. Павловський М.П., Коломійцев В.І., Інденко Ф.П. Мініінвазивне лікування хворих на жовчнокам&