ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ И КОНЕЧНОСТЕЙ

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ им. М.ГОРЬКОГО

На правах рукописи

ПЕСЧАНСКИЙ РОМАН ЕВГЕНЬЕВИЧ

УДК 617.54+617.57/.58]- 001-089

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ
С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ И КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.03. хирургия

Диссертация
на соискание научной степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель
доктор медицинских наук,
профессор В.П. ТАНЦЮРА

Донецк - 2009

СОДЕРЖАНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ
И КОНЕЧНОСТЕЙ 13
ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 26
2.1 Клинический материал 26
2.2 Методы исследования, примененные в работе 36
ГЛАВА 3
СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ У ПОСТРАДАВШИХ
С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ И КОНЕЧНОСТЕЙ 44
ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИКА ВНУТРИГРУДНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ
И КОНЕЧНОСТЕЙ 53
ГЛАВА 5
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ
С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ И КОНЕЧНОСТЕЙ 66
5.1 Обоснование выбора хирургической тактики 66
5.2 Оперативное лечение 75
5.3 Принципы консервативной терапии в остром периоде
травматической болезни 94
ГЛАВА 6
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ И КОНЕЧНОСТЕЙ 98
6.1 Состояние гемодинамики пострадавших с сочетанной травмой груди и конечностей после лечения 98
6.2 Оценка эффективности хирургической тактики у пострадавших с сочетанной травмой груди и конечностей 101
АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 110
ВЫВОДЫ 119
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 121

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД ср.дин. - среднединамическое артериальное давление
ВПКК - время полного кругооборота крови
ГО - глобулярный объём
ДМОС - должный минутный объём сердца
ДПСС - должное периферическое сопротивление сосудов
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИТМК - интраторакальная масса крови
МОС - минутный объём сердца
ОДА - опорно-двигательный аппарат
ОПС - общее периферическое сопротивление сосудов
ОЦК - объём циркулирующей крови
ПО - плазматический объём
РИЛЖС - рабочий индекс левого желудочка сердца
СВК - среднее время кровотока
СМЛЖС - средняя мощность левого желудочка сердца
СТГК - сочетанная травма груди и конечностей
УОС - ударный объём сердца
УЭЛЖС - удельная энергия левого желудочка сердца
ФВД - функция внешнего дыхания
ЦВД - центральное венозное давление
ЧСС - частота сердечных сокращений

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Травма, как причина смерти, занимает лидирующее место у лиц трудоспособного возраста, опережая по частоте сердечно-сосудистые и онкологические заболевания [56].
Обращает на себя внимание тот факт, что частота и степень тяжести травм характеризуется тенденцией к повышению. Так, по данным ВОЗ, в европейском регионе травма занимает третье место среди причин смертности населения [106], а среди населения до 40 лет первое место. Несмотря на то, что пострадавшие с политравмой составляют 8-10% всех поступающих на стационарное лечение, именно на них приходится до 70% летальных исходов. При этом смертность от несчастных случаев и травм постоянно возрастает в среднем на 1% ежегодно [5, 61, 89]
В Украине отмечается рост количества пострадавших с сочетанной травмой с 1995 г. ежегодно на 6,8 - 10% [12], при этом от политравм страдают около 70 тысяч человек. В 1995 году вследствие политравм погибло 30 тысяч человек, в 2001 более 37 тысяч. Для сравнения: за 10 лет боевых действий в Афганистане погибло 12,5 тысячи человек. Уровень травматизма по регионам Украины в 2001 году колебался от 306 (в Закарпатье) до 684 на 100 тысяч населения (в крупных городах). Всего в стране за 2001 год травмировано 2,3 миллиона человек [24,46].
В последние годы наряду со значительным ростом бытового травматизма, проникающих огнестрельных, ножевых ранений возросла и автотранспортная травма, на долю которой приходится 60-90% случаев закрытых повреждений груди [ 72 ]. Масштабы дорожно-транспортного травматизма в странах СНГ намного опережают аналогичные показатели большинства развитых стран. Так в Украине за одно десятилетие (1982-1992) количество ДТП увеличилось на 26%, пострадавших - на 31%, а погибших - на 22% [71]. В среднем количество дорожно-транспортных происшествий возрастает на 7%. [67]. В последние годы в 1,5-3 раза увеличилась частота открытых травм мирного населения. Ещё больший рост имеет место в районах "малых войн", которые происходят в различных регионах стран СНГ [80].
Особенностью современного травматизма является обширность повреждений, что связано с изменением механогенеза травмы. В основном наблюдаются сочетанные повреждения ряда жизненно важных органов груди, головы, опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся массивной кровопотерей, шоком, требующие ургентных или реанимационных оперативных вмешательств.
Травма грудной клетки один из наиболее тяжелых видов повреждений и составляет от 8-10% до 24,1 % всех видов травм [12, 31]. При этом летальность стабильно остается в пределах от 10 до 35%, а при сопутствующих повреждениях других органов, которые встречаются в 80% случаев, она колеблется от 43,5% до 50-60% [8, 37, 70, 103].
Частота сочетанных повреждений грудной клетки и опорно-двигательного аппарата варьирует от 3,39% до 11,7% [38, 92], а по данным других авторов возрастает до 20% - 30% [13]. Поэтому, ввиду увеличения количества пострадавших с тяжелыми травмами, возрастает актуальность вопросов лечения и профилактики осложнений у данной категории пациентов [112].
Помимо значительного количества травм и их тяжести, обращает на себя внимание такой значимый фактор, как возрастной состав большинства пострадавших. Так, по данным А.Г. Флорикяна [106], в группе до 35 лет в европейском регионе тяжелая травма занимает первое место как причина смертности населения. По данным ряда авторов [37] наибольшее число жертв от травм и ранений также наблюдается среди лиц в возрасте от 25 до 45 лет.
Такой показатель возрастного состава пациентов с травмами груди и конечностей переводит затронутую проблему из разряда чисто медицинских в разряд социальных проблем и предает ей государственное значение.
Локализация ранений и травм весьма разнообразна. Так, по наблюдениям Е.А. Вагнера и соавт. [10], по относительной частоте травма груди составляет 12,5% и стоит на третьем месте после повреждений конечностей (41,3%) и головы (32,5%). По данным А. Г. Флорикяна [106] частота повреждений груди составляет 8-10% от всех травм, при которых имелись обращения в лечебно-профилактические учреждения.
Тяжелая травма часто сопровождается проявлениями шока и кровопотерей. Множественность повреждений, нарушение герметичности полостей, расстройства систем гомеостаза, метаболических и иммунных процессов создают благоприятные условия для развития инфекционных осложнений.
Таким образом, в настоящее время сложилась тенденция к значительному росту количества сочетанных повреждений груди и конечностей. Одновременно с этим возрастает тяжесть сочетанной травмы. Она сопровождается повреждениями органов одной или двух плевральных полостей, следовательно, разграничить диагностические, лечебные, профилактические и статистические аспекты этих видов патологии чаще всего затруднительно. Поэтому, на наш взгляд, необходима единая концепция в рассмотрении проблемы диагностики и лечения, возникающей при сочетанных повреждениях груди и конечностей.
Высокая социальная значимость сочетанной травмы органов грудной клетки и конечностей определяется тем, что около 90% пострадавших с данными повреждениями лица трудоспособного возраста, со значительной длительностью лечения и реабилитации, большим количеством гнойно-септических осложнений (до 20%) и высокой летальностью (от 17 до 30%). Эту картину дополняют данные судебно-медицинской экспертизы, согласно которым частота травм грудной клетки составляет 43% среди механических повреждений с летальным исходом. При этом 60,3% пострадавших погибают от тяжёлых травм органов грудной клетки непосредственно на месте происшествия, а 22,4% - во время транспортировки. Обращает на себя внимание тот факт, что и сегодня до 15% пострадавших умирают не из-за тяжести и обширности повреждения, а от вторичных, в большинстве случаев устранимых причин [32].
В ходе информационного поиска нами найдены работы, посвященные клинико-патофизиологической оценке синдрома взаимного отягощения у пострадавших с сочетанной травмой груди и конечностей в раннем периоде травматической болезни и разработке математической модели оценки тяжести и прогнозирования исхода закрытой травмы груди и конечностей [9, 11, 102]. Однако, несмотря на огромную значимость патофизиологических сдвигов при сочетанной травме, эти вопросы в литературе освещены недостаточно
Так, нами не обнаружены работы посвященные изучению изменений показателей гемодинамики при сочетанной травме груди и конечностей. Мы не нашли достаточно сведений, отражающих отягощающее влияние дополнительной операционной травмы на глубину гемодинамических расстройств, и, как следствие, на увеличение вероятности осложненного течения послеоперационного периода.
Таким образом, недостаточно изучен патогенез развития гемодинамических нарушений при сочетанных травмах груди и конечностей. Мы полагаем, что исследование особенностей патогенеза осложнений в системах организма, разработка достоверных прогностических критериев, позволит определить лечебно - диагностический комплекс, направленный на предупреждение развития осложнений. Это будет способствовать снижению уровня осложнений, летальных исходов и случаев стойкой утраты трудоспособности среди пострадавших с сочетанной травмой груди и конечностей, уменьшению продолжительности лечения в стационаре этой категории больных.
Выше изложенное обусловливает актуальность проблемы, её медицинское и социальное значение.

Связь работы с научными программами, темами. Диссертационная работа выполнена в клинике хирургии им. К.Т. Овнатаняна Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького. Исследование является фрагментом НИР кафедры хирургии им. К.Т. Овнатаняна "Бронхообтурационный синдром при тяжелой травме груди (патогенез, диагностика, лечение, прогноз)". Государственный регистрационный номер 0100U000024. Шифр работы УН 00.04.14.

Цель и задачи исследования. Улучшение результатов лечения пострадавших с сочетанной травмой груди и конечностей путем оптимизации лечебно-диагностической тактики и усовершенствования методов лечения
Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:
1. Выявить особенности нарушений гемодинамики у пострадавших с сочетанной травмой груди и конечностей в остром периоде травмы.
2. Определить особенности диагностики внутригрудных повреждений при травме груди и конечностей.
3. Разработать оптимальную тактику хирургического лечения с учетом диагностики доминирующего повреждения.
4. Усовершенствовать существующие и разработать новые способы и устройства для хирургического лечения сочетанной травмы груди и конечностей.
5. Оценить результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой груди и конечностей.

Научная новизна. На основании проведенных исследований, впервые, с позиции системного подхода, изучено состояние гемодинамики у пострадавших с сочетанной травмой груди и конечностей, выявлены особенности течения травматической болезни. Определены особенности диагностики доминирующего повреждения, с учетом которых разработана оптимальная тактика хирургического лечения пострадавших с сочетанной травмой груди и конечностей. Предложен способ трансторакальной передней медиастинотомии, при котором возможен доступ к противоположной плевральной полости при двусторонних повреждениях груди. Усовершенствован хирургический инструментарий, который используется при ампутациях конечностей устройство для выделения и отрезания нервов и устройство для обработки кости, которые позволяют уменьшить травматичность операции, сократить время оперативного вмешательства, уменьшить частоту развития фантомно-болевого синдрома и каузалгии. Разработано устройство для репозиции костных отломков, позволяющее жестко удерживать костный отломок, исключает раскалывание отломка.

Практическое значение полученных результатов. На основании анализа результатов исследования оптимизирован комплекс лечебно - диагностических мероприятий оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой груди и конечностей. Использование результатов работы в лечебно-практической деятельности позволяет существенно улучшить диагностику доминирующего повреждения с учетом гемодинамических нарушений. Использование предложенного алгоритма позволило уменьшить вероятность развития осложнений, что в свою очередь привело к снижению летальности, сокращению сроков стационарного лечения пострадавших. Разработка и внедрение в клиническую практику способа передней медиастинотомии, усовершенствование хирургического инструментария позволили уменьшить травматичность операции, сократить время оперативного вмешательства, снизить частоту развития фантомно-болевого синдрома и каузалгии, уменьшить сроки послеоперационного лечения, общее пребывание пострадавших в стационаре,
Положения исследования, изложенные в диссертации, включены в учебную программу студентов и врачей-интернов на кафедре хирургии имени К.Т.Овнатаняна Донецького Национального медицинского университета им. М.Горького, на кафедре общей хирургии Украинськой медицинской стоматологической академии. Результати исследований внедрены в лечебную практику I и II торакальных отделений Донецкого областного терри-ториального клинического медицинского объединения, отделения политравмы областной травматологической больницы г. Донецка, хирургических отделений центральной городской клинической больницы №1 г. Донецка, городской многопрофильной больницы №3 г. Луганска, травматологического отделения городской клинической многопрофильной больницы №9 г. Луганска.

Личный вклад соискателя. Диссертационная работа является самостоятельным научным исследованием автора. Концепция исследования и организация его проведения принадлежит автору. Автором совместно с научным руководителем сформулированы цель и задачи исследования. Самостоятельно проведен информационный поиск и анализ литературных источников. Автор самостоятельно проводил отбор информативных показателей из историй болезни пациентов с СТГК, аналитическую и статистическую обработку данных. Разработал алгоритм оказания хирургической помощи пострадавшим с сочетанной травмой груди и конечностей, на основании которого, проводил клиническое обследование при помощи инструментальных и лабораторных методов исследования, до и после операции, проводил коррекцию лечения, с учетом изменений показателей системной гемодинамики. Автор обобщил результаты исследований, сформулировал выводы диссертации. Совместно с научным руководителем и другими соавторами осуществлены научные публикации, защищены авторские свидетельства СССР и декларационный патент Украины, разработано и опубликовано 1 информационное письмо. В научных работах, опубликованых соискателем в соавторстве, личный вклад заключается в сборе клинического материала, анализе полученных данных. Принимал участие в оперативном лечении у 50% пациентов, самостоятельно оперировал около 29% пациентов.

Апробация результатов диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на: ХIII съезде ортопедов-травматологов Украины, Донецк, 2001; Международной научно-практической конференции «Малоінвазивна хірургія перспективи та нові напрямки», Тернополь, 2003; Всеукраинской научно-практической конференции «Теоретические и клинические аспекты травматической болезни», Мариуполь, 2003., Международной научно-практической конференции «Политравма», Донецк, 2003; Научно-практической конференции с международным участием «Ультразвукова дiагностика в медицинi невiдкладних станiв», 2007; II Всеукраинской научно-практической конференции «Сучаснi методичнi пiдходи до аналiзу стану здоров'я», 2008

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 9 статей в журналах, 2 статьи в сборниках, зарегистрированных ВАК Украины, 2 тезисов, 1 информационное письмо, защищено 3 авторских свидетельства СССР, получен 1 декларационный патент Украины на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах (список литературы на 17 страницах) и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, выводов. Работа содержит 29 рисунков, 21 таблицу, которые занимают 24 полных страницы. Список литературы включает 158 работ, из которых 120 - кириллицей и 38 - латиницей.

Список литературы

ВЫВОДЫ

1. У пострадавших с сочетанной травмой груди и конечностей происходят более выраженные нарушения гемодинамики, чем при изолированной травме груди или множественной травме конечностей. При доминирующем повреждении грудной клетки страдают показатели роботы ( -47,7±0,3%), мощности ( -25,1±0,2%) и энергии сердца ( -27,2±0,2%), за счет которых снижается уровень артериального давления. Травма конечностей носит отягощяющий характер, а показатели гемодинамики при этом зависят, в основном, от дефицита ОЦК и его компонентов.
2. Рентгенологические методы диагностики внутригрудных повреждений зачастую невозможны в ортостатическом положении пострадавшего, поэтому требовалось в 69 (44,2%) случаев выполнение трансторакальной сонографии плевральных полостей, которая позволяла установить вид гематоракса и проследить за динамикой изменений в процессе лечения. Сочетание рентгенологического исследования, трансторакальной сонографии с компьютерной томографией повысило диагностическую точность с 96,1% до 99,2%.
3. Разработанная оптимальная хирургическая тактика, на основе выявленных гемодинамических нарушений, включала ограничения к выполнению торакотомии, которую выполняли только по жизненным показаниям (повреждение элементов корня легкого, ранение сердца, массивное внутриплевральное кровотечение). Субкомпенсированное и декомпенсированное состояние гемодинамики стали основанием для двухэтапного лечения переломов костей конечностей у 17 (26,2%) пострадавших. Остеосинтез был выполнен только после стабилизации гемодинамики у 9 (52,9%) потерпевших, что позволило избежать осложнений и летальности.
4. Разработанный способ трансмедиастинальной торакотомии при двусторонних повреждениях органов грудной клетки позволил избежать двусторонней торакотомии в 40% случаев, сократить время вмешательства на 16±6 минут, избежать осложнений и летальности. Применение усовершенствованной экстраплевральной методики фиксации флотирующих переломов ребер и грудины у 6 (42,8%) позволило ликвидировать «парадоксальную» подвижность фрагмента грудной стенки, снизить количество осложнений с 37,5% до 16,7%. Предложенные устройство для выделения и отрезания нервов, устройство для обработки кости при ампутации конечностей позволили у 7 (58,3%) пострадавших получить позитивные функциональные результаты, снизить частоту фантомных болей, каузалгий с 40% до 17%.
5. Применение разработанной оптимальной лечебной тактики с использованием усовершенствованной диагностики, новых способов и устройств для хирургического лечения позволило уменьшить количество осложнений на 9,9%, снизить уровень летальности в остром периоде травматической болезни на 7,6%, сократить пребывание пострадавших в стационаре на 4,2 дня.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авилова О. М. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии / О. М. Авилова, В. Г. Гетьман, А. В. Макаров К. : Здоровье, 1986. 128 с.
2. Актуальные вопросы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы / Гирля В.И., Ситник А.Г., Родослав Л.С., и соавт. // Тез. док. I Всеукр. Наук. Практ. Конф. З мыж. Нар. Участью «Політравма сучасна концепція, надання медичної допомоги”. К. 2002, - С.37-38
3. Аппаратная фиксация переломов - метод выбора при лечении пострадавших с политравмой / Ю. Б. Кашанский, В. А. Романов, В. Е. Стрельцов, А. А. Болдырев // Травматология и ортопедия России. 1994. № 6. С. 51-58.
4. Багненко С.Ф. Сочетанные повреждения груди, сопровождающиеся шоком (диагностика, хирургическая тактика и лечение). Учебно-методическое пособие / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, А.Н. Тулупов, С.А.Селезнев, Р.В.Вашетко, В.Н.Лапшин, Г.М.Бесаев, В.С.Афончиков, Е.А.Бородай, И.Г.Джусоев, С.Ш.Тания, А.Г.Синенченко, А.В.Лапицкий, О.В.Балабанова. СПб.: СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2006. 160 с.
5. Бадінов О. В. Сучасні уявлення про патогенез ендотоксікозу посттравматичного ґенезу (Огляд літератури) / О. В. Бадінов, В. Д. Лук’янчук, Л. В. Савченкова // Сучас. пробл. токсикології. 2003. № 3. С. 41-49
6. Бисенков Л. Н. Диагностика и лечение ушибов легких при закрытой сочетанной травме груди / Л. Н. Бисенков, О. В. Кочергаев // Грудная и сердеч.-сосудистая хирургия. 1998. № 3. С. 43-47.
7. Бисенков Л. Н. Повреждение внутренних органов груди - актуальная проблема диагностики и лечения сочетанных торакальных травм / Л. Н. Бисенков, О. В. Кочергаев // Анналы хирургии. 1998.- № 5. С. 29-34.
8. Бойко В. В. Очередность и сроки оказания помощи больным с политравмой / В. В. Бойко, В. Г. Рынденко, В. И. Щербаков // Политравма : сб. науч. работ. Харьков, 2003. С. 113-115.
9. Бурлука В.В. Клинико-патофизиологическая оценка синдрома взаимного отягощения у пострадавших с сочетанной закрытой травмой груди / В. В. Бурлука // Клинич. хирургия. 1996. № 10. С. 10-12.
10. Вагнер Е. А. Хирургическая тактика при тяжелой сочетанной травме груди в раннем периоде травматической болезни (диагностика, лечение, исходы) / Е. А. Вагнер, В. А. Брунс // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1998. № 2. С. 3-7.
11. Выбор сроков и методов хирургического лечения повреждения костей грудной клетки при сочетанной закрытой травме груди в остром и раннем периодах травматической болезни / Г. Г. Рощин, В. В. Бурлука, Н. И. Тутченко, В. Н. Денисенко // Клініч. хірургія. 1997. № 7-8. С. 40-42.
12. Гайко Г. В. Теоретичні та практичні аспекти травматизму в Україні / Г. В. Гайко, А. Н. Костюк // Травма. 2003. Том 4, № 6. С. 603-607.
13. Гаркави А. В. Политравма. Особенности оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе / А. В. Гаркави, С. З. Горшков // Мед. помощь. 1999. № 3. С. 19-26.
14. Гаттерер Р. Интенсивная терапия при травме груди / Р. Гаттерер, В. Орлянски, Р. Шабус // Клініч. хірургія. 1995. № 2. С. 28-30.
15. Гембицкий Е. В. Патология внутренних органов при травме : рук. / Е. В. Гембицкий, Л. М. Клячкин, М. М. Кириллов. М. : Медицина, 1994. 256 с.
16. Гетьман В. Г. Клиническая торакоскопия / В. Г. Гетьман. К. : Здоровье, 1995. 208 с.
17. Голобородбко Н.К. Травматическая нестабильность каркаса груди: принципы реанимации и хирургического лечения / Голобородбко Н.К., Шулика В.И., Булага В.В. // Тез докл Тез. док. I Всеукр. Наук. Практ. Конф. З мыж. Нар. Участью «Політравма сучасна концепція, надання медичної допомоги”. К. 2002, - С. 68-69.
18. Горячев А. Н. Механизмы регуляции гемодинамики при тяжелой механической травме / А. Н. Горячев, В. Н. Дементьев // Нарушение механизмов регуляции при экстремальных и терминальных состояниях. Омск : изд. ОГМИ. 1991. С. 83-88.
19. Горячев А. Н. Объем и сроки оперативных вмешательств при политравме и шоке / А. Н. Горячев, В. Н. Дементьев // Сочетанная травма и травматический шок (патогенез, клиника, диагностика и лечение). Л. : ЛНИИСП. 1988. С. 111-114.
20. Греджев А. Ф. Панельная фиксация при множественных переломах ребер / А. Ф. Греджев, А. П. Паниотов // Клинич. хирургия. 1977. № 8. С. 69-73.
21. Григорьян Г.О. Рентгенологическая диагностика причин острой дыхательной недостаточности при закрытых травмах груднолй клетки / Григорьян Г.О., Панченко Е.В. // Харківська хірургічна школа. 2003. - №1 С. 101 104.
22. Гринев М. В. Современные направления научных исследований тяжелой сочетанной травмы / М. В. Гринев // Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком. Л. : Медицина. 1990. С. 5-9.
23. Гублер Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е. В. Гублер. Л. : Медицина, 1978. 296 с.
24. Гурьев С.А. Политравма в Украине как медико-социальная проблема / Гурьев С.А., Ильин Ю.В. // Тез докл Тез. док. I Всеукр. Наук. Практ. Конф. З мыж. Нар. Участью «Політравма сучасна концепція, надання медичної допомоги”. К. 2002, - С.16
25. Денисенко А. И. Статистические методы, используемые для оценки тяжести состояния и прогнозирования исхода хирургических заболеваний / А. И. Денисенко // Клініч. хірургія. 1999. № 3. С. 48-50.
26. Джурко Б. И. О соотношении двух механизмов компенсации расстройств кровообращения при травматическом шоке и кровопотере / Б. И. Джурко // Общие и частные вопросы патогенеза травматического шока. Л. : ЛНИИСП, 1991. С. 62-71.
27. Джурко Б. И. Физиологические аспекты восстановления объема циркулирующей крови при шоке / Б. И. Джурко // Инфузионно-трансфузионная терапия при неотложных состояниях и травме на догоспитальном этапе и в клинике. Л. : изд-во ЛГУ. 1990. С. 9-13.
28. Диагностика и лечение травматического гемоторакса / С.Ф. Багненко, А.Н. Тулупов, О.В.Балабанова, А.В. Лапицкий // Медицинский академический журнал. 2007. Т. 7, № 3. Прил.10. С.201 204.
29. Диагностика и хирургическая тактика при травмах груди / В. К. Марцинкевич, В. А. Пландовский, С. Н. Шнитко, В. Н. Анисимовец // Воен.-мед. журн. 1995. № 1. С. 30-32.
30. Дифференцированный подход к выбору метода стабилизации костного каркаса грудной клетки при изолированной и сочетанной травме / В.И. Перцов, А.В. Телушко, В.С. Прудиус та ін. // Запорожский медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С. 115-118.
31. Дифференційований підхід до лікування торакальної травми / В. І. Десятерик, С. П. Міхно, В. М. Мірошніченко, М. Б. Богатирьов // Вестн. неотлож. и восстановит. медицины. 2004. Т. 5, № 1. С. 141-142.
32. Діагностичні та тактичні прорахунки при наданні допомоги потерпілим з торакальною травмою на доспеціалізованому етапі / І. І .Мітюк, В. Ф. Кривецький, М. І Покидько та інш. // Матеріали наук.-практ. конф., присвяч. 30-річчю кафедри торакальної хірургії та пульмонології КМАПО ім. Шупика. К., 2005. С. 65 - 68.
33. Добрев Я. Шок / Я. Добрев, Н. Николов. Пловдив, 1975. 210 с.
34. Дубицкий А. Е. Медицина катастроф / А. Е. Дубицкий. - К. : Здоровья, 1993. 460 с.
35. Ерюхин И. А. Принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы / И. А. Ерюхин // Воен.-мед. журн. 1996. № 11. С. 26-30.
36. Ефименко С.Г. Особенности ультразвуковой диагностики у пострадавших с сочетанными повреждениями в условиях больницы скорой помощи / Ефименко С.Г., Ефимов Д.С., Никонов В.В. // Травма. 2003. - №5 С. 548-551.
37. Жестков К. А. Хирургическая тактика при травмах органов грудной клетки / К. А. Жестков // Новости медицины и фармации. 2002. № 21-22. С. 24-25.
38. Жуков Ю. Б. Диагностика, профилактика и лечение эндогенной интоксикации у пострадавших с тяжелой политравмой / Ю. Б. Жуков // Ортопедия, травматология и протезирование. 1999. № 1. С. 49-52.
39. Зайковский Ю. Я. Респираторный дистресс-синдром у взрослых / Ю. Я. Зайковский, В. Н. Ивченко. К. : Здоровья, 1987. 184 с.
40. Залежність тяжкості перебігу контузії легенів від поєднаної скелетної травми / Ю. Л. Кучин, Ф. С. Глумчер, А. В. Макаров, В. М. Алексєєв // Травма. 2004. Т. 5, № 2. С. 153-157.
41. Замятин П.Н. Диагностика и хирургическое лечение пострадавших с доминирующими повреждениями груди при политравме с использованием современных технологий / Замятин П.Н., Бойко В.В., Голобородько Н.К // Методические рекомнендации. Х., - ИОНХ АМНУ, 2004 24с
42. Замятин П.Н. Сдавление грудной клетки: Метод. Рекомендации. Харьков, ХГМУ. 2000. 12с
43. Зарнадзе Н.Р. Тактика ведения пациентов с закрытой травмой груди переломами ребер. // Методические рекомендации. - СПб., 2007. 21с.
44. Зарнадзе Н.Р. Ультразвуковой метод исследования при закрытой травме груди, переломах ребер. / Зарнадзе Н. Р. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. 2006. - № 3. С. 191-192.
45. Зарнадзе Н.Р., Королев М.П. Роль лучевых методов исследования в диагностике переломов ребер и их осложнений. / Зарнадзе Н.Р., Королев М.П // Труды Мариинской больницы. СПб., 2005. С. 271 - 276.
46. Заруцкий Я. Л. Политравма: актуальная и нерешенная проблема / Я. Л. Заруцкий // Здоровье Украины. 2002. № 6. С 11-12.
47. Зильбер А. П. Медицина критических состояний: общие проблемы / А. П.. Зильбер. Петрозаводск : изд-во ПТУ, 1995. 360 с.
48. Ибатуллин И. А. Изменения центральной лимфодинамики в остром периоде тяжелой закрытой травмы груди в эксперименте / И. А. Ибатуллин, А. Д. Тараско // Патолог. физиология и эксперим. терапия. 1993. № 2. С. 39-41.
49. Ибатуллин И. А. Патогенетическая классификация закрытой торакальной травмы / И. А. Ибатуллин, А. Д. Тараско // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1994. Т. 152, № 3-4. С. 37-39.
50. Иммунологические методы / под ред. Г. Фримеля. М. : Медицина, 1987. 472 с.
51. Иммунопрофилактика гнойно-септических осложнений у пострадавших с травмой груди и живота, осложненной массивной кровопотерей / А. С. Ермолов, Г. В. Булава, М. М. Абакумов [и др.] // Анналы хирургии. 1997. № 3. С. 35-38.
52. Итоги и перспективы лечения множественных и сочетанных травм у пострадавших с шоком в клинике травматологии / Г. М. Фролов, Ю. Б. Кашанский, Г. М. Бесаев, В. А. Романов // Материалы заседания Ученого Совета, посвященного 65-летию Санкт-Петербургского науч.-исследоват. ин-та скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, 12 нояб. 1997 г. СПб. : ЛНИИСП, 1996. С. 124.
53. Калинкин О. Г. Лечение больных с политравмой в остром и раннем периодах травматической болезни : автореф. дис. на соиск. учен. степ. д-ра мед. наук : спец. 14.22.00 / О. Г .Калинкин Киев, 1992. 43 с.
54. Калинкин О.Г., К патогенезу травматической болезни / Калинкин О.Г Калинкин А.О. // Зб. Наук. Праць УВМА Проблеми військової охорони здоров’я» (за ред. Проф. В.Я.Білого). Вип. 11. К. 2002. С. 34-43.
55. Карев Д. В. Травматическая несостоятельность каркаса груди: клиника, диагностика, лечение : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Д. В. Карев. Харьков, 1994. 182 с.
56. Картавенко В. И. Применение шкалы APACHE-II для оценки тяжести пострадавших / В. И. Картавенко, В. К. Шабанов // Интегральная оценка и прогнозирование в экстренной медицине : материалы науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию со дня рождения проф. Ю. Н. Цибина. СПб, 2001. С. 18-25.
57. Картавенко В.И. Принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы / Картавенко В.И., Погодина А.Н., Шабанов А.И. // Тез. Всерос. Науч. Конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» СПб. 2001 .- С.54 55.
58. Кашанский Ю. Б. Лечение переломов, осложненных гнойной инфекцией в раннем периоде травматической болезни / Ю. Б. Кашанский, В. А. Романов // Осложнения в неотложной хирургии и травматологии. СПб. : СПбНИИСП. 1998. С. 88-91.
59. Кашанский Ю. Б. Современный подход к лечению переломов при сочетанной травме и шоке / Ю. Б. Кашанский, В. А. Романов // Сочетанные ранения и травмы. СПб. : Медицина. 1996. С. 125-126.
60. Климовицкий В. Г. Организационные и клинические аспекты проблемы совершенствования экстренной медицинской помощи при тяжелой шахтной травме / В. Г. Климовицкий, В. А. Бабоша, В. Н. Пастернак // Ортопедия, травматология и протезирование. 1998. № 4. С. 99-102.
61. Климовицкий В. Г. Современные тенденции травматизма в угольной промышленности и оказание экстренной помощи пострадавшим с шахтной травмой / В. Г. Климовицкий, Н. Н. Шпаченко, В. Н. Пастернак // Клініч. хірургія. 1998. № 7. С. 43-52.
62. Клинико-патофизиологическое обоснование феномена взаимного отягощения у пострадавштх при сочетанной закрытой травме / Денисенко В.Н., Бурлука В.В., Заруцкий Я.Л. и др. // Сб. наук Зб. Наук. Праць УВМА «Проблеми військової охорони здоров я» (за ред. Проф. В.Я.Білого). Вип. 11. К. 2002. С. 15-22.
63. Клинико-рентгенологическая семиотика повреждения груди при политравме/ П.Н. Замятин, Е.В. Панченко, Г.О. Григорьян, Е.В. Голощапова // Клінічна хірургія. - 2006. - № 10. - С. 51-54.
64. Кобылянский Л. Н. Влияние адаптации и устойчивости к гипоксии / Л. Н. Кобылянский // Лизосомальные и пероксидазные механизмы краш-синдрома. М. : Медицина. 1991. С. 247-248.
65. Концептуальные аспекты оказания неотложной помощи пострадавшим с травмой / А. А. Шалимов, Г. В. Гайко, Г. Г. Рощин [и др.] // Клініч. хірургія. 1998. № 7. С. 44-45.
66. Концепция травматической болезни на современном этапе и аспекты прогнозирования её исходов / В. Н. Ельский, В. Г. Климовицкий, В. Н. Пастернак [и др.] // Арх. клинич. и эксперим. медицины. 2003. Т. 12 № 1. С. 8792.
67. Корж М. О. Дорожньо-транспортний травматизм, як гостра медична та соціальна проблема / М. О. Корж, В. О. Танькут, В. В. Донцов // Ортопедия, травматология и протезирование. 2000. № 4. С. 5-8.
68. Кровоизлияния и гематомы средостения при тяжелой тупой травме груди / Е. А. Вагнер, А. М. Димитриева, В. А. Брунс, С. А. Плаксин // Грудная и сердеч.-сосудистая хирургия. 1995. № 2. С. 67-70.
69. Левин Г. С. Биоэнергетические процессы при кровопотере и шоке / Г. С. Левин. Ташкент : изд-во Ибн Сины, 1991. 231 с.
70. Лечение травмы грудной клетки / Г. Н. Урсол, С. П. Бондарчук, В. А. Давыдкин [и др.] // Матеріали наук.-практ. конф., присвяч. 30-річчю кафедри торакальної хірургії та пульмонології КМАПО ім. Шупика. Київ, 2005. С. 97 99
71. Лысый Л. Т. Ранние реакции организма на тяжелую травму / Л. Т. Лысый. Кишинев : Штиинца, 1989. 160 с.
72. Магомедов М. Г. Повреждения груди у пострадавших в автодорожной аварии / Магомедов М. Г. // Бюллетень СГМУ. 2005. - №2. С. 157 159.
73. Мазуренко О. В. Аналіз летальності потерпілих з ізольованною та поєднаною травмою / О. В. Мазуренко, В. Ю. Кузьмін // Клініч. хірургія. 1998. № 12. С .21-23.
74. Мазуркевич Г. С. К вопросу о критериях адаптивности гемодинамического ответа на шокогенную травму / Г. С. Мазуркевич, В. С. Сенчук // Тез. докл. IV Всесоюз. съезда патофизиологов. М. : Медицина. 1989. Т. 3. С. 753.
75. Макаров А. В. Ушкодження діафрагми у гострому періоді травми / А. В. Макаров, Д. В. Мясніков // Укр. пульмонол. журн. 1999. № 1. С. 53-56.
76. Меженский П. С. Опыт лечения сочетанных повреждений грудной клетки и опорно-двигательного аппарата в условиях промышленного региона / П. С. Меженский // XIII съезд травматологов-ортопедов Украины. Материалы съезда. К.-Донецк, 2001. С. 31-33.
77. Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком (клиника, диагностика, лечение) / В. С. Гудумак, Ю. Б. Кашанский, В. П. Марченко [и др.] ; под ред. В. Б. Ремизова, Ю. Б. Шапота. Кишинев, 1993. 238 с.
78. Найдоцільніший термін операцій на кістках скелета у хворих з політравмою / С. Ф. Глумчер, А. В. Макаров, В. М. Алексеев та інш. // Травма. 2003. Т. 4, №2. С. 189-192.
79. Насонкин О. С. Клинико-патофизиологическое обоснование травматической болезни / О. С. Насонкин, Л. Н. Губарь, Э. В. Пашковский // Вестн. хирурги им. И. И. Грекова. 1983. Т. 131, № 10. С. 79-83.
80. Неотложная медицинская помощь пострадавшим при авариях и катастрофах / Г. А. Можаев, В. Н. Заболотный, В. П. Дьяконов, И. Р. Малыш. К. Здоровья, 1995. 272 с.
81. Неотложная хирургия груди и живота : рук. для врачей / Л. Н. Бисенков, П. Н. Зубарев, В. М. Трофимов [и др.] ; под ред. Л. Н. Бисенкова, П. Н. Зубарева. СПб. : Гиппократ, 2002. 512 с.
82. Новые подходы к оценке функциональных параметров организма при критических состояниях / Ефремов А.В.. Антонов А.Р., Начаров Ю.В. и др. // Тез междунар. Конф. «Критические и терминальные состояния: патофизиология и терапия». М. 2002. С.36-37.
83. Объективная оценка тяжести травм / Е. К. Гуманенко, В. В. Бояринцев, В. В. Ващенков, Т. Ю. Супрун // Воен.-мед. журн. 1996. № 10.