КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ, ЛІКУВАННЯ ТА МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ МОЛОДОГО ВІКУ З НЕАЛКОГОЛЬНИМ СТЕАТОГЕПАТИТОМ, СПОЛУЧЕНИМ З ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ

Краткое описание

ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ШЕВЧЕНКО
ЛІЛІЯ МИКОЛАЇВНА

на правах рукопису

УДК 616.24-008.331616.34-007]-08

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ, ЛІКУВАННЯ ТА МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ МОЛОДОГО ВІКУ З НЕАЛКОГОЛЬНИМ СТЕАТОГЕПАТИТОМ, СПОЛУЧЕНИМ З ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ

14.01.02 - внутрішні хвороби

Дисертація на здобуття наукового
ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Іванова Л.М.

Луганськ - 2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ .

4

ВСТУП ..

6

РОЗДІЛ 1. патогенетичні механізми поєднаного пе­ребігу неалкогольного стеатогепатиту та іше­міч­­­ної хвороби серця (огляд літератури)

13

1.1. Фактори ризику розвитку НАСГ ..

13

1.2. Сучасні уявлення про патогенез ІХС ..

20

1.3. Спільність патогенезу НАСГ та ІХС ...

25

1.4. Особливості лікування хворих на коморбідну патологію гепа­то­біліарної та серцево-судинної систем .

30

РОЗДІЛ 2. КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСТЕЖЕНИХ ХВО­РИХ МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ...

39

2.1. Клінічна характеристика обстежених хворих .

39

2.2. Методи проведеного дослідження ...

44

РОЗДІЛ 3. ВПЛИВ КОМБІНАЦІЇ ІМУНОФАНУ ТА L-АР­ГІ­НІНУ В ЛІКУВАННІ ТА ФІТОЗАСОБУ КРИШТАЛЮ В МЕДИЧНІЙ РЕА­БІЛІТАЦІЇ НА КЛІНІЧНІ ПОКАЗНИКИ У ХВОРИХ МО­ЛОДОГО ВІКУ З НЕАЛКОГОЛЬНИМ СТЕА­ТОГЕПАТИТОМ В СПОЛУЧЕННІ З ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ

53

3.1. Клінічні прояви у хворих на НАСГ в сполученні з ІХС

53

3.2. Ефективність комбінації імунофану та L-аргініну в лікуванні хворих молодого віку з НАСГ в сполученні з ІХС і фітозасобу криш­талю в медичній реабілітації ..

62

РОЗДІЛ 4. ХАРАКТЕРИСТИКА функціональнИХ ЗМІН ПЕЧІНКИ І ліпідного спектру крові у хворих із СПО­ЛУЧЕНИМ перебігом НЕАЛКОГОЛЬНОГО СТЕА­ТО­ГЕ­ПА­ТИТУ та ішемічної хвороби серця .

67

4.1. Зміни функціонального стану печінки у хворих з НАСГ в спо­лу­чен­ні з ІХС .

67

4.2. Зміни ліпідного профілю крові у хворих з НАСГ в сполученні з ІХС

71

4.3. Оцінка впливу комбінації імунофану та L-аргініну в лікуванні та фітозасобу кришталю в медичній реабілітації на показники функ­ціона­ль­ного стану печінки у хворих молодого віку на НАСГ в сполученні з ІХС

79

4.4. Оцінка впливу на ліпідний спектр крові хворих молодого віку з НАСГ в сполученні з ІХС комбінації імунофану та L-аргініну в лікуванні та фітозасобу кришталю під час медичної реабілітації .

81

РОЗДІЛ 5. ЕНДОТЕЛІАЛЬНА ДИСФУНКЦІЯ У ХВОРИХ МО­ЛОДОГО ВІКУ НА НЕАЛКОГОЛЬНИЙ СТЕАТО­ГЕ­ПА­ТИТ В СПО­ЛУЧЕННІ З ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ ТА ЕФЕК­ТИВНІСТЬ ЇЇ ЛІКУВАННЯ

86

5.1. Порушення продукції ендотеліну-1 у хворих молодого віку на НАСГ в сполученні з ІХС

86

5.2. Вплив імунофану, L-аргініну та фітозасобу кришталю на показ­ники ЕТ-1 у хворих молодого віку з НАСГ в сполученні з ІХС ..

93

5.3. Порушення продукції оксиду азоту у хворих молодого віку на НАСГ в сполученні з ІХС

94

5.4. Вплив імунофану, L-аргініну та фітозасобу кришталю на по­каз­ники про­дукції оксиду азоту у хворих молодого віку з НАСГ в спо­лу­ченні з ІХС ...

98

РОЗДІЛ 6. ЦИТОКІНОВИЙ ПРОФІЛЬ ТА ЕФЕКТИВНІСТЬ ІМУНОФАНУ, L-АРГІНІНУ ТА ФІТОЗАСОБУ КРИШТАЛЮ В ТЕ­РАПІЇ НЕАЛКО­ГОЛЬ­НО­ГО СТЕАТОГЕПАТИТУ ПРИ ПОЄД­НАН­­НІ З ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ .

103

6.1. Показники цитокінів у хворих на НАСГ у поєднанні з ІХС .

103

6.2. Вплив імунофану, L-аргініну в лікуванні та кришталю в ме­дич­ній реабілітації на цитокіновий профіль у хворих із поєднаною патологією

109

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ ..

118

ВИСНОВКИ ..

135

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ..

137

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ....

138

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АлАТ

- ланінамінотрансфераза

АОЗ

- антиоксидантний захист

АсАТ

- аспартатамінотрансфераза

АТ

- артеріальний тиск

ВЕМ

- велоергометрії

ГГТП

- гамаглутамілтранспептидаза

ДАТ

- діастолічний артеріальний тиск

ДФН

- дозоване фізичне навантаження

ЖК

- жовчні кислоти

ІММ ЛШ

- індекс маси міокарду лівого шлуночка

ІФА

- імуноерментний аналіз

ІХС

- ішемічна хвороба серця

КДО

- кінцевий діастолічний об`єм

КДР

- кінцевий діастолічний розмір

КСО

- кінцевий систолічний об`єм

КСР

- кінцевий систолічний розмір

ЛП

- ліве предсердя

ЛФ

- лужна фосфатаза

ЛШ

- лівий шлуночок

ММ ЛШ

- маса міокарду лівого шлуночка

НАСГ

- неалкогольний стеатогепатит

ПД

- подвійний добуток

ПОЛ

- перекисне оксилення ліпідів

САТ

- систолічний артеріальний тиск

СН

- серцева недостатність

ТГ

- тригліцериди

ТЗС ЛШ

- товщина задньої стінки лівого шлуночка

ТМШП

- товщина міжшлуночкової перетинки

УО

- ударний об`єм

ФВ

- фракція викіду

ФНПα

- фактор некрозу пухлин

ХС

- холестерин

ХС ЛПВЩ

- холестерин ліпопротеїдів високої щільності

ХС ЛПДШЩ

- холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності

ХС ЛПНЩ

- холестерин ліпопротеїдів низької щільності

цАМФ

- циклічний аденозінмонофосфафат

цГМФ

- циклічний гуанінмонофосфат

ЦК

- цитокін

ЕКГ

- електрокардіографія

ЕТ-1

- ендотелін -1

ЕхоКГ

- ехокардіографія

ЧСС

- частота серцевих скорочень

CD

- кластер диференціювання

Ig

- імуноглобулін

FGF

- фактор росту фібробластів

IL

- інтерлейкін

NO

- оксид азоту

iNO

- індуцибельна синтаза оксиду азоту

NO2

- нитрат

NO3

-нитріт

γ-ІФН

- γ-інтерферон

ВСТУП
Актуальнійсть теми. В сучасних умовах внутрішні хвороби при їхньо-му хронічному перебігу в значній мірі характеризуються коморбідністю, тобто одночасною наявністю двох або більш нозологічних одиниць у одного хво-рого, що нерідко негативно впливає на перебіг кожного з цих захворювань внаслідок формування синдрому взаємного обтяження (В.Г.Передерій, С.М.Ткач, 2002, 2004; Л.М. Іванова, 2002, 2007; J. Davingnon, P. Ganz, 2004.). Клініко-епідеміологічні дані останніх років свідчать, що навіть у осіб мо-лодого, найбільш працездатного, віку в 14-20% випадків сполучається пато-логія серцево-судинної системи, зокрема ішемічна хвороба серця (ІХС), та хронічні захворювання печінки, поперед усього, неалкогольний стеатогепатит (НАСГ), або стеатоз печінки (Т.Д. Звягінцева та співавт., 2002; В.В.Коло-мієць, 2006; Г.А. Ігнатенко, 2007). Дані медичної статистики свідчать про на-явність чіткої тенденції до підвищення кількості хронічних захворювань гепа-тобіліарної системи як в Україні, так і в інших країнах світу (М.В. Голубчіков, 2000; В.Ф. Москаленко та співав., 2000; Ю.А. Філіппов та співав., 2006; Н.В. Харченко, 2007). НАСГ це друга за частотою розпов-сюдження патологія печінки після хронічних вірусних гепатитів (О.Я. Бабак, 1999, 2005; Т.П. Гарник, 2004; Г.А. Анохіна, 2005; Р.А. Иванченкова, 2006; Г.Д. Фадєєнко та співавт., 2006, 2008; Н.В. Харченко, 2007, 2008). Поряд з цим, ІХС посідає одне з основних місць серед причин смертності та інва-лідності (І.М. Горбась, І.П. Смірнова, 2004; В.І. Денисюк та співавт., 2007; V. Barrios е.a., 2007; G.Sesti е.a., 2007). Водночас за останні десятиріччя простежується тенденція до значного омолодження” ІХС (К.М. Амосова та співавт. 2004, 2008; Ю.М. Сіренко та співавт., 2005; 2009; M. Kindermann, 2008).
Встановлено наявність патогенетичних взаємозв’язків між патологією печінки та серцево-судинної системи (В.И.Залевский и соавт., 1997; О.В. Коркушко та співавт., 2001; Л.М. Іванова, 2004, 2007; Н.В. Харченко, 2008). Головною причиною розвитку хронічного ураження печінки у хворих із ІХС є підсилений синтез колагену та зростання у її паренхімі сполучено-тканих структур, чому сприяють хронічна гіпоксія і порушення внутріш-ньопечінкової гемодинаміки та мікроциркуляції (К.М. Амосова та співавт., 2005; А.Е. Поляков, 2007; Л.В. Журавлева, О.Н. Ковалева, 2008).
Хронічні захворювання печінки, в свою чергу, сприяють розладам внутрішньосерцевої і системної гемодинаміки та прискоренню розвитку атеросклеротичного ураження судин (Л.Г. Акимова, 1999; А.С. Дубикайтіс та співавт., 2004). Однак, механізми розвитку НАСГ у хворих молодого віку з ІХС ще не до кінця з’ясовані. Гемодинамічний гомеостаз людини підтри-мується багатьма механізмами регуляції, в тому числі станом ендотеліа-льної функції (В.А. Візир, А.Є. Березін, 2000; К.М. Амосова, 2006; А. Negrusz-Kawechka, 2001). За даними багаточисельних досліджень визначені фактори ризику виникнення ендотеліальної дисфункції (ЕДФ) у хворих з ІХС (С.Н. Коваль, 2006; К.М. Амосова, 2007), але ще недостатньо визначені конкретні фактори, що сприяють розвитку дисфункції ендотелію у хворих на НАСГ. Встановлено, що саме ендотелій судин є місцем утворення з L-аргініну біологічно активної сполуки оксиду азоту (NO) (О.В. Синяченко, Г.А. Ігнатенко, 2004; В.И. Покровский, Н.А. Виноградов, 2005; C.R. Morris, 2005, 2006; A.G. Lorenzani е.a., 2006). Недостатня продукція або приско-рений розпад NO відіграють важливу роль в розвитку таких тяжких уск-ладнень ІХС, як гострий інфаркт міокарда (ІМ) та мозковий інсульт (В.С. Моисеев и соавт., 2000; О.В. Синяченко, Г.А. Ігнатенко, 2004; K.S. Helmen е.a., 2002; S.M. Bode-Boger, G. Kojda, 2005).Низка цитокінів (ЦК) у хворих на ІХС стимулює синтез NO, який відіграє роль універсального ме-сенджера міжклітинних взаємодій, але може також виявляти цитотоксичну дію (В.В. Фролькіс та співавт., 2003; K.M. Haas e.a., 2002; M. Sander e.a., 2003; M. Kerkeni е.a., 2006). Виходячи з цього, показники функціональної активності ендотелію, продукції NO, ЦК, стану внутрішньосерцевої і сис-темної гемодинаміки у хворих на НАСГ у сполученні з ІХС, вимагають більш докладного вивчання.
При складанні програми лікування хворих молодого віку з НАСГ у сполученні з ІХС, нашу увагу привернула можливість використання су-часного препарату імунофану, який оказує імуномодулюючу дію, підсилює антиоксидантний захист організму, нормалізує перекисне окислення ліпідів (ПОЛ), пригнічує розпад фосфоліпідів клітинних мембран та синтез арахі-донової кислоти з подальшим зниженням рівня холестерину (ХС) крові та продукції медіаторів запалення, попереджає цитоліз, знижує активність амінотрансфераз та рівень білірубіну в сироватці крові (В.И. Покровский, 2004; В.М. Фролов та співавт., 2006, 2007) та L-аргініну, який сприяє опти-мізації синтезу NO (Ю.М. Степанов та співавт., 2004; N. Galie е.a., 2002; B. Wei е.a., 2002; S. Sasaki е.a., 2004). В сучасних умовах все більшу увагу в лікуванні та особливо медичній реабілітації хворих на НАСГ та іншу хронічну патологію печінки, а також ІХС надається засобам рослинного по-ходження (Т.П. Гарник та співав., 2005, 2008; О.Я. Бабак та співавт., 2005-2008; Л.М. Іванова, 2007, 2008; Н.В. Харченко, 2008). В цьому плані нашу увагу привернула можливість використання вітчизняного комбінованого фі-тозасобу кришталю, що нормалізує тонус прекапілярів, покращує функціо-нальний стан ендотелію судин, володіє мембраностабілізуючою властивістю (Т.П. Гарник, 2005, 2006; В.М. Фролов та співавт., 2005; Л.М. Іванова, 2007). Тому можна вважати доцільним та перспективним вивчення ефективності комбінації імунофану та L-аргініну в лікуванні та вітчизняного фітозасобу кришталю в медичній реабілітації хворих на НАСГ у сполученні з ІХС.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Ди­серта-ційна робота виконана відповідно до основного плану науково-дослідних ро-біт (НДР) Луганського державного медичного університету і є фрагментом теми НДР кафедри пропедевтики внутрішньої ме­дицини ЛДМУ: Клініко-патогенетичні особливості хворих на ІХС, сполучену з хронічною патологією печінки невірусного генезу та їх корекція” (№ держреєстрації 0106U009526).
Метою роботи була розробка раціональних підходів до комплексного лікування та медичної реабілітації хворих молодого віку з неалкогольним стеатогепатитом, сполученим з ішемічною хворобою серця.
Для досягнення мети дослідження були поставлені наступні задачі:
1. Дослідити особливості клінічного перебігу НАСГ у сполученні з ІХС в осіб молодого віку.
2. Вивчити показники ендотеліальної функції та синтезу оксиду азоту у хворих молодого віку з НАСГ, сполученим з ІХС, та визначити їхню роль в патогенезі даної коморбідної патології.
3. Виявити особливості біохімічних показників, які характерізують фун­к­ціональний стан печінки та ліпідного спектру крові у хворих із вказаною хронічною спо­лученою патологією печінки та серця.
4. Проаналізувати вміст низки ЦК (IL-1β, ФНПα, IL-4) у крові хворих молодого віку з НАСГ, поєднаним з ІХС.
5. Оцінити ефективність комбінації імунофану та L-аргініну в комп­лек­сному лікуванні і фітозасобу кришталю в медичній реабілітації хворих мо­ло­дого віку з НАСГ у сполученні з ІХС, з урахуванням динаміки клінічних, біохімічних та імунологічних показників.
Об’єкт дослідження: клініко-патогенетичні особливості НАСГ в сполученні з ІХС та ефективність лікування хворих молодого віку з даною поєднаною патологією.
Предмет дослідження: клінічна характеристика, зміни показників функціонального стану печінки, ліпідного обміну, NO, вмісту ЦК (IL-1β, ФНПα, IL-4) у крові, функціональні ха­рак­те­ристики міокарда, патогенетич-не обгрунтування раціональних підходів до ліку­ван­ня та медичної реа-білітації хворих молодого віку з НАСГ у сполученні з ІХС із вико рис-танням комбінації імунофану та L-аргініну та медичної реабілітації за допо-могою вітчизняного фітозасобу кришталю.
Методи дослідження: клінічні, біохімічні, імунологічні, інстру­мен­та­ль­ні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Отримані дані поширюють наукові уявлення про особливості клінічного перебігу НАСГ, сполученого з ІХС, у осіб молодого віку. На підставі комплексної оцінки функціонального стану печінки, ліпідного спектру крові, показників обміну NO та вмісту ЦК у крові хворих із поєднаним перебігом НАСГ та ІХС, виявлені особливості патогенезу вказаної коморбідної патології. Встановлено наявність дисбалансу про- та протизапальних ЦК у крові хворих на НАСГ, сполучений з ІХС. Вперше відмічений спільний механізм розвитку НАСГ та ІХС наявність по-рушень ендотеліальної функції та синтезу NO, а саме (підвищення концент-рації ендотеліну -1 (ЕТ-1) та зниження сумарних кінцевих ме­та­бо­літів NO, особливо NO3). Визначена позитивна кореляція між рівнем ЕТ-1 у крові та індексом атерогенності.
Вперше визначений позитивний вплив комбінації імунофану та L-аргініну в лікуванні та комбінованого фітозасобу кришталю при медичній реабілітації хворих з НАСГ, сполученим з ІХС, на клінічний статус паці-єнтів, показники імунного та метаболічного гомеостазу.
Виділені показники для оцінки стану хворого та прогнозування перебігу НАСГ у сполученні з ІХС: метаболічні (активність АлАТ, АсАТ, ГГТП; вміст у крові ХС; функції ендотелію - ЕТ-1; концентрації продуктів NО - NО2+NО3; балансу про- та протизапальних ЦК (IL-1β, ФНПα, IL-4), які можуть бути використані як інформативні критерії оцінки ефективності лікування хворих з розглянутою сполученою патологією.
Практичне значення отриманих результатів. Встановлені клінічні та патогенетичні особ­ли­вос­ті перебігу НАСГ, сполученого з ІХС, в осіб молодо-го, найбільш працездатного віку. На підставі про­ве­деного дослідження розроб-лені раціональні підходи до оптимізації лікування хворих на НАСГ у сполу-ченні з ІХС. Доведена можливість вико­ристання визна­чен­ня рівня ЕТ-1 та ме-таболітів NO в плазмі крові для оцінки характеру перебігу та прогнозу сполу-ченого захворювання. Патогенетично обгрунтовано та клінічно доведено доці-льність викорис­тан­ня комбінації імунофану та L-аргініну при лікуванні та фі-тозасобу кришталю в медичній реабілітації хворих на НАСГ, поєднаного з ІХС.
Встановлено, що застосування запропонованої комбінації препаратів позитивно впливає на клініко-лабораторні та інструментальні показники у хворих з коморбідною патологією та сприяє більш тривалому збереженню повноцінної ремісії НАСГ. Впровадження результатів роботи в практику закладів охорони здо­ров'я дозволяє зменшити частоту загострень НАСГ у особ із сполученою патологією та покращити якість життя цих хворих. Прак-тичні рекомендації можуть бути застосованні в терапевтичних, гастроенте-рологічних, кардіологічних відділеннях обласних, міських, районних ліка-рень і амбулаторно - поліклінічних закладах.
За матеріалами дисертації розроблені корисні моделі «Спосіб лікування не­алкогольного стеатогепатиту імунофаном у хворих молодого віку з ішеміч-ною хво­ро­бою серця» U200901186 та «Спосіб медичної реабілітації неалкого-льного стеатогепатиту у хворих з ішемічною хворобою серця» U200901187, на які отримані позитивні рішення Держпатенту України про видачу патентів; запропоновані дві рацпропозиції (№3669 і №3670). Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на ка­федрах внутрішньої медицини Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (Київ), Націона-льної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (Київ), Ме-дичного інституту Української асоціації народної медицини (Київ), Донець-кого національного медичного універ­си­тету ім. М. Горького, Луганського, Харківського, Івано-Франківського державних медичних університетів, Запо-різької медичної академії післядипломної освіти. Результати дослідження впроваджені до клінічної практики терапевтичних, гастроентерологічних та кардіологічних відділень міських лікарень мм. Києва, Харкова, Донецька, Запоріжжя, Іва-но-Франківська, Луганська.
Особистий внесок здобувача. Особистий внесок автора в отриманих наукових результатах є основним і полягає у проведенні патентно-ліцензійного і літературного пошуку, виборі напрямку і методів дослідження, визначенні контингенту обстежених груп. Здобувачка самостійно провод

Список литературы

ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і вирішення актуальної наукової задачі встановлення особливостей клінічного перебігу спо-лученої хронічної патології НАСГ в поєднанні з ІХС у хворих молодого віку, поглиблення уяв­лень щодо спільних ланок патогенезу цих двох захворювань, функціонального стану міокарда, ролі метаболічних та імунологічних порушень в розвитку даної коморбідної патології. Доведена ефективність лікування вказаної поєднаної патології з застосуванням комбінації імунофану та L-аргініну та медичної реабілітації з використанням вітчизняного комбінованого фітозасобу кришталю.
1. У хворих молодого віку з НАСГ у сполученні з ІХС мали місце астено-невротичний (96,0%), диспептичний (78,5%) та больовий абдомінальний синдром з локалізацією в правому підребер’ї (76,4%). Під час об'єктивного обстеження визначалися обкладення язика нальотом (82%), субіктеричність склер (48%) або ознака Високовича (19%), помірна гепатомегалія (100%), сонографічні ознаки жирової інфільтрації печінки: Ι ступінь стеа­тозу печінки спостерігався у 25%, ΙΙ у 60%, ΙΙΙ у 15% хворих.
2. В клінічній картині ІХС (стабільна стенокардія) у хворих молодого віку з НАСГ на тлі типових ангинозних нападів відмічалися кардіалгії, порушення ритму та провідності (49,1%). У 31,7% хворих було діагнос-товано І ФК стабільної стенокардії, у 68,3% ІІ ФК з ознаками погіршення здатності міокарда до активного скорочення та порушення його релаксації.
3. У хворих молодого віку з хронічною коморбідною патологією у вигляді НАСГ, поєднаного з ІХС, до початку лікування виявлена наявність порушення ендотеліальної функції (підвищення концентрації ЕТ-1, знижен-ня вмісту сумарних кінцевих метаболітів NO, особливо за рахунок NO3, р<0,05). Про тісний взаємозв’язок порушення ендотеліальної функції і ате-рогенезу свідчила позитивна кореляція між рівнем ЕТ-1 та індексом атеро-генності (r=+0,67).
4. При біохімічному обстеженні у хворих молодого віку з загостренням НАСГ у спо­лученні з ІХС, спостерігалися гіпоальбумінемія, помірна гіпербілірубінемія, пере­важно за рахунок прямого білірубіну, збільшення показника ти­мо­лової проби, гіпертрансфераземія, в частині випадків підви-щення активності ЛФ та ГГТП, було також виявлено наявність дисліпідемії, збільшення атеро­генного потенціалу плазми. Відмічалася позитивна кореляція між рівнем ХС та ХС ЛПНЩ (r=+0,94), ХС і ХС ЛПДНЩ (r=+0,79).
5. У хворих з хронічною поєднаною патологією печінки та серця спо-стерігався дисбаланс вмісту про- та протизапальних ЦК у крові, що харак-теризувався суттєвим підвищенням концентрації прозапальних ЦК (IL-1ß та ФНПα) при помірному зростанні вмісту протизапального (IL-4) ЦК, а коефіціент IL-1ß/IL-4 в обстежених хворих зростав в 2,8-3,5 разів (р<0,01).
6. При застосуванні в комплексі лікування комбінації імунофану та L-аргініну у 91,1% хворих основної групи визначений позитивний ефект, який проявлявся у більш швидкій, ніж у хворих зі стандартною схемою лікування, нормалізації загального стану пацієнтів та досягнення стійкої клінічної ремі-сії. Запропонований комплекс лікування також обумовлював нормалізацію вмісту ЕТ-1, під­вищення продукції NO, змен­шення проявів цитолізу, атеро-генного потенціалу плазми, нормалізацію вмісту альбуміну, зниження вмісту в крові проза­па­ль­них ЦК IL -1ß, ФНПα) з нор­ма­лі­зацією рівня протизапального (IL-4) ЦК в сироватці крові. Водночас аналогічні біохімічні та імунні показ-ники у хворих групи зіставлення мали менш значну позитивну динаміку (р<0,05).
7. Застосування при проведенні медичної реабілітації вітчизняного комбіневаного фітозасобу кришталю у хворих на НАСГ у сполученні з ІХС, сприяло достовірному покращенню самопочуття, зменшенню проявів астено-невротичного синдрому та збереженню тривалості досягнутої клініко-лабора-торної ремісії у 89,2% осіб впродовж 1 року (тривалість диспансерного на-гляду); в той же час у хворих, які не отримували кришталь, ремісія впродовж 1 року відмічалася тільки в 40% випадків, тобто в 2,2 рази рідше.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. З метою оцінки стану хворого та прогнозування перебігу НАСГ у сполученні з ІХС, поряд з загально клінічними методами обстеження, слід визначати ступінь порушення функціонального стану печінки (АлАТ >2,0 ммоль/год л-1; АсАТ > 2,2 ммоль/год л-1; ГГТП>1,5 ммоль/г·л-1), ліпідного спектру крові (ХС>1,4 ммоль/л), ендотеліальної функції (ЕТ-1>1,2 пг/мл), вмісту продуктів оксиду азоту (NО2+NО3<1,6 мкмоль/л), балансу про- та протизапальних цитокінів (1β>2,7; ФНПα >3,2; IL-4>1,6 пг/мл).
2. Для оптимізації лікування хворим молодого віку з загостреннями НАСГ у сполученні з ІХС слід рекомендувати включення до терапевтичного комплексу комбінації імунофану та L-аргініну. Імунофан доцільно вводити по 1,0 мл 0,05% розчину 1 раз на добу внутрішньом’язово через день, 10 ін’єкцій поспіль; L-аргінін призначати по 1 пігулці (500 мг) 3 рази на день за 30-40 хв. до їжі впродовж 1 міс., що сприяє усуненню функціональних порушень печінки, міокарда, метаболічних і імунних зсувів та клінічній ремісії в раніший термін.
3. Збереження негативних тенденцій клінічних, метаболічних та імунних показників у хворих молодого віку з розглянутою коморбідною патологією, за даними динамічних спостережень, потребує проведення ме-дичної реабілітації з призначенням вітчизняного комбінованого фіто-засобу кришталю по 15-20 крапель два рази на день за 30 хвилин до їжі впродовж 12 тижнів поспіль.

СПИСОК ВИКОРИСТАННОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Абдуллаев Р.Я. Принципы эхокардиографической оценки диасто-ли­ческой функции левого желудочка / Р.Я. Абдуллаев, И.К. Латогуз, М.А. Власенко // Експериментальна і клінічна медицина. - 2001. - №4. - C.59-62.
2. Абидова К.Р. Взаимоотношения содержания эндотелина-1 и показателей липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца // Експериментальна і клінічна медицина. - 2001. - №4. - C.69-71.
3. Акимова Л.Г. Центральная и регионарная печёночная гемоди-намика у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим персистирующим гепатитом // Лікарська справа. - 1998. - №4. - С.67-69.
4. Акмаев И.Г. Взаимодействие основных регулирующих систем (нервной, эндокринной и иммунной) и клиническая манифестация их нарушений // Клиническая медицина. - 1997. - №11. - С.9-14.
5. Активность гамма-глутамилтрансферазы и сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца и мозговой инсульт) // Кардио-логия. 2008. № 8. С. 4-8.
6. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. К.: Здоров’я, 1998. 704 с.
7. Антиишемический и противовоспалительный эффекты ингиби-торов ангиотензинпревращающего фермента и их роль в ремоделировании сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда / Чукаева И.И., Корочкин И.М., Прохорова Т.Ф. и др. // Кардиология. - 2000. - № 11. - С.17-23.
8. Аргинин в медицинской практике / Ю.М. Степанов, И.Н. Кононов, А.И. Журбина, А.Ю. Филипова // Журнал АМН України. 2004. Т.10, №2. С.339-351.
9. Арутюнов Г.П. Новые направления в лечении пациентов с исходно низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности // Клиническая фармакология и терапия. - 2000. - №9. - С.31-34.
10. Ахназарянц Е.Л. Клініко-імунологічні аспекти формування уск­лад­нень у підлітків з диспластичною кардіопатією: автореф. дис. на здобуття на-ук. ступеня канд. мед. наук / Е.Л. Ахназарянц. Харків, 1999. - 20 с.
11. Бабак О.Я. Неспецифический реактивный гепатит. Его место среди хронических заболеваний печени // Сучасна гастроентерологія і гепатологія. - 2000. - №2. - С.56-59.
12. Бабак О.Я. Хронические гепатиты. Киев: Блиц-информ, 1999. - 208 с.
13. Багмет А.Д. Ремоделирование сосудов и апоптоз в норме и при патологии // Кардиология. - 2002. - №3. - C.83-86.
14. Барац С.С. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах : дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации / С.С. Барац, А.Г. Закроева // Кардиология. - 1998. - № 5. - С.69-76.
15. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС : современные методы диагностики медикаментозной и немедикаментозной коррекции // Русский медицинский журнал. - 2000. - №17. С.685.
16. Бєлоусов Ю.Б. Ендотеліальна дисфункція як причина атеро-склеротичного ураження артерій при артеріальній гіпертензії : методи корекції / Ю.Б. Бєлоусов, Ж.Н. Намсараєв // Фарматека. - 2004. - №6(84).- С. 5-9.
17. Бичко М.В. Стан гемодінаміки у хворих на ішемічну хворобу серця при тривалому лікуванні антагоністами кальцію // Врачебное дело. - 1999. - №3. С.62-64.
18. Бобров В.О. Ехокардіографія / В.О. Бобров, Л.А. Стаднюк, В.О. Крижанівський. - К.: Здоров'я, 1997. - 152 с.
19. Богомолов П.О. Неалкогольная жировая болезнь печени: стеатоз и не-ал­когольный стеатогепатит / П.О. Богомолов, Ю.О. Шульпенкова // Клини-ческие перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2004. - № 3. С.20-27.
20. Бращенкова А.В. Неалкогольная болезнь печени: факторы прогрессирования и кретирии выбора терапии больных сахарным диабетом 2-го типа / А.В. Бращенкова, С.Н. Мехтиев, В.Б. Гриневич // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2008. - № 1. С.3-10.
21. Буеверов А. О. Неалкогольная жировая болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит // Врач. 2006. - № 7. С.1-4.
22. Буеверов А.О. Патогенетическое лечение неалкогольного стеато-ге­­па­­тита: обоснование, эффективность, безопасность / А.О. Буеверов, П.О. Бо­гомолов, М.В. Маевский // Терапевтический архив. 2007. - № 8. С.88-92.
23. Бурдули Н.М. Функциональное состояние эндотелия под влияни-ем гиполипидемичской терапии Аторвастатином при ИБС: исследование эф-фективности и безопасности препарата у больных, перенесших чрес­кож­ные коронарные вмешательства // Ліки України. 2008. - № 3(119). С.59-62.
24. Ванин А.Ф. Оксид азота в биологии: история, состояние и перспективы исследований // Биохимия. - 1998. - Т. 3,№4. - С.867-868.
25. Визир В.А. Иммуновоспалительная активация как концептуа-льная модель формирования и прогрессирования сердечной недостаточ-ности / В.А. Визир, А.Е. Березин // Терапевтический архив. - 2000. - №4. - С.77-80.
26. Визир В.А. Роль эндотелина-1 в прогрессировании сердечной недостаточности / В.А. Визир, А.Е. Березин // Український медичний часопис: Актуальні питання клінічної практики. - 2003. - №3/35. С.5-12.
27. Вірстюк Н.Г. Діагностичне значення цитогенетичних показників у хворих на хронічні гепатити / Н.Г. Вірстюк, Л.Є. Ковальчук // Галицький лікарський вісник. - 2001. - №4. - С.123-125.
28. Вірстюк Н.Г. Жирнокислотний спектр крові при внутріш­ньо-печінковому холестазі та його корекція фламікаром // Науковий вісник Ужгородського університету. - 2001.- Вип.16.- С.216-219.
29. Влияние триметазидина на липиды крови у больных ИБС с арте­риальной гипертензией / Дмитриева И.И., Рудая Э.С., Щербань И.В. и др. // Матеріали VI Конгресу кардіологів України, 18-21 вересня 2000. - К.: Моріон, 2000. - С.164.
30. Возианов А.Ф. Цитокины: биологические и противоопухолевые свойства / А.Ф. Возианов, А.К. Бутенко, К.П. Зак. Киев: Наукова думка, 1998. - 313 с.
31. Возрастные изменения допплеровских показателей внутри-желу-дочковых потоков наполнения у здоровых лиц: значение для оценки диас-толической функции / А.Н. Сумин, Д.М. Галимзянов, Д.Н. Кинев и др. // Кардиология. - 1999. - № 5. - С.50-56.
32. Волков В.И. Цитокины и функциональное состояние эндотелия при ишемической болезни сердца / В.И. Волков, С.А. Серик, С.В. Степанова // Врачебная практика. - 1999. - №4. - С.20-25.
33. Восканьянц А.Н. Пролиферация клеток стенки артерии при ате­ро­склерозе как фактор проявления иммунного воспаления / А.Н. Восканьянц, В.А. Нагорнев // Цитокины и воспаление. 2004. Т.3,№ 4. - С.15-19.
34. Вплив периндоприлу на ендотелійзалежну ланку системи гемоста-зу в комплексі терапії пацієнтів на стенокардію напруження / В.І. Кошля, О.С. Кульбачук, О.В. Кошля та ін. // Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні: тези наук. доп. - К., 2004. - С.172-173.
35. Гавриш А.С. Синдром недостаточности системы микроцир-куляции миокарда при хронической ишемической болезни сердца // Український кардіологічний журнал. - 2001. - №2. - C.116-121.
36. Галкин В.А. Современные методы диагностики дискинезий желчного пузыря и некалькулезного холецистита // Терапевтический архив. - 2001. - №8. - С.37-38.
37. Герасимова Е.Н. Нарушение холестерин-транспортной функции липопротеидов плазмы крови у больных ише­мической болезнью сердца / Е.Н. Герасимова, Н.В. Перова, Х.А Курданов // Вопросы медицинской химии. - 1984. Т.30, №6. С.71-76.
38. Голубчиков М.В. Статистичний огляд захворюваності населення України на хвороби органів травлення // Сучасна гастроентерологія і гепатологія. - 2000. - №1. С.17-20.
39. Гомазков О.А. Эндотелий в кардиологии: молекулярные, физио­ло­­гические и патологические аспекты // Кардиология. - 2001. - № 2. - С. 50-56.
40. Горбась І.М. Популяційні аспекти серцево-судинних захворювань у дорослого населення України / І.М. Горбась, І.П. Смирнова // Український кардіологічний журнал.- Спеціальний випуск. - 2006. - с.44-48.
41. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. - М.: Медицина, 1996. 508с.
42. Дегтярева И.И. Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей: традиционные и собственные взгляды на проблему / И.И. Дегтярева, И.Н. Скрытник // Журнал АМН України. - 2001. - Т.7, №2. - С.297-313.
43. Денисенко А.Д. Аутоиммунные комплексы липопротеин-антитело и их роль в атерогенезе // Вестник РАМН. 2007. - № 7. С. 38-44.
44. Денисов В.М. Биохимия миокарда, повреждённого адреналином / В.М. Денисов, С.М. Рукавишникова, В.И. Жуков. - Харьков: РИП «Оригинал», 1999. - 184 с.
45. Денисюк В.И. Новая классификация типов ремоделирования левого желудочка / В.И. Денисюк, В.П. Иванов // Матеріали VI Конгресу кардіологів України, 18-21 вересня 2000. К.: Моріон, 2000. - C.328.
46. Джурич Д. Применение тестов реактивности плечевой артерии при оценке дисфункции эндотелия в процессе старения / Д. Джурич, Е. Стефанович // Кардиология. - 2000. - №11. - С. 24-27.
47. Дзяк Г.В. Современные представления о нарушениях внутр­сер-дечной гемодинамики / Г.В. Дзяк, Л.И. Васильева, А.А. Ханюков // Неко­ро­нарогенні хвороби серця : сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування : тези доп. Об’єднаного пленуму кардіо-логів, рев­матологів та кардіохірургів України з міжнар. участю. - К., 1999. - С.61-62.
48. Динамика содержания липидов крови у больных ишемической болезнью сердца в процессе многократных курсов лазеротерапии на фоне приема анаприлина и верапамила / А.П. Васильев, Н.Н. Стрельцова, Ю.Н. Сенаторов, Н.А. Миронова // Клиническая медицина. - 1997. - № 9. - С.53-55.
49. Діагностичні критерії дослідження панкреатобіліарної системи / В.І. Кошля, Л.М. Зеленська, А.В. Заіка та ін. // Сборник научных трудов 58-ой итоговой научной конференции. Запорожье: ЗГИУВ, 1998. С.100-101.
50. Діастолічна функція та її оцінка за допомогою допплер-ехокар-діографії / В.О. Бобров, О.Й. Жарінов, В.І. Павлюк, Ю.А. Іванів // Український кардіологічний журнал. - 1996. - № 1. - С. 61-64.
51. Дмитренко С.А. Сравнительная оценка содержания липидов в плазме крови у сельских мужчин и женщин в зависимости от уровня артериального давления // Експериментальна і клінічна медицина.- 2000.- №1.- С.87-90.
52. Дмитриев Л.Ф. Биохимические аспекты атерогенеза: роль антиоксидантов // Терапевтический архив. - 1995. - № 12. - С.73-77.
53. Дутка Р.Я. Особливості холестеринового обміну, ліпо­перок­сидації та стану антиоксидантної системи у хворих на стабільну стенокардію напру-ження / Р.Я. Дутка, А.Я. Базилевич // Матеріали VІ Конгресу кардіологів України, 18-21 вересня 2000. - К.: Моріон, 2000. - С.84-85.
54. Жербиніна М.Б. Взаємозв¢язок функціональних біліарних розладів та стану вегетативної нервової системи / М.Б. Жербиніна, Е.І. Литвяк // Гастроентерологія: міжвідомчий збірник. Дніпропетровськ. - Вип.35. - 2004. - С.130-135.
55. Журавлева И.А. Роль окиси азота в кардиологии и гастроэнте-рологии / И.А. Журавлева, И.А. Мелентьев, Н.А. Виноградов // Клини-ческая медицина. - 1997. - №4. - С.18-21.
56. Заика А.В. Методы исследования при заболевании панкреато-билиарной системы // Сборник научных трудов 58-ой итоговой научной конференции. Запорожье: ЗГИУВ, 1998. С.28.
57. Заіка А.В. Особливості діагностики та лікування дискінезій жовчного міхура у хворих серцевою недостатністю // Интегративная медицина и здравоохранение. Запорожье, 2002. - С.119.
58. Заіка А.В. Сучасні методи лікування хронічного калькульозного хо-лециститу та реактивного гепатиту // Врачебное дело. - 1998. - №8. С.101-102.
59. Зак М.Ю. Состояние NO-системы в слизистой оболочке же-лудка при дуоденальной язве у больных гипертонической болезнью // Гастроентерологія: міжвідомчий збірник. Дніпропетровськ. - Вип.35. - 2004. - С.94-102.
60. Залюбовская Е.И. Влияние комплексной терапии метаболического синдрома на особенности цитокинового обмена // Международный медицинский журнал. 2008. Т.14, № 1. С.68-70.
61. Затейщикова А.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение / А.А. Затейщикова, Д.А. Затейщиков // Кардиология. - 1999. - №9. - С. 68-77.
62. Зв`язок ендотеліальної дисфункції та рівня лейкоцитів крові з клінічним перебігом стабільної стенокардії у хворих на ішемічну хворобу серця // Лікарська справа. 2008. № 2. С. 99-103.
63. Зенков Н.К. NO-синтазы в норме и при патологии различного генеза / Н.К. Зенков, Е.Б. Меньшикова, В.П. Реутов // Вестник РАМН. - 2000. - №4. - С. 30-35.
64. Зотова И.В. Синтез оксида азота и развитие атеросклероза / И.В. Зо-това, Д.А. Затейщиков, Б.А. Сидоренко // Кардиология. - 2002. - №4. - С. 58-67.
65. Зубова С.Г. Молекулярные механизмы действия фактора некроза опухолей -альфа и трансформирующего фактора роста -бета в процессе ответа макрофага на активацию / С.Г. Зубова, В.Б. Окулов // Иммунология.- 2001. - №5. - С.18-22.
66. Иванченко Р.А. Патогенез холестаза желчного пузыря / Р.А. Иванченко, А.В. Свиридова, С.В. Грачев // Клиническая медицина. 2000. №2. С.14-19.
67. Ивашкин В.Т. Клеточная и молекулярная биология воспаления печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии.-1998. Т.8, №5. - С.13-16.
68. Игнатов В.А. Провоспалительные цитокины и их связь с клиническими проявлениями и биохимическими маркерами воспаления у больных хроническими гепатитами // Український терапевтичний журнал. - 2001. - Т.3, № 3. - С.51-55.
69. Игнатов В.А. Профиброгенные цитокины и их связь с маар-керами фиброза у больных хроническим гепатитом // Сучасна гастро-ентерологія. - 2001. - №3. - С.59-61.
70. Изменения содержания липидов крови и эритроцитарной мем-браны у больных ИБС под влиянием квантовой терапии / А.П. Васильев, Н.Н. Стрельцова, А.И. Жихарева и др. // Терапевтический архив. - 1996.- № 12.- С.47-50.
71. Иммуновоспалительные аспекты атеросклероза / Н.А. Яицкий, Е.В. Шляхто, Н.И.Петрищев, Н.А. Гавришева // Медицинский академи-ческий журнал. 2007. - Т.7, № 1. С.30-37.
72. Имунофан — регуляторный пептид в терапии инфекционных и неинфек­ционных болезней / В. В. Лебедев, Т. М. Шелепова, О. Т. Степанов и др. ; под ред. В. И. Покров­ского. - М., 1998. - С.18-24.
73. Интерлейкины при хроническом вирусном гепатите / Логинов А.С., Царегородцева Т.М., Зотина М.М. и др. // Терапевтический архив. - 2001.- №2. - С.17-20.
74. Использование клинико-экономического анализа при выборе методов диагностики ишемической болезни сердца / В.Ю. Калашников, С.П. Митрягина, А.Л. Сыркин, М.Т. Полтавская // Терапевтический архив. 2008. № 4. С.8-11.
75. Казюлин А.Р. Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у больных с заболеваниями органов пищеварения: автореф. дис. на соискание степени докт. мед. наук / А.Р. Казюлин. - Москва, 2000. - 36 с.
76. Калинин А.В. Функциональные расстройства билиарного тракта и их лечение // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2002. - №3. С.25-34.
77. Каменский А.А. Оксид азота и поведение / А.А. Каменский, К.В. Савельева. М.: Изд-во РАМН, 2002. 156 с.
78. Камишніков В. Довідник по клінічно-біохімічній лабораторній диагностиці. - Мінськ: Белорусь, 2000. - 400 с.
79. Капелько В.И. Ремоделирование миокарда: роль матриксных металлопротеиназ // Кардиология. - 2000. - №6. - C.49-55.
80. Кардиореабилитация больных стабильной ИБС : особенности при­вержености лечению / А.В. Свет, А.А. Долецкий, А.В. Чаплыгин, А.Л. Сыркин // Терапевтичесий архив. 2008. № 9. С. 52-57.
81. Катаев С.С. Нарушение углеводного обмена при циррозах печени / С.С. Катаев, М.В. Мальская, Л.И. Виницкий // Российский журнал гастро-энтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1995. - Т.5, №3. - С.111.
82. Кащенко В.А. Новый вигляд на антогенез и эффект деарте-риализации печени в хирургии портальной гипертензии и онкопатологии // Вестник хирургии. - 2003. - № 2. С.114-118.
83. Кендзерська Т.Б. Апоптоз у патогенезі хронічного панкреатиту у пацієн­тів похилого віку з супутньою ішемічною хворобою серця / Т.Б. Кен-дзерська, Т.М. Христич // Сучасна гастроентерологія. - 2002. - №3(9). С.88-90.
84. Кисельова Т.Ю. Метаболічні особливості, системне запалення та стан коронарного кровообігу у хворих на ішемічну хворобу серця в залежності від маси тіла : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.11 « Кардіологія» / Т.Ю. Кисельова. Запоріжжя, 2008. 20 с.
85. Климов А.Н. Аутоиммунная теория атерогенеза и концепция моди­фицированных липопротеидов // Вестник АМН СССР. 1990. - № 11. С. 30-36.
86. Климов А.Н. О кажущейся и действительной атерогенности им­мун­ных комплексов ЛПНП-IgG в плазме крови и артериальной стенке / А.Н. Климов, А.Д. Денисенко // Вестник РАМН. 2007. - № 7. С. 3-6.
87. Климов А.Н. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения / А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева. - СПб: «Питер»,1999. - 360 с.
88. Климов А.Н. Опасно ли иметь в крови низкий холестерин или снижать его до низкого уровня ? // Кардиология. 1997. - № 9. - С.4-9.
89. Климов А.Н. Холестерин в патогенезе атеросклероза: роль «плохого» и «хорошего» холестерина // Медицинский академический журнал. - 2007. - Т.7, № 1. С.4-11.
90. Ковалёва О.Н. Биологические эффекты интерлейкина-1 / О.Н. Ковалёва, Т.Н. Амбросова // Врачебная практика. - 2001. - №2. - С.94-98.
91. Ковалева О.Н. Взаимоотношения между системной секрецией фак-тора некроза опухолей-альфа и развитием ремоделирования миокарда у боль-ных артериальной гипертензией / О.Н. Ковалёва, О.А. Нижегородцева // Но-вые горизонты в развитии терапии: сб. науч. трудов. Харьков, 2002. - С.182-191.
92. Ковалева О.Н. Фактор некроза опухолей-a, апоптоз при патологии сердечно-сосудистой системы / О.Н. Ковалева, Т.В. Ащеулова. Харь-ков: Оригинал, 2003. - 172 с.
93. Коваленко В.Н. Кардіологія в Україні: стан та напрямки реформ / В.Н. Коваленко, А.П. Дорогой // Український кардіологічний журнал. - 1998. - №10(додаток). - С.47-48.
94. Ковальова О.М. Діагностика ендотеліальної функції оцінка вазоактивного пулу оксиду азота / О.М. Ковальова, Г.В. Демиденко, Т.В. Горбач : метод. рекомендації. Київ, 2007. - 19 с.
95. Ковальчук Л.В. Иммуноцитокины и локальная иммунокор-рекция / Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская // Иммунология. - 1995. - №2. - С.4-7.
96. Коган А.Х. О механизмах усиления свободнорадикальных про­цес­сов у больных ИБС - стенокардией в зависимости от ее тяжести / А.Х. Ко­ган, В.И. Ершов, И.Я. Соколова // Терапевтический архив. - 1994. - № 4.- С.32-36.
97. Комплексная оценка микроциркуляторных нарушений при хронической ишемической болезни сердца / Н.К. Фуркало, А.С. Гавриш, И.В. Давыдова, В.А. Куць // Терапевтический архив. - 1983. - № 4. - С.35-42.
98. Кондаков І.Л. Способи морфо-функціонального дослідження стану ендо-телію: метод. рекомендації. / І.Л. Кондаков, А.Ф. Яковцова. - Харьков, 2000. - 18 с.
99. Контрактильная функция сердца у мужчин с постинфарктным кардиосклерозом по результатам ультразвукового сканирования / Б.М. Липовецкий, Б.А. Минько, В.О. Константинов, И.В. Русакова // Кардиоло-гия. - 1991. - № 11. - С.44-47.
100. Корж А.Н. Влияние ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в сочетании с антагонистами рецепторов ангиотензина-ІІ на функциональное состояние эндотелия у больных с хронической сердечной недостаточностью / А.Н. Корж, Т.И. Бондаренко, И.В. Райнина // Врачебное дело. - 2001. - №2. С.33-35.
101. Корж А.Н. Нарушение функционального состояния эндотелия при ишемической болезни сердца: пути фармакологической коррекции / А.Н. Корж, А.И. Евлахова // Український кардіологічний журнал. - 1999. - № 2. - C. 11-14.
102. Корж А.Н. Особенности эндотелиальной функции при нарушении липидного обмена // Достижения и перспективы развития терапии в канун XXI века: сб. науч. трудов ХГМУ, АМН Украины, НИИ терапии.- Харьков, 2000. - C.191-195.
103. Корж А.Н. Эндотелиальный фактор релаксации : физиология, патофизиология, клиническая значимость // Український кардіологічний журнал. - 1997. - №1. - С.67-71.
104. Корытников К.И. Импульсная допплер-эхокардиография в оценке диастолической функции миокарда левого желудочка при ишемической болезни сердца // Кардиология. - 1993. - № 1. - С.28-32.
105. Костомарова В.Н. Гормональный статус при хронических заболеваниях печени : автореф. дис. на соискание степени канд. мед. наук / В.Н. Костомарова. Харьков,1993. - 15 с.
106. Котюжинская С.Г. Влияние оксида азота на фибринолити-ческую систему / С.Г. Котюжинская, А.И. Котюжинский // Фізіологічний журнал. -2000. - № 2. С.8-9.
107. Кошля В.І. Зміни регіонального кровообігу у хворих хронічною серцевою недостатністю, обумовленою атероск