Косован Віктор Миколайович. Відеоендоскопічні втручання в хірургічному лікуванні вузлової доброякісної патології щитоподібної залози

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Одесский государственный медицинский университет

На правах рукописи

Косован Виктор Николаевич

УДК 616.441-006-089-0.72.1

ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ УЗЛОВОЙ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.03. - хирургия

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
Грубник Владимир
Владимирович,
доктор медицинских наук,
профессор

Одесса 2004 год

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

4

ВВЕДЕНИЕ

5

РАЗДЕЛ 1
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕС- КОГО ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.(Обзор литературы)..

13

1.1. Распространенность и классификация узловых образований щитовидной железы..

13

1.2. Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и
хирургического лечения доброкачественных узловых
образований щитовидной железы..

17

1.3. Состояние вопроса разработки видеоэндоскопических
вмешательств на железах шеи и внедрения их в
практическую деятельность

26

РАЗДЕЛ 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ..

35

2.1. Клиническая характеристика больных...

35

2.2. Методы исследования.

38

2.2.1. Методы исследования функциональной активности
щитовидной железы

39

2.2.2. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы

42

2.2.3. Ультразвуковой метод исследования щитовидной железы...

43

2.2.4. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия
щитовидной железы под ультразвуковым контролем.

45

2.3. Оценка состояния больных в раннем и отдаленном
послеоперационном периодах..

51

2.4. Методы статистической обработки материала.

54

РАЗДЕЛ 3
ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ВИДЕО- ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ УЗЛОВОМ ЗОБЕ

56

3.1. Показания для выполнения видеоэндоскопических
вмешательств на щитовидной железе
3.2. Анатомическое обоснование применения эндоскопических
операций и видеоэндоскопическая анатомия щитовидной железы

56

58

3.3. Видеоэндоскопическая гемиструмэктомия с
использованием трех троакаров через шейный доступ.

61

3.4. Вмешательство на щитовидной железе с использованием
видеоассистенции...

72

3.5. Изучение применяемых методик эндоскопического гемостаза

75

3.6. Профилактика повреждений возвратных нервов и
паращитовидных желез при выполнении эндоскопических
вмешательств на щитовидной железе

79

РАЗДЕЛ 4
РЕЗУЛЬТАТЫ И СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИХ И ТРАДИЦИОННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ..

83

4.1. Анализ послеоперационных осложнений при проведении
видеоэндоскопических вмешательств на щитовидной железе

83

4.2. Сравнительный анализ раннего послеоперационного периода
у больных, перенесших оперативное вмешательство на
щитовидной железе.

86

4.3. Анализ состояния больных в отдаленном послеоперацион-
ном периоде

93

РАЗДЕЛ 5
АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ..

98

ВЫВОДЫ..

113

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.

114

ПРИЛОЖЕНИЯ...

131

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АТ аутоиммунный тиреоидит
ВАВ видеоассистированное вмешательство
ВЭВ - видеоэндоскопическое вмешательство
ОЩЖ околощитовидные железы
Т3 - трийодтиронин
Т4 - тироксин
ТСГ - тиреостимулирующий гормон, тиреотропин
ТАПБ тонкоигольная аспирационная пункционая биопсия
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЩЖ щитовидная железа

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы
Узловой зоб - одно из самых распространенных заболеваний в структуре патологии ЩЖ.
Особенное внимание к проблемам узловых образований ЩЖ возникло после Чернобыльской катастрофы, прежде всего из-за влияния радиации на ЩЖ и, особенно радионуклеотидов йода, которых было выброшено около 20%. Последние являются одним из поражающих факторов, которые определяют медицинские последствия аварии [9,10,29,58,68,75,106].
Вторым фактором, влияющим на распространенность узловых образований в ЩЖ, является умеренный дефицит йода в воде, почве и пищевых продуктах. Украина относится к зоне с умеренным йодным дефицитом [63,76,80,95,105,125].
Вопросы инструментальной [11,27,28,118,128,131,133,171], цитологической [1,2,11,30,33,55,56,73,79], онкомаркерной [31,32,47] диагностики узловых заболеваний ЩЖ на сегодняшний день являются достаточно информативными и позволяют до операции иметь верифицированый диагноз. Проведение интраоперационной морфологической диагностики [19,75,99] позволяет правильно выбрать объем операции практически во всех случаях.
Вопросы выбора тактики, методов хирургического лечения, вида и объема выполняемых операций до настоящего времени остаются дискутабельными и требуют стандартизации [5,6,12,15,22,35,49,62,65-67,75, 83,99,102,118,120,123,126,130,132,134,138,147,148,150,163].
Методики оперативных вмешательств на ЩЖ, разработанные Кохером, Микуличем, Николаевым и другими остаются неизменными на протяжении десятков лет. Достижения последних лет в видеоэндоскопической хирургии открывают новые возможности для эндоскопических вмешательств на органах шеи [6,15,130,147,148,150,154,163,175].
Толчком к ВЭВ на щитовидной и ОЩЖ с целью обследования и хирургического лечения стала разработка способов преперитонеальной и ретроперитониальной лапароскопии [136,172]. На Украине и странах СНГ видеоэндоскопический подход к ЩЖ находится в состоянии исследования, и практически не развит [33,35-46,53,69-72,117], в то время как, многие западные клиники уже имеют опыт проведения видеоэндоскопических операций на шее [6,15,134,138,144-148,158-168,174].
Критерии отбора больных для ВЭВ на железах шеи аналогичны у многих авторов [6,147,150,154], но с накоплением опыта показания расширяются до проведения тиреоидэктомии при доброкачественных [6,138,146,150,152] и злокачественных [6,150,152,163,165,174] заболеваниях ЩЖ.
Большинство исследователей [6,15,130,138,148,152,165,170,174] отмечают, что основными преимуществами эндоскопического доступа к железам шеи являются улучшенный косметический эффект, а так же возможность выполнения диагностической видеоцервикоскопии [137,144,145,154], малая травматичность, сокращение сроков стационарного лечения и сроков временной нетрудоспособности.
На сегодняшний день хирурги столкнулись с целым рядом совершенно новых проблем, требующих обязательного разрешения [140,143,156,169,173]. Подавляющее большинство эндоскопических операций, выполняемых сегодня во всем мире, еще не имеют четкого теоретического обоснования хирургических приемов, тактики, особенностей доступа, топографо-анатомических аспектов вмешательства. С этих позиций ВЭВ на ЩЖ особенно сложны. Взаимоотношения различных анатомических структур в этой области создают свои специфические особенности в процессе выполнения ВЭВ, что повышает риск различных осложнений [137,156,161,169].
Многие хирурги скептически относятся к проведению ВЭВ на ЩЖ и в настоящее время не готовы к их выполнению по ряду субъективных и объективных причин: устоявшихся консервативных взглядов на проблему хирургического лечения заболеваний ЩЖ, невосприятием новых подходов и технологий в решении, казалось бы, известных вопросов, необходимостью наличия сложного оборудования, сложностью методик проведения ВЭВ, а следовательно возможностью получить на этапах освоения этих методик ряда осложнений.
Таким образом, вопросы разработки новых методик ВЭВ на ЩЖ, технических особенностей операций, их инструментального оснащения, вопросы изучения методов профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также результатов операции является актуальными и своевременными.
Cвязь работы с научными программами, планами, темами
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры хирургических болезней с постдипломной подготовкой Одесского государственного медицинского университета и является фрагментом плановой научно-исследовательской темы: "Разработка принципов функциональных органосохраняющих операций на органах грудной и брюшной полости, конечностях, с применением эндоскопической, ультразвуковой и лазерной техники, с целью повышения эффективности лечения больных" (№ госрегистрации 0199U004333), которая выполняется с 1995 года. Автором лично выполнен ее раздел - Разработка новых эндоскопических операций при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы”, что отражено в диссертации.
Цель исследования
Повысить эффективность хирургического лечения больных с узловыми доброкаческтвенными образованиями ЩЖ путем усовершенствования существующих и внедрения новых хирургических технологий.
Задачи исследования:
Разработать показания к выполнению ВЭВ при доброкачественных узловых формах заболеваний ЩЖ.
Разработать методику выполнения ВЭВ на ЩЖ с использованием различных доступов и с применением нового инструментария.
Усовершенствовать методику проведения биполярной электрокоагуляции кровеносных сосудов ЩЖ при проведении эндоскопических и открытых вмешательств.
Разработать комплекс технических приемов для профилактики повреждений сосудистых образований и нервов при выполнении ВЭВ на ЩЖ, снижения частоты послеоперационных осложнений.
Провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения доброкачественных узловых форм заболеваний ЩЖ из типичного доступа по Кохеру и видеоэндоскопическим методом.
Объект исследования: больные с доброкачественными узловыми формами заболеваний ЩЖ.
Предмет исследования: хирургическое лечение доброкачественных узловых форм заболеваний ЩЖ с использованием ВЭВ.
Методы исследования: Всем больным выполнялись традиционные клинические лабораторные исследования. С целью оценки функциональной активности ЩЖ выполнялось исследование показателей содержания в крови тиреоидных гормонов. Инструментальные методы исследования включали в себя: электрокардиографию (ЭКГ), радиоизотопную сцинтиграфию, ультразвуковое исследование ЩЖ.
Всем больным выполнялась тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) ЩЖ под ультразвуковым контролем с последующим изучением цитологических препаратов, окрашеных по Романовскому-Гимза, Лейшману, Май-Грюнвальду, Алексееву. Во время операции проводилось срочное цитологическое и гистологическое исследование узлов ЩЖ по замороженным препаратам. Заключительным этапом морфологической диагностики являлось гистологическое исследование удаленных тканей ЩЖ по постоянным препаратам.
Научная новизна полученных результатов
Впервые с учетом анатомо-топографических данных обоснована возможность выполнения ВЭВ на ЩЖ.
Впервые в Украине использованы новые методики и изучены результаты выполнения ВЭВ при узловой доброкачественной патологии ЩЖ.
Впервые разработаны методики профилактики интраоперационных повреждений верхних и возвратных гортанных нервов и ОЩЖ при проведении ВЭВ.
Впервые изучено течение раннего послеоперационного периода и отдаленные результаты после выполнения ВЭВ на ЩЖ.
Впервые произведена сравнительная оценка результатов проведения традиционных и ВЭВ на ЩЖ.
Доказано, что при проведении ВЭВ на ЩЖ при узловой доброкачественной патологии сроки пребывания в стационаре сокращаются в 2,2 раза, сроки трудовой и социальной реабилитации в 1,7 раза, значительно улучшаются косметические результаты операции.
Практическое значение полученных результатов
Впервые в Украине предлагается новый научно обоснованый метод проведения оперативных вмешательств на ЩЖ при ее узловой доброкачественной патологии с использованием видеоэндоскопических технологий с минимальным риском возникновения интра- и послеоперационных осложнений.
В диссертации разработаны показания и противопоказания к выполнению ВЭВ на ЩЖ.
Впервые в Украине применена и отработана оригинальная методика ВЭВ на ЩЖ с использованием специально созданного инструментария (Косован В.М., Горячий В.В., Баязітов М.Р., Грубник В.В. Пристрій для створення робочої порожнини при хірургічному ендоскопічному лікуванні вузлових утворень щитоподібної та навколощитоподібної залоз та спосіб лікування з його використанням. Державний деклараційний патент України на винахід 53579А (2002087076) від 15.01.2003р.Бюл.№1).
Усовершенствованны методики биполярной электрокоагуляции сосудов ЩЖ, позволяющие достичь стойкого гемостаза, как при эндоскопических так и традиционных вмешательствах (Грубнік В.В., Косован В.М., Баязітов М.Р., Парфентьєв Р.С. Пристрій для виконання біполярної електрокоагуляції судин малого та середнього діаметру. Державний деклараційний патент України на винахід 2003109289 від 14.10.2003р. Бюл.№11).
Обоснованы технические приемы, позволяющие предупредить осложнения ВЭВ в данной группе больных и снизить частоту послеоперационных осложнений (Косован В.М., Баязітов М.Р., Грубник В.В.Спосіб лікування вузлових форм захворювань щитоподібної та навколощитоподібної залоз. Державний деклараційний патент України на винахід 51586А №2002086703 від 15.11.2002р. Бюл.№11).
Впервые при выполнении ВЭВ на ЩЖ разработаны технические приемы, предотвращающие повреждения возвратных и верхних гортанных нервов.
Полученные автором новые научные данные позволят выбирать правильную тактику, прогнозировать возникновение, клиническое течение и профилактику интра- и послеоперационных осложнений при выполнении ВЭВ у больных с узловыми формами заболеваний ЩЖ.
Результаты работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения Одесской областной клинической больницы, Одесской городской клинической больницы №2, а также используются для обучения студентов и врачей-интернов в Одесском государственном медицинском университете.
Личный вклад соискателя
Автором совместно с научным руководителем на основе изучения и анализа отечественных и зарубежных научных литературных источников, в основном за последние 5 лет, определено научную идею и направление работы, цель и задачи исследования, разработан его план и методология. Самостоятельно выполнен выбор методов исследования, обработка архивного материала, результатов исследования и лечения, теоретические обобщения и выводы, статистический анализ. Автор исследования принимал непосредственное участие во всех фрагментах работы.
Диссертантом было самостоятельно проведено обследование и лечение большинства больных с узловыми формами заболеваний ЩЖ, которые находились на лечении в Одесской областной клинической больнице за период написания диссертации.
Большинство (80%) оперативных вмешательств выполнены автором самостоятельно, остальные при непосредственном его участии. В соавторстве разработаны эффективные предложения по методам проведения эндоскопического гемостаза и профилактике послеоперационных и интраоперационных осложнений, а также оригинальные устройства при проведении ВЭВ на ЩЖ. Ультразвуковые методы исследования ЩЖ, а также ТАПБ под УЗИ-контролем выполнены в отделении ультразвуковых методов диагностики и интервенционных методов лечения

Список литературы

ВЫВОДЫ
В диссертации приведено теоретическое обоснование и новое решение научного задания: разработка и усовершенствование методов видеоэндоскопических вмешательств на щитовидной железе с целью сокращения сроков пребывания в стационаре, трудовой и социальной реабилитации, повышения качества и эффективности лечения больных с доброкачественной узловой патологией.
1. Видеоэндоскопические вмешательства при соответствующих показаниях являются операциями выбора в лечении узловых форм заболеваний щитовидной железы.
2. Видеоэндоскопические вмешательства могут рассматриваться как инвазивный этап дифференциальной диагностики узлового зоба и рака щитовидной железы.
3. Соблюдение разработанной методики выполнения видеоэндоскопических вмешательств на щитовидной железе позволяет предупредить интраоперационное повреждение сосудистых и нервных анатомических структур шеи и паращитовидных желез.
4. Частота осложнений, связанных с повреждением анатомических структур (возвратного гортанного нерва в 1,32%, интра- и послеоперационных кровотечений в 1,32%) не превышает таковые при традиционных операциях на щитовидной железе.
5. Видеоэндоскопические вмешательства у больных с доброкачественными формами заболеваний щитовидной железы позволяют: снизить частоту послеоперационных осложнений в 1,3 раза, значительно сократить сроки пребывания больных в стационаре в 2,2 раза, сроки трудовой и социальной реабилитации 1,7 раза, и значительно улучшают косметические результаты перенесенной операции.
6. Разработанная методика биполярной электрогоагуляции позволяет сократить время выполнения операции на щитовидной железе в 1,4 раза без увеличения частоты осложнений.