ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ РАННЬОГО ЕНТЕРАЛЬНОГО ХАРЧУВАННЯ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ВАЖКОЇ ФОРМИ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

На правах рукопису

Кутовий Максим Олександрович

УДК: 616.37-002.1-089:613.2.032.33

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ РАННЬОГО ЕНТЕРАЛЬНОГО ХАРЧУВАННЯ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ВАЖКОЇ ФОРМИ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ

14.01.03 хірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Березницький Яків Соломонович
Заслужений діяч науки і техніки України,
доктор медичних наук,
професор

Дніпропетровськ - 2008

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

4

ВСТУП

5

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1. Діагностичні критерії тяжкої форми гострого панкреатиту

10

1.2. Патогенетична терапія тяжкої форми гострого панкреатиту

19

1.3. Хірургічне лікування тяжких форм гострого панкреатиту

29

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1. Характеристика обстежених хворих

33

2.2. Характеристика лабораторних досліджень
2.3. Дослідження спланхнічного кровообігу

44
46

2.4. Морфологічні методи дослідження

49

2.5. Статистичні методи дослідження

52

РОЗДІЛ 3. ДІАГНОСТИКА ТЯЖКОЇ ФОРМИ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ

3.1. Обґрунтування вибору оптимальної інтегральної системи діагностики тяжкої форми гострого панкреатиту

56

3.2. Оцінка діагностичних можливостей допоміжних методів дослідження при тяжкій формі гострого панкреатиту

63

РОЗДІЛ 4. ОБҐРУНТУВАННЯ ТА ВИЗНАЧЕННЯ РЕЖИМУ РАННЬОГО ЕНТЕРАЛЬНОГО ХАРЧУВАННЯ І ОЦІНКА ЙОГО ВПЛИВУ НА ФУНКЦІЇ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ ТА ОКРЕМІ ЛАНКИ ГОМЕОСТАЗУ

4.1. Морфологічний статус слизової оболонки тонкої кишки при тяжкій формі гострого панкреатиту

71

4.2. Загальний стан, трофічний статус та рівень інтоксикації у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту

86

4.3. Вивчення моторно-евакуаторної та всмоктувальної функції шлунково-кишкового тракту

94

4.4. Оцінка вісцерального кровообігу

101

РОЗДІЛ 5. ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ ТЯЖКІЙ ФОРМІ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ

5.1. Вплив хірургічного втручання на плин тяжкої форми гострого панкреатиту

111

5.2 Диференційний підхід до вибору методів комплексного лікування тяжкої форми гострого панкреатиту з урахуванням періоду захворювання та результати його використання

125

РОЗДІЛ 6. АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

129

ВИСНОВКИ

139

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

141

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

142

Перелік умовних скорочень
АЧП амплітудно-частотний показник
ГП гострий панкреатит
ГСУ ­ гнійно-септичні ускладнення
ДІ діастолічний індекс
ДПК дванадцятипала кишка
ЕПСТ ендоскопічна папілосфінктеротомія
ЕРХПГ ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія
ЖКХ жовчнокам’яна хвороба
КТ комп’ютерна томографія
ЛДГ лактатдегідрогеназа
ЛІІ лейкоцитарний індекс інтоксикації
ЛХЕ лапароскопічна холецистектомія
ПЗ підшлункова залоза
ПОН поліорганна недостатність
ПІТ прогностичний індекс тяжкості
РГГ реогепатограма
РЕХ раннє ентеральне харчування
PI реографічний індекс
СДК селективна деконтамінація кишечника
СРП С-реактивний протеїн
ССЗВ синдром системної запальної відповіді
ТА тривалість анакроти
ТК тривалість катакроти
ТФГП тяжка форма гострого панкреатиту

УЗД ультразвукове дослідження

ШКТ шлунково-кишковий тракт
Vmax максимальна швидкість швидкого кровонаповнення
Vп середня швидкість повільного кровонаповнення

ВСТУП
Актуальність теми. Гострий панкреатит є однією з найактуальніших проблем невідкладної хірургії. Незважаючи на досягнення останніх років в охороні здоров`я населення, кількість хворих на гострий панкреатит не зменшується, а летальність залишається високою і досягає за даними різних авторів 3-6% в залежності від питомої ваги деструктивних форм [53, 122, 151]. Летальність при тяжких формах гострого панкреатиту (ТФГП) за даними різних авторів складає 20-85 % і не має тенденції до зниження [36, 78, 89, 141]. При цьому, незважаючи на досягнення сучасної інтенсивної терапії до 50% хворих на ТФГП гинуть у перші дві фази захворювання [82, 84, 133].
На сьогоднішній день, як в нашій країні, так і закордоном, немає єдиного алгоритму лікування гострого панкреатиту. Більшість рекомендацій зарубіжних асоціацій панкреатологів щодо діагностики і тактики лікування гострого панкреатиту мають ступінь В і нижче доказовості [185, 192, 217, 273]. У багатьох провідних клініках за даними вітчизняних і зарубіжних авторів використовують комплексне лікування гострого панкреатиту, яке передбачає прерогативу консервативної терапії при інтерстиціальному панкреатиті і асептичному панкреонекрозі та хірургічне лікування при розвитку гнійно-септичних ускладнень [75, 88, 95, 105, 116].
При цьому питання про диференційний підхід до вибору методів консервативної терапії і хірургічного лікування тяжкої форми гострого панкреатиту в залежності від клінічних проявів та фази перебігу захворювання залишається дискутабельним [50, 112, 117, 213].
В останні роки з метою корекції трофічного статусу, усунення ентеральної недостатності та транслокації ентеральних бактерій у хворих на ГП почали використовувати раннє ентеральне харчування [61, 152, 212]. Але залишається не затвердженим єдиний стандарт проведення ентерального харчування, продовжуються дискусії що до строків початку, концентрації і швидкості введення окремих нутрієнтів [20, 122, 167, 179].
Це підтверджує необхідність подальшого удосконалення методів комплексного лікування ТФГП та профілактики гнійно-септичних ускладнень.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота виконана в рамках комплексної наукової роботи кафедри хірургії №1 та хірургії інтернів «Розробка на основі інформаційних технологій термінів і об`ємів стаціонарного лікування з невідкладної абдомінальної хірургії, інтенсивної терапії та знеболення» (Державна реєстрація №0199U002123).
Тема дисертації затверджена Вченою Радою Дніпропетровської державної медичної академії (протокол засідання №10 від 25 травня 2006 року)
Мета дослідження: Покращити результати лікування хворих на тяжку форму гострого панкреатиту за рахунок використання раннього ентерального зондового харчування, в умовах сформованого алгоритму надання діагностичної та комплексної лікувальної допомоги.
Задачі дослідження:
1. Оцінити можливості методів допоміжної діагностики і оптимізувати критерії верифікації тяжкої форми гострого панкреатиту.
2. Вивчити моторну та всмоктувальну функцію кишечнику при тяжких формах гострого панкреатиту
3. Дослідити стан вісцерального кровообігу у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту.
4. Виявити особливості змін морфології стінки тонкої кишки при тяжких формах гострого панкреатиту.
5. Визначити оптимальні строки та режим проведення ентерального зондового харчування Пептаменом у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту при різній лікувальній тактиці.
6. Визначити вплив лапароскопічного та лапаротомного дренування черевної порожнини на клінічний перебіг тяжкої форми гострого панкреатиту.
7. Розробити та впровадити лікувально-діагностичний алгоритм при тяжкій формі гострого панкреатиту, оцінити його результати.
Об’єкт дослідження: особливості діагностики та комплексного лікування тяжкої форми гострого панкреатиту.
Предмет дослідження: методи ранньої діагностики і комплексного лікування хворих на тяжку форму гострого панкреатиту з використанням раннього ентерального харчування
Методи дослідження:
1. Загальнокліничні та біохімічні методи (ОАК, лейкоцитарний індекс інтоксикації за Кальф-Каліфом, рівень амілази, коагулограма, вміст білку, альбуміну, трансферину в сироватці крові, білірубіну, трансаміназ, креатиніну, глюкози крові)
2. Визначення кислотно-лужного стану (рН, рСO2, pO2, Bevv, HCO3) та електролітного складу сироватки крові (Ca2+, K+, Na+)
3. Оцінка тяжкості стану хворих за шкалою Ranson та APACHE II, обчислення прогностичного індексу тяжкості (ПІТ) за А.Л. Костюченко і В.І. Філіним, обчислення тяжкості ПОН за шкалою SOFA та підрахунок критеріїв ССЗВ
4. Оцінка всмоктувальної функції тонкої кишки за допомогою проби з навантаженням D-ксилозою.
5. Морфологічні дослідження слизової оболонки дванадцятипалої кишки, імуногістохімічне визначення цитокератинів 7 і 20, індексу роліферації Кі-67
6. Інструментальні методи дослідження: УЗД, рентгенографія, КТ, реогепатографія.
7. Статистичні методи.
Наукова новизна роботи: Вперше досліджені морфологія слизової оболонки тонкої кишки та її всмоктувальна функція у хворих при тяжких формах гострого панкреатиту. Розширені уявлення про діференціально-діагностичну значимість реогепатографії при гострому панкреатиті. Удосконалено режим раннього ентерального харчування при тяжких формах гострого панкреатиту та обґрунтовано його використання при різній лікувальній тактиці. Розроблено лікувально-діагностичний алгоритм при тяжкій формі гострого панкреатиту.
Практичне значення одержаних результатів. Проведені морфологічні дослідження підтверджують можливість використання РЕХ та готовність ШКТ до травлення при ТФГП. Розроблено протокол проведення РЕХ у хворих на ТФГП та доведена його ефективність. Доведена висока ефективність розрахунку ПІТ для диференціальної діагностики ТФГП та прогнозування розвитку ГСУ, що дозволяє своєчасно госпіталізувати хворих до ВІТ та розпочати повноцінну патогенетичну терапію. Доведено пріоритетне значення застосування лапароскопічних втручань щодо зниження частоти інфекційних ускладнень у хворих на ТФГП та досягнення абортивного перебігу патологічного процесу. Розроблено пристрій для безпечного введення першого троакару в черевну порожнину.
Особистий внесок здобувача. Сумісно з науковим керівником, дисертант сформулював мету та завдання дослідження, розробив його методологію. Особисто здобувачем проведено клінічне обстеження та лікування усіх хворих проспективної групи. Дисертант брав участь у більшості оперативних втручань, частина з яких виконана ним самостійно. Сумісно з завідуючим кафедрою патологічної анатомії Дніпропетровської державної медичної академії професором Шпонькою І.С. проаналізовані результати морфологічних досліджень, за що автор висловлює йому щиру подяку. Розробка пристосування для введення троакару належить автору. Аналіз отриманого фактичного матеріалу, а також його статистична обробка, формулювання основних положень і висновків проведені автором особисто. Авторові належить головна роль у підготовці наукових публікацій.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені на V міжнародної конференції студентів і молодих вчених „Молодь медицині майбутнього” (Дніпропетровськ, 2004 ), ХХІ з`їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005), засіданнях обласного товариства хірургів (г. Дніпропетровськ, 2006, 2007 рр.), ХІ Московському міжнародному конгресі по ендоскопічній хірургії (Москва, 2007), VI Науково-практичній конференції з міжнародною участю студентів та молодих вчених „Науковий потенціал молоді прогрес медицини майбутнього” (Ужгород, 2008).
Впровадження в практику. Розроблений діагностично-лікувальний алгоритм при ГП впроваджений у медичну практику хірургічних відділень 6-ої та 16-ої міської клінічних лікарень, лікарні швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська.
Результати дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі факультетської хірургії Дніпропетровської державної медичної академії. Матеріали дисертації відтворені у лекційному матеріалі для студентів медичного факультету та лікарів-інтернів.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт (6 у фахових журналах, що входять у перелік видань, затверджених ВАК України, 4 у матеріалах і тезах конференцій та з’їздів), отримано патент України на корисну модель №31162.
Обсяг дисертації та її структура. Робота викладена на 171 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 31 рисунками і 25 таблицями. Дисертація скла­дається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, обговорен­ня результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 125 джерел вітчизняних і 149 -зарубіжних авторів.

Список литературы

ВИСНОВКИ
В дисертаційній роботі запропоновано теоретичне узагальнення та нове вирішення актуального та практично значущого завдання, яке полягає в покращенні результатів лікування хворих на тяжку форму гострого панкреатиту, шляхом застосування в комплексі лікувальних заходів раннього ентерального харчування при різних варіантах оперативних втручань. Проведено спеціальні дослідження морфологічного стану слизової оболонки початкового відділу тонкого кишечника, вплив раннього ентерального харчування на всмоктувальну та моторну функції шлунково-кишкового тракту і портальний кровообіг. Проаналізовано вплив різних оперативних втручань на перебіг гострого панкреатиту. На підставі проведеного дослідження розроблено оптимальний алгоритм діагностики та лікування хворих з клінічними проявами тяжкої форми гострого панкреатиту.
1. Діагностика тяжкої форми гострого панкреатиту повинна бути заснована на комплексі методів, провідним та найбільш достовірним із яких є розрахунок прогностичного індексу тяжкості при обов’язковому підтвердженням наявності гострого панкреатиту за допомогою лабораторних рентгенологічних та сонографічних методів.
2. У хворих на тяжку форму гострого панкреатиту спостерігається порушення моторної функції шлунково-кишкового тракту у 83,16% випадків та триває в середньому 2,86±0,44 діб від початку лікування. У той же час, відмічається зниження всмоктувальної здатності шлунково-кишкового тракту у 88,52% випадків. Проведення раннього ентерального харчування у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту прискорює відновлення моторної функції в 1,36 разів та сприяє відновленню всмоктування до нормального рівня на 5 добу лікування у 25% хворих.
3. За даними реогепатографії у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту були виявлені порушення портального кровообігу, які корелювали із тяжкістю стану хворого та були однотипні у 43 (86%) пацієнтів. При використанні раннього ентерального харчування на 5 добу лікування реографічний індекс та амплітудно-частотний показник були достовірно (p<0,05) нижчими, а діастолічний індекс достовірно (p<0,05) вищим, ніж у хворих контрольної підгрупи (0,583±0,013 проти 0,441±0,017; 0,624±0,037 проти 0,465±0,048 та 72,53±1,16 проти 83,67±1,28 відповідно). Це свідчило про більш швидке відновлення артеріального кровопостачання та зменшення венозного стазу в портальній системі при використанні раннього ентерального харчування у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту.
4. При тяжкій формі гострого панкреатиту на 3 добу захворювання були зафіксовані зміни морфологічної структури слизової оболонки дванадцятипалої кишки, які проявилися підвищеною мукоїдізацією та дисплазією. Проте високий індекс Кі-67 (45% - 65%) свідчив про оптимальний проліферативний потенціал епітеліальних клітин, що може забезпечити швидке відновлення функціональної активності слизової оболонки дванадцятипалої кишки.
5. Проведення традиційних лапаротомних операцій у порівнянні з лапароскопічними втручаннями у фазу гемодинамічних порушень і панкреатичного шоку або фазу функціональної недостатності паренхіматозних органів у більшій мірі погіршує стан хворих і прогноз захворювання. В той же час використання мініінвазивних технологій дозволяє покращити загальний стан хворих та знизити кількість післяопераційних ускладнень.
6. Раннє ентеральне харчування має позитивний вплив на перебіг тяжкої форми гострого панкреатиту, сприяє зменшенню кількості гнійно-септичних ускладнень та може бути проведено, починаючи з 2-3 доби лікування хворих після обов`язкової попередньої адаптації кишечника, як при консервативному, так і при хірургічному лікуванні.
7. Використання розробленого лікувально-діагностичного алгоритму на основі уніфікованої клініко-статистичної класифікації призвело до зниження кількості гнійно-септичних ускладнень у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту з 29,03% до 20% та дозволило знизити летальність з 19,35% до 13,33%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Діагностика гострого панкреатиту має включати розрахунок прогностичного індексу тяжкості (ПІТ). При ПІТ більше 0,35 у.о. гострий панкреатит має тяжкий перебіг, що потребує госпіталізації хворих у відділення інтенсивної терапії.
2. Раннє ентеральне харчування при тяжкій формі гострого панкреатиту має проводитись згідно розробленого протоколу, що дозволяє уникнути ускладнень при зондовому харчуванні.
3. Раннє ентеральне харчування доцільно розпочинати з 2-3 доби лікування хворих на тяжку форму гострого панкреатиту після відповідної адаптації кишечника.
4. Адаптацію кишечника до ентерального харчування потрібно проводити глюкозо-електролітними розчинами та розпочинати якомога раніше.
5. При ферментативному перитоніті перевагу слід надавати лапароскопічній санації та дренуванню черевної порожнини.
6. Для безпечного введення до черевної порожнини першого «сліпого» троакара може бути використане пристосування для введення троакара власної розробки (патент України на корисну модель № 31162).

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ.
1. Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии / Г.Г. Автандилов. М.: Медицина, 2002. 240 с.
2. Алгоритм організації діагностичних та лікувальних дій при гострому панкреатиті / Я.С.Березницький, О.М.Клігуненко, Н.А.Яльченко, М.О. Кутовий // Харків. хірургічна шк. 2005. №1. С.195 198.
3. Андрющенко В.П. Лікувально діагностична відеолапароскопія та інтервенційна сонографія в лікуванні хворих з гострим панкреатитом перший досвід / В.П.Андрющенко, Л.М.Когут, О.Т.Гірняк // Шпитальна хірургія. 2005. №1. С.130 132.
4. Андрющенко В.П. Раннє ентеральне харчування як ефективний компонент у хірургічному лікуванні гострого некротичного панкреатиту / В.П.Андрющенко, В.В.Куновський, Д.В.Андрющенко // Харків. хірургічна школа. 2004. №1/2. С. 166 168.
5. Бобров О.Е. Мифы панкреатологии: соматостатин и октреотид при остром панкреатите / О.Е.Бобров, Н.А.Мендель // Хірургія Украіни. 2007. №1. С.85 92.
6. Бойко В.В. Клиническая ценность определения активности эластазы в крови как маркера послеоперационного панкреатита / В.В.Бойко, И.А.Криворучко, В.А.Вовк // Клініч. хірургія. 2001. № 3. С. 10 12.
7. Бойко В.В. Мініінвазивні технології в комплексному лікуванні рідинних колекторів при панкреонекрозі / В.В.Бойко, І.А.Криворучко, М.О. Кльосова // Шпитальна хірургія. 2003. № 2. С. 15 18.
8. Бойко В.В. Современные аспекты диагностики и лечения острого панкреатита с использованием апрокала / В.В.Бойко, И.А.Криворучко, А.М. Тищенко // Харків. хірургічна школа. 2003. № 3. С.61 66.
9. Бондаренко М.М. Спосіб профілактики синдрому поліорганної недостатності у хворих на гострий деструктивний панкреатит / М.М.Бондаренко, С.І.Бараннік, І.В.Безсмертний // Клініч. хірургія. 2003. №1. С. 9.
10. Вандер К.О. Реакція підшлункової залози на ентеральне зондове годування у ранньому післяопераційному періоді / К.О. Вандер // Медичні перспективи. 1998. №3. С. 47 48.
11. Василюк С.М. Зміни регіонарного кровотоку в судинному pycлі печінки у хворих з синдромом діабетичної ступні в стадії гнійно-некротичного ypaження тканин / С.М.Василюк // Вісн. морської медицини. 2001. №2. С. 14.
12. Велигоцкий Н.Н. Использование Сандостатина в хирургической гастроэнтерологии / Н.Н. Велигоцкий // Здоров'я України ХХІ сторіччя. 2005. N9. С. 44.
13. Велигоцкий Н.Н. Панкреатит как хирургическая проблема / Н.Н.Велигоцкий // Лікування та діагностика. 2005. №1. С.25 29.
14. Влияние эпидуральной блокады на кровоток в поджелудочной железе в процессе ее хирургического лечения / С.А.Шалимов, А.Е.Дубицкий, О.Н.Попов и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1985. №11. С.109 113.
15. Возможности миниинвазивных вмешательств у больных острым тяжелым панкреатитом / В.В.Бойко, Ю.И.Козин, И.А.Тарабан и др. // Харків. хірургічна шк. 2006. №1. С.180 183.
16. Возможности чрескожного вмешательства под контролем УЗИ в комплексе лечения тяжелого некротического панкреатита / В.М.Копчак, Г.Ю.Мошевский, И.М.Шевчук и др. // Клініч. хірургія. 2000. №4. С.11 14.
17. Выбор тактики лечения больных с осложненными формами острого деструктивного панкреатита / Б.С.Запорожченко, И.Е.Бородаев, А.А.Горбунов и др. // Харків. хірургічна школа. 2005. №2. С.40 41.
18. Галимзянов Ф.В. Первичная диагностика инфицированного пенкреонекроза / Ф.В.Галимзянов // Хирургия. 2006. №6. С.8 10.
19. Гальперин Ю.М. Место энтерального питания в трансфузионной терапии больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами / Ю.М. Гальперин // Вопросы клинической трансфузиологии при неотложных состояниях. М.: Медицина, 1981. С.77 80.
20. Гастроинтестинальная недостаточность, пути диагностики и коррекции / Л.А.Мальцева, Л.В.Усенко, Н.Ф.Мосенцев и др. Д.: Видво ”Нова ідеологія”, 2006. 130 с.
21. Гетахун Б.К. Роль реогепатографии в оценке состояния печени при лептоспирозе / Б.К.Гетахун // Лікарська справа. 1998. №5. С.131 133.
22. Годлевський А.І. Малоінвазивна кореція гнійно некротичних ускладнень гострого панкреатиту / А.І.Годлевський, О.Є.Каніковський, С.І. Саволюк // Практ. медицина. 2003. № 1. С.51 52.
23. Гольтяпина И.А. Эпидуральная блокада в комплексном лечении больных с отечными и деструктивными формами острого панкреатита / И.А. Гольтяпина, О.Н.Гаевой, С.Ю.Евфорицкий // Анестезиология и реаниматология. 2006. №4. С.24 26.
24. Гостишев В.К. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики / В.К.Гостишев, В.А.Глушко // Хирургия. 2003. №3. С.50 54.
25. Губергриц Н.Б. Патогенетическое, клиническое и диагностическое значение фосфолипазы А2 в патогенезе панкреатитов:(Обзор) / Н.Б.Губергриц, Г.М.Лукашевич, Ю.А.Загоренко // Клинич. лаб. диагностика. 2000. № 5. С. 3 8.
26. Данилов М.В. Хирургия поджелудочной железы / М.В.Данилов, В.Д. Федоров. М.: Медицина, 1995. 511 с.
27. Демидов В.М. Зміни концентрації цитокінів сироватки крові у хворих на гострий панкреатит як ранній діагностичний критерій / В.М.Демидов, Б.С.Запорожченко, С.М.Демидов // Клініч. хірургія. 2003. №3. С.29 32.
28. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы / С.З. Бурневич, Б.Р.Гельфанд, Б.Б.Орлов, Е.Ц.Цыденжапов // Вестн. хирургии им И.И.Грекова. 2000. Т.159, №2. С.116 123.
29. Десятерик В.І. Хірургічне лікування деструктивного панкреатиту / В.І. Десятерик, А.В.Котов // Клініч. хірургія. 2000. №12. С.55 58.
30. Десятерик В.І. Шляхи оптимізації хірургічного лікування деструктивного панкреатиту / В.І.Десятерик, О.В.Котов, В.В.Шаповалюк // Клініч. хірургія. 2003. № 1. С. 19.
31. Дзюбановський І.Я. Ретроперитонеоскопія в комплексі лікування ускладнень некротичного панкреатиту / І.Я. Дзюбановський, Р.В.Свистун, К.Г.Поляцко // Клініч. хірургія. 2007. №5/6. С.2627.
32. Динамическое ультразвуковое исследование в дифференциальной и топической диагностике различных форм острого панкреатита / Г.Ю.Мошковский, М.Е.Ничитайло, В.В.Крыжевский и др. // Клініч. хірургія. 2002. №2. С.23 26.
33. Діагностичний та лікувальний підхід до хворих на ускладнені форми гострого деструкційного панкреатиту / Б.С.Запорожченко, І.Е.Бородаєв, В.І.Шишлов та ін. // Львів. мед. часопис. 2006. №2. С.69 71.
34. Дронов О.І. Морфологічні особливості гострого панкреатиту / О.І. Дронов, І.О. Ковальська, Є.Р. Денека // Клініч. хірургія. 2006. №9. С. 26-29.
35. Емельянов С.И. Чрескожная аспирация и дренирование как первый этап хирургического лечения при остром панкреатите / С.И.Емельянов, А.Е.Митичкин, С.А.Панфилов // Эндоскоп. хирургия. 2007. №1. С.42.
36. Ефективність октреотиду в лікуванні гострого панкреатиту / В.Г.Мішалов, Л.Ю.Маркулан, А.О.Бурка, І.І.Теслюк // Хірургія Украіни. 2007. №1. С.77 84.
37. Звягин А.А. Парентеральное и энтеральное питание у больных с тяжелым течением хирургической инфекции / А.А.Звягин, А.О.Жуков // Вестн. интенсивной терапии. 2001. №3. С.27 29.
38. Иванько А.В. Дифференциальная диагностика отечной и деструктивных форм острого панкреатита: возможности и пределы / А.В.Иванько // Укр. мед. часопис. 2003. № 4. С. 69 73.
39. Канцалиев Л.Б. Функциональное состояние, гемодинамика и оксигенация печени при панкреатите / Л.Б.Канцалиев, С.Б.Индрокова // Хирургия. 1983. №7. С.41 44.
40. Капшитарь А.В. Результаты диагностического лапароскопического вмешательства у больных острым панкреатитом / А.В.Капшитарь // Клініч. хірургія. 2001. №9. С. 32 34.
41. Клименко Г.А. Раннее хирургическое лечение острого билиарного панкреатита / Г.А.Клименко, Р.Г.Клименко // Клініч. хірургія. 2003. №1. С.21 21.
42. Клиническая реография / В.Г.Шершнев, Л.И.Жуковский, Е.А. Фринерман, Г.В.Дзяк и др. К.: Здоров’я, 1977. 168 с.
43. Клинические рекомендации для врачей по вопросам организации и оказания медицинской помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов живота / Я.С.Березницкий, В.Ф.Саенко, В.В.Бойко, М.Е.Ничитайло и др. К.: 2004. 353 с.
44. Кобеляцкий Ю.Ю. Послеоперационное обезболивание: нерешенная проблема / Ю.Ю.Кобеляцкий // Здоров'я України ХXI сторіччя. 2006. №9. С.18 19.
45. Ковальская И.А. Влияние некоторых факторов на прогноз течения острого панкреатита / И.А. Ковальская // Лікарська cправа. 2000. №5. С. 42 44.
46. Кондратенко П.Г. Невідкладні дренуючі втручання як напрямок до удосконалення лікувальної тактики у хворих на некротичний панкреатит / П.Г.Кондратенко, О.О.Васильєв, М.В.Конькова // Шпитальна хірургія. 2004. №2. С.149 151.
47. Коновалов Е.П. Комплексная оценка состояния защитных систем организма как способ прогнозирования и диагностики осложненного течения некротического панкреатита / Е.П.Коновалов // Клініч. хірургія 2003. №12. С.14 17.
48. Консервативное лечение острого панкреатита: (обзор лит.) / А.И.Шугаев, И.Н.Гера, С.С.Мосоян, А.Я.Алиев // Амбулаторная хирургия. 2007. №1. С.18 20.
49. Королев Б.А. Резекция поджелудочной железы при панкреонекрозе / Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский, В.А.Гагушин // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы : тез. докл. К., 1988. С.32 33.
50. Короткий В.М. Удосконалення способів дренування підшлункової залози в лікуванні гострого деструктивного панкреатиту / В.М.Короткий, І.В.Колосович, Р.Ю.Спицин // Клініч. хірургія. 2007. №5/6. С.71 72.
51. Корсаков И.Н. Поражение стенки двенадцатиперстной кишки как причина острого панкреатита / Корсаков И.Н., Восканян С.Е., Коротько Г.Ф. // Эксперим. и клинич. гастроэнтерол. 2007. №6. С.8487.
52. Костырной А.В. Дренирующие операции по поводу инфицированного панкреонекроза / А.В.Костырной, В.Н.Старосек, К.Л.Гройзик // Клініч. хірургія. 2004. №8. С.16 18.
53. Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология: Справочник для врачей. - изд. 2 е, испр. / А.Л.Костюченко, В.И.Филин. - СПб.: Деан, 2000. 480 с.
54. Костюченко А.Л. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине / А.Л.Костюченко, Э.Д.Костин, А.А.Курыгин // Санкт Петербург: Спец.лит., 1996. 330 с.
55. Криворучко И.А. Прогностические факторы вторичной панкреатической инфекции при тяжелом остром панкреатите / И.А.Криворучко, В.В.Бойко, А.Е.Зайцев // Харків. хірургічна шк. 2002. № 3. С.84 90.
56. Криворучко И.А. Роль иммунных нарушений в формировании локальных и системных осложнений при тяжелом остром панкреатите / И.А. Криворучко, В.В.Бойко, О.Н.Песоцкий // Клініч. хірургія. 2003. №2. С.20 24.
57. Криворучко І.А. Поліорганна недостатність при гострому панкреатиті та її роль у виборі лікувальної і хірургічної тактики: автореф. дис. д-ра мед. наук / Криворучко І.А. Дніпропетровськ, 1997. 44 с.
58. Криворучко І.А. Штучне харчування і антибактеріальна терапія у комплексному лікуванні хворих на інфікований панкреонекроз / І.А.Криворучко, В.В.Бойко, Р.С.Шевченко // Харків. хірургічна шк. 2004. №3. С.5 8.
59. Лапач С.Н. Статистика в науке и бизнесе / С.Н.Лапач, А.В.Чубенко, П.Н.Бабич. К.:Морион, 2002. 640 с.
60. Лейкоцитарный индекс интоксикации и некоторые показатели крови при оценке тяжести течения и определении прогноза воспалительных, гнойных и гнойно-деструктивных заболеваний разных локализаций / В.К. Островский, А.В. Мащенко, Д.В. Янголенко, Макаров С.В. // Анестезиология и реаниматология. 2005. №6. С. 25-29
61. Ломоносов С. П. Інтенсивна терапія хворих на панкреонекроз із застосуванням раннього ентерального харчування: автореф.дис. канд.мед.наук / С. П. Ломоносов. К., 2001. 19 с.
62. Лупальцов В.И. Проблемы патогенеза острого панкреатита / В.И. Лупальцов // Клініч. хірургія. 2003. №1. С.24 25.
63. Лупальцов В.І. Малоінвазивні методи у діагностиці і лікуванні гострого панкреатиту / В.І.Лупальцов, І.А.Дехтярук // Шпитальна хірургія. 2001. №2. С.120 121.
64. Лутфарахманов И.И. Прогностическая значимость структуры синдрома мультиорганной дисфункции при тяжелом остром панкреатите / И.И. Лутфарахманов, П.И.Миронов, В.М.Тимербулатов // Анестезиология и реаниматология. 2007. №2. С.44 47.
65. Лутфарахманов И.И. Сравнительная оценка современных подходов ранней идентификации тяжелого течения острого панкреатита / И.И. Лутфарахманов, П.И.Миронов, В.А.Руднов // Анестезиология и реаниматология. 2007. №3. С.51 54.
66. Люлько И.В. Пункционный метод лечения деструктивного панкреатита / И.В.Люлько, С.О.Косульников, В.И.Люлько // Клініч. хірургія. 2003. №1. С.25 26.
67. Мамонтов В.В. Объективная оценка тяжести состояния больных острым панкреатитом с помощью модифицированной шкалы J.Ranson / В.В.Мамонтов, В.Г.Папулов, С.А.Полянский // Вестн. интенсивной терапии. 2001. №4. С. 71 73.
68. Милиця М.М. Деструктивний панкреатит: шлях вирішення проблеми / М.М. Милиця, О.І.Мартиновський, М.Д.Постоленко // Шпитальна хірургія. 2001. №2. С.125 128.
69. Нарушения иммунитета при остром деструктивном панкреатите и методы их коррекции / В.Н.Клименко, И.И.Исайчиков, О.В.Гайдаш, С.И.Беляева // Клініч. хірургія. 2005. №2. С.24 30.
70. Нарушения центральной и регионарной гемодинамики при панкреонекрозе / B.C.Савельев, В.И.Прокубовский, В.А.Кубышкин, Б.В.Болдин, М.Н.Овчинников // Хирургия. 1984. №2. С.54 58.
71. Неінвазивні методи дослідження рухової діяльності травного каналу в хірургічній практиці / І.С.Чарла, П.К.Разумний, О.М.Бурий, О.М.Бахарєв // Клініч. хірургія. 1999. №2. С.22 25.
72. Ничитайло М.Е. Лапароскопия в лечении острого панкреатита и его осложнений / М.Е.Ничитайло, А.П.Кондратюк // Эндоскоп. хирургия. 2007. №1. С. 62.
73. Ничитайло М.Е. Санация забрюшинного пространства у больных с гнойными осложнениями острого панкреатита путем чрескожного вмешательства под контролем ультразвукового исследования / М.Е.Ничитайло, Г.Ю.Мошковский, Н.Д.Волошенкова // Клініч. хірургія. 2003. №1. С.28 29
74. Ничитайло М.Е. Сравнительная оценка эффективности лапаротомных и лапароскопических оперативных вмешательств у больных с острым билиарным панкреатитом / М.Е.Ничитайло, А.В.Капшитарь // Клініч. хірургія. 2003. №9. С.5 7.
75. Ничитайло М.Ю. Діагностична та лікувальна лапароскопія при гострому панкреатиті, ускладненому перитонитом / М.Ю.Ничитайло, О.П.Кондратюк // Шпитальна хірургія 2004. №2. С.108 109.
76. Огоновський В.К. Гнійно септичні ускладнення, їх профілактика та прогнозування перебігу у хворих на гострий панкреатит / В.К.Огоновський // Клініч. хірургія. 2000. №4. С. 56 59.
77. Оптимизация диагностических методов у больных острым панкреатитом / Г.И.Гербенко, Р.М.Смачило, А.В.Кузнецов, С.И.Макеев // Медицина неотложных состояний. 2007. №1. С.116 118.
78. Оптимизация лечения панкреонекроза: роль активной хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии / В.С.Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И.Филимонов и др. // Анналы хирургии. 2000. №2. С. 12 16.
79. Организация лечения при острых панкреатитах / Л.А.Мальцева, Н.Ф.Мосенцев, А.О.Волков, Н.Н.Мосенцев // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2006. №1. С.20 23.
80. Осколкова М.К. Реография в педиатрии / М.К.Осколкова, Г.А.Красина. М.:Медицина, 1980. 216 с.
81. Особенности тактики оперативного лечения вторичной панкреатической инфекции / В.В.Бойко, Ю.И.Козин, М.П.Брусницына и др. // Харків. хірургічна шк. 2006. №1. С.185 187.
82. Острые панкреатиты: эпидемиология, патогенез, диагностика, организация лечения, хирургическое лечение, интенсивная терапия / Л.А.Мальцева, Л.В.Усенко, И.В.Люлько и др. К.: Четверта хвиля, 2005. 256 с.
83. Павловський М.П. Роль ендоскопічних методів в діагностиці та лікуванні гострого біліарного панкреатиту / М.П.Павловський, В.І.Коломійцев, С.М.Чуклін // Клініч. хірургія. 2003. № 1. С.30 31.
84. Панкреаонекроз (диагностика, прогнозирование и лечение): Монография / И.И.Затевахин, М.Ш.Цициашвили, М.Д.Будурова, А.И.Алтунин. М.:2007. 224с.
85. Переяслов А.А. Прогнозування клінічного перебігу гострого панкреатиту / А.А.Переяслов, С.М.Чуклін, Я.Б.Децик //Шпитальна хірургія. 2001. №1. С. 20 23.
86. Попов О.Н. Эпидуральная блокада как метод коррекции нарушений кровотока поджелудочной железы при операциях на органах панкреатодуоденальной зоны: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.30 / Харьков. ин-т. усовершенствования врачей / О.Н.Попов. Харьков, 1989. 20с.
87. Порівняльне дослідження бактерійної транслокації при різних методах ведення хворих на гострий деструктивний панкреатит / В.М.Клименко, І.І.Ісайчиков, А.С.Тугушев та ін. // Шпитальна хірургія. 2006. №1. С. 6 8.
88. Программированная лапароскопическая санация гнойно некротических полостей при деструктивном панкреатите / К.Н.Жандаров, С.Э. Савицкий, А.И.Ославский, И.А.Безмен // Эндоскоп. хирургия. 2007. Приложение. С. 127.
89. Пугаев А.В. Острый панкреатит / А.В.Пугаев, Е.Е.Ачкасов. М.:Профиль, 2007. 336 с.
90. Пугаев А.В. Хирургическое лечение гнойных осложнений острого панкреатита / А.В.Пугаев, В.В.Багдасаров // Хирургия. 1997. №2. С.79 81.
91. Пункційно-дренуючі втручання під ультразвуковим контролем при ускладнених формах гострого деструктивного панкреатиту / В.І.Мамчич, В.І.Паламарчук, Б.І.Бондарчук та ін. // Хірургія України. 2004. №3. С.114 118.
92. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICА / О.Ю.Реброва. М.: Медиасфера, 2002. 312с.
93. Референтные пределы у взрослых и детей. Преаналитические предосторожности / В.Хейль, Р.Коберштейн, Б.Цавта: [пер. с англ.] / В.В.Меньшиков. М.:Лабпресс, 2001. 176 с.
94. Рычковский Г.Ф. Реографические исследования при лечении острого панкреатита фторурацилом / Г.Ф.Рычковский, Ю.П.Стрельцов, А.Я.Яремчук // Клинич. хирургия. 1987. №11. С.41 43.
95. Савельев В.С. Клиническая значимость прокальцитонинового теста в дифференциальной диагностике системной воспалительной реакции при панкреонекрозе / В.С.Савельев, Б.Р.Гельфанд, М.И.Филимонов // Анестезиология и реаниматология. 2002. № 1. С. 25 29.
96. Сахно В.Д. Основополагающая роль компьютерной томографии в диагностике и мониторинге панкреонекроза / В.Д. Сахно, Ю.П. Ефимцев // Медицинская визуализация. 2005. № 1. С. 48 54.
97. Сбалансированные солевые растворы в коррекции расстройств водно электролитного обмена у критических больных / Е.Н.Клигуненко, В.В.Ехалов, Е.Ю.Сорокина и др. // Медицина неотложных состояний. 2006. №5. С.64 68.
98. Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта в интенсивной терапии у больных хирургического профиля / Б.Р.Гельфанд, С.З.Бурневич, А.Н.Брюхов и др. //Consillium Medicum. 2002. Т.4, №4.
99. Сипливый В.А. Оценка тяжести состояния хирургического больного / В.А. Сипливый, А.И.Дронов, Е.В.Конь. К.:Наук.світ, 2004. 101с.
100. Скоромний О. М. Профілактика та лікування прогресуючих форм гострого панкреатиту з урахуванням порушень органної гемодинаміки (експериментально-клінічне дослідження): автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.03 / О. М. Скоромний. Сімф., 2002. 20с.
101. Смачило Р.М. Обгрунтування ендоскопічних втручань при гострому панкреатиті у комплексі лікувальних заходів з урахуванням кишкової транслокації бактерій: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Р.М. Смачило. Х., 2003. 19с.
102. Соколов В.И. Хирургические заболевания поджелудочной железы: руководство для врачей / В.И.Соколов. М.: Медицина, 1998. 192 с.
103. Соловьев М.М. Устройство для дренирования при остром деструктивном панкреатите / М.М.Соловьев, М.Е.Марьина // Хирургия. 2001. №11. С.67 68.
104. Спланхнический постишемический синдром, его роль в генезе синдрома полиорганной недостаточности / Л.В.Усенко, Л.А.Мальцева, Н.Ф. Мосенцев и др. // Укр.мед.часопис. 1999. Т.6, №14. С.111 114.
105. Тамм Т.И. Патогенетическое обоснование принципов консервативной терапии у больных острым деструктивным панкреатитом / Т.И.Тамм, В.В. Непомнящий, И.Н.Мамонтов // Харків. хірургічна шк. 2007. №1. С.39 41.
106. Теоретические предпосылки и практические основы нутриционной поддержки в клинике критических состояний: Монография / Под общей ред. Л.В.Усенко, Л.А.Мальцевой. Днепропетровск:АРТ-ПРЕСС, 2008. 352 с.
107. Уніфікована клініко статистична класифікація хвороб органів травлення / Г.В.Дзяк, Я.С.Березницький, Ю.О.Філіпов, В.Ф.Саєнко та ін. - К.: 2004. 94 с.
108. Усенко Л.В. Послеоперационная боль: устранение или контроль? / Л.В.Усенко, Ю.Ю.Кобеляцкий // Лікування та діагностика. 2003. №2. С.20 26.
109. Усенко Л.В. Современные подходы к рациональной антибиотикотерапии в условиях ОРИТ / Л.В.Усенко // Клинич. антибиотикотерапия. 2002. №2. С.12 19.
110. Усенко Л.В. Спланхнический постишемический феномен, его роль в генезе синдрома полиорганной недостаточности и возможные пути его коррекции у больных с сепсисом / Л.В.Усенко, Л.А.Мальцева, Н.Ф.Мосенцев // Укр. мед. часопис. 1999. №6. С.111 114.
111. Фомочкин И.И. Изменения локального тканевог