Оганесян Соня Сергеевна. Применение натрия гипохлорита и Na-токоферола в комплексном лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование)

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кубанская государственная медицинская академия
На правах рукописи

04.20 0.5 02088 " ^
ОГАНЕСЯН Соня Сергеевна
/
ПРИМЕНЕНИЕ НАТРИЯ ГИПОХЛОРИТА И а-ТОКОФЕРОЛА
і
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА (экспериментальное исследование)
14.00.27 - хирургия
Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
лауреат премии Правительства Российской Федерации доктор медицинских наук профессор Петросян Эдуард Арутюнович
Краснодар - 2004
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РАБОТЕ
AJIT - аланиновая трансаминаза
ACT - аспарагиновая трансаминаза
ГИИ - гематологический индекс интоксикации
ГП - глутатионпероксидаза
ДК -диеновые конъюгаты
ИДС - изолированные двойные связи
ИО - индекс окисленности липидов
ИТ - индекс токсичности
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
МДА - малоновый диальдегид
НГХ - натрия гипохлорит
ОБ - общий белок
ОДК - оксодиеновые конъюгаты
ОКА - общая концентрация альбумина
ПОЛ - перекисное окисление липидов
РСА - резерв связывания альбумина
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СРО - свободнорадикальное окисление
ССЭ - сорбционная способность эритроцитов
ТБК - тиобарбитуровая кислота
ТК - триеновые конъюгаты
ТФ - а-токоферол
ЦП - цветовой показатель
ШО - шиффовы основания
ЭКА - эффективная концентрация альбумина

з
ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр.
Введение 4
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Желчный перитонит: патогенез, клиника и диагностика 10
1.2. Процессы перекисного окисление липидов при 18 воспалительных заболеваниях.
1.3. Современные методы лечения перитонита. 30 Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Материал исследования 42
2.1.1. Характеристика групп экспериментальных животных 42
2.1.2. Создание модели экспериментального желчного 43 перитонита
2.1.3. Способ получения натрия гипохлорита 43
2.1.4. Метод определения концентрации натрия гипохлорита 43
2.2. Методы исследования
2.2.1. Общие клинико-лабораторные методы исследования 44
2.2.2. Биохимические и биофизические методы исследования 45
2.2.3. Статистические методы исследования 49
Глава 3 Изучение некоторых гематологических показателей при 50
развитии и лечении экспериментального желчного перитонита Глава 4 Изучение некоторых показателей эндогенной 67
интоксикации при развитии и лечении экспериментального желчного перитонита
Заключение 93
Выводы 103
Список использованной литературы 105
Приложения 125
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Желчный перитонит в настоящее время по-прежнему представляет серьезную хирургическую проблему, являясь довольно опасным и тяжёлым осложнением в хирургии желчевыводящей системы вследствие отсутствия специфических признаков заболевания и скрытного течения патологического процесса (Малюгина Т.А. 1973). По данным различных авторов, летальность при этом заболевании колеблется от
3,4 до 12,7 % (Панцырев Ю.М., Ноздрачев В.И., 1990; Панцырев Ю.М., Лагунчик Б.П., Ноздрачев В.И., 1991; Шуркалин Б.К. и др., 1998; Багненко С.Ф., Мосягина В.Б., 2000; Кригер А.Г. и др., 2000; Ludwig L.L. et al., 1997; Shah S.H. et al, 2000).
Наиболее частыми причинами возникновения желчного перитонита являются желчнокаменная болезнь, холангиолитиаз, флегмонозный, гангренозный, перфоративный холецистит, гнойный холангит, острый холецистит, осложненный панкреатитом. При этих заболеваниях частота возникновения желчного перитонита может достигать 40 % (Затевахин И.И. и др., 1997; Garcia-Sancho Tellez L. et al., 1999; Sokmen S. et al., 2001).
Активное внедрение в современную хирургию лапароскопических методик оперирования на гепатобилиарной зоне так же привело к увеличению числа случаев возникновения желчного перитонита в послеоперационном периоде, достигающее 3 % (Лобанков В.М. и др., 1998; Steger А.С. et al., 1996; Sighu P.S. et al., 1997; Christoforidis E. et al., 2002). Чаще всего это связано с подтеканием желчи из ложа желчного пузыря, повреждением желчных внепеченочных протоков или погрешностями, возникшими при их дренировании или клипировании (Мухаметрахимов Ф.Ф., Загретдинов А.Ш., 1989; Носков B.C. и др., 1998; Lee С.М. et al., 2000; Matthews B.D. et al., 2001; Gama-Odrigues J. et al. 2001; Slater K. et al., 2002 и др.). Кроме того, желчный перитонит является частым осложнением трансплантации печени, операций на паренхиме печени, а также реконструктивных операций на желчевыводящих путях, достигая 50 % случаев (Зайцев В.Т. и др., 1989; Галлингер Ю.И. и др., 1996, 1999; Хлебников В.А.и др., 1996; Guitron A. et al., 2001).
На сегодняшний день увеличилась частота возникновения желчного перитонита после различных травм брюшной полости. Наиболее часто он встречается после огнестрельных ранений и размозженных ран печени, частота его при данной патологии находится в пределах 2,5-6,5 % (Афендулов С.А., Бегежанов Б.А., 1998; Журавлев В.Н. и др., 1998; Исзатуллаев Н.Р.и др., 1998; Томашук И.П. и др., 1998; Griffen М. et al., 2000; Carrillo Е.Н. et al., 2001).
Существенным звеном патогенеза жёлчного перитонита является нарушение функционирования детоксицирующих систем организма, что обуславливает ведущую роль синдрома эндогенной интоксикации в развитии этого заболевания (Петросян Э.А. и соавт., 2000). Важным патофизиологическим критерием развития эндотоксикоза при желчном перитоните является инициирование процессов перекисного окисления липидов (Петровский А.Н., 2000). Известно, что в основе регуляции активности процессов ПОЛ лежит равновесие между свободно­радикальными процессами и состоянием антиоксидантной системы (АОС). Существенной характеристикой процессов ПОЛ является также оценка содержания в тканях природных антиоксидантов (Зборовская И.А., Банникова М.В., 1995), обеспечивающих оптимальную регуляцию процессов перекисного окисления липидов (реакции ПОЛ) и, таким образом, препятствующих чрезмерному накоплению токсичных продуктов окисления в организме.
Не менее актуальным аспектом, указывающим на необходимость изучения желчного перитонита, являются неудовлетворительные результаты лечения больных с этой патологией, обусловленные недостаточной эффективностью традиционных методов лечения (Радионов В.В., 1990; 1992; Петров С.В. и др., 1996; Касумьян С.А., Барчук О.А., 1999).
В настоящее время большой интерес представляют физико­

химические методы воздействия на организм - гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез, электрохимическое окисление, энтеросорбция, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови и др. (Сергиенко В.И., 1991; Беляков Н.А., 1991; Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М., 1989; Петросян Э.А., 1991; Федоровский Н.М., Залесный С.А., др. 1999; Марчук А.И., 1999).
Для лечения большинства гнойно-воспалительных заболеваний в последнее десятилетие нашел широкое применение метод непрямого электрохимического окисления с использованием натрия гипохлорита (Петросян Э.А., 2002). Эндогенный натрия гипохлорит образуется в активированных нейтрофилах, что является одним из механизмов инактивации микробных клеток при их фагоцитозе (Бояринов Г.А., и др. 1997). Кроме того, анион гипохлорит способен реагировать со многими группами химических соединений, которые имеются в составе компонентов крови (Бояринов Г.А., Векслер Н.Ю., 1997).
Поиск новых способов комбинированного лечения желчного перитонита послужил появлению экспериментальных работ, в которых изучалась возможность использования в комплексной терапии экспериментального желчного перитонита натрия гипохлорита для получения детоксицирующего и бактерицидного эффекта (Петросян Э.А., Голубцов В.В., 1998). Интерес к желчному перитониту все более значим, потому что изучение процессов ПОЛ при этой патологии до настоящего времени в периодической литературе не представлено.
Таким образом, актуальность темы определяется отсутствием в литературе данных о комплексном влиянии натрия гипохлорита и природного антиоксиданта (ос-токоферола) на свободнорадикальные процессы в системе ПОЛ/АОС при желчном перитоните.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение эффективности лечения желчного перитонита при комплексном использовании натрия гипохлорита и а-токоферола (витамин Е).
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить динамику изменения общеклинических, биохимических и биофизических показателей крови, отражающих общую реакцию защитных систем организма у животных с 24-часовым желчным перитонитом.
2. Провести сравнительное изучение состояния эндогенной интоксикации, про- и антиоксидантной системы крови в процессе лечения 24-часового желчного перитонита при раздельном применении натрия гипохлорита в качестве средства детоксикации и а-токоферола в качестве антиоксиданта.
3. Изучить динамику изменения про- и антиоксидантной системы крови у животных с 24-часовым желчным перитонитом при комплексном применении натрия гипохлорита и а-токоферола.
4. Оценить диагностическую значимость концентрации продуктов ПОЛ как маркеров синдрома эндогенной интоксикации при комплексном лечении 24-часового желчного перитонита применением натрия гипохлорита в качестве средства детоксикации и а-токоферола в качестве антиоксиданта.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Проведено сравнительное комплексное исследование состояния про- и антиоксидантных систем крови у животных желчным перитонитом с применением НГХ в комплексе с ТФ. Полученные факты раскрывают патофизиологические механизмы нарушения про- и антиоксидантных систем крови при экспериментальном желчном перитоните и объясняют некоторые аспекты патогенеза заболевания. Представлено патогенетически обоснованное применение натрия гипохлорита и а-токоферола в качестве эффективного средства в борьбе с процессами свободнорадикального

Список литературы

выводы
1. Развитие 24-часового желчного перитонита приводит к нарушению функционирования естественных защитных систем организма, сопровождающихся развитием синдрома эндогенной интоксикации, снижением сорбционной способности эритроцитов, эффективной концентрации альбумина и резерва связывания альбумина.
2. Развитие 24-часового желчного перитонита сопровождается нарушением в системе про- и антиоксидантой защиты организма, проявляющимся ростом количества первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ плазмы и эритроцитов, значительным увеличением степени окисленности липидов плазмы, повышением каталазной активности крови, снижением пероксидазной активности крови и концентрации церулоплазмина.
3. При сравнительном анализе клинических и лабораторных изменений у животных с желчным перитонитом после санирующей операции и раздельного применения натрия гипохлорита в качестве средства детоксикации и а-токоферола в качестве антиоксиданта наименее выраженный эффект отмечен при использовании а-токоферола.
4. Комплексное применение натрия гипохлорита и а-токоферола у животных с желчным перитонитом приводит к более раннему снижению воспалительной реакции, восстановлению активности ACT и АЛТ, детоксицирующему эффекту в виде нормализации сорбционной способности эритроцитов, повышению эффективной концентрации альбумина и резерва связывания альбумина.
5. Комплексное применение натрия гипохлорита и а-токоферола у животных с желчным перитонитом приводит к прерыванию цепи свободно­радикальных реакций, что проявляется ранней нормализацией первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ плазмы и эритроцитов, а также соотношения неокисленных и окисленных липидов плазмы и эритроцитов крови.
6. Комплексное применение у животных с желчным перитонитом натрия гипохлорита и а-токоферола сопровождается ранней нормализацией показателей антиоксидантной системы: снижение каталазной активности крови, повышение концентрации церулоплазмина и пероксидазной активности крови.
7. Предлагаемый метод комплексного лечения желчного перитонита показал высокую эффективность, что позволило снизить летальность животных до 37% против 80% при использовании антиоксиданта а-токоферола и 63 % при применении натрия гипохлорита.

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Акилов Х.А., Атаджанов Ш.К., Ильхамов Ф.А. Осложнения лапароскопической холецистэктомии и пути их профилактики. // Анналы хирургической гепатологии.- 1999 г.- №4.- С. 205.
2. Альперович Б.И. Роль определения молекул средней массы у больных в диагностике и лечении гнойно-воспалительных осложнений после операций на печени и поджелудочной железе // Вестн. хирургии им. Грекова.- 1992.- № 4,- С. 107-110.
3. Архипов У.А., Прохорова И.П. Желчный перитонит как осложнение желчнокаменной болезни и выбор хирургического лечения // Вестн. хирургии им. Грекова.- 1987.- № 4.- С. 3-5.
4. Арчаков А.И. Микросомальное окисление.- М.: Медицина, 1975.- 346 с.
5. Афендулов С.А., Бегежанов Б.Л. Ошибки и результаты лечения травм печени // Анналы хирургической гепатологии.- 1998.- № 3.- С. 176-177.
6. Афендулов С.А.. Белов Е.Н., Краснолуцкий Н.А. Осложнения лапароскопической холецистэктомии. // Анналы хирургической гепатологии.- 1999 г.-№4.-с. 206.
7. Ашрафов А.А. Оперативное лечение острого холецистита у больных пожилого возраста // Советская медицина.- 1980.- № 4.- С. 113-115.
8. Багненко С.Ф., Мосягин В.Б., Карпова Е.А. Желчный перитонит как осложнение лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия.- 2000.- № 2- С. 6-7.
9. Бахаев К.А., Гаврилов В.В. Профилактика осложнений лапароскопической холецистэктомии // Тез.докл.4-ой конф.хирургов гепатологов.-Тула.- 1996.- С.
29.
Ю.Башилов В.П., Бобровский М.Ю., Брыков В.И., Мизин С.П., Лебедев С.В. Трудности, ошибки и осложнения при лапароскопической холецистэктомии // Клинический вестник.- 1997.- №3.- С. 12-17.
11. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов.— М.: Медицина, 1989.- 368 с.
12. Болдин Б. В., Савельев В. С., Гельфанд Б. Р., Матвеев Д. В. Влияние зондовой декомпрессии кишечника на портальную и системную бактериемию у больных с перитонитом // Хирургия.- 1993.- №10.- С. 34-37.
13. Борисов А.Е., Земляной В.А., Мосягин В.П., Левин Л.А., Кащенко В.А. Возможности эндовидеохирурги в лечении желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом//Тез. докл.4-ой конф.хирургов
гепатологов.-Тула, 1996.- С. 32-33.
14. Бояринов Г.А., Векслер Н. Ю. Свойства и сферы применения натрия гипохлорита (обзор литературы) // Эфферентная терапия.- 1997.- № 2.- С. 5-13.
15. Бояринов Г.А., Медведев А.П., Никифоров В.А. Влияние гипохлорита натрия на показатели иммунологического статуса и эндотоксемии у больных инфекционным эндокардитом // Анест. и реаниматол.- 1996.- № 4.- С. 80-81.
16. Бояринов Г.А., Верхнев В.А., Васин Н.И. и др. Применение ксеноселезенки и . гипохлорита натрия при ожоговой болезни // Вестн.интенсивной тер.-1996.- С. 16-18.
17. Бражникова Н.А., Мерзликин Н.В., Портнягин М.П. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии//Тез.докл.4-ой конф.хирургов гепатологов.- Тула, 1996.- С. 275.
18. Булынин В.И., Глухов А. А. Лечение перитонита с применением гидропрессивных технологий // Хирургия.- 1999.- № 7.- С. 9-11.
19. Бурлакова Е.Б., Крашаков С.А., Храпова Н.Г. Химическая физика - М.,1922.- С. 230- 280.
20. Бурлакова Е. Б., Эмануэль Н. М. // Докл. АН СССР.-I960.- Т. 135.- С. 599- 602.