ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕЗИДУАЛЬНОГО И РЕЦИДИВНОГО ХОЛАНГИОЛИТИАЗА

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ЗАПОРОЖСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

МИХЕЕВ Юрий Александрович

УДК 616.361-002-02:616:366-003.7-07-089

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕЗИДУАЛЬНОГО И РЕЦИДИВНОГО ХОЛАНГИОЛИТИАЗА

14.01.03 хирургия

Диссертация на соискание научной степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель
Ярешко Владимир Григорьевич
доктор медицинских наук, профессор

Запорожье 2008

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, ЕДИНИЦ, СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ...
ВВЕДЕНИЕ
РАЗДЕЛ 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..
1.1. Понятие о резидуальном и рецидивном холангиолитиазе, причины их возникновения, структура и состав желчных конкрементов.....
1.2. Современные возможности диагностики, лечения резидуального и рецидивного холангиолитиаза......................................
РАЗДЕЛ 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ...
2.1. Клиническая характеристика больных.
2.2. Характеристика методов обследования и лечения..
РАЗДЕЛ 3 БИОХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ ЖЕЛЧНЫХ КОНКРЕМЕНТОВ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕЗИДУАЛЬНОГО И РЕЦИДИВНОГО ХОЛАНГИОЛИТИАЗА
3.1. Строение и биохимический состав резидуальных и рецидивных конкрементов
3.2. Диагностические критерии резидуального и рецидивного холангиолитиаза
3.3. Клинический анализ причин резидуального и рецидивного холангиолитиаза
РАЗДЕЛ 4 ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕЗИДУАЛЬНОГО И РЕЦИДИВНОГО ХОЛАНГИОЛИТИАЗА.
4.1 Ультразвуковое исследование в диагностике резидуального и рецидивного холангиолитиаза.
4.2 Эндоскопическое и прямое рентгеноконтрастное исследование желчных протоков в диагностике резидуального и рецидивного холангиолитиаза.................................................................................
РАЗДЕЛ 5 ОСОБЕННОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕЗИДУАЛЬНОГО И РЕЦИДИВНОГО ХОЛАНГИОЛИТИАЗА...
5.1. Лапаротомные вмешательства при резидуальном и рецидивном холангиолитиазе
5.2. Эндоскопические транспапиллярные и этапные комбинированные вмешательства при резидуальном и рецидивном холангиолитиазе.
РАЗДЕЛ 6 АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
ВЫВОДЫ...
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ..

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, ЕДИНИЦ, СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ

Абс.
АЛТ
АСТ
БДС
ВЭЖХ ДПК ЖКБ
и/б
ТДПСТ
ТСХ
ТХПСТ
УЗИ
ХДС
ХЛ
ХЛТ
ЧСС
ЧЧХГ ЭПСТ
ЭРХПГ
n
P
R
%

абсолютное количество
аланинаминотрансфераза
аспартатаминотрансфераза
большой дуоденальный сосочек
высокоэффективная жидкостная хроматография
двенадцатиперстная кишка
желчнокаменная болезнь
история болезни
трансдуоденальная папиллосфинктеротомия
тонкослойная хроматография
трансхоледохеальная папиллосфинктеротомия
ультразвуковое исследование
холедоходуоденостомия
холангиолитиаз
холедохолитотомия
частота сердечных сокращений
чрескожная чреспечёночная холангиография
эндоскопическая папиллосфинктеротомия
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
общее количество наблюдений
достоверность различий
коэффициент корреляции
относительное количество

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Высокая распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ), устой­чивая тенденция к её росту увеличила и число операций по поводу холелитиаза (Малоштан А.В. и соавт., 2005; Никоненко А.С. и соавт., 2006; Федоров И.В., 1998; Клименко В.Н. и соавт., 2003). В настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия вышла на второе место после аппендэктомии. Ежегодно в мире выполняют 2,5 млн. холецистэктомий (Дадвани С.А. и соавт., 2000; Ничитайло М.Е. и соавт., 2005).
Современные достижения в диагностике и лече­нии ЖКБ в виде малоинвазивных лапароскопических и эндоскопических вмешательств не гарантируют излечение после первичной операции 10-20 % больных. До 38 % неудовлетворительных результатов оперативного лечения ЖКБ связано с оставленными (резидуальными) и вновь образовавшимися (рецидивными) конкрементами желчных протоков (Ермолов А.С. и соавт., 2002; Нечай А.И., 1998; Ничитайло М.Е., Гойда С.М., 2001; Огородник П.В. и соавт., 2007; Шалимов А.А. и соавт., 1993; Byrne M.F. et al., 2002).
Частота резидуального холангиолитиаза (ХЛ), по данным различных авторов, составляет 7-30 %, рецидивного 3-10 % (Березницький Я.С. и соавт., 2001; Грубник В.В. и соавт., 2007; Ермолов А.С. и соавт., 2002; Нечай А.И., 1998; Ничитайло М.Е. и соавт., 2005; Keizman D. et al., 2006).
Основными причинами резидуального ХЛ являются: недостаточное предоперационное обследование, неполная ревизия желчных протоков, внутрипечёночное расположение конкрементов, аномально расположенный пузырный проток, содержащий конкременты, отказ от выполнения или неправильная трактовка данных интраоперационной холангиографии (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000). Рецидивное образование конкрементов связано с нарушением желчеоттока (стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), парапапиллярные дивертикулы, стриктуры желчных потоков и др.), инородными телами желчных протоков (кусочки пищи, паразиты, лигатуры, клипсы) и хронической билиарной инфекцией после билиодигестивных анастомозов, папиллосфинктеротомии (Брискин Б.С. и соавт., 2002; Луценко В.Д. и соавт., 2005; Старков Ю.Г. и соавт., 2000; Ando T. et al., 2003; Angel R. et al., 2004; Kim Y.H. et al., 2004; Swidinski A., Lee S.P., 2001).
Рецидивный и резидуальный ХЛ два самостоятельных заболевания, имеющих сход­ную клиническую картину (механическая желтуха, холангит, билиарный панкреатит и редко бессимптомное течение), но различных по патофи­зиологическим механизмам камнеобразования и тре­бующих, соответственно, различных подходов к профилактике и лечению. Основными критериями разделения резидуального и рецидивного ХЛ считают время, прошедшее от первой операции до рецидива клинических симптомов (Гарипов Р.М., Нажипов Р.Д., 2007). Многие авторы различают резидуальный и рецидивный ХЛ по структуре конкрементов. Однако названные выше признаки не всегда достоверны и явно недостаточны для разграничения рецидивного и резидуального ХЛ (Ермолов А.С. и соавт., 2002). Отсюда возникает необходимость определения чётких диагностических критериев резидуального и рецидивного ХЛ.
Основными методами диагностики резидуального и рецидивного ХЛ являются ультразвуковое исследование (УЗИ) и методы прямого рентгеноконтрастного исследования желчных протоков (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000). Однако отсутствует единое мнение об их диагностической ценности при этой патологии, в том числе при оценке эффективности проводимого лечения.
Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических транспапиллярных вмешательств позволило значительно улучшить результаты лечения больных с осложнённой ЖКБ (Балалыкин В.Д. и соавт., 2006; Грубник В.В. и соавт., 2007; Кондратенко П.Г., Стукало А.А., 2007; Ничитайло М.Е. и соавт., 2006). О применении этих методов при рецидивном и резидуальном ХЛ имеются лишь единичные исследования (Романов Г.А. и соавт., 2000; Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000; Нечай А.И., 1998; Огородник П.В. и соавт., 2007). До сих пор не выработаны показания и тактика сочетанного применения эндоскопических транспапиллярных вмешательств с традиционными лапаротомными операциями при резидуальном и рецидивном ХЛ.
Поэтому дальнейшая разработка и изучение вопросов диагностики и лечения резидуального и рецидивного ХЛ является актуальной проблемой билиарной хирургии, что и определило цель и задачи настоящего исследования.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа является фрагментом научно-исследовательской работы кафедры хирургии с курсом гнойно-септической хирургии Запорожской медицинской академии последипломного образования (ЗМАПО) ”Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении панкреатита” (Государственный регистрационный № 0104U004603).
Цель исследования. Усовершенствовать методы диагностики и лечения резидуального и рецидивного ХЛ на основе комплексного клинического, лабораторного обследования и инструментальных малоинвазивных технологий.
Задачи исследования:
1) определить частоту и основные причины развития резидуального и рецидивного ХЛ, его удельный вес в структуре состояний после холецистэктомии;
2) изучить особенности структуры и биохимического состава желчных конкрементов при резидуальном и рецидивном ХЛ;
3) установить достоверно значимые дооперационные клинические диагностические критерии резидуального и рецидивного ХЛ на основе изученных особенностей биохимического состава желчных конкрементов;
4) определить эффективность, информативность и чувствительность
УЗИ и прямых рентгеноконтрастных методов исследования желчных протоков в диагностике резидуального и рецидивного ХЛ;
5) усовершенствовать хирургическую тактику, способы диагностики и хирургического лечения резидуального и рецидивного ХЛ на основе малоинвазивных технологий.
Объект исследования: больные с резидуальным и рецидивным ХЛ.
Предмет исследования: структура и биохимический состав желчных конкрементов, методы диагностики и хирургического лечения резидуального и рецидивного ХЛ с использованием традиционных и малоинвазивных технологий.
Методы исследования: клинические, клинико-лабораторные, биохимические, ультразвуковые, эндоскопические, рентгенологические, статистические.
Научная новизна полученных результатов. В ходе выполнения диссертационной работы были определены основные причины развития резидуального и рецидивного ХЛ.
Впервые изучены особенности биохимического состава желчных конкрементов при резидуальном и рецидивном ХЛ методами высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) и тонкослойной хроматографии (ТСХ).
Изучена диагностическая ценность ультразвуковых и прямых рентгеноконтрастных методов исследования желчных протоков при резидуальном и рецидивном ХЛ.
Впервые при прямом контрастировании желчных протоков описан рентгенологический признак холангита.
Практическое значение полученных результатов. На основе проведенного корреляционного анализа между биохимическим составом желчных конкрементов, определяющим тип ХЛ, анамнестическими и клиническими признаками выведена дискриминантная функция в стандартизированном виде, позволяющая на дооперационном этапе диагностировать резидуальный ХЛ с точностью 85,7 %, а рецидивный 93,3 %.
Описанный рентгенологический признак холангита при прямом контрастировании желчных протоков позволяет с точностью до 100 % диагностировать холангит.
Разработан и внедрен в клиническую практику способ этапного хирургического лечения ХЛ при крупных конкрементах, позволяющий уменьшить объем лапаротомной операции до холедохолитотомии (ХЛТ) с «глухим» швом гепатикохоледоха, благодаря предварительному проведению эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) с назобилиарным дренированием.
Основные положения работы включены в программу тематических и предаттестационных курсов кафедры хирургии с курсом гнойно-септической хирургии ЗМАПО. Практические рекомендации внедрены в практику хирургических отделений 3-й городской клинической больницы, областной клинической больницы г. Запорожья, Крымской республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко, больницы скорой медицинской помощи г. Николаева, городской больницы г. Бердянска.
Личный вклад соискателя. Идея диссертационной работы предложена научным руководителем проф. Ярешко В.Г. Совместно с научным руководителем разработаны цель и задачи исследования, а также новые способы диагностики и лечения ХЛ, сформулированы выводы и практические рекомендации. Автор персонально проанализировал литературу по изучаемой проблеме, непосредственно принимал участие в обследовании, хирургическом лечении и послеоперационном ведении больных с резидуальным и рецидивным ХЛ. Исследование биохимического состава желчных конкрементов проводилось заведующим лабораторией Днепропетровского областного государственного проектно-технологического центра охраны плодородности почвы и качества продукции «Облдержродючість» Плахотным И.Н. Первичная обработка, анализ и обобщение полученных результатов, написание всех разделов диссертационной работы выполнены автором самостоятельно.
Апробация результатов диссертации. Основные положения и результаты диссертации были доложены на итоговых научно-практических конференциях ЗМАПО (2004, 2005, 2006 гг.); научно-практических конференциях Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецк-Мариуполь, 2005, 2007 гг.); научно-практической конференции Рани м’яких тканин та ранова інфекція” (Киев, 2005 г.); Республиканской научно-практической конференции Актуальні проблеми малоінвазивної хірургії” (Тернополь, 2006 г.); научно-практической конференции с международным участием Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії”, посвященной памяти академика А.А. Шалимова (Киев, 2007 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 7 статей в профильных изданиях, утверждённых ВАК Украины, 5 тезисов докладов в материалах съездов и научно-практических конференций. Получено 2 декларационных патента Украины

Список литературы

ВЫВОДЫ

Диссертационная работа содержит новые научные направления в изучении механизмов резидуального и рецидивного камнеобразования на основании биохимического исследования желчных конкрементов, их корреляционных связей с клиническими проявлениями болезни и данными инструментальных методов, усовершенствованной лечебной тактикой на основе этапных малоинвазивных вмешательств.
1. Основными причинами резидуального холангиолитиаза являются недостаточное дооперационное и интраоперационное обследование или ошибочная их интерпретация, рецидивного нарушение желчеоттока, инородные тела и хроническая билиарная инфекция. Частота резидуального и рецидивного холангиолитиаза составляет 3,27 % и 1,54 %, соответственно, а в структуре состояний после холецистэктомии 39 %.
2. Резидуальный холангиолитиаз характеризуется высокой плотностью конкрементов с фасетированием, радиальной исчерченностью и преобладанием в составе холестерина, в среднем, (86,44±3,48) %, рецидивный низкой плотностью конкрементов с аморфным строением и преобладанием в составе конъюгатов билирубина, в среднем, (51,6±3,14) %.
3. Проведенный корреляционный анализ между биохимическим составом желчных конкрементов и клиническими признаками холангиолитиаза показал, что средняя и высокая корреляционная связь установлена для следующих послеоперационных состояний: ремитирующей желтухи (R=-0,44), способа холецистэктомии (R=-0,44), наружного желчного свища (R=-0,46), подпечёночного абсцесса (R=-0,46), срока после холецистэктомии (R=0,79). Дискриминантный анализ с использованием этих признаков показал, что общее относительное количество правильно классифицируемых случаев резидуального и рецидивного холангиолитиаза составило 90,9 %.
4. Эффективность ультразвукового исследования в диагностике резидуального и рецидивного холангиолитиаза составила 98,04 %, информативность 98,67 %, чувствительность 62 %; прямых рентгеноконтрастных методов 97 %, 96,89 % и 93,98 %, соответственно.
5. Предложенная хирургическая тактика, разработанные способы диагностики и хирургического лечения резидуального и рецидивного холангиолитиаза с применением малоинвазивных технологий позволили снизить послеоперационные осложнения с 20,4 до 12,5 %, послеоперационную летальность с 2,0 до 0,0 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. На дооперационном этапе дифференциально-диагностического поиска изучение анамнестических и клинических признаков позволяет диагностировать резидуальный холангиолитиаз с вероятностью 85,7 %, рецидивный 93,3 %.
2. Основным способом диагностики холангиолитиаза является прямое контрастирование желчных протоков.
3. Впервые выявленный и описанный при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии рентгенологический симптом «складчатости» слизистой общего желчного протока в 100 % случаев подтверждает наличие у больного холангита.
4. Методом выбора в лечении резидуального и рецидивного холангиолитиаза являются эндоскопические транспапиллярные вмешательства, которые, в большинстве случаев, позволяют устранить холангиолитиаз.
5. При крупных конкрементах назобилиарное дренирование позволяет свести объем лапаротомной операции до «идеальной холедохолитотомии» с уменьшением операционной травмы, снижением частоты послеоперационных осложнений и отсутствием летальности.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей. Томск, 1997. 605 с.
2. Ананко А.А. Современное состояние хирургии желчных путей в Германии: Обзор немецкой литературы // Укр. мед. часопис. 2006. №4(54). С. 45-48.
3. Атипичная эндоскопическая папиллотомия в лечебно-диагностическом алгоритме обструкции терминального отдела общего желчного протока / П.В. Огородник, М.Е. Ничитайло, А.Г. Дейниченко и др. // Клін. хірургія. 2007. №1. С. 12-15.
4. Балалыкин А.С. Осложнения лапароскопической холецистэктомии / А.С. Балалыкин, Б.В. Крапивин, А.В. Жандаров // 8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2004. С. 17-21.
5. Бессимптомный и атипичный холедохолитиаз / В.И. Мамчич, В.И. Паламарчук, С.И. Унгурян и др. // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. К., 2000. Вип. 9, кн. 4. С. 358361.
6. Билиарный сладж: констатировать или лечить? / Н.Б. Губергриц, Бен Хмида Макрем Бен Мекки // Сучасна гастроентерологія. 2005. №4 (24). С. 9-19.
7. Бондарев А.А. Факторы риска и профилактика осложнений лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопич. хирургия. 2006. №2. С. 18-19.
8. Брискин Б.С. Преимущества эндоскопической санации холедоха и холангиоэнтеросорбции в лечении холангита и механической желтухи при холедохолитиазе / Б.С. Брискин, Д.А. Демидов, И.П. Милешин // Эндоскопич. хирургия. 2006. №2. С. 23.
9. Васютков В.Я. Клинико-анатомическая классификация холедохолитиаза // Анналы хирургич. гепатол. 1998. Т. 3, №3. С. 4344.
10. Ветшин П.С. Диагностический подход при обтурационной желтухе // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1999. №6. С. 18-24.
11. Вибір методу літотрипсії при лікуванні хворих з холедохолітіазом / М.Ю. Ничитайло, В.М. Чернєв, В.П. Слободяник та ін. // Шпитальна хірургія. 2001. №1. С. 74-76.
12. Виноградов В.В. Послеоперационные заболевания желчных путей / В.В. Виноградов, О.Е. Нифантьев, В.А. Вишневский. Красноярск, 1989. 175 с.
13. Внутреннее стентирование желчных протоков при лечении холедохолитиаза / В.В. Грубник, А.И. Ткаченко, А.С. Дюжев и др. // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. К., 2000. Вип. 9, кн. 4. С. 317319.
14. Возможности эндоскопической ультрасонографии в хирургии / Ю.Г. Старков, Е.Н. Солодинина, К.В. Шишин и др. // Клин. технологии. 2007. №1. С. 4-5.
15. Выбор дифференцированной тактики лечения больных острым холециститом, осложненным гнойным холангитом / В.К. Гостищев, А.С. Воротынцев, А.В. Кирилин и др. // Рос. мед. журн. 2005. Т. 13, №25. С. 1642-1646.
16. Галкин В.А. Современные представления о патогенезе холелитиаза как основа принципов профилактики билиарной патологии // Тер. архив. 2003. №1. С. 69.
17. Гепатобилиарная хирургия / Н.А. Майстренко, А.И. Нечай. СПб.: Специальная литература, 1999. 264 с.
18. Голованова О.А. Определение компонентов желчных камней и параметров камнеобразующей среды / О.А. Голованова, Л.Н. Юдина, В.Ф. Борбат // Химия и химическая технология. 2004. Т. 47, №10. С. 125-129.
19. Гращенко С.А. Эндоскопические диагностические и лечебные вмешательства при остром холангите: Автореф. дис. кандидата мед. наук: 17.05.03 / Моск. мед. академия им. И.М. Сеченова М., 2003. 18 с.
20. Губергриц Н.Б. Постхолецистэктомический синдром. Определение, классификация, патогенез, варианты болевого синдрома / Н.Б. Губергриц, А.В. Юрьева, П.Г. Фоменко // Сучасна гастроентерологія. 2006. №2 (28). С. 70-80.
21. Диагностика и лечение осложнений эндохирургических транспапиллярных вмешательств / П.Г. Кондратенко, А.А. Стукало // Хірургія України. 2003. - №3 (7). С. 29-31.
22. Диагностика и лечение холангиолитиаза после холецистэктомии / А.С. Ермолов, Н.А. Дасаев, С.В. Юрченко и др. // Хирургия. 2002. № 4. С. 4-10.
23. Диагностика и тактика лечения больных с синдромом желтухи / Т.И. Тамм, В.Б. Борисенко, С.Г. Белов и др. // Клін. хірургія. 2006. №4-5. С. 55.
24. Диагностический алгоритм при резидуальном холедохолитиазе / Р.М. Гарипов, А.Р. Титов, Р.Д. Нажипов и др. // Актуальные вопросы современной хирургии: Всерос. конф., посвящ. 85-летию Астраханского обл. науч. мед. общества хирургов. Астрахань, 14-15 сентября 2006 г. Астрахань, 2006. С. 80-81.
25. Дивертикулы папиллярной области двенадцатиперстной кишки и их роль в развитии холедохолитиаза, стриктур желчного и панкреатического протоков / Ю.Г. Старков, В.П. Стрекаловский, В.А. Вишневский и др. // Хирургия. 2000. № 3. С. 1013.
26. Дискутабельные вопросы и алгоритм хирургии большого дуоденального сосочка и холангиолитиаза / В.Д. Балалыкин, А.К. Хабурзания, Н.Д. Ушаков и др. // Эндоскопич. хирургия. 2006. №2. С. 13.
27. Диэлектрическая проницаемость желчи у больных желчнокаменной болезнью / Т.Д. Звягинцева, О.Ю. Бычкова // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. К., 2000. Вип. 9, кн. 4. С. 459461.
28. Діагностика і лікувальна тактика при холедохолітіазі / Я.С. Березницький, Б.Ф. Шевченко, Г.Н. Величко та ін. // Шпитальна хірургія. 2001. №2. С. 150-151.
29. Донцов І.В. Діагностика, лікування і профілактика ятрогенних ушкоджень і залишкової патології жовчних проток при лапароскопічній та відкритій холецистектомії: Автореф. дис. ... кандидата мед. наук: 14.01.03 / Харк. держ. мед. ун-т. Харків, 2003. 19 с.
30. Дорошко М.В. Рентгеноскопия + эндоскопия = ЭРХПГ // Новости лучевой диагностики. 1999. №1. С. 28-30.
31. Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія великих каменів холедоха / Ю.С. Семенюк, С.В. Герасимчук, В.Г. Гушеватий та ін. // Шпитальна хірургія. 2006. №4. С. 98-100.
32. Ендоскопічні втручання на позапечінкових жовчних протоках в лікуванні холедохолітіазу, ускладненого обтураційною жовтяницею і холангітом / Г.Д. Бабенков, В.М. Гаркавенко // Клін. хірургія. 2004. № 45. С. 4041.
33. Ендоскопічні транспапілярні втручання у хворих на гострий холангіт, спричинений холедохолітіазом / М.Ю. Ничитайло, П.В. Огородник, А.В. Скумс и др. // Клін. хірургія. 2007. № 2-3. С. 78.
34. Епідеміологічні особливості хвороб органів травлення та гастроентерологічна служба в Україні: здобутки, проблеми та шляхи їх вирішення / Ю.О. Філіппов, І.Ю. Скирда // Гастроентерологія. 2005. Вип. 36. С. 9-17.
35. Жегалов П.С. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в диагностике и лечении постхолецистэктомического синдрома / П.С. Жегалов, И.С. Винник, Д.В. Черданцев // Эндоскопич. хирургия. 2006. №2. С. 47-48.
36. Жегалов П.С. Эпидемиология и коррекция постхолецистэктомического синдрома / П.С. Жегалов, И.С. Винник, Д.В. Черданцев // Эндоскопич. хирургия. 2006. №2. С. 46-47.
37. Желчеотводящие анастомозы в билиарной хирургии / В.М. Копчак, И.В. Хомяк, В.Г. Мишалов и др. К.: Лига-Информ, 2004. 123 с.
38. Желчнокаменная болезнь / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, А.М. Шулутко и др. М.: Видар, 2000. 139 с.
39. Желчнокаменная болезнь и холецистит / М.А. Галеев, В.М. Тимербулатов. М.: МЕДпресс-информ, 2001. 279 с.
40. Желчнокаменная болезнь. Пути решения проблемы / Л.Б. Лазебник, А.А. Ильченко // Тер. архив. 2005. № 2. С. 510.
41. Заболевания желчных путей после холецистэктомии / Э.И. Гальперин, Н.В. Волкова. М.: Медицина, 1988. 272 с.
42. Захарченко Ю.Б. Применение эндоскопического назобилиарного дренирования в лечебной программе острого гнойного холангита // Вісн. Харк. нац. ун-ту ім. В.Н. Карабіна. 2004. Вип. 7, № 614. С. 44-48.
43. Иванов Ю.В. Механическая желтуха: диагностический алгоритм и лечение // Лечащий врач. 2002. №7-8. С. 76-78.
44. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь // Лечащий врач. 2004. №4. С. 27-32.
45. Использование интервенционной соногрфии и эндоскопических вмешательств у больных с механической желтухой / В.Г. Ярешко, С.Г. Живица, Л.М. Бамбызов и др. // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. К., 2000. Вип. 9, кн. 4. С. 756758.
46. Истинный рецидив желчнокаменной болезни после холецистэктомии / М.Х. Татаршов, Б.А. Мизаушев, А.А. Аслануков и др. // Анналы хирургич. гепатол.. 1998. Т. 3, №3. С. 105.
47. Іпатов А.В. Епідеміологія інвалідності внаслідок хвороб травлення в Україні / А.В. Іпатов, О.В. Сергієні, Т.Г. Войтчак // Гастроентерологія. 2004. Вип. 35. С. 21-27.
48. Калинчук С.В. Фіброхоледохоскопія в діагностиці та лікуванні патології жовчних проток: Автореф. дис. ... кандидата мед. наук: 14.01.03 / Дніпропетр. держ. мед. акад. Дніпропетровськ, 2002. 21 с.
49. Кармазановский Г.Г. Компьютерная томография печени и желчных путей / Г.Г. Кармазановский, М.Ю. Вилявин, Н.С. Никитаев. М.: Паганель-бук, 1997. 358 с.
50. Карпінський С.М. Наш досвід лікування хворих на механічну жовтяницю / С.М. Карпінський, В.М. Гриньов, Д.С. Карпінський // Медицина залізничного транспорту України. 2003. №4. С. 28-30.
51. Клименко Г.А. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение). М.: Медицина, 2000. 224 с.
52. Козырев М.А. Заболевания печени и желчных путей. Мн.: Беларуская навука, 2002. 247 с.
53. Комбинированные эндоскопические вмешательства при осложненной желчнокаменной болезни / Г.Г. Устинов, А.К. Смирнов, В.В. Черепанов и др. // 8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2004. С. 364-365.
54. Комплексная диагностика и эндоскопическое лечение рецидивного и резидуального холедохолитиаза / Г.А. Романов, Л.И. Лобаков, М.Б. Долгова и др. // Анналы хирургич. гепатол. 2000. Т. 5, №1. С. 97101.
55. Комплексное лечение обтурационной желтухи и гнойного холангита при желчнокаменной болезни / П.Г. Кондратенко, А.А. Стукало // Клін. хірургія. 2007. №2-3. С. 73.
56. Комплексное лечение резидуального холедохолитиаза / М.А. Нартайлаков, Н.В. Пешков, Э.Р. Губайдуллин и др. // Анналы хирургич. гепатол. 1998. Т. 3, №3. С. 88-89.
57. Кондратенко П.Г. Гастроинтестинальная эндоскопия: Практическое руководство / П.Г. Кондратенко, А.А. Стукало, Е.Е. Раденко. Донецк, 2007. 374 с.
58. Коррекция неопухолевой патологии дистального отдела общего желчного протока после холецистэктомии / М.Е. Ничитайло, С.М. Гойда, А.А. Пидмурняк и др. // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. К., 2000. Вип. 9, кн. 4. С. 379383.
59. Кочуков В.П. Диагностика и лечение больных с синдромом подпеченочного холестаза неопухолевого и опухолевого генеза: Автореф. дис. доктора мед. наук: 14.00.27 / Рязанский гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова. Рязань, 2006. 45 с.
60. Крамаренко К.О. Шляхи оптимізації ендоскопічних методів лікування ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби і ефективність їх застосування у нестандарт­них випадках: Автореф. дис. кандидата мед. наук: 14.01.03 / Харків. мед. акад. післядиплом. освіти. Харків, 2004. 18 с.
61. Крахмалова Е.О. Диагностические возможности ультразвука при заболеваниях гепатобилиарной системы // Мистецтво лікування. 2006. №9(035). С. 82-86.
62. Лапароскопические технологии и их интеграция в билиарную хирургию / А.В. Малоштан, В.В. Бойко, И.А. Тищенко и др. Харьков: СИМ, 2005. 367 с.
63. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЕОТАР-МЕД, 2001. 264 с.
64. Литогенность желчи у больных желчекаменной болезнью с различными морфологическими изменениями в ткани печени / У.А. Арипов, Н.У. Арипова, Б.А. Магрупов и др. // Хирургия. 2002. №2. С. 2122.
65. Лікування холангіту та його ускладнень у хворих з обтураційною жовтяницею непухлинного ґенезу / А.І. Годлевський, С.І. Саволюк, Б.В. Трохіменко та ін. // Клін. хірургія. 2007. №2-3. С. 68.
66. Лотов А.Н. Минимально инвазивные технологии в диагностике и лечении обтурационной желтухи / А.Н. Лотов, А.А. Машинский, П.С. Ветшев // Тихоокеанский мед. журн. 2004. №3. С. 11-18.
67. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография и интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза / Н.Ю. Осипова, Г.Г. Кармазановский, Ю.Г. Старков и др. // Мед. визуализация. - 2004. №5. С. 29-33.
68. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография при заболеваниях печени, желчных путей и поджелудочной железы / В.Г. Быченко, А.А. Машинский, Е.С. Белышева и др. // Мед. визуализация. 2002. № 4. С. 49-56.
69. Макаревич Е.Н. Ультразвуковой метод в дифференциальной диагностике желтух // Новости лучевой диагностики. 1999. №2. С. 911.
70. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой: Оснащение техника выполнения / В.Г. Ившин, О.Д. Лукичев. Тула: Грифик, 2003. 182 с.
71. Малоинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни, осложнённой поражением внепеченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, С.Л. Непомнящая и др. // Анналы хирургич. гепатол. 2004. Т. 9, №2. С. 2230.
72. Малоінвазівні ендолапароскопичні хірургічні втручання у хворих з холецистохоледохолітіазом / О.Я. Савчук, І.Я. Дзюбановський // Шпитальна хірургія. 2003. №2. С. 81-83.
73. Мачулин Е.Г. Механическая желтуха неопухолевого генеза. Мн.: Харвест, 2000. 160 с.
74. Машинский А.А. Минимальноинвазивные технологии в диагностике и лечении гнойного холангита: Автореф. дис. кандидата мед. наук: 17.05.03 / Моск. мед. академия им. И.М. Сеченова. М., 2003. 20 с.
75. Механическая литотрипсия в лечении холедохолитиаза / Л.В. Поташов, И.П. Кудреватых, В.Н. Щетинин и др. // 4-й международный конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2000. С. 235236.
76. Мизандари М.Г. Чрескожное билиарное дренирование при механической желтухе: желчный пузырь, правый или левый печеночный проток что дренировать и каким подходом? / М.Г. Мизандари, А.С. Мтварадзе, О.П. Урушадзе // Мед. визуализация. 2005. №1. С. 32-36.
77. Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков: (Монография) / М.Е. Ничитайло, В.В. Грубник, А.Л. Ковальчук и др. К.: Здоров’я, 2005. 424 с.
78. Минимально инвазивные операции на внепеченочных желчных протоках / А.И. Лобаков, Л.М. Портной, В.И. Бирюшев и др. // Анналы хирургич. гепатол. 2002. Т. 7, №2. С. 58-63.
79. Мосягин В.Б. Лечение механической желтухи с помощью малоинвазивных технологий // Скорая помощь. 2002. №2. С. 2829.
80. Наш опыт миниинвазивного лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом / Н.Т. Чемодуров, С.Н. Леоненко, В.И. Летюк и др. // Клін. хірургія. 2004. №45. С. 62.
81. Нестандартные ситуации при операциях на пече­ни и желчных путях / Э.И. Гальперин, Ю.М. Дедерер. М.: Медицина, 1987. 336 с.
82. Нечай А.И. Особенности распознавания холедохолитиаза у больных с нерасширенными жёлчными протоками / А.И. Нечай, В.В. Стукалов, В.Д. Фадеев // Актуальные вопросы клинической диагностики: Науч. конф. СПб., 1993. - С. 79.
83. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз // Хирургия. 1998. № 9. С. 3741.
84. Ничитайло М.Е. Миниинвазивная санация желчных протоков при холедохолитиазе. Результаты и профилактика осложнений / М.Е. Ничитайло, П.В. Огородник, Я.П. Огородник // Клін. хірургія. 2003. №45. С. 74.
85. Ничитайло М.Е. Применение экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии в лечении холедохолитиаза / М.Е. Ничитайло, П.В. Огородник, С.М. Гойда // Клін. хірургія. 2001. №10. С. 31-32.
86. Обследование желчных путей перед лапароскопической холецистэктомией методом магниторезонансной холангиопанкреатографии / Ю.Г. Старков, Г.Г. Кармазановский, Н.Ю. Осипова и др. // 8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2004. С. 336-338.
87. Огородник П.В. Повторные транспапиллярные вмешательства по поводу рецидивного холедохолитиаза и рестеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки / П.В. Огородник, С.Н. Леоненко, А.Г. Дейниченко // Клін. хірургія. 2007. №2-3. С. 79.
88. О патогенезе желчного камнеобразования и его профилактике при заболеваниях заболеваний желчевыводящих путей / Я.М. Вахрушев, Н.А. Хохлачёва // Тер. архив. 1999. №2. С. 4447.
89. Оптимальный подход к лечению холедохолитиаза в эру лапароскопической хирургии: одно- или двухэтапные операции? / В.В. Грубник, А.Л. Ковальчук, С.В. Калинчук и др. // Хірургія України. 2007. №1. С. 31-35.
90. Опыт эндоскопической хирургии стенозирующего папиллита и остаточного холедохолитиаза как форм постхолецистэктомического синдрома / Н.Т. Чемодуров, С.Н. Леоненко, А.Ю. Белоконь и др. // Клін. хірургія. 2007. №2-3. С. 83.
91. Осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств / М.Е. Ничитайло, П.В. Огородник, В.В. Беляев и др. // Клін. хірургія. 2006. №8. С. 19-21.
92. Особенности микрофлоры и антибактериальной терапии острого холангита / В.Л. Асташев, Ю.Н. Саморуков, С.С. Кучиц и др. // Инфекции в хирургии мирного и военного времени: 6-я всеармейская междунар. конф. М., 2006. С. 75-76.
93. Отдалённые результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии / Ю.С. Предыбайлов, Н.И. Коротков, А.А. Бабаев и др. // Эндоскопич. хирургия. 2006. №2. С. 106.
94. Папиллостеноз: діагностичні критерії та ендохірургічне лікування / П.Г. Кондратенко, А.А. Стукало // Acta Medica Leopoliensia. 2004. Vol. 10, №2A. C. 76-78.
95. Парапапиллярные дивертикулы и их влияние на лечебную тактику хирурга / Б.С. Брискин, Г.П. Титова, П.В. Эктов и др. // Эндоскопич. хирургия. 2002. №6. С. 4044.
96. Повреждения желчных протоков при холецистэктомии и их последствия: (Монография) / М.Е. Ничитайло, А.В. Скумс. К.: Маком, 2006. 344 с.
97. Полулях И.Ф. Некоторые особенности клиники, диагностики и хирургического лечения атипичного холедохолитиаза // Архив клин. и экспериментал. мед. 2002. Т. 11, № 2. С. 150-152.
98. Попов А.Л. видеоэндоскопические технологии в диагностике и лечении больных с постхолецистэктомическим синдромом: Автореф. дис. кандидата мед. наук: 14.00.27 / Новосибирский гос. мед. ун-т. Новосибирск, 2006. 38 с.
99. Попов С.Н. Некоторые причины резидуального холедохолитиаза // Анналы хирургич. гепатол. 1998. Т. 3, №3. С. 94.
100. Поражения большого дуоденального сосочка: эндоскопический и клинико-морфологический подходы / А.А. Будзинский, М.И. Прудков, Г.А. Кучин и др. // Хирургия деструктивного холецистита: Межрегиональная науч.-практ. конф. Екатеринбург, 2002. С. 1-3.
101. Постхолецистектомічний синдром як хірургічна та терапевтична проблема / П.Я. Чумак, М.О. Рудий, О.П. Ковальов та ін. // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. К., 2000. Вип. 9, кн. 4. С. 430-433.
102. Постхолецистэктомический синдром: диагностика и лечение / П.Я. Григорьев, Н.А. Агафонова, И.П. Солуянова и др. // Лечащий врач. 2004. №4. С. 34-38.
103. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях / Е.В. Ситенко, А.И. Нечай. Л.: Медицина, 1972. 240 с.
104. Постхолецистэктомический синдром определение, классификация / Е.М. Благитко, А.Л. Попов // Сибирский консилиум. 2006. №2 (50). С. 51-58.
105. Постхолецистэктомический синдром: оптимизация диагностики и профилактика развития / Н.Н. Гвоздяк, А.В. Тучков, Г.В. Цвигун и др. // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. К., 2000. Вип. 9, кн. 4. С. 297-304.
106. Постхолецистэктомический синдром: причины, факторы риска, современные методы диагностики и лечения / И.В. Суздальцев, Т.Ф. Золотухин, О.И. Архипов и др. М.: АНМИ, 2003. 118 с.
107. Постхолецистэктомический холедохолитиаз / А.С. Ермолов, Н.А. Дасаев, С.В. Юрченко и др. // Анналы хирургич. гепатол. 1998. Т. 3, №3. С. 60.
108. Применение магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии в комплексной диагностике причин механической желтухи / Е.С. Белышева, В.Г. Быченко, Т.С. Пустовитова и др. // Мед. визуализация. - 2005. №4. С. 42-45.
109. Проблема билиарного сладж