Особливості хірургічного лікування неатеросклеротичних уражень внутрішніх сонних артерій

Краткое описание

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені Данила Галицького

На правах рукопису

Кобза Тарас Ігорович

УДК 616.133.3-007.24-089

Особливості хірургічного лікування неатеросклеротичних уражень внутрішніх
сонних артерій
14.01.03- хірургія

ДИСЕРТАЦІЯ
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук.
Науковий керівник
ВЕНГЕР ІГОР КАСЬЯНОВИЧ,
доктор медичних наук, професор

Львів, 2008

ЗМІСТ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ.......................................................5
ВСТУП............................................................................................................6
РОЗДІЛ 1 СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ НЕАТЕРОСКЛЕРОТИЧНИХ УРАЖЕНЬ ВНУТРІШНІХ СОННИХ АРТЕРІЙ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ ).......14
1.1. Актуальність проблеми.....14
1.2. Патологічна деформація сонних артерій та гілок дуги аорти....16
1.2.1. Частота виявлення звивин артерій16
1.2.2. Клінічні класифікації.17
1.2.3. Етіологія..19
1.2.4. Патогенетичні механізми виникнення ішемії головного мозку при кінкінгах.20
1.2.5. Клінічна картина22
1.2.6. Діагностика.23
1.2.7. Хірургія звивин внутрішньої сонної артерії24
1.3. Фібром’язева дисплазія ....25
1.3.1. Частота уражень внутрішньої сонної артерії...26
1.3.2. Етіологія..26
1.3.3. Клініка.28
1.3.4. Лікування29
1.4. Розшарування сонних артерій..30
1.4.1. Статистика..31
1.4.2. Етіологія..............................................................................................31
1.4.3. Клініка.34
1.4.4. Діагностика.38
1.4.5. Лікування40
1.4.6. Прогноз43
РОЗДІЛ 2 ХАРАКТЕРИСТИКА КЛІНІЧНИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ І МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ .44
2.1. Характеристика клінічних спостережень....44
2.1.1. Матеріал роботи..44
2.1.2. Класифікації.49
2.1.3. Розподіл пацієнтів..50
2.1.4. Спосіб оцінки результатів.50
2.2. Методи обстеження51
2.2.1. Інструментальні методи..51
2.2.2 Лабораторні методи.55
РОЗДІЛ 3 ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОЇ СИМПТОМАТИКИ У ПАЦІЄНТІВ ІЗ НЕАТЕРОСКЛЕРОТИЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ СОННИХ АРТЕРІЙ ДО ТА ПІСЛЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ61
3.1. Алгоритм обстеження61
3.2. Специфічна симптоматика62
3.3. Неспецифічні симптоми63
3.4. Об’єктивне обстеження хворих та анамнез....64
3.5. Інструментальні ознаки.65
3.6. Частота виявлення клінічних ознак ішемії мозку при основних неатеросклеротичних ураженнях ВСА66
3.7. Частота виникнення ознак ішемії мозку в залежності від гостроти кута заломлення ВСА75
3.8. Вплив оперативних втручань на неврологічну симптоматику..77
3.9. Оцінка симптоматики з метою встановлення показів до хірургічного втручання81
РОЗДІЛ 4 ОСОБЛИВОСТІ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ ІЗ НЕАТЕРОСКЛЕРОТИЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ ВСА85
4.1. Види доступів до сонних артерій.....85
4.1.1. Класичний доступ.......85
4.1.2. Ретроюгулярний доступ.....87
4.2. Порівняння доступів..89
4.3. Види анестезії.....98
4.4. Види оперативних втручань101
4.4.1. Операції при патологічній звивистості сонних артерій102
4.4.2. Операції при фібром’язевій дисплазії внутрішніх сонних артерій...105
4.4.3. Операції при розшаруваннях внутрішньої сонної артерії.109
4.4.4. Протезування внутрішньої сонної артерії..110
4.4.5. Створення нової біфуркації..............................................................111
4.5. Післяопераційна консервативна терапія...116
4.6. Ускладнення....117
РОЗДІЛ 5 АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ..122
ВИСНОВКИ..134
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ..............................................136
ДОДАТКИ..................................................................................................160

.
ВСТУП
Актуальність теми.
Інсульт мозку найбільш загрозливе із судинних захворювань головного мозку щорічно уражає близько 6 млн чоловік в світі [95, 115, 128, 186, 199].
Ішемічний інсульт зустрічається в 4 рази частіше ніж геморагічний [186]. Серед ішемічних найчастішими є інсульти повязані з ураженням ВСА [16, 17, 22, 55, 95, 115].
За даними ВОЗ, частота ішемічних інсультів у різних країнах світу зустрічається в межах 150-740 випадків на 100 тис. населення [168, 171]. На Україні смертність від інсульту серед мужчин у віці 45-74 років складає 606, а серед жінок 408 чоловік на 100 тис. населення [72]. Це відповідно в 11,2 і 12,75 разів вище порівняно зі Швейцарією і в декілька разів ніж в інших країнах Європи [128].
Навіть в порівнянні з Росією, від якої Україна мало відрізняється по соціально-економічному розвитку і структурі системи охорони здоров’я, смертність від інсульту серед мужчин в 1,5 раза, а серед жінок майже в 2 рази вища [70, 72, 93, 128].
За даними Гусева Е.И. (2003) в Росії інсульт щорічно розвивається у 450 тисяч чоловік, із них приблизно 35 % помирають в гострому періоді захворювання, а захворюваність інсультом складає 2,5-3,0 випадки на 1000 населення в рік. Протягом року після інсульту смертність досягає 50 % [93].
В нашій країні кожні 3 хвилини виникає новий випадок інсульту. Абсолютна цифра інсульту на Україні складає приблизно 120 тис. пацієнтів на рік [95]. До того ж, статистика інсульту в Україні має тенденцію до подальшого погіршення, тоді як в багатьох інших країнах ситуація суттєво покращується [22, 168].
Інсульт займає перше місце по частоті остаточної інвалідності. В середньому серед людей, що перенесли інсульт, 60 % залишаються інвалідами і тільки 20 % повертаються до праці [135]. Інвалідизація після перенесеного інсульту складає 3,2 на 10000 населення. Якщо врахувати, що у 80 % виживших після інсульту спостерігаються рухові та мовні розлади, що обумовлюють їх інвалідизацію, то цілком очевидна висока соціально-медична значимість даної проблеми і, відповідно, є актуальним вивчення інсульту у всіх його аспектах.
На даний час ні в кого не виникає сумнівів щодо можливості виникнення гострого порушення мозкового кровообігу ішемічного генезу на фоні гемодинамічних порушень, викликаних патологічними деформаціями внутрішніх сонних та хребцевих артерій [77, 98, 119, 198]. Вивчення ролі аномалії внутрішніх сонних артерій в розвитку гострих і хронічних порушень мозкового кровообігу, розробка оптимальних методів профілактики і лікування останніх являється актуальною проблемою судинної хірургії [57, 81, 82, 118, 122, 132]. Існує багато різних методів хірургічного лікування патологічної деформації внутрішніх сонних артерій [105, 130, 131].
Часто патологічна деформація сонних артерій виникає на фоні фібромускулярної дисплазії внутрішніх сонних артерій [104, 109, 110].
За повідомленням закордонних вчених, другою по частоті причиною виникнення ішемічного інсільту, особливо в молодому віці, є розшарування внутрішніх сонних артерій [11, 217]. До розшаруваннь сонних артерій найчастіше призводять різні деформації внутрішніх сонних артерій, фібромускулярна дисплазія та хронічна чи гостра травма і інші [104, 109, 110, 148, 179]. В більшості випадків діагноз даної патології ставиться з запізненнями [153, 168].
У вітчизняній та пострадянській літературі є представлені дослідження, присвячені діагностиці і лікуванню патологічної деформації та фібромускулярної дисплазії внутрішніх сонних артерій, хоча багато питань залишається дискутабельними, або мало вивченими [57, 63, 66, 77, 79, 119, 129, 130, 131, 132, 133].
Крім того, у вітчизняній літературі ми не знайшли жодних повідомлень про клініку чи лікування розшаруваннь внутрішніх сонних артерій.
Відсутні багатоцентрові дослідження відносно вивчення ефективності втручань на сонних артеріях при неатеросклеротичних ураженнях для лікування і профілактики ішемічних інсультів. Різняться твердження авторів про тактику лікування патологічних деформацій сонних артерій, зокрема в питанні показів до операції [56, 63, 131, 132, 182].
Більшість оперує симптоматичні ураження, вважаючи малоймовірним розвиток гострого порушення мозкового кровообігу при асимптоматичому перебігу патологічних деформацій [27, 79]. Ряд інших авторів розвиток ішемічного інсульту на фоні повного благополуччя вважають цілком можливим, тому хірургічну корекцію проводять при наявності ураження, яке викликає порушення кровотоку, співрозмірне з гемодинамічно значимими розладами, що спостерігаються при оклюзуючих ураженнях сонних артерій [77, 98, 182].
Покази до хірургічного лікування неатеросклеротичних уражень внутрішніх сонних артерій і зокрема патологічної звивистості до кінця не розроблені. У зв'язку з цим, актуальним є вивчення результатів, ускладнень та динаміки зміни клінічної картини після операції.
Дотепер не відпрацьована техніка операції в залежності від виду і локалізації неатеросклеротичних уражень внутрішніх сонних артерій.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідно до плану науково-дослідної роботи Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри шпитальної хірургії „Вивчення характеру порушень гомеостазу при ішемічних ураженнях нижніх кінцівок та кишківника, гнійно-септичних станах, з метою диференційованого застосування методіви екстракорпоральної детоксикації в комлексі хірургічного лікування оклюзійно-стенотичної артеріальної патології та ускладнень в абдомінальній хірургії”, державна реєстрація № 01974000794.
Мета дослідження.
Підвищити ефективність діагностики та покращити результати хірургічного лікування неатеросклеротичних уражень внутрішніх сонних артерій.
Завдання дослідження:
1. Дослідити особливості клінічної симптоматики у пацієнтів з патологічною деформацією внутрішніх сонних артерій.
2. Простежити залежність вираженості неврологічних ознак від гостроти кутових вигинів внутрішніх сонних артерій.
3. Проаналізувати симптоматику ішемії мозку у хворих з фібром’язевою дисплазією.
4. Вивчити особливості клінічної картини у пацієнтів з розшаруваннями внутрішніх сонних артерій.
5. Розробити покази до хірургічного лікування неатеросклеротичних уражень внутрішніх сонних артерій.
6. Дослідити інтраопераційні переваги та недоліки класичного та ретроюгулярного способів доступу до внутрішніх сонних артерій.
7. Вивчити вплив обох доступів на зміни локального гомеостазу та протікання післяопераційного періоду.
8. Оцінити переваги та недоліки різних оперативних втручань на внутрішніх сонних артерій при неатеросклеротичних ураженнях.
Об’єкт дослідження - хворі з неатеросклеротичними ураженнями внутрішніх сонних артерій до та в ранньому періоді після хірургічного втучання.
Предмет дослідження динаміка клінічних проявів ішемії мозку до та після хірургічної корекції неатеросклеротичних уражень внутрішніх сонних артерій.
Методи дослідження
- аналіз клініко-анамнестичних даних з метою виявлення та систематизації ознак ішемії мозку
- інструментальні інвазивні та неінвазивні методи діагностики для встановлення та уточнення клінічного діагнозу
- лабораторне обстеження з опрацюванням статистичних даних на комп’ютері типу IBM PC для вивчення перекисного окислення ліпідів підчас ішемії мозку на момент перетискання внутрішньої сонної артерії та компресії внутрішньої югулярної вени.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше узагальнено результати діагностики, лікування як консервативно, так і хірургічно хворих з розшаруваннями внутрішніх сонних артерій.
Вперше на великій кількості хворих детально вивчені особливості клінічної картини у хворих з патологічною деформацією внутрішніх сонних артерій, фібром’язевою дисплазією та розшаруваннями внутрішніх сонних артерій. Встановлено, що у пацієнтів з патологічною деформацією внутрішніх сонних артерій, поряд з класичними симптомами ішемії мозку, частіше зустрічається скачкоподібний артеріальний тиск, порушення сну та поява транзиторних ішемічних атак при ротації голови в уражений бік. При фібром’язевій дисплазії частіше, ніж при інших неатеросклеротичних ураженнях відмічається хронічне зниження зору та amaurosis fugax. Розшарування внутрішніх сонних артерій характеризується гострим початком, стабільною гіпертензією, гемісферичним болем голови та високою частотою розвитку інсультів.
Виявлено зв’язок між важкістю клінічної картини виявів мозкової ішемії та гостротою кутів перегину судини у хворих з патологічною деформацією внутрішніх сонних артерій.
Вивчено зміни клінічної картини при вказаних неатеросклеротичних ураженнях після оперативних втручань. Виявлено, що патологічна неврологічна симптоматика після перенесеного інсульту має тенденцію до регресування, транзиторні ішемічні атаки практично зникають, значно покращується зір. Мало змінюються показники стабільної артеріальної гіпертензії, стрибкоподібний артеріальний тиск та рідко зникає біль голови.
Виділено групу неспецифічних ознак ішемії мозку, що статистично достовірно частіше зустрічаються при неатеросклеротичних ураженнях внутрішніх сонних артерій та оцінено їх в балах для зручності використання в практичній діяльності.
Вперше в нашій країні застосовано ретроюгулярний доступ для виділення внутрішніх сонних артерій та детально оцінено його переваги та недоліки порівняно з класичним. Виявлено, що при ретроюгулярному доступі середня довжина виділення внутрішніх сонних артерій достовірно довша, ураження краніальних нервів трапляються дещо рідше, крововтрата достовірно нижча, достовірно знижується післяопераційний набряк шиї, дещо нижча частота попадання анестетика в судинне русло та достовірно менший його розхід. Пацієнти з ретроюгулярним доступом рідше потребували додаткового післяопераційного знеболення. Не виявлено жодної статистичної різниці в часі операції при обох доступах, також немає достовірної різниці у впливі на перекисне окислення ліпідів при використанні обох доступів (перевірено значення малонового діальдегіду, дієнових кон’югатів та каталази).
Впроваджено диференційований підхід у виборі оперативного втручання при неатеросклеротичних ураженнях в залежності від локальних змін внутрішніх сонних артерій.
Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано новий метод реконструкції сонних артерій (Деклараційний патент на винахід, Україна, № 66117 А, від 15.04.2004. Бюл. №4.)
Виділено симптоми, характерні для різних типів неатеросклеротичних уражень, що допоможе на етапі збору анамнезу скласти попередню картину захворювання та обрати найбільш адекватні допоміжні методи діагностики.
Виявлена кореляція між важкістю клінічної картини виявів мозкової ішемії та гостротою кутів перегинів внутрішніх сонних артерій у хворих з патологічними деформаціями дозволяє не лише чітко встановити необхідність проведення оперативного втручання, а й прогнозувати подальший післяопераційний перебіг захворювання.
Впроваджений ретроюгулярний доступ може стати як зручним рутинним способом експозиції екстракраніальних відділів сонних артерій, так і методом вибору при повторних оперативних втручаннях на брахіоцефальних артеріях та при необхідності якісної ревізії дистальної третини внутрішніх сонних артерій.
Запатентований новий метод реконструкції сонних артерій знаходить практичне застосування у випадку протяжного ураження внутрішніх сонних артерій (наприклад, при фібром’язевій дисплазії) з необхідністю протезування артерії, а також дає можливість проведення реконструкції, уникаючи одномоментного перетискання загальної, зовнішньої та внутрішньої сонних артерій. Постійний приплив крові до мозку забезпечується перетисканням лише загальної чи лише внутрішньої сонних артерій із збереженням механізмів авторегуляції церебральної гемодинаміки.
Методи діагностики та хірургічного лікування хворих з неатеросклеротичним ураженнями внутрішніх сонних артерій впроваджені в роботу відділень судинної хірургії Львівської, Тернопільської, Одеської та Луцької обласних клінічних лікарень. Методи пропонуються для використання в спеціалізованих відділеннях судинної хірургії.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснив літературно-патентний пошук, вибір напрямку теоретичних та практичних досліджень, визначив мету та завдання дослідження, виконав набір матеріалу. Обстежив та приймав участь в оперативному лікуванні 377 хворих з неатеросклеротичним ураженнями внутрішніх сонних артерій, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні судинної хірургії Львівської обласної клінічної лікарні з 2000 по 2006р. Провів систематизацію та аналіз отриманих результатів, статистичну обробку, порівняв їх з даними вітчизняних та зарубіжних дослідників. Написав всі розділи дисертаційної роботи, сформулював висновки роботи та практичні рекомендації, забезпечив їх впровадження в практику. Результати досліджень викладено у статтях, публікаціях та представлено на засіданнях наукових з’їздів і конференцій. У публікаціях, виконаних у співавторстві, основні ідеї та матеріал належать дисертанту. У тій частині актів впровадження, що стосується науково-практичної новизни викладено матеріали, отримані автором при дисертаційному дослідженні.
Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на конференції Актуальні проблеми ангіології” (Львів, 2004); науково-практичній конференції-семінару студентів та молодих вчених з міжнародною участю «Майбутнє сучасної хірургії» (Львів, 2005); І З’їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Київ, 2006); Міжнародному конгресі судинних хірургів (Вісла, Польща, 2006); науково-практична конференція «Актуальні питання ангіології» (Львів, 2007), ІІІ міжнародній науково-навчальній конференції польського товариства судинної хірургії (Закопане, Польща, 2007) та міжнародній науковій конференції «Актуальні питання ангіології» (Трускавець, 2007).
Публікації. Основні наукові положення і результати досліджень опубліковані в 17 наукових працях, з них 5 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України; 3 - у наукових журналах; 8 - в матеріалах наукових конференцій та з’їздів; один Деклараційний патент України на винахід.

Список литературы

ВИСНОВКИ
Дисертація містить теоретичне обгрунтування і практичне вирішення актуального наукового завдання, спрямоване на покращення ефективності діагностики та результатів хірургічного лікування неатеросклеротичних уражень внутрішніх сонних артерій.
1. У пацієнтів з патологічною деформацією ВСА, порівняно з іншими неатеросклеротичними ураженнями, найбільш характерним є зростання частоти ТІА (177 (52,7 %) проти 14 (42,4%) при ФМД та 3 (37,5%) при розшаруванні, (р>0,001), особливо ТІА при ротації голови в уражений бік, та стрибкоподібні підйоми АТ (207 (61,6%) проти 1 (3,0%) та 0 (0%) відповідно, р>0,001), а при об’єктивному обстеженні часто виявляється пульсуючий утвір на шиї (97 (28,9%)).
2. Простеживши залежність вираженості неврологічних ознак від гостроти кутових вигинів ВСА виявили зростання частоти таких скарг, як порушення сну, стрибкоподібні підйоми АТ, зниження зору та носові кровотечі із загостренням кута вигину ВСА.
3. Проаналізувавши симптоматику ішемії мозку у хворих з фібром’язевою дисплазією виявили, що при аускультації в більшості хворих вислуховується систолічний шум в проекції сонних (29 (87,9%)).
4. Вивчиши особливості клінічної картини у пацієнтів з розшаруваннями ВСА виявили, що розшарування асоціюється з гострим початком захворювання (8 (100%) проти жодного із ФМД та кінкінгами) та стабільною гіпертензією (7 (87,5%) проти 42 (12,5%) при кінкінгах та 18 (54,5%) при ФМД (р<0,05)).
5. Покази до хірургічного лікування неатеросклеротичних уражень ВСА встановлюється на основі:
· Даних дуплексного обстеження сонних (гострі кути ВСА та стеноз >70%)
· Даних КТ чи МРТ головного мозку (наявність малих та середніх вогнищ ураження та лейкоаріозу)
· Специфічних ознак ішемії мозку (ТІА, amaurosis fugax, транзиторний та доконаний інсульт)
· Неспецифічних ознак ішемії мозку (при сумі балів >3).
6. Класичний та ретроюгулярний доступи до ВСА забезпечують достатню експозицію судини, потребують практичного однакового часу для повного виділення ВСА та не впливають на показники ПОЛ, однак при ретроюгулярному доступі довжина виділення ВСА була довшою і складала 2.948+/-0.040 см проти 2.370+/-0.024 см (р<0.001), масовий еквівалент крововтрати становив в середньому 115.7+/-2.534 г проти 130.3+/-3.237 г (р<0.001), набряк шиї після втручання достовірно нижчий при ретроюгулярному варіанті (8.373+/-0.237 проти 11.59+/-0.309, (р<0.001), а кількість витраченого інтраопераційно анестетика знизилось до 140.2+/-1.533 мл та виявлено лише один випадок потрапляння його до венозного русла, тоді як при класичному крововтрата складала 180.9+/-1.816 мл і відмічено 7 випадків потрапляння анестетика у судини (р<0.001).
7. В ранньому післяопераційному періоді, додаткових знеболюючих засобів частіше потребували хворі при класичному доступі 27 (18,1%), ніж при ретроюгулярному 21 (9, 2%), при класичному доступі відмітили також частіше ураження черепних нервів у 32 (21,5%) пацієнтів, тоді, як при ретроюгулярному доступі було 21 (9,2%) .

8. Ранні результати проведеного хірургічного лікування неатеросклеротичної патології ВСА дали хороший чи задовільний результат у 356 (94,4%) випадках. Виявлено наступні ускладнення: інсульт у 2 (0,5%), ТІА у 19 (5,1%), ураження черепних нервів у 53 (14,1%), післяопераційні кровотечі з рани у 3 (0,8%), важкий набряк шиї, що вимагав інтубацї у 2 (0,5%) випадках.СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абраменко В. Н., Гончаренко И. Н. и др. Хирургическое лечение патологической извитости ветвей дуги аорты // Матеріали ХVІ з’їзду хірургів України. Запоріжжя. 2005. С. 382 384.
2. Антонов Г.И. Профилактика интра- и послеоперационных осложнений в хирургии каротидного бассейна // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы пятой ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М., 2001. №3. С.193.
3. Аллан П. Л., Даббінс П. А., Позняк М. А., МакДікен В. Н. Клінічна доплерівська ультрасонографія // Львів.: Медицина світу. 2007. 376 c.
4. Белов Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии. М.: ДеНово, 2000. 448 с.
5. Белов Ю. В., Кузьмин А. Л. Каротидная эндартеректомия под местной анестезией у больных с изолированными, множественными и сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. №3. С. 76-79.
6. Белов Ю. В., Сандриков В. А., Базылев В. В., Базылева Т. В. Клинико-диагностические аспекты больных с поражением сонных артерий и пациентов с клиникой сосудисто-мозговой недостаточности // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - №2. С. 65-72.
7. Бондар Л. В. Патологическое удлинение внутренней сонной артерии и ее хирургическое лечение // Серце і судини. 2006. - №4 (додаток). С. 52-54.
8. Вачев А.Н., Бранчевский С.Л., Штейнер И.И. и др. Значимость оценки зрительного дефицита у больных патологией брахиоцефальных артерий // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы пятой ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - М. - 2001. - №3. - С.193.
9. Вачев А. Н. Принципы организации лечения пациентов с ишемическими поражениями головного мозга // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - №4. С. 21-23.
10. Вачев А. Н., Головин Е. А. Общевоспалительный синдром и фиброзно-мышечная дисплазия внутренней сонной артерии // Материалы 16-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. С. 67-68.
11. Венгер І. К., Кобза І. І., Кобза Т. І. Вплив оперативних втручань на перекисне окислення ліпідів // Український бальнеологічний жернал. 2007. №2,3. С. 40-41.
12. Виленский Б. С. Инсульт. Ст-Петербург.: Медицинское информационное агентство, 1995. 288 с.
13. Виленский Б. С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. Ст-Петербург.: Искуство России, 1999. 336 c.
14. Виленский Б. С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. Ст-Петербург.: ФОЛИАНТ, 2002. 397 с.
15. Виленский Б. С., Семенова Г. М., Широков Е. А., Семенова И. В. Патокинез сосудистых поражений мозга // Ж. неврологии и психиатрии. 1996. №5. С. 14-18.
16. Войтенко В. П., Ахаладзе М. Г. Медико-демографічний атлас України. Київ.: Фітосоціоцентр, 2003. 38 с.
17. Волошин П. В., Тайцлин В. И. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга. К.: Здоров’я, 1999. С. 555.
18. Восканян Ю. Э., Шнюков Р. В., Колесников В. Н., Данилов С. В., Кривенко Е. В. Геморрагические раневые осложнения в реконструктивной хирургии сонных артерий // Материалы 16-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. М.:Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. С. 77-9.
19. Ганнушкин И. В. Патофизиологические механизмы нарушений мозгового кровообращения и новые направления в их профилактике // Ж. неврологии и психиатрии. 1996. №1. С. 14-18.
20. Гельфанд В. Б. Неврологический анализ показаний к оперативному лечению на брахиоцефальных сосудах // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. №2. С. 53.
21. Геник С. М., Гудз І. М., Нестеренко В. Л. Каротидна недостатність: перший досвід реконструктивних втручань // Матеріали ХНІ з’їзду хірургів України. Запоріжжя. 2005. с. 412-415.
22. Гладка Л. Ю. Ультразвукові допплерівські дослідження магістральних судин шиї і голови при артеріальній гіпертонії // Серце і судини. 2006. - №4 (додаток). С. 93-100.
23. Гончарук О. М. Гострі порушення мозкового кровообігу при подовженнях та перегинах сонних артерій (клініка, діагностика, лікування, прогноз): Автореф. дис...канд. мед. наук: 14.01.03 / Київ.-2004.
24. Губка А. В., Клименко В. Н., Матерухин А. Н., Карнаух Л. П. Возможности ангиографических исследований в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний // Клин. хирургия. 1993. №1. С. 44-45.
25. Губка А.В., Губка В. А., Карнаух Л. П., Котова Т. П., Матерухін А. Н. Хірургічне лікування уражень екстракраніальних артерій для профілактики ішемічних інсультів // Український бальнеологічний журнал. 2007. №2, 3. С. 55-56.
26. Губка В. О. Хірургічне лікування хронічної ішемії головного мозку у хворих з патологічною звивистістю брахіоцефальних артерій: Автореф. дис...канд. мед. наук: 14.01.03 / Інститут хірургії і трансплантології АМН України. Київ, 2002. 22 с.
27. Дерзанов А. В. Выявление патологических деформаций дистальных отделов внутренних сонных артерий // Материалы 16-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. М.:Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. С. 103-104.
28. Джибладзе Д. Н., Аминтаева А. Г., Лагода О. В., Ионова В. Г. Катамнез больных с экстракраниальной патологией сонных артерий и ишемическими нарушениями мозгового кровообращения // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. №1. С. 21-26.
29. Джимбладзе Д. Н., Лагода О. В., Бархатов Д. Ю., Томилин А. А., Соколова Е. И., Ганнушкина И. В., Антелава А. Л. Роль факторов риска в развитии ишемического инсульта при патологии экстракраниального отдела сонных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. №2. С. 15-20.
30. Джимбладзе Д. Н., Томилин А. А., Лагода О. В. Детекция церебральной эмболии у больных с атеросклеротическими стенозами внутренних сонных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. №2. С. 28-36.
31. Дзяк Л. А., Егоров В. Ф., Мирошниченко А. Ю. Магнитно-резонансная ангиография в диагностике поражений сосудов головного мозга // Матеріали доповідей Пленуму ради Української асоціації ендоваскулярної хірургії та інтервенційної радіології «Нові технології ендоваскулярної хірургії. Інтервенційна радіологія в онкології, гематології та гематології». К. 1999. С. 51-53.
32. Долгих В.А., Дудкин Б.П., Градусов Е.Г. Ультразвуковая ангиография в диагностике патологической извитости и удлинения брахиоцефальных артерий // Материалы 11-й(XV) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые направления в диагностике и лечении заболеваний сосудов».-Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - №3(приложение). - С. 53-54.
33. Долматов Е. А., Дюжиков А. А. Хирургическое лечение патологической извитости внутренней сонной артерии // Кардиология. 1989. №3. С. 45-47.
34. Дуданов И.П., Бабак О.Н., Абу-Азаб Б.С. Технические аспекты хирургии сочетанных поражений сонных и позвоночных артерий // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы пятой ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - М. - 2001. - №3. - С.195-196.
35. Еремеев В. П., Шемякина Н. Я. Оценка результатов хирургического лечения патологических деформаций внутренних сонных артерий // Материалы 16-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. М.:Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. С. 123-124.
36. Еремеев В. П., Шемякина Н. Я. Повреждения черепных нервов при операциях на сонных артериях. // Материалы 16-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. М.:Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. С. 124-125.
37. Жулев Н. М., Яковлев Н. А., Кандыба Д. В., Сокуренко Г.Ю. Инсульт экстракраниального генеза. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. 588 с.
38. Зайцев А. Ю., Кикевич В. С., Смирнов В. Е., Стойда А. Ю., Евдокимов А. Г. Стентирование сонных артерий у больных с поражением ветвей дуги аорты // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. №2. С. 89-96.
39. Зозуля Ю. П., Волошин П. В., Міщенко Т. С., Дзяк Л. А. та ін. Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострими порушеннями мозкового кровообігу (методичні рекомендації) / МОЗ України, АМН України. Київ. 2005. 63 с.
40. Иванова А. Г., Шереметьева Г. Ф., Минкина С. М., Белов Ю. В. Морфология внутренней сонной артерии при хирургической патологии. // Материалы 16-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. М.:Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. С. 137-138.
41. Казаков Ю. И., Хатыпов М. Г. Микроэмболии у больных, оперированных на сонных артериях // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. №2. С. 83-87.
42. Казанчян П. О., Валиков Е. А. Патологические деформации внутренних сонных и позвоночных артерий / МЕИ. Москва. 2005. С. 135.
43. Катков А. И. Хирургическое лечение патологической извитости сонных артерий // Автореф. дисканд. мед. наук: 14.01.03 / Пермская государственная медицинская академия. Пермь, 1999. 16 с.
44. Киселева Т. Н., Тарасова Л. Н., Фокин А. А. Значение реконструктивных операций на сонных артериях для коррекции глазного ишемического синдрома // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. №3. С. 15-21.
45. Клименко В.Н. Защита мозга и критерии ее адекватности при оперативных вмешательствах на сонных артериях // Материалы 8-ой (ХII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Хирургия брахиоцефальных артерий. Диабетическая ангиопатия».-Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998. - №2(приложение). - С.16.
46. Клименко В.Н. Хирургический доступ к дистальной части внутренней сонной артерии перед ее входом в полость черепа // Клин. Хирургия. - 1995. - №5. - С.23-26.
47. Клименко В.Н. Хирургическое лечение хронических нарушений артериального кровоснабжения головного мозга: Дисд-ра.мед.наук.: 14.00.44. - Київ, 1994. - 298с.
48. Кобза І.І., Кобза Т.І. Особливості клінічної картини у хворих з неатеросклеротичними ураженнями ВСА // Серце і судини. 2006. - №4 (додаток). С. 211-216.
49. Кобза І. І. Хірургічне лікування патологій внутрішньої сонної артерії // Серце і судини. 2003. - № 1. С. 85-89.
50. Кобза І. І., Венгер І. К., Кобза Т. І., Жук Р. А., Сольман Д. Б. Особливості обстеження пацієнтів із неатеросклеротичними ураженнями сонних артерій // Український бальнеологічний журнал. 2007. №2, 3. С. 17-19.
51. Колтовер А. В., Верещагин Н. В., Людковская И. Г., Моргунов В. А. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения. М.:Медицина, 1975. 253 с.
52. Красников А. В., Лагода О. В., Бархатов Д. Ю., Кротенкова М. В., Джибладзе Д. Н. Асимптомные стенозы и тромбозы сонных артерий: гемодинамические и ультразвуковые аспекты // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. №4. С. 17-20.
53. Кузик Ю.І. Патологічна звивистість сонних артерій: клініка та патоморфологія // Серце і судини. 2006. - №4 (додаток). С. 240-244.
54. Кузик Ю. І. Фібромускулярна дисплазія судин // Серце і судини. 2006. - № 4. С. 101- 106.
55. Лаврентьев А. В. Хирургическая патофизиология ишемии головного мозга // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы пятой ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М. 2001. №3. С. 195.
56. Лапач С. Н., Чубенко А. В., Бабич П. Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel // Киев. «Морион». 2000. С. 320.
57. Мішалов В. Г., Литвинова Н. Ю., Черняк В. А., Малиновская Л. Б., Коваль Б. М. Профилактика ишемического инсульта. Показания к каротидной эндартеректомии (обзор по данным рандомизированных международных исследований) // Хірургія України. 2007. - №1. С. 7-13.
58. Мішалов В. Г., Литвинова Н. Ю., Черняк В. А., Малиновская Л. Б., Коваль Б. М. Профилактика ишемического инсульта. Показания к каротидной эндартеректомии (обзор по данным рандомизированных международных исследований). Часть ІІ // Хірургія України. 2007. - №2. С. 9-13.
59. Мішалов В. Г., Кошевський Ю. І. Діагностика та хірургічне лікування хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок і поєднаним ураженням брахіоцефальних артерій // Хірургія України. 2006. - № 2. С. 98-105.
60. Мішалов В.Г., Кошевський Ю.І., Черняк В.А. Стан гемодинаміки каротидних артерій у хворих з хронічною ішемією нижніх кінцівок у поєднанні з атеросклеротичним ураженням екстракраніальних судин // Серце і судини. 2005. - № 4. С. 71-75.
61. Мішалов В. Г., Черняк В. А., Літвінова Н. Ю. Діагностика та хірургічне лікування хронічної критичної ішемії головного мозку у хворих з мультифокальним атеросклерозом // Серце і судини. 2005. - № 1. С. 60-66.
62. Мішалов В.Г., Кошевський Ю. І., Черняк В. А., Селюк В. М. Принципи діагностики та комплексного лікування хворих з патологією брахіоцефальних артерій, поєднаною з мультифокальним атеросклерозом // Український бальнеологічний журнал. 2007. №2, 3. С. 84-85.
63. Нестеренко В. Л. Патоморфологічні зміни сонних артерій як причина ішемічного інсульту // Серце і судини. 2006. - №4 (додаток). С. 313-316.
64. Никоненко А. С., Клименко В. Н., Губка А. В. и др. Хирургическое лечение больных с патологической извитостью экстракраниальных артерий головного мозга. // Клиническая хирургия. 2003. № 6. С. 20-23.
65. Никоненко А. С., Губка А. В., Губка В. А та ін. Хирургическое лечение поражений брахиоцефальных артерий // Серце і судини. 2006. - №4 (додаток). С. 324-328.
66. Нікульніков П. І., Фуркало С. М., Ратушнюк А. В., Ликсунов О. В., Сухачов С. В., Ратушнюк В. Т. Хірургічна профілактика ішемічного інсульту у хворих з аневризмою черевного відділу аорти // Український бальнеологічний журнал. 2007. №2, 3. С. 88.
67. Орел М. Г., Кобза І. І., Кобза Т. І. Визначення внутрісудинної активації тромбоцитів у хворих, які перенесли реконструктивні втручання в каротидній зоні // Український бальнеологічний журнал. 2007. №2, 3. С. 94-99.
68. Перцов В.И., Котова Т.П. Ультразвуковая допплерография в диагностике заболеваний дуги аорты // Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Випуск 8. Київ, 2000. - С.188-191.
69. Пирцхалаишвили З. К., Дарвиш Н. А., Чуракова А. В., Игнотенко А. В. Патологическая деформация внутренней сонной артерии. Показания к хирургическому лечению. // Материалы 16-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. М.: Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. С. 230-231.
70. Покровский А.В. Что показывает опыт 1000 операций на брахиоцефальных артериях // Материалы 11-й(XV) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые направления в диагностике и лечении заболеваний сосудов».-Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - №3(приложение). С. 127-128.
71. Покровский А. В., Кунцевич Г. И., Белоярцев Д. Ф., Тимина И. Е., Колосов Р. В. Тромбозы сонной артерии в ранний период после каротидной эндартеректомии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. - №2. С. 85-94.
72. Полищук Н.Е, Гуляев Д. В. Что делать? Или необходимость организационных изменений в борьбе с инсультом в Украине // Доктор. 2003. №3. С. 7-9.
73. Родин Ю.В. Оптимизация метода хирургического лечения патологической извитости сонных артерий // Серце і судини. 2006. №2. С. 76-82.
74. Родін Ю. В. Обоснование техники операций по поводу патологической извитости сонных артерий // Клінічна хірургія 2007. №5-6. С. 56.
75. Русин В. І., Сухарев І. І., Нікульніков П. І., Русин А. В. Хірургічне лікування патологічної звивистості брахіоцефальних артерій. Ужгород, 1998. 135 с.
76. Смоланка В. І. Хірургічне лікування гострих ішемічних порушень мозкового кровообігу, спричинених патологією екстракраніальних відділів сонних артерій: Дисд-ра.мед.наук.: 14.00.44. - Київ, 2002. 32 с.
77. Сироїд М. В., Войтановський І. М., Гаврилюк О. І. та ін. Діагностика та методи хірургічного лікування патологічної звивистості екстракраніальних артерій головного мозку // Серце і судини. 2006. - №4 (додаток). С. 444-448.
78. Тимочко М.Ф. Єлісеєва О. П. Кобилінська Л. І., Тимочко І. Ф. Метаболічні аспекти формування кисневого гомеостазу в екстремальних станах // Львів. 1998. С. 142.
79. Федин А. И., Румянцева С. А. Интенсивная терапия ишемического инсульта // Москва. 2004. С. 284.
80. Хорев Н. Г. Патологическая извитость внутренней сонной артерии и ее хирургическое лечение: Дисд-ра.мед.наук.: 14.01.44. - Алтай, 2000. 35 с.
81. Цицуашвили Г. А., Буджиашвили В. К., Шимшилашвили М. М. Хирургическое лечение неспецифического аортоартериита брахиоцефальной локализации // Материалы третьей ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М. 1999. С. 54.
82. Черенько Т. М. Маркеры воспаления и изменение церебрального кровотока у больных с различным клиническим течением ишемического инсульта // Серце і судини. 2004. - № 2. С. 39-46.
83. Штутін О. А., Родін Ю. В., Дюба Д. Ш., Коновалова К. О. Оперативне лікування каротидних стенозів у пацієнтів з цукровим діабетом // Український бальнеологічний журнал. 2007. № 2, 3. С. 159-162.
84. Ahmadi R. A., Schillinger M., Haumer M. et al. Carotid stenting in a case of combined kinking and stenosis // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2001. V. 24. P. 197-199.
85. Aleksis M., Shutz G., Gerth S., Mulch J. Surgical approach