ОСОБЛИВОСТІ РОЗВИТКУ ТА ЛІКУВАННЯ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ У ХВОРИХ НА ОЖИРІННЯ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМ. М.І.ПИРОГОВА

На правах рукопису

БАГРІЙ АНДРІЙ ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 617.586 : 616 056.52 089 : 616.379 008.64

ОСОБЛИВОСТІ РОЗВИТКУ ТА ЛІКУВАННЯ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ У ХВОРИХ НА ОЖИРІННЯ

14.01.03 хірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник :
доктор медичних наук, професор
Хіміч Сергій Дмитрович

Вінниця - 2008

ЗМІСТ

ВСТУП 5
РОЗДІЛ 1. СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА РОЗВИТОК ДІАБЕТИЧНОЇ
СТОПИ У ПАЦІЄНТІВ З ОЖИРІННЯМ ( огляд літератури ) 11
1.1. Діабетична стопа як хірургічна та соціально-економічна
проблема сучасного суспільства 11
1.2. Топографо-анатомічні, морфологічні та функціональні
особливості стопи у хворих на цукровий діабет 14
1.3. Діагностика, класифікація, лікування і профілактика
діабетичної стопи 21
1.4. Ожиріння і його вплив на розвиток цукрового діабету та
перебіг діабетичної стопи 31
РОЗДІЛ 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБ’ЄКТІВ ТА МЕТОДІВ
ДОСЛІДЖЕННЯ 36
2.1. Характеристика об’єктів дослідження 36
2.2. Характеристика методів дослідження 47
РОЗДІЛ 3. ФУНКЦІОНАЛЬНІ ЗМІНИ ТКАНИН НИЖНІХ
КІНЦІВОК У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ З РІЗНОЮ
МАСОЮ ТІЛА 57
3.1. Вираженість діабетичної дистальної полінейропатії
нижніх кінцівок у пацієнтів з різною масою тіла 57
3.2. Стан кровопостачання тканин нижніх кінцівок у пацієнтів
на цукровий діабет з гнійно-некротичними ураженнями стопи
в залежності від маси тіла 63
3.3. Біомеханічні зміни нижніх кінцівок при діабетичній стопі
у пацієнтів з різною масою тіла 73
3.4. Вираженість діабетичної мікроангіопатії в залежності
від маси тіла пацієнтів 79
РОЗДІЛ 4. ПАТОМОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ РОЗВИТКУ ТА
ПЕРЕБІГУ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ У ХВОРИХ НА ОЖИРІННЯ 83
4.1. Зміни тканин стопи у пацієнтів контрольної групи 83
4.2. Особливості змін тканин стопи у хворих з ожирінням
1-го ступеню 86
4.3. Зміни тканин стопи у пацієнтів на цукровий діабет
з ожирінням 2-го ступеню 88
4.4. Особливості змін тканин стопи у хворих на цукровий діабет
з ожирінням 3-го ступеню 92
РОЗДІЛ 5. РЕЗУЛЬТАТИ КОМП’ЮТЕРНО-ТОМОГРАФІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ СТОП У ПАЦІЄНТІВ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД МАСИ ТІЛА 100
5.1. Топографо-анатомічні та структурні зміни тканин стопи
у пацієнтів на цукровий діабет з ожирінням 100
5.2. Ефективність комп’ютерно-томографічного дослідження
хворих на діабетичну стопу 107
РОЗДІЛ 6. ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ
ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ У ХВОРИХ НА ОЖИРІННЯ 115
6.1. Лабораторна характеристика діабетичної стопи у пацієнтів
з різною масою тіла 115
6.2. Особливості ураження стопи у хворих на цукровий діабет
в залежності від маси тіла 120
6.3. Лікування діабетичної стопи у пацієнтів з різною масою тіла 124
6.4. Характеристика оперативних втручань з приводу
діабетичної стопи у хворих в залежності від маси тіла 128
ОБГОВОРЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ 137
ВИСНОВКИ 145
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 147
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 148

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АЛТ аланінамінотрансфераза
АСТ аспартатамінотрансфераза
БКІ брахіокісточковий індекс
ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров’я
ДА діабетична ангіопатія
ДН діабетична нейропатія
ДОА діабетична остеоартропатія
ДС діабетична стопа
ІМТ індекс маси тіла
КТ комп’ютерна томографія
МО міжнародна одиниця
МС метаболічний синдром
МЦР мікроциркуляторне русло
ПОЛ перекисне окислення ліпідів
ХНН хронічна ниркова недостатність
ЦД цукровий діабет
ШОЕ швидкість осідання еритроцитів

ВСТУП

Актуальність теми
Проблема лікування пацієнтів з цукровим діабетом (ЦД) з кожним роком набуває все більш важливого значення, що обумовлено швидкими темпами зростання частоти даного захворювання в популяції та різноманіттям і важкістю ускладнень цієї патології [9, 17, 33, 41, 68, 73]. Згідно даних ВООЗ, на сьогоднішній день ЦД розглядається як неінфекційна епідемія [73, 160].
Одним з найбільш частих і важких ускладнень ЦД являється діабетична стопа (ДС), яка розвивається у 4 10% хворих і призводить до виконання 40 70% всіх ампутацій нижніх кінцівок [52, 54, 71, 101, 108, 120]. Летальність в групі пацієнтів, яким виконано ампутацію нижньої кінцівки, є досить високою і складає в післяопераційному періоді 3,9 41,3%, в наступні 3 роки 40 57%, а на протязі 5 років до 70% [52, 108, 120, 279]. Ампутацію протилежної кінцівки доводиться виконувати протягом 5 років після першої ампутації у 50 66% хворих [52, 54, 108, 120, 307].
Паралельно зростанню захворюваності на ЦД спостерігається розвиток ще однієї неконтагіозної епідемії ожиріння [17, 24, 130, 219, 241]. Згідно результатів останніх національних досліджень надлишкова маса тіла або ожиріння зустрічається у 61% американців, 25% жителів Західної Європи і Росії, 35% населення Східної Європи [17, 24, 73, 96, 130, 241, 280, 306]. В Україні надлишкова маса тіла зустрічається у 29,7% жінок і 14,8% чоловіків [159]. Якщо в 2000 році загальна захворюваність на ожиріння в Україні дорівнювала 642,1 на 100 тис. населення, то в 2004 році цей показник досяг 862 на 100 тис. населення [73]. Економічні витрати на лікування ожиріння і його ускладнень дорівнюють близько 7 10% загальних витрат національних систем охорони здоров’я [24, 73, 130, 225, 241, 285, 325].
Спостерігається часте поєднання ожиріння і ЦД. Так 80% людей, яким діагностовано цукровий діабет 2 типу, на момент встановлення діагнозу мали надлишкову масу тіла або ожиріння [17, 31]. Враховуючи той факт, що більшість пацієнтів на ЦД (85 90%) це хворі з 2-м типом діабету, можна стверджувати про тісний взаємозв’язок ЦД і ожиріння, що стало причиною до об’єднання їх в метаболічний синдром (МС), який розглядає ожиріння однією з основних передумов розвитку ЦД [14, 17, 73, 97, 128, 130, 172, 182, 234].
Отже, подальше збільшення кількості хворих з ожирінням та ЦД 2 типу, відсутність задовільних результатів від впровадження в практичну медицину різноманітних схем профілактики, консервативної терапії та методів хірургічної корекції гнійно-некротичних ускладнень на стопі у пацієнтів на ЦД, висока частота виконання ампутацій нижніх кінцівок в цій групі хворих, що призводить до інвалідізації та супроводжується високим рівнем летальності, вимагає більш поглибленого вивчення осoбливостей розвитку та перебігу ДС, вдосконалення існуючих та розробки нових, більш ефективних, методів профілактики та комплексного лікування уражень стопи у хворих на ЦД 2 типу на фоні ожиріння.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри загальної хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова „Оптимізація профілактики та комплексного лікування післяопераційних гнійних ускладнень та гнійно-запальних захворювань”, номер державної реєстрації 0104U000331. Дисертант був співвиконавцем зазначеної теми. Тема затверджена Проблемною Комісією МОЗ України за фахом „Хірургія” (протокол № 19 від 17.12.2004 р.).
Мета дослідження покращити результати лікування діабетичної стопи у хворих на ожиріння шляхом визначення особливостей розвитку та перебігу гнійно-некротичних процесів на нижніх кінцівках і розробки відповідної прогностичної й лікувальної тактики.

Задачі дослідження
1. Ретроспективно вивчити вплив ожиріння на розвиток та перебіг діабетичної стопи.
2. Виявити особливості топографо-анатомічних та морфологічних змін при ДС у пацієнтів з ожирінням.
3. Дослідити функціональний стан нижніх кінцівок при гнійно-некротичному ураженні стопи у хворих на ЦД з різною масою тіла.
4. Визначити особливості діагностики та лікування ДС у осіб з ожирінням.
5. Розробити алгоритм діагностики та лікування ДС у пацієнтів з ожирінням.
Об’єкт дослідження діабетична стопа у хворих на ожиріння.
Предмет дослідження розвиток та лікування гнійно-некротичних уражень стопи у хворих на цукровий діабет з ожирінням.
Методи дослідження:
Клінічний, лабораторний, патоморфологічний, рентгенологічні, інструментальні, статистичний.
Наукова новизна одержаних результатів
1. Вперше вивчено топографо-анатомічні особливості стопи у хворих на цукровий діабет з ожирінням.
2. Визначено патоморфологічні особливості діабетичної стопи у пацієнтів з різними ступенями ожиріння.
3. Вивчено функціональний стан нижніх кінцівок при діабетичній стопі у хворих з різною масою тіла.
4. Вперше встановлено клінічні особливості розвитку діабетичної стопи у пацієнтів з ожирінням.
5. Визначено особливості діагностики та лікування уражень стопи у хворих на цукровий діабет з ожирінням.
6. Удосконалено діагностично-лікувальну тактику при діабетичній стопі у пацієнтів з ожирінням.

Практичне значення одержаних результатів
Практична цінність роботи полягає у визначенні особливостей перебігу діабетичної стопи при ожирінні та впровадженні відповідних лікувальних заходів для курації даної патології.
Встановлення особливостей прогресування гнійно-некротичного процесу на стопі у хворих на ЦД з ожирінням на основі вивчення анатомо-топографічних, патоморфологічних та функціональних змін зі сторони нижніх кінцівок сприяло розробці лікувальних заходів, що дозволили зменшити частоту розвитку вираженої деструкції стопи та виконання ампутацій нижніх кінцівок, скоротити тривалість лікування, рівень летальності та інвалідізації пацієнтів.
Визначення анатомо-топографічних, патоморфологічних та функціональних особливостей стопи у пацієнтів з ожирінням дозволило пояснити важкість розвитку ДС в даній групі хворих.
Використання комп’ютерно-томографічного дослідження при ДС дозволило діагностувати локалізацію, вираженість та розповсюдження деструктивного процесу глибоко розташованих структур стопи на ранніх стадіях, що сприяло вибору своєчасної адекватної тактики лікування даної патології.
Основні теоретичні та практичні положення дисертації використовуються в лікувальній та навчальній роботі кафедр загальної хірургії, хірургічних хвороб №1, топографічної анатомії та оперативної хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова, кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету ім. Д.Галицького, кафедри загальної хірургії №2 Харківського державного медичного університету, у практичній роботі поліклінічних та хірургічних відділень Вінницького обласного клінічного ендокринологічного диспансеру, Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова, Вінницьких міських клінічних лікарень № 1 та № 3, Вінницької міської лікарні швидкої допомоги, Вінницької районної лікарні, вузлової клінічної лікарні ст. Вінниця.
Особистий внесок здобувача
Дисертант особисто здійснив розробку основних теоретичних та практичних положень роботи, провів аналіз літературних джерел і патентно-інформаційний пошук, сформулював мету і завдання дослідження. Самостійно виконав збір і обробку фактичного матеріалу, проаналізував отримані результати, написав усі розділи дисертації, сформулював висновки, практичні рекомендації, підготував матеріали до друку.
Дисертант брав участь в оперативних втручаннях і лікуванні 80% досліджуваних хворих.
Результати дослідження дисертантом системно викладено у низці статей, а також матеріалах наукових конференцій і з’їздів, окремих доповідях. У надрукованих у співавторстві публікаціях дисертанту належить основна частина робота, зокрема збір матеріалу клінічних спостережень, виконання статистичних обчислень, узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку, тощо. Співавторство інших дослідників полягало в консультативній допомозі та участі в лікувально-діагностичному процесі.
Апробація результатів дисертації
Основні положення та висновки дисертаційного дослідження оприлюднено та обговорено на науково-практичних конференціях „Актуальні аспекти проблеми ожиріння” (м. Запоріжжя, 2004), „II-й Всеукраїнській навчально-методичній та науково-практичній конференції співробітників кафедр загальної хірургії ВНМЗ України” (м. Полтава, 2005), 2-й Міжвузівській науковій конференції студентів та молодих вчених (м. Вінниця, 2005), Науково-практичній конференції „Актуальні питання медицини залізничного транспорту”, присвяченої 60-річчю заснування Вузлової клінічної лікарні ст. Вінниця” (м. Вінниця, 2006), I Міжнародній науковій конференції молодих вчених і студентів „Медико-биологические и социальные проблемы современного человека” (г. Тирасполь, 2007), Всеукраїнських науково-практичних та навчально-методичних конференцій „Фундаментальні науки хірургії” (III та IV Скліфосовські читання) (м. Полтава, 2007, 2008), III Всеукраїнській науково-практичній міжнародній конференції „Профілактика ускладнень в пластичній та реконструктивній хірургії” (м. Київ, 2008), ХIV університетській науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців (м. Вінниця, 2008), ХІІ Конгресі СФУЛТ (м. Івано-Франківськ, 2008).
Публікації
За темою дисертації опубліковано 15 наукових праць, в тому числі 7 статей у фахових виданнях, затверджених ВАК України (з них 2 самостійні роботи), 8 у збірниках праць науково-практичних конференцій та з’їздів (з них 2 самостійні роботи).
Обсяг і структура дисертації
Роботу викладено на 184 сторінках. Вона складається зі вступу, огляду літератури, розділу характеристики об’єктів та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку 326 використаних літературних джерел, що включає кирилицею 221 джерело, латиницею 105 джерел. Робота ілюстрована 35 таблицями та 43 рисунками.

Список литературы

ВИСНОВКИ

В дисертації представлено нове вирішення наукового завдання покращення хірургічного лікування діабетичної стопи у хворих на ожиріння на основі проведених клінічних і морфологічних досліджень та обґрунтування особливостей розвитку й перебігу гнійно-некротичних процесів у таких людей.
1. Ожиріння сприяє розвитку і більш важкому перебігу діабетичної стопи, призводить до необхідності більш тривалого лікування в спеціалізованому хірургічному стаціонарі (36,24±3,48 діб проти 25,36±2,46 в групі контролю (p<0,001)), збільшує період доопераційної підготовки (відповідно, 5,28±1,33 і 3,51±0,88 діб (p<0,01)) внаслідок більшої частоти супутньої соматичної патології (2,1 захворювання на 1 особу проти 1,5 в контрольній групі).
2. У хворих на цукровий діабет, прямо пропорційно ступеню ожиріння, спостерігається збільшення кількості та розповсюдженості жирової клітковини, з переважним розташуванням її в передньому відділі стопи підшкірно, в міжм’язевих та міжкісткових просторах, а також в ділянці підошовного апоневрозу, що призводить до розшарування основних структурних компонентів м’язів стопи та підошовного апоневрозу, створюючи сприятливі передумови для розповсюдження гнійно-запальних процесів на стопі у хворих на ожиріння. Пацієнти з ожирінням мають більш виражені остеопоротичні зміни в кістках передплесни і плесни, що сприяє виникненню переломів та розвитку запальних деструктивних змін в кістках стопи.
3. Наявність і вираженість жирової клітковини визначають форму і розповсюдженість запального процесу. Розвиток ексудативного запалення по типу твердої флегмони з гнійно-некротичними змінами жирової клітковини та гіпертрофія ліпоцитів з розшаруванням м’язевих та колагенових волокон, збільшення жирових „муфт” навколо судин є визначальними факторами генералізації гнійно-некротичного процесу на стопі у хворих на ожиріння з раннім розвитком вологого некрозу, що являється підґрунтям для виконання в ранні терміни органозберігаючих оперативних втручань на стопі.
4. У пацієнтів з діабетичною стопою та ожирінням спостерігається достовірне збільшення кількості суб’єктивних (3,07±0,64 проти 2,51±0,48 балів в контрольній групі (р<0,05)) та об’єктивних (5,76±0,75 балів в основній групі проти 4,71±0,46 бала в контрольній (р<0,01)) ознак дистальної полінейропатії нижніх кінцівок, а розвиток вираженої ішемізації тканин стопи (середній ступінь ішемії за Fontaine 2,10±0,29 проти 1,52±0,29 в групі контролю (р<0,05)) за рахунок атеросклеротичного ураження магістральних артерій та діабетичної мікроангіопатії потребує обов’язкового застосування прямих антикоагулянтів та вазоактивних препаратів у комплексному лікуванні діабетичної стопи у хворих на ожиріння.
5. Діагностика діабетичної стопи у хворих на ожиріння потребує комплексу клінічних, лабораторних та інструментальних обстежень. Рентгенологічне комп’ютерно-томографічне дослідження стопи з використанням багато площинних реформацій та трьохмірного зображення дозволяє в ранні терміни визначити розповсюдження патологічного процесу на стопі для вибору адекватної тактики лікування.
6. Розроблений алгоритм діагностики та лікування діабетичної стопи у хворих на ожиріння дозволив зменшити частоту високих ампутацій нижніх кінцівок з 14,7% до 7,3%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Всім пацієнтам з діабетичною стопою необхідно проводити антропометричні дослідження для розрахунку індексу маси тіла і визначення наявності і ступеню ожиріння.
2. У хворих на цукровий діабет з ожирінням обов’язковим являється проведення комплексного діагностичного дослідження із застосуванням неврологічних тестів, судинного та біомеханічного обстеження нижніх кінцівок для оцінки вираженості факторів розвитку діабетичної стопи.
3. У пацієнтів з III IV стадіями (за Meggitt Wagner) діабетичної стопи та ожирінням необхідно використовувати рентгенівську комп’ютерну томографію для оцінки глибини, вираженості та розповсюдженості деструктивного процесу в тканинах стопи.
4. Хворі на діабетичну стопу з ожирінням потребують лікування в умовах спеціалізованого хірургічного стаціонару з обов’язковою імобілізацією ураженої кінцівки, обмеженням рухового режиму, компенсацією цукрового діабету, адекватною антибіотикотерапією, застосуванням антиагрегантів, прямих антикоагулянтів, антиоксидантів та вазоактивних препаратів.
5. У пацієнтів з ожирінням та гнійно-некротичними ураженнями стопи
необхідно первинно виконувати оперативні втручання у вигляді розкриття та дренування гнійних вогнищ і органозберігаючих („малих”) ампутацій на стопі в максимально ранні терміни для попередження прогресування гнійного процесу в проксимальному напрямку та розвитку некротичних змін тканин стопи.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Анестезиологическое обеспечение операций у больных с сопутствующей диабетической нефропатией / М.И. Неймарк, А.Ю. Елизарьев, И.Д. Райкин, В.В. Шмелев // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы одиннадцатого (тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. СПб.: Welcome, 2003. Т.2. С. 134 137.
2. Антибіотикотерапія при ускладнених формах діабетичної ангіопатії / І.К. Чурпій, М.Г. Гончар, О.І. Дуб, В.В. Ілик // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. Тернопіль, 2002. Т. 2. С. 440 441.
3. Антоненко Ю.В. Этиопатогенетические хирургические вмешательства при ожирении современное состояние вопроса / Ю.В. Антоненко, С.А. Лебедев // НМТ. 2005. - № 3. С. 20 24.
4. Анциферов М.Б. Диагностика диабетической нейропатии: Методические рекомендации / М.Б. Анциферов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакові М.,1998. 5 с.
5. Асинова М. Надмірна вага, ожиріння та атеросклероз // Будьмо здорові. 2001. № 10. С. 18 19.
6. Астахова И.Н. Диагностические критерии в выборе метода оперативного лечения больных сахарным диабетом с гангреной пальцев стопы / И.Н. Астахова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2002. Т.161, № 2. С. 57 61.
7. Астахова И.Н. Лечение больных сахарным диабетом с некротическим поражением стопы / И.Н. Астахова // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2001. № 12. С. 34 37.
8. Аутодермопластика гранулюючих ран нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет / Я.Й. Крижановський, М.І. Пуськов, В.Р. Антонів [та ін.] // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. Тернопіль, 2002. Т. 2. С. 447 449.
9. Балаболкин М.И. Возможности лечения сахарного диабета 2 типа на современном этапе / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская // РМЖ. 2002. Т.10, № 11. С. 1 9.
10. Балацкий Е.Р. Особенности экзартикуляции пальцев у больных с синдромом диабетической стопы / Е.Р. Балацкий, В.С. Ковальчук // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. Тернопіль, 2002. Т. 2. С. 455 457.
11. Башмаков М.М. Стан макрофагальної фагоцитуючої системи у хворих з гнійно-запальними ускладненнями цукрового діабету / М.М. Башмаков // Український медичний альманах. 2003. № 4. С. 19 22.
12. Биомеханика стопы. Харьков, 2000. 32 с.
13. Биохимические маркеры костного метаболизма в дифференциальной диагностике гематогенного остеомиелита костей стопы и острой стадии диабетической остеоартропатии / И.Н. Ульянова, Е.А. Мачерец, А.Ю. Токмакова [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2003. Т.162, № 4. С. 34 37.
14. Біляєв К.К. Метаболічний синдром приклад інтеграції медичних наук / К.К. Біляєв // Львівський медичний часопис. 2003. Т.9. Додаток 2. С. 7.
15. Болгарская С.В. Новые средства профилактики гнойно-некротических поражений стоп у больных сахарным диабетом / С.В. Болгарская, Е.В. Таран // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика, вип. 14, книга 2. Київ, 2005. 11 с.
16. Боровкова С.О. Клінічна оцінка результатів лікування хворих на синдром діабетичної стопи / С.О. Боровкова // Матеріали ХХI з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. Т.2. С. 198 199.
17. Бутрова С.А. От эпидемии ожирения к эпидемии сахарного диабета / С.А. Бутрова // Consilium medicum. 2005. №2. С. 21 29.
18. Варіанти закриття рани після хірургічного оброблення діабетичної стопи / М.О. Ляпіс, П.О. Герасимчук, Р.Я. Кушнір, Ю.М. Герасимець // Одеський медичний журнал. 2001. № 4. С. 65 67.
19. Варіанти перебігу гнійно-некротичного ураження стопи у хворого на цукровий діабет / С.Є. Подпрятов, В.К. Товкун, В.В. Лісовець [та ін.] // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. Тернопіль, 2002. Т. 2. С. 427 428.
20. Василюк М.Д. Хірургічна тактика і особливості лікування синдрому діабетичної стопи / М.Д. Василюк, С.М. Василюк // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. Тернопіль, 2002. Т. 2. С. 445 447.
21. Василюк С.М. Вибір хірургічної тактики при лікуванні синдрому діабетичної стопи / С.М. Василюк // Галицький лікарський вісник. 2002. № 3. С. 42 44.
22. Василюк С.М. Класифікація та хірургічне лікування синдрому діабетичної стопи / С.М. Василюк // Шпитальна хірургія. 2006. № 1. С. 32 35.
23. Василюк Я.І. Оцінка хірургічного лікування синдрому стопи діабетика у хворих з облітеруючим артеріосклерозом нижніх кінцівок / Я.І. Василюк // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. Тернопіль, 2002. Т. 2. С. 468 470.
24. Вейн А.М. Ожирение (лекция) / А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская // Международный медицинский журнал. 2000. Т.6, № 1. С. 90 93.
25. Вернигородський В.С. Ультраструктурні зміни судинно-нервового пучка нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет 2 типу / В.С. Вернигородський, В.В. Біктіміров // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2004. № 2 (7). С. 29 31.
26. Вернигородський В.С. Проблеми інвалідності та реабілітації хворих на цукровий діабет 2 типу / В.С. Вернигородський // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2004. № 1 (6). С. 31 36.
27. Вильям М. Кэттайл. Патофизиология эндокринной системы / Кэттайл М. Вильям, Арки А. Рональд М.: Бином, 2001. 336 с.
28. Вираженість інтоксикаційного синдрому та мікро-, макроангіопатії і нейропатії нижніх кінцівок у хворих з різними формами синдрому діабетичної стопи / С.М. Геник, Р.В. Сабадош, О.М. Ванчак [та ін.] // Галицький лікарський вісник. 2002. № 1. С. 28 31.
29. Вишневский А.А. Облитерирующие заболевания артерий конечностей / А.А. Вишневский, Н.И. Краковский, В.Я. Золоторевский М.: Медицина, 1972. 246 с.
30. Влияние молекулярно-генетических факторов на развитие осложненных форм диабетической стопы / В.В. Петрова, Ю.Ф. Куликов, Дубай Моад [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы одиннадцатого (тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. СПб.: «Welcome», 2003. Т.2. С. 139 141.
31. Возможности хирургической коррекции нарушений углеводного обмена при сахарном диабете 2 типа путем применения бариатрических операций / А.С. Лаврик, А.С. Тывончук, А.Ф. Бубало [и др.] // Матеріали 21 з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. Т.2. С. 242 245.
32. Гайко Г.В. Кістково-гнійна інфекція: збудники та антибіотико терапія / Г.В. Гайко, С.І. Бідненко // Мистецтво лікування. 2004. № 8. С. 60 65.
33. Генез нейропатичної форми діабетичної стопи / В.О. Малижев, О.В. Савран, С.В. Сацька, О.Я. Гирявенко // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2003. № 1 (2). С. 4 11.
34. Геник С.М. Досвід лікування гнійно-некротичних процесів стопи у хворих із цукровим діабетом / С.М. Геник, Д.С. Михальчук // Матеріали ХХI з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. Т.2. С. 209 211.
35. Геник С.М. Лікування хворих з ішемічно-гангренозною та змішаною формою синдрому діабетичної стопи / С.М. Геник, Д.С. Михальчук // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. Тернопіль, 2002. Т. 2. С. 443 445.
36. Герасимчук П.О. Можливості запобігання високої ампутації при нейропатично-інфікованій формі синдрому стопи діабетика / П.О. Герасимчук // Шпитальна хірургія. 2002. № 2. С. 38 40.
37. Глинкина И. Дислипидемия и сахарный диабет 2 типа (лекция) / И. Глинкина, А. Зилов // Врач. 2004. № 3. С. 15 20.
38. Гольбрайх В.А. Перспективы лечения больных с синдромом диабетической стопы / В.А. Гольбрайх, С.В. Старков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2003. Т.162, № 4. С. 113 116.
39. Горобейко М.Б. Класифікація діабетичної стопи, затверджена Міжнародною робочою групою з діабетичної стопи IDF та ВООЗ / М.Б. Горобейко, О.Я. Гирявенко // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2004. № 1 (6). С. 83 86.
40. Грищук Я.І. Особливості операційного лікування хворих з надмірною масою тіла та профілактика післяопераційних ускладнень / Я.І. Грищук, І.Г. Тидаш // Львівський медичний часопис. 2003. Т.9. Додаток 2. С. 9.
41. Громнацкий Н.И. Диабетология / Н.И. Громнацкий. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. 256 с.
42. Гупало Ю.М. Ефективність реваскуляризуючих операцій у хворих на ішемічну форму синдрому стопи діабетика / Ю.М. Гупало, С.Е. Бондар, С.М. Діденко // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. Тернопіль, 2002. Т. 2. С. 461 462.
43. Гупало Ю.М. Реваскуляризація стопи у хворих на цукровий діабет / Ю.М. Гупало // Материалы Первого Украинско-Российского симпозиума по эндокринной хирургии с международным участием „Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии” Киев, 2006. С. 170 171.
44. Гупало Ю.М.. Роль реваскуляризації в збереженні стопи у хворих на цукровий діабет з оклюзійно-стенотичним ураженням артерій гомілкового сегмента / Ю.М. Гупало // Клінічна хірургія. 2006. № 2. С. 37 40.
45. Гурьева И.В. Факторы риска развития синдрома диабетической стопы / И.В. Гурьева // РМЖ. 2003. Т.11, № 6. С. 21 28.
46. Дедов И.И. Диабетическая стопа / И.И. Дедов, О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян. М.: Практическая медицина, 2005. 197 с.
47. Деякі аспекти хірургічного лікування синдрому стопи діабетика: 15-річний досвід / І.Б. Вихопень, В.І. Березюк, І.Р. Бичківський, Я.Б. Головацький // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. Т.2. С. 203 205.
48. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия: Методические рекомендации / И.В. Гурьева, Е.Ю. Комелягина, И.В. Кузина, А.С. Аметов. М., 2004. 28 с.
49. Диб’як Ю.М. Гемодинамічна характеристика морфологічних варіантів ураження судинного русла у хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок / Ю.М. Диб’як // Серце і судини. 2005. № 2 (10). С. 74 80.
50. Дифференцированный подход к лечению синдрома диабетической стопы / Г.И. Охрименко, А.С. Смирнов, В.Л. Максимов, И.А. Колесник // Матеріали ХХI з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. Т.2. С. 253 256.
51. Діагностика ішемії нижніх кінцівок у хворих на мультифокальний атеросклероз / В.Г. Мішалов, В.А. Черняк, Н.Ю. Літвінова, В.М. Селюк // Мистецтво лікування. 2003. № 6. С. 41 46.
52. Діагностика та лікування синдрому діабетичної стопи: Методичні рекомендації / М.Д. Тронько, А.С. Єфімов, О.В. Савран [та ін.]/ Київ, 2002. 18 с.
53. Діагностика та профілактика сепсису ССЗВ на етапах комплексного хірургічного лікування хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично запальним ураженням стопи / В.П. Федоренко, А.В. Федоренко, А.В. Смерека [та ін.] // Хірургія України. 2002. № 2. С. 14 15.
54. Діагностика та профілактика уражень нижніх кінцівок за цукрового діабету: Методичні рекомендації / О.С. Ларін, М.Б. Горобейко, Є.В. Таран [та ін.]. Київ, 2006. 23 с.
55. Досвід застосування фармакологічних препаратів у профілактиці та лікуванні синдрому діабетичної стопи / П.М. Боднар, А.О. Пешко, В.М. Маргітич, Є.В. Таран // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2004. № 3 (8). С. 56 59.
56. Досвід лікування синдрому діабетичної стопи з урахуванням його форми і стадії / І.А. Криворучко, В.Н. Шаддуга, Д.Х. Карпович, А.А. Тонкоглас // Матеріали XXI з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. Т.2. С. 236 238.
57. Досвід лікування хворих з ускладненими формами синдрому діабетичної стопи / П.В. Мірошниченко, А.Б. Строіло, С.Ю. Некрасов [та ін.] // Шпитальна хірургія. 2003. № 1. С. 139 141.
58. Досвід лікування хворих із діабетичною гангреною стопи / Є.І. Кононенко, Г.І. Овчинніков, В.П. Околиць [та ін.] // Одеський медичний журнал. 2001. № 4. С. 94 95.
59. Досягнення ремісії хронічного остеомієліту в лікуванні виразок стоп / Є.В. Таран, С.В. Болгарська, В.В. Григоровський, В.М. Славнов // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2003. № 2 (3). С. 42 48.
60. Доценко В.А. Болезни избыточного и недостаточного питания: Учебное пособие / В.А. Доценко, Л.В. Мосийчук. СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004. 112 с.
61. Доцільність вазоактивної терапії у хворих із гнійно-некротичними формами діабетичної стопи / М.І. Тутченко, Ю.В. Ігнатовський, В.М. Счастний, В.І. Смовженко // Шпитальна хірургія. 2003. № 1. С. 73 75.
62. Еременко Д.А. Методики исследования, диагностики и ортопедического снабжения при статических деформациях стоп: Методические рекомендации / Д.А. Еременко. М., 1984. 45 с.
63. Ермолаев Е.В. Хирургическое лечение дистальных окклюзий артерии нижних конечностей у больных сахарным диабетом / Е.В. Ермолаев // Матеріали ХХI з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. Т.2. С. 220 222.
64. Ефективність оперативних втручань на судинах при різних формах діабетичної стопи / В.В. Яцків, В.О. Кривич, Н.В. Пашковська, М.В. Яцків // Одеський медичний журнал. 2001. № 4. С. 63 65.
65. Ефективність трансметатарзальної ампутації за Шарпом при некротично-запальному ураженні стопи у хворих на цукровий діабет // Львівський мед. часопис. 2002. Vol.8, № 1. С. 69 72.
66. Ефимов А. Диагностика, лечение и профилактика сахарного диабета и диабетических ангионейропатий / А. Ефимов, Н. Зуева, Н. Скробонская // Ліки України. 2004. № 78. С. 41 45.
67. Ефимов А.С. Лечение больных сахарным диабетом: новые подходы / А.С. Ефимов // Doctor. 2003. № 5. С. 17 18.
68. Ефимов А.С. Клиническая диабетология / А.С. Ефимов, Н.А. Скробонская, Ю.В. Бездробный. К.: Здоров’я, 1998. 320 с.
69. Ефимов А.С. Инсулинотерапия больных сахарным діабетом / А.С. Ефимов, Н.А. Скробонская, С.Н. Ткач. К.: Здоров’я, 2000. 248 с.
70. Ефимов А.С. Сахарный диабет и сердце / А.С. Ефимов, Л.К. Соколова, Ю.Б. Рыбченко // Мистецтво лікування. 2005. № 4. С. 44 49.
71. Зелинский Б.А. Диабетическая стопа: Методические рекомендации / Б.А. Зелинский, Н.Б. Зелинская. Винница, 1995. 22 с.
72. Зелинский Б.А. Лечение сахарного диабета и его осложнений / Б.А. Зелинский, А.А. Зелинский. Одесса: ОКФА, 1996. 160 с.
73. Зелінська Н.Б. Ожиріння та цукровий діабет 2 типу / Н.Б. Зелінська // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2003. № 2 (3). С. 68 77.
74. Зографски С. Эндокринная хірургія / С. Зографски. София: Медицина и физкультура, 1977. 525 с.
75. Зубкова С.Т. Диагностика сердечно-сосудистых нарушений у больных сахарным диабетом / С.Т. Зубкова // Doctor. 2003. № 5. С. 27 28.
76. Иванов Д.Д. Ожирение и почки / Д.Д. Иванов // Doctor. 2005. № 2. С. 63 65.
77. Иващенко В.В. Аутодермопластика раневого дефекта у больных сахарным діабетом / В.В. Иващенко, Е.Р. Балацкий, В.С. Ковальчук // Клінічна хірургія. 2002. № 1112. С. 30 31.
78. Исламов А.С. Оценка характера микробной обсемененности и роли сухожильно-синовиальных образований стопы в патогенезе диабетической гангрены нижней конечности / А.С. Исламов // Лікарська справа. 2002. № 8. С. 63 65.
79. Использование тотально контактных иммобилизирующих повязок типа „Скотч Каст” в лечении некоторых форм синдрома диабетической стопы / Е.В. Таран, Г.А. Кидалова, Т.С. Костюк, Л.В. Бертаева // Материалы Первого Украинско-Российского симпозиума по эндокринной хирургии с международным участием „Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии” Киев, 2006. С. 172 174.
80. Іващенко В.В. Про можливість критичної ішемії в хворих із синдромом діабетичної стопи. Полемічні замітки до тематики конференції / В.В. Іващенко, А.В. Іващенко // Шпитальна хірургія. 2003. № 1. С. 160 162.
81. Катеренчук В.І. Діагностика та лікування оніхомікозів за синдрому діабетичної стопи / В.І. Катеренчук // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2005. № 3 (12). С. 3 9.
82. Каштелянов І.В. Поширеність хронічних ускладнень цукрового діабету 1 типу серед пацієнтів із недостатнім метаболічним контролем / І.В. Каштелянов // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2005. № 1 (10). С. 76 79.
83. Клинические и морфологические особенности репаративных процессов у больных с синдромом диабетической стопы / О.В. Удовиченко, А.Ю. Токмакова, М.Б. Анциферов [и др.] // Проблемы эндокринологии. 2003. Т.49, № 1. С. 19 24.
84. Кокобелян А.Р. Синдром диабетической стопы и атеросклероз артерий нижних конечностей / А.Р. Кокобелян, Ю.М. Зигмантович // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. 2006. Т.165, № 3. С. 74 78.
85. Комбинированное лечение гнойно-некротических осложнений "диабетической стопы" / Т.В. Семенова, И.С. Бомбушкар, В.Ю. Михайличенко [и др.] // Український медичний альманах. 2002. № 1. С. 153 155.
86. Комплексне лікування діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок залежно від морфологічних змін / М.Г. Гончар, Р.В. Куриш, О.І. Дєльцова [та ін.] // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. Тернопіль, 2002. Т. 2. С. 441 443.
87. Комплексне лікування ішемічної та нейроішемічної форм діабетичної стопи / Д.В. Табак, А.А. Кастравець, А.І. Цуркан [та ін.] // Шпитальна хірургія. 2003. № 1. С. 35 36.
88. Комплексне лікування синдрому стопи діабетика / В.І. Десятерик, С.П. Міхно, О.В. Давиденко [та ін.] // Матеріали XX з’їзду хірургів України. Тернопіль, 2002. Т. 2. С. 438 439.
89. Комплексне лікування хворих з діабетичною ангіопатією нижніх кінцівок / М.Г.Герук, О.В.Дудар, В.О.Кравченко [та ін.] // Клінічна хірургія. 2002. № 1112. С. 21.
90. Комплексное лечение больных с синдромом «диабетической стопы» / М.Н. Башмаков, А.И. Матвиенко, С.К. Джеломанов, Е.Е. Пушкарева // Матеріали XXI з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. Т.2. С. 191 192.
91. Компьютерная томография и антропометрические измерения в диагностике висцерального ожирения у мужчин / И.В. Дворяшин