Перепелкина Наталья Юрьевна. Пути совершенствования детской нефрологической службы

Краткое описание

Перепелкина Наталья Юрьевна. Пути совершенствования детской нефрологической службы : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.33 / Перепелкина Наталья Юрьевна; [Место защиты: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московская медицинская академия"].- Москва, 2003.- 372 с.: ил.

На правах рукописи
05.2.00 3 00965 -
ПЕРЕПЕЛКИНА НАТАЛЬЯ ЮРЬЕВНА
ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДЕТСКОЙ НЕФРОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.09 - педиатрия
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени доктора медицинских наук
НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН И.Н. Денисов доктор медицинских наук, профессор
А.А. Вялкова
ОРЕНБУРГ - 2002
СОДЕРЖАНИЕ
Введение 6
Глава I. Обзор литературы 14
1.1. Современные представления о распространенности, нозологической структуре и региональных особенностях заболеваний органов мочевой системы у детей 14
1.2. Медико-социальные аспекты детской инвалидности вследствие болезней мочеполовой системы 41
1.3. Организация специализированной нефрологической помощи детям в Российской Федерации 54
1.4. Современные представления о маркетинговых основах организации и управления системой здравоохранения 71
Глава II. Организация и методы исследования 84
2.1. Общая характеристика исследования 84
2.2. Основные методы исследования 91
2.3. Методологические подходы к изучению нефрологической заболеваемости детей 103
2.3.1. Организация изучения нефрологической заболеваемости с помощью медицинского осмотра детей и использования клинического скрининга 107
Глава III. Нефрологическая заболеваемость детей 112
3.1. Анализ заболеваемости по данным обращаемости в ЛПУ Оренбургской области 112
3.2. Анализ заболеваемости по данным собственных наблюдений ... 134
3.3. Анализ госпитализированной заболеваемости детей в Оренбургской области 143
3.4. Изучение заболеваемости с помощью массового осмотра детей и использования клинического скрининга 152
3.4.1. Распространенность и нозологическая структура нефропатий. 153
3.4.2. Клинические особенности нефропатий 159
з
3.5. Сравнительный анализ различных методов изучения заболеваемости
детей 169
3.5.1. Анализ заболеваемости по данным государственной статистической отчетности 169
3.5.2. Анализ заболеваемости по данным эпидемиологических исследований 173
Глава IV. Инвалидность детей по причине болезней мочевой системы . 180
4.1. Анализ инвалидности по данным государственной статистической
отчетности в Оренбургской области 180
4.2. Анализ инвалидности по данным собственных наблюдений 189
4.3. Сравнительный анализ детской инвалидности по причине болезней
мочевой системы 194
Глава V. Организация нефрологической помощи детскому населению .. 201
5.1. Основные задачи и принципы оказания нефрологической помощи
детям 205
5.2. Этапы оказания нефрологической помощи детям 207
5.3. Оказание нефрологической помощи в амбулаторных условиях. .210
5.4. Оказание нефрологической помощи в условиях стационаров 224
5.5. Организация реабилитации детей с заболеваниями органов мочевой
системы 227
Глава VI. Маркетинговые основы организации и управления детской нефрологической службой 230
6.1. Маркетинговые принципы организации детской нефрологической
службы 233
6.2. Маркетинговые основы управления детской нефрологической
службой 251
6.3. Медико-экономический стандарт ранней диагностики заболеваний
органов мочевой системы у детей 255
Глава VII. Экономические потери, связанные с детской нефрологической заболеваемостью и ее последствиями 263
7.1. Оценка прямых затрат и косвенных потерь, связанных с болезнями
органов мочевой системы у детей 264
7.2. Оценка экономических потерь, связанных с детской нефрологической
заболеваемостью, инвалидностью и летальностью 284
Заключение 298
Выводы 315
Практические рекомендации 318
Список литературы 320
Приложения 366
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АКОСМ - антикристаллообразующая способность мочи
АОМС - аномалия органов мочевой системы
ВНН - врожденные и наследственные нефропатии
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
ВСД - вегето-сосудистая дистония
ВУТ - временная утрата трудоспособности
ГААУ - гипераминоацидурия
ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ГУС - гемолитико-уремический синдром ДБСТ - диффузные болезни соединительной ткани ДН - дизметаболическая нефропатия
ЕДТА - Европейская Ассоциация Диализа и Трансплантации Почки
ИГА - иммуноглобулин А
ИМВП - инфекция мочевыводящих путей
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
МКБ - мочекаменная болезнь
МПС - мочеполовая система
НДМП - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
НН - наследственный нефрит
НПР - нервно-психическое развитие
НС - нефротический синдром
ОМС - органы мочевой системы
ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс
ТИН - тубулоинтерстициальный нефрит
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФР - физическое развитие
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ЦНС - центральная нервная система
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Социальная значимость болезней органов мочевой системы обусловлена их широкой распространенностью в детском возрасте, нередко инвалидизирующим характером течения заболеваний, нерешенными вопросами профилактики и ранней диагностики нефропатий, трудностями лечения и реабилитации больных с патологией почек (Игнатова М.С., 2000 г.; Папаян А.В., 2001 г.).
В последние годы возрос интерес к изучению эпидемиологии нефрологических заболеваний. По официальным данным в начале 90-х годов в Российской Федерации общая заболеваемость детей болезнями мочеполовой системы не превышала 29,3 на 1000, в конце столетия этот показатель существенно увеличился и достиг 43,7 на 1000 детского населения. При этом по результатам эпидемиологических исследований, выполненных в разных регионах страны, установлено, что распространенность нефропатий в популяции детей варьирует от 177 до 210%о (Хрущева Н.А., Синявская О.А., 1993 г.; Трухина О.Н., 1994 г.; Османов И.М,5 1996 г.; Настаушева T.JL, 1997 г.; Аксенова М.Е., 1998 г.).
Одной из значимых причин, обуславливающих противоречивость данных о распространенности болезней органов мочевой системы в популяции детей, является отсутствие единых методических подходов к изучению детской нефрологической заболеваемости, что определяет актуальность данной проблемы.
Публикации последних лет свидетельствуют о росте детской инвалидности по причине соматических болезней, среди которых 12% и более составляют нефрологические заболевания (Зелинская Д.И., 1998 г.; Баранов А.А., 1999 г.; Ваганов Н.Н., 2001 г.). За прошедшие пять лет, с 1996 по 2000 годы, в Российской Федерации показатель общей инвалидности детей вследствие болезней мочеполовой системы увеличился с 4,6 до 6,4 на 10000 населения. При этом, по мнению В.И. Каграманова (1996 г.), реальное оформление инвалидности при хронических заболеваниях органов мочевой системы у детей соотносится с числом нуждающихся как 1 : 4,4.
Особую актуальность в педиатрической практике приобретают вопросы изучения региональной распространенности и закономерностей формирования нефрологической заболеваемости и инвалидности, которые определяют необходимость реформирования детской нефрологической службы.
В последние годы в связи с ростом патологии органов мочевой системы у детей особое внимание уделяется разработке и внедрению современных принципов профилактической, превентивной нефрологии (Ю.Е. Вельтищев, 2000 г.). В тоже время недостаточно исследований, посвященных поиску путей оптимизации нефрологической помощи детскому населению в регионах.
Доказано, что использование маркетинговых технологий является одним из возможных способов повышения результативности медицинской деятельности в условиях недостаточного финансирования системы здравоохранения (Лебедев А.А., 1996 г.; Лисицын Ю.П., 1998 г.; Кучеренко
В.З., 1998 г.; Решетников А.В., 1998 г.; Тогунов И.А., 2000 г.). Однако до сих пор не разработаны маркетинговые принципы организации и управления детской нефрологической службой.
В условиях реформирования системы здравоохранения приоритеты по охране и укреплению здоровья населения России находятся в сфере экономики (Корчагин В.П., 1998 г.; Комаров Ю.М., 1998 г.; Ермаков С.П., 2000 г.; Михайлова Ю.В., 2002 г.; Герасименко Н.Ф., 2002 г.). Поэтому анализ экономического ущерба, принесенного отдельными болезнями и их последствиями (временной утратой трудоспособности, неоправданной инвалидностью и преждевременной смертностью), является необходимым. До настоящего времени отсутствует единая методика, позволяющая объективно и в полной мере оценить прямые затраты учреждений
здравоохранения и косвенные потери общества, связанные с детской нефрологической заболеваемостью, инвалидностью и летальностью.
Все вышеизложенное обосновывает актуальность проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать принципы организации и управления детской
нефрологической службой на основе комплексного изучения заболеваемости, инвалидности и экономических потерь по причине болезней органов мочевой системы у детей.
Задачи исследования
1. Установить распространенность, нозологическую структуру и клинические особенности болезней органов мочевой системы у детей.
2. Изучить распространенность, нозологическую и возрастно-половую структуру детской инвалидности по причине болезней органов мочевой системы.
3. Обосновать организационные принципы оказания медицинской помощи детям с нефропатиями.
4. Разработать маркетинговые основы организации и управления детской нефрологической службой.
5. Создать медико-экономический стандарт ранней диагностики заболеваний органов мочевой системы у детей.
6. Провести экономическую оценку прямых затрат и косвенных потерь, связанных с детской нефрологической заболеваемостью и ее последствиями.
Научная новизна исследования
В настоящем исследовании впервые использован комплексный подход к оценке детской нефрологической заболеваемости и инвалидности,
основанный на сравнительном анализе показателей, полученных в результате обращаемости в ЛПУ и популяционного обследования детского населения. Представлены новые сведения о региональной распространенности, нозологической структуре и клинических особенностях нефропатий у детей, проживающих в Оренбургской области.
Основой реформирования детской нефрологической службы является создание и функционирование единого регионального нефрологического центра, объединяющего все этапы оказания медицинской помощи детям с патологией органов мочевой системы.
В ходе настоящей работы создан медико-экономический стандарт диагностики нефропатий и показана его высокая информативность для раннего выявления заболеваний органов мочевой системы у детей.
Обоснована приоритетность профилактических, превентивных мероприятий в системе специализированной медицинской помощи детскому населению и показана необходимость использования стандарта ранней диагностики нефропатий.
В результате выполнения настоящего исследования впервые разработаны маркетинговые принципы организации и управления детской нефрологической службой, позволяющие повысить результативность оказания специализированной медицинской помощи при недостатке финансовых средств в учреждениях здравоохранения.
Разработанные методы оценки прямых затрат учреждений здравоохранения и косвенных потерь общества позволили установить экономическую значимость детской нефрологической заболеваемости и ее последствий (инвалидности и летальности).
Практическая значимость исследования
В результате исследования изучены региональная распространенность, нозологическая, возрастно-половая структура и клинические особенности нефропатий у детей.
Определена динамика уровней детской нефрологической заболеваемости и ее последствий (инвалидности и летальности) в городе Оренбурге, Оренбургской области и Российской Федерации.
Обоснованы целесообразность реформирования детской нефрологической службы и приоритетность проведения профилактических, превентивных мероприятий в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Показана необходимость использования разработанных маркетинговых принципов организации и управления детской нефрологической службой, которые могут быть широко внедрены в регионах Российской Федерации, что позволит улучшить показатели здоровья детского населения.
Отмечено, что созданный медико-экономический стандарт выявления болезней органов мочевой системы у детей способствует повышению качества диагностики нефропатии на ранних стадиях заболевания.
Доказана информативность примененных методик расчета прямых затрат учреждений здравоохранения и косвенных потерь общества для экономической оценки детской нефрологической заболеваемости и ее последствий на популяционном уровне, что является необходимым условием для принятия управленческих решений в системе специализированной медицинской помощи детскому населению.
Внедрение результатов исследования
Материалы настоящего исследования были использованы при подготовке следующих документов:
Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от
22.10.1 г. №380 «О совершенствовании урологической и нефрологической помощи детям»;
Приказа Управления здравоохранения Администрации г. Оренбурга от
02.02.0 г. №33 «О совершенствовании оказания нефрологической помощи детскому населению г. Оренбурга»;
Постановления Правительства Оренбургской области от 06.07.01 г. №116-п «Об утверждении Концепции социально-экономического развития Оренбургской области до 2010 года»;
Распоряжения Администрации Оренбургской области от 09.12.00 г. №1322-р «Об областной программе «Дети Оренбуржья» на 2001 - 2002 годы».
Разработанный алгоритм и скрининговая программа ранней диагностики нефропатий у детей внедрены в деятельность детских лечебно¬профилактических учреждений г. Оренбурга (акт внедрения от 15.10.02 г.).
В ходе настоящей работы создана программа профилактики заболеваний органов мочевой системы в детском возрасте, которая используется в Центре здоровья ОГУ (акт внедрения от 10.09.02 г.) и ГУЗ «Областной Центр медицинской профилактики» (акт внедрения от 18.09.02г.).
Методика экономической оценки прямых затрат и косвенных потерь, связанных с детской нефрологической заболеваемостью, внедрена в работу ЗАО «Муниципальная медицинская страховая компания» (акт внедрения от
21.05.2 г.).
Материалы диссертационного исследования включены в лекционный курс и практические занятия на педиатрическом и медико-профилактическом факультетах Оренбургской государственной медицинской академии (акт внедрения от 07.10.02 г.).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комплексная оценка детской нефрологической заболеваемости и
инвалидности.
Приоритетные направления реформирования детской специализированной нефрологической службы.
Маркетинговые основы организации и управления детской нефрологической службой.
Медико-экономический стандарт ранней диагностики заболеваний органов мочевой системы у детей.
Экономическая оценка прямых затрат и косвенных потерь, связанных с детской нефрологической заболеваемостью и ее последствиями (инвалидностью и смертностью).
Апробация диссертации
Основные результаты исследования были доложены и обсуждены
I Конгрессе педиатров-нефрологов России (г. Санкт-Петербург, сентябрь 1996 г.);
Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии. Почечная гипертензия» (г. Оренбург, октябрь
1996 г.);
Международной школе по детской нефрологии (город Оренбург, май
1997 г.);
Ежегодном Конгрессе «Современная диагностика и лечение нефроурологических заболеваний у детей» (г. Москва, октябрь 1998г.): Республиканской научной конференции с международным участием «Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний» (г. Иваново, июнь 2001г.); IX Всероссийской конференции с международным участием по физиологии и патологии почек и водно-солевого обмена (г. Санкт- Петербург, сентябрь 2001 г.);
Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей»
(г.Оренбург, октябрь 2001 г.);
II Конгрессе «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» (г. Москва, октябрь 2002 г.);
Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ» (г. Санкт-Петербург, январь 2003 г.).
По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания организации и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список литературы содержит 486 источников, из которых 365 работ отечественных и 121 работа иностранных авторов.
Диссертация изложена на 372 страницах машинописного текста и иллюстрирована 54 таблицами, 37 рисунками и 20 схемами.

Список литературы

выводы
1. За период с 1997 по 2001 годы распространенность болезней мочеполовой системы в Оренбургской области увеличилась на 5,9%0 у детей и 9,3%о у подростков, в Российской Федерации - на 4,2%0 и 16,3%0, соответственно. В тоже время уровень госпитализации детей по причине болезней мочеполовой системы в Оренбургском регионе варьировал от 8,2 до 10,0%о, в России - от 10,0 до 11,0%о. Доля госпитализаций детей по причине патологии мочеполовой системы в Оренбургской области и Российской Федерации в среднем не превышала 1/3 от общей детской заболеваемости болезнями мочеполовой системы.
2. В результате популяционных исследований установлена высокая (189,4 на 1 ООО) распространенность нефропатий у детей, проживающих в крупном промышленном городе Оренбургской области. В нозологической структуре болезней органов мочевой системы доминируют врожденные и наследственные нефропатии (75%). Региональными особенностями болезней органов мочевой системы у детей являются: маломанифестное течение заболеваний; преобладание изолированного мочевого синдрома, преимущественно в виде гематурии и кристаллурии; осложненное течение врожденных и наследственных нефропатий; умеренно выраженные парциальные нарушения функции почек; сочетанное поражение различных органов и систем.
3. За прошедшие пять лет общая инвалидность детей по причине болезней мочеполовой системы в Оренбургской области не превышала 4,0 на 10 000. В 2000 году в Российской Федерации этот показатель достиг 6,4 на 10 000 детского населения.
4. В 2000 годы по данным специализированного кабинета детской поликлиники города Оренбурга распространенность нефрологической заболеваемости и инвалидности была существенно (в 1,5 - 2,5 раз) выше среднероссийских и среднеобластных показателей. При этом удельный вес первичной заболеваемости и инвалидности ежегодно не превышал 1/3, что значительно ниже соответствующих показателей в Оренбургской области и в Российской Федерации.
5. Организация медицинской помощи детям с заболеваниями органов мочевой системы предусматривает создание и функционирование единого регионального нефрологического центра, что позволяет соблюдать принципы этапности и преемственности в работе, а также профилактической и превентивной направленности специализированной медицинской помощи детям.
6. Применение технологий социального маркетинга способствует реализации концепций укрепления здоровья детей и профилактики заболеваний органов мочевой системы при оптимальных затратах учреждений здравоохранения.
7. Разработанный стандарт ранней диагностики нефропатий у детей не требует больших затрат времени и финансовых средств. Так суммарные затраты на его выполнение составляют 4 часа 42 минуты на одного ребенка, что в денежном выражении соответствует 439 рублям.
8. В 2000 году в городе Оренбурге прямые затраты ЛПУ на медицинское обслуживание детей с патологией органов мочевой системы были на 23% меньше косвенных потерь, связанных с детской нефрологической заболеваемостью.
9. Суммарный ущерб, принесенный всеми случаями детской нефрологической заболеваемости и ее последствиями (временной нетрудоспособностью взрослых, осуществляющих уход за больными детьми; инвалидностью и смертностью детей вследствие болезней органов мочевой системы) в 2000 году в городе Оренбурге составил 14 млн. 259 тыс. 529 рублей.
10. Работа с существующими государственными формами отчетности показывает несовершенство регистрации статистической информации. В классе «Болезни мочеполовой системы» целесообразно самостоятельно выделять нефрологическую, урологическую патологию и болезни половой системы. Следует регистрировать как острую, так и хроническую почечную недостаточность. В классе «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения» необходимо отдельно учитывать пороки развития органов мочевой системы. Среди причин младенческой смертности важно самостоятельно регистрировать болезни органов мочевой системы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
/. Федеральный уровень
1. Научно обоснованные принципы организации медицинской помощи детям, имеющим заболевания органов мочевой системы, могут быть приняты за основу реформирования детской нефрологической службы в Российской Федерации.
2. Разработанные маркетинговые основы организации и управления детской нефрологической службой необходимо использовать для повышения результативности медицинской специализированной помощи детскому населению в условиях недостаточного финансирования учреждений здравоохранения.
3. С целью раннего выявления болезней органов мочевой системы у детей целесообразно внедрять в практику детских амбулаторно-поликлинических учреждений созданный медико-экономический стандарт диагностики нефропатий.
4. Пересмотр государственных форм статистической отчетности по классу болезней мочеполовой системы будет способствовать объективной оценке нефрологической заболеваемости, инвалидности и летальности детей, проживающих в Российской Федерации.
//. Региональный уровень
1. Создание и функционирование единого регионального детского нефрологического центра, который объединит поликлинические учреждения, консультативно-диагностические, реабилитационные центры, стационары и учреждения санаторного типа, позволит улучшить качество оказания специализированной медицинской помощи детскому населению.
2. Во всех регионах следует осуществлять мониторинг детской нефрологической заболеваемости, инвалидности и летальности.
3. Для изучения детской нефрологической заболеваемости и ее последствий (инвалидности и летальности) целесообразно использовать системный подход, позволяющий сравнивать показатели, полученные в результате обращаемости и эпидемиологических исследований.
4. В экологически неблагоприятных регионах с целью раннего выявления нефропатий необходимо проводить популяционное обследование детского населения с применением скрининговых методов.
5. Приоритетным направлением деятельности всех детских ЛПУ должна стать профилактическая, превентивная направленность работы, предусматривающая формирование групп риска по развитию нефропатий, выявление пограничных состояний и осуществление ранней диагностики заболеваний органов мочевой системы.
6. Предложенные методы оценки прямых затрат учреждений здравоохранения и косвенных потерь общества являются инструментом для проведения экономического аналича заболеваемости населения на популяционном уровне.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аарва П., Калинина А.М., Костович Л., Сырцова Л.Е. Профилактические программы: Руководство по планированию, реализации и оценке. - М., 2000. - 140 с.
2. Абрамович Э.Е. Раннее выявление энуреза у детей // Педиатрия. -
1999. - №4.- С. 94-95.
3. Абдифаттаев А.А., Абзалов М.М. Социально-экономические потери от первичной инвалидности населения г.Ташкента // Эконом, здравоохр. - 2001.-№7-8.- С. 58-59.
4. Абдусаматов У. Ф. Беременность и патология почек. Автореф. ... к.м.н. - Самарканд, 1998. - 19 с.
5. Авдеенко Н.В., Будакова Л.Ц., Дунаева И.П. и др. Особенности течения пиелонефрита у детей на современном этапе // Матер. I конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефрологических заболеваний у детей». - М., 1998. - С. 66.
6. Айтпаев Б.К. Диагностика активности при латентном течении первичного хронического пиелонефрита // Сб. трудов V ежегодного С.- Петербург. нефрол. семинара - С.-Петербург: ТНА, 1997. - С. 114.
7. Акопян А.С., Райсберг Б.А., Шиленко Ю.В. Экономические проблемы здравоохранения. - М.: ИНФРА, 2000. - 191 с.
8. Аксенова М.Е., Харина Е.А., Виноградова Т.В. и др. Семейный нефротический сш ром //Рос. вест, перинат. и педиатр-1996.- №1 -С.41-45.
9. Аксенова М.Е. Нарушения функционального состояния почек и пути их коррекции у детей с нефропатиями из региона, загрязненного тяжелыми металлами (кадмий, хром). Дис. ... к.м.н. - М., 1998. - 148 с.
10. Албегова Д.В. Характеристика нефропатий и факторов риска их возникновения у детей различных климато-географических регионов. Автореф. дис. ...д.м.н. - М ., 1984. - 42 с.
11. Албегова Д.В., Темуриди Е.Г., Мамиева О.В. и др. Результаты обследования детей, отягощенных нефропатиями // Педиатрия. - 1990.- №2. - С.40 - 43.
12. Албегова Д.В., Темуриди Е.Г. Экологическое неблагополучие и заболевания почек у детей // Сб. тез.1 Конгресса педиатров-нефрологов России. - С.-Петербург, 1996. - С. 31.
13. Алгоритм лечения нефротического синдрома при первичном гломерулонефрите у детей. Пособие для врачей / Сост.: М.С. Игнатова с соавт. - М., 2001. - 24 с.