ПЕРВИЧНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБТУРАЦИОННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Краткое описание

харьковская медицинская академия последипломного образования
На правах рукописи

Отчиченко Вячеслав Витальевич

УДК 616.345-007.272-006.6-089.843

первично-восстановительные операции при ХИРУРГИЧЕСКОМ лечении обтурационной непроходимости дистальных отделов толстой кишки

14.01.03 хирургия

Диссертация
на соискание научной степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель
Винник Юрий Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор

Харьков2007

Содержание

Список принятых сокращений......................................................... 4
Введение....................................................................................................... 5
Раздел 1. Обзор литературы.................................................................. 11
1.1. Общие принципы и методы хирургического лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью................................................ 12
1.2. Пути улучшения результатов первично-восстанови­тель­ных операций при обтурационной непроходимости толстой кишки........................... 25
Раздел 2. Материалы и методы исследования............................ 41
2.1. Методический подход...................................................................... 41
2.2.. Общая характеристика обследованных больных........................... 42
2.3.. Методы исследования..................................................................... 51
Раздел 3. Особенности оперативных вмешательств у обследованных больных........................................................................................................... 57
Раздел 4. Состояние гемодинамики и внутрибрюшное давление при обтурационной непроходимости толстой кишки 66
............... 4.1. Исходное состояние центральной гемодинамики у обследованных больных........................................................................................... 66
............... 4.2. Исходное внутрибрюшное давление у обследованных больных...... 69
............... 4.3. Исходное состояние регионарной гемодинамики у обследованных больных........................................................................................... 71
............... 4.4. Динамика показателей гемодинамики и внутрибрюш­ного давления у обследованных больных в послеопера­цион­ном периоде.............. 78
Раздел 5. Непосредственные результаты лечения больных основной и контрольной групп................................... 89
заключение.............................................................................................. 96
Выводы..................................................................................................... 113
ПРАКТИЧЕСКИЕ рекомендации......................................................... 115
Список использованных источников...................................... 116

Список принятых сокращений

ВБД внутрибрюшное давление
ДАД диастолическое артериальное давление
ИПС индекс периферического сопротивления
МОК минутный объем кровообращения
ОНТК обтурационная непроходимость толстой кишки
ОКТБ областная клиническая травматологическая больница
ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление
РДИ реографический диастолический индекс
РСИ реографический систолический индекс
САД систолическое артериальное давление
СДД среднединамическое давление
УО ударный объем
ХКН хроническая кишечная непроходимость
ХОКОД Харьковский областной клинический онкологический диспансер

Введение

Актуальность темы. Обтурационная непроходимость толстой кишки (ОНТК) относится к одним из распро­стра­ненных хирурги­ческих заболеваний органов брюшной полости. Наиболее частой ее причиной являются злокачественные поражения ободочной и прямой кишки, заболе­ваемость которыми в последние годы возрастает во всем мире [11, 23, 107, 115, 138, 149]. В Украине в 2005 году она достигла 20,4 и 18,4 на 100 тыс. населения, соответственно [131].
Сложной проблемой лечения ОНТК опухолевого генеза остается выбор тактики хирур­гического лечения. В последние годы при ОНТК чаще выполняется операция Гартмана, непосред­ственные результаты которой в ургентной хирургии значительно лучше паллиативных операций [53, 171, 225]. В тоже время восстановительной этап операции выполняется менее, чем у 1/3 больных [104], при этом частота осложнений достигает 58,1% с летальностью от 17,5% до 47,2% [7, 23, 45, 62, 135]. В связи с этим все больше исследователей подни­мают вопросы о расширении показаний к первично-восстанови­тель­ным операциям [58, 122, 124, 139, 205], однако, в условиях непроходимости возрастает риск несосто­ятельности толстокишечных анастомозов.
Улучшение результатов первично-восстано­ви­тельных операций достигается прежде всего усовершенствованием методов соединения отрезков толстой кишки способа анастомоза, шовного материала, методов дополнительной защиты анастомоза и др. [1, 13, 20, 22, 23, 58, 103, 122, 142]. Среди них следует упомянуть о дупликатурном (инва­гинационном) методе формирования толстоки­шеч­ных анастомозов. Его надежность продемонстрирована многими авторами [19, 23, 39, 45, 64, 89, 214], однако, широкого распро­странения данный метод анастомоза в хирургии ОТКН не получил. Предлагаются также различные методы, направленные на ликвидацию основных патогенетических факторов несос­тоя­тель­ности анастомозов [18, 29, 90, 106, 125]. В их числе следует упомянуть декомпрессию и интраопе­ра­ционную ирригацию приводящих участ­ков кишечника, которые, по данным одних авторов, улучшают непосредственные результаты операций при ОНТК [39, 96, 109, 159, 170, 186, 191], а по другим данным, напротив, повышают риск несостоятельности анасто­мозов и раневых осложнений [185, 192, 247]. Кроме этого, для ОНТК характерны нарушения центральной и периферической гемодинамики, в связи с чем их коррекция многими авторами также считается необходимой для профилактики несостоятельности анастомозов [10, 16, 38, 79, 110, 118, 121, 169, 172, 212].
Исследований эффективности комплексного использования вышеперечисленных методик ранее не проводилось. В связи с этим, анализ непосредственных резуль­татов первично-восстановительных операций при ОНТК ракового генеза в зависимости от метода формирования межкишечных анастомозов и в сочетании с допол­ни­тельными лечебно-про­фи­лактическими мероприятиями (интра­опе­ра­ционный лаваж и декомпрессия ободочной кишки, коррекция регионарного кровотока), представ­ляется актуальным и в теоретическом, и практическом аспектах.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертация выполнена в Харьковской медицинской академии после­дипломного образования и является частью научно-исследовательской рабо­ты «Роль бактериальной транслокации при острой кишечной непроходимости» кафедры общей хирургии и общей практики - семейной медицины Харьковской медицинской академии последип­лом­ного образования (№ госрегистрации 0102U002556).
Цель и задачи исследования
Цель исследования улучшить результаты первично-восста­новительных операций при обтура­ционной непроходимости толстой кишки опухолевого генеза путем повышения надежности межкишечного анастомоза и коррекции нарушений регионарного кровотока.
Задачи исследования:
1. Изучить непосредственные результаты первич­но-восстано­вительных опера­ций при обтураци­онной непрохо­димости дистальных отделов толстой кишки.
2. Разработать метод реографического мониторинга и изучить состояние микроциркуляции в зоне толстокишечного инвагина­ци­онного анастомоза во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
3. Изучить влияние лаважа и декомпрессии приводящих отделов ободочной кишки на фоне длительной эпидуральной блокады на сос­тояние микроциркуляции и внутрибрюшное давление при выпол­нении одноэтапных операций с применением инвагинационного анастомоза .
4. Обосновать тактику хирургического лечения обтурационной непроходимости дистальных отделов толстой кишки в зависимости от состояния регионарной гемодинамики.
5. Оценить эффективность разработанной тактики хирурги­чес­кого лечения боль­ных с обтурационной непроходимостью дистальных отделов толстой кишки.
Объект исследования обтурационная непроходи­мость дистальных отделов толстой кишки опухолевого генеза.
Предмет исследования одномоментные операции с первичным анастомозом у больных с обтурационной непроходимостью дистальных отделов толстой кишки.
Методы исследования клинический, лабораторные, рент­гено­логи­чес­кий и реографический методы, ретроспективный анализ историй болезни оперированных пациентов с обработкой результа­тов исследо­вания методами вариационной статистики.
Научная новизна полученных результатов. Впервые изучено состояние регионарной гемодинамики в приводящем и отводящем участках анастомозируемой кишки во время операции и в динамике послеоперационного периода у больных с обтурационной толсто­ки­шечной непроходимостью с помощью тетраполярной внутриполостной реографии.
Выявлены нарушения микроциркуляции в зоне анастомози­руе­мых тканей, проявлявшиеся снижением артериального притока, зат­руд­нением венозного оттока на фоне спазма сосудов микроцир­ку­ляторного русла, более выраженные в супра­сте­нотическом участке толстой кишки.
Установлена зависимость нарушений микроциркуляции от уровня внутрибрюшного давления: снижение артериального притока и возрастание периферического сопротивления сосудов микро­цирку­ляторного русла по мере повышения внутрибрюшного давления
Выявлено нормализующее влияние интраоперационного и после­опе­ра­ционного лава­жа и декомпрессии ободочной кишки в сочетании с длительной эпидуральной анестезией на состояние регионарной гемо­динамики в зоне межкишечного анастомоза при первично-восстано­витель­ных операциях у больных с обтура­ци­онной непроходимостью опухоле­вого генеза.
На основании полученных данных обоснован метод повышения надежности межкишечного анастомоза при выпол­не­нии пер­вич­но-восстано­ви­тель­ных операций у больных с обтура­ционной тол­сто­кишечной непро­хо­димостью, включающий фор­мирование инва­ги­на­ци­онного анастомоза на трубке, ин­траопе­раци­онный и послеопе­рационный лаваж, послеоперационную декомп­рес­сию толстой кишки и длительную эпидуральную блокаду.
Практическое значение полученных результатов. Предло­жен­ная тактика хирургического лечения больных с обтурационной непро­хо­димостью дистальных отделов толстой кишки позволяет объективи­зировать и расширить показания к выполнению первично-восстано­вительных опе­ра­ций.
Разработанная методика кишечного лаважа и декомпрессии способствует повышению надежности анастомоза и снижению частоты послеопе­ра­ционных осложнений и летальности.
Разработаны и подтверждены патентами Украины Пристрій для внутрішньопорожнинної тетраполярної реовазографії” (№2278, МПК7 А61В 5/05 от 20.05.2003), Спосіб оцінки стану анастомозу” (№68169, МПК7 А61В 5/05 от 15.07.2004), Спосіб інтра­опе­раційного лаважу ободової кишки при її обтураційної непро­хід­ності” (№5105, МПК7 А61В 17/00 от 15.02.2005), которые внедрены в практи­ческую деятельность хирурги­чес­кого отде­ления Областной клини­ческой травматологической боль­ницы г.Харь­кова, абдоминального отделения Харьковского област­ного онколо­ги­чес­кого диспансера.
Материалы исследований используются в педагогическом про­цес­се врачей курсантов и интернов кафедры онкохирургии и онкогине­кологии Харьковской медицинской академии последипломного образования.
Собственный вклад соискателя. Диссертантом обоснована ак­ту­­альность темы исследования, сформулированы его цель и задачи, вы­полнен анализ литературных данных, сбор клинического материала. Дис­сертант принимал непосредственное участие в операциях у обсле­дованных больных, осуществлял послеопера­ционное наблюдение, сбор клинических и инструментальных данных и их статистическую обработку.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доло­жены и обсуждены на конференции хирургов «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Харьков, 2005), ХХІ съезде хирургов Украины (Запорожье, 2005), научно-практической конференции «Актуальные аспекты гнойной хирургии. Современная диагностика, лечение и профилактика» (Луганск, 2006).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в специализированных изданиях, в том числе 4 в журналах, входящих в перечень ВАК Украины, 3 тезисов конференций. Получено 3 декларационных Патента Украины на изобретение.

Список литературы

Выводы

Диссертационная работа содержит теоретическое обоснование и новое решение актуальной проблемы современной хирургии лечения больных с обтурационной непроходимостью дистальных отделов толстой кишки ракового генеза, которые позволяют улучшить непосредственные результаты лечения больных с помощью усовер­шенствования тактики их хирургического лечения путем повышения механической прочности межкишечного анастомоза, устранения внутрикишечной и внутрибрюшной гипертензии, коррекции нарушений микроциркуляции в зоне анастомозируемых тканей, а также с помощью более точной объективизации показаний к первично-восстановительным операциям.
1. В структуре осложнений первично-восстановительных опера­ций, выполненных у больных с обтурационной непроходимостью дистальных отделов толстой кишки опухолевого генеза, преобладают послеоперационный парез, бронхолегочные осложнения и интра­абдоминальные ослож­нения гнойно-воспалительного характера.
2. Внутриполостная тетраполярная реография с регистрацией потенциалов на уровне приводящих и отводящих отделов толстой кишки с помощью нескольких пар циркулярных электродов на трубке со сравнением абсолютных значений реографических показателей на разных уровнях позволяет объективно оценить состояние регионарной гемодинамики и осуществлять ее послеоперационный мониторинг.
3. Нарушения регионарного кровотока у больных с обтура­ци­онной непроходимостью толстой кишки наиболее выражены в супра­стенотическом участке ободочной кишки и проявляются уменьшением в сравнении отводящим участком артериального притока и венозного оттока (в среднем на 30%), а также увеличением ИПС (в среднем на 26%), которые усугубляются по мере прогрессирования явлений непроходимости и наиболее выражены в 13 сутки после операции.
4. При снижении интенсивности артериального притока в приводящем участке толстой кишки в сравнении с отводящим участком более чем на 25% необходима дополнительная коррекции регионарного кровотока с помощью длительной эпидуральной блокады; при его снижении более чем на 50% от первичного восста­новления непрерывности толстой кишки необходимо воздержаться.
5. Интраоперационный лаваж ободочной кишки с помощью разработанного метода и длительная эпидуральная блокада 2% раствором лидокаина на уровне ThXIILIспособствуют снижению внутрикишечного и внутри­брюшного давления с нормализацией микроциркуляции в зоне анастомоза в 13-и сутки после операции при компенсированной и на 35 сутки при субкомпенси­рованной кишечной непрохо­димости.
6. Использование у больных с обтурационной непроходимостью дистальных отделов толстой кишки инвагинационного межкишечного анастомоза на трубке, в сочетании с лаважом и трансанальной декомпрессией ободочной кишки на фоне длительной эпидуральной блокады позволяет снизить частоту несостоятельности межки­шечного анастомоза и летальности в сравнении с традиционными методами хирургического лечения с 7,5% до 1,6%.

Практические рекомендации

1. При выполнении первично-восстановительных операций у больных с обтура­ционной непроходимостью дистальных отделов толстой кишки целесообразна оценка регионарного кровотока в зоне анастомозируемых участков толстой кишки.
2. Для оценки регионарного кровотока целесообразно исполь­зование неинвазивного мониторинга с помощью внутриполостной тетраполярной реографии с несколькими парами электродов.
3. При снижении интенсивности артериального притока в приводящем участке кишки на 2550% в сравнении с отводящим, необходима дополнительная коррекция регионарной гемодинамики, при снижении этого показателя более чем на 50%, целесообразно выполнение операции Гартмана, так как риск развития несостоятельности швов анастомоза резко возрастает.
4. Для улучшения непосредственных результатов лечения обтурационной непроходимости дистальных отделов толстой кишки целесообразно использование инвагинационного анастомоза с выполнением интраоперационного и раннего послеоперационного лаважа ободочной кишки и длительной эпидуральной блокады на уровне ThXIILI 2% раствором лидокаина в течение 3-х суток.

список использованных источников

1. Адамчук Г.А. Черезчеревна резекція при раку проксимального відділу прямої кишки: показання, результати лікування, прогноз: Ареф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.07 /ДДМУ. Донецьк, 2006. 20 с.
2. Алєксєєв О.В. Оцінка життєздатності кишечника при гострій непрохідності, защемленій грижі, травмі живота, мезентеріальному тромбозі та емболії // Шпитальна хірургія. 1999. №1. С.127131.
3. Алиев С.А. Современные тенденции и перспективы в хирурги­ческом лечении опухолевой непроходимости ободочной кишки у боль­ных старших возрастных групп // Российский онкологический журнал. 2005. №4. С.2129.
4. Алиев С.А. Альтернативные подходы к хирургическому лечению осложнённых форм рака ободочной кишки // Хирургия. 1998. №8. С.5867.
5. Алиев С.А. Первично-радикальные оперативные вмеша­тель­ства при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 2001. №8. С.4450.
6. Ангеловський І.М. Сучасні підходи до лікування обтураційної товстокишкової непрохідності: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.03 / ЗМАПО. Запоріжжя, 2005. 20 с.
7. Андрющенко В.В., Кононенко Н.Г., Кащенко Л.Г. и др. Реконструктивно-восстановительные операции после обструктивной резекции толстой кишки // Клінічна хірургія. 2004. №45. С.5.
8. Астахов В.А., Хачатурова Э.А., Крикунова А.А. Влияние эпидуральной анестезии на центральную гемодинамику при вмеша­тельствах на прямой кишке, сопровождающихся лимфаденэктомией // Вестник интенсивной терапии. 2004. №1. С.8283.
9. Астахов В.А., Хачатурова Э.А., Назаров В.А. и др. Изменение показателей микроциркуляции при операциях на прямой кишке в зависимости от метода проводимой анестезии // Вестник интнесивной терапии. 2003. №3. С.6465.
10. Баркалин В.В. Прогнозирование исходов и оптимизация тактики лечения острой кишечной непроходимости: Автореф. дис. ...канд. мед. наук : 14.00.27 / Московская мед. акад. им. И.М. Сеченова. Москва, 1990. 24 с.
11. Барсуков А.Ю. Колоректальный рак // Проблемы клинической медицины. 2006. №2(6). С.1827
12. Башеев В.Х. Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана // Клінічна хірургія. 2000. №11. С.1315.
13. Башеев В.Х., Бондаренко Н.В., Понсе Прадо А.О. и др. Восстановление кишечной непрерывности после операции Микулича // Мат. ХХІ з’їзду хірургів України. Україна, Запоріжжя 57 жовтня 2005 року. Том 1. Запоріжжя, 2005. С.311312.
14. Белов С.Г., Даценко А.Б., Бардюк А.Я. и др. Диагностика и тактика лечения опухолей толстой кишки, осложненных непро­ходимостью // Мат. ХХІ з’їзду хірургів України. Україна, Запоріжжя 57 жовтня 2005 року. Том 1. Запоріжжя, 2005. С.312314.
15. Бенедикт В.В., Гнатюк М.С. Деякі аспекти патогенетичної корекції післяопераційних моторно-евакуаторних порушень шлун­ково-кишкового тракту у хворих на гостру кишкову непрохідність // Галиц. лікар. вісн. 2002. Том 9, №3. С.1617.
16. Биккинеев Ф.Г. Нарушение трансорганного кровотока при острой кишечной непроходимости и методы их коррекции (экспериментальное исследование): Автореф. дис. ...канд. мед. наук: 14.00.27 / Тверский гос. мед. ин-т. Тверь, 1998. 20 с.
17. Боженков Ю.Г., Пиковский В.Ю., Стороженко И.Н., Стуканов М.М. Пролонгированная послеоперационная аналгезия при хирурги­ческих вмешательствах на органах брюшной полости // Хирургия. 2003. №5. С.5052.
18. Бойко В.В., Гуц С.В., Гуц В.Т., Горбенко В.Н. Способ наложения колоректального анастомоза в хирургии осложненного рака толстой кишки // Матеріали Х з’їзду онкологів України, Крим, 1012 жовтня 2001. Київ, 2001. С.95.
19. Бойко В.В., Криворучко И.А., Брусницина М.П. и др. Особенности сов­ре­менной хирургической доктрины при лечении боль­ных с острой непро­ходимостью кишечника // Харківська хірургічна школа. 2004. №12. С.68.
20. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Бондаренко Н.В. и др. Многоэтапное хирургическое лечение осложненного рака толстой кишки // Мат. ХХІ з’їзду хірургів України. Україна, Запоріжжя 57 жовтня 2005 року. Том 1. Запоріжжя, 2005. С.317318.
21. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Ворота А.В. и соавт. Повторные оперативные вмешательства при ослож­ненном и местно-распро­стра­нен­ном колоректальном раке // Практическая колопроктология. http://www.proctolog.ru/ articles_02_03.htm
22. Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Башеев В.Х. и др. Непосредственные результаты чрезбрюшной резекции прямой кишки с наложением дупликатурного анастомоза // Клінічна хірургія. 2005. №2. С.1719.
23. Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Башеев В.Х. и соавт. Сов­ре­менные аспекты лечения рака толстой кишки, осложненного непро­хо­димостью кишечника. Часть I. Классификация, хирургическая тактика, результаты лечения // Клінічна хірургія. 2000. №8. С.4849.
24. Брюсов П.Г., Иноятов И.М., Переходов С.Н. Профилактика несостоятельности сигморектальных анастомозов после передней резекции прямой кишки по поводу рака // Хирургия. 1996. №2. С.4548.
25. Буров И.В. Сочетанная эпидуральная анестезия с ИВЛ при абдоми­нальных операциях в онкологии: автореф. дис. ... канд.мед.наук. Новосибирск, 2006. 22 с.
26. Буценко В.Н., Груджев Ф.А., Куницкий Ю.Л. и др. Способ декомпрессии толстой кишки при декомпенсированной непроходимости опухолевой этиологии // Мат. ХХІ з’їзду хірургів України. Україна, Запоріжжя 57 жовтня 2005 року. Том 1. Запоріжжя, 2005. С.322323.
27. Буянов В.М., Маскин С.С. Современное состояние вопросов диагностики, тактики и методов хирургического лечения толстоки­шечной непроходимости // Анналы хирургии. 1999. №2. С.2331.
28. Вальтер В.Г., Зурнаджъянц В.А., Кутуков В.В., ОдишелашвилиГ.Д. Оперативная тактика при обтурационной толсто­ки­шечной непроходимости // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов, Волгоград, 2000. С.151152.
29. Велигоцкий Н.Н., Трушин А.С., Сероштанов А.И. и др. Особенности клиники, диагностики и лечения левосторонней непрохо­димости толстой кишки // Харківська хірургічна школа. 2004. №12. С.6971.
30. Власов А.П. Кишечный шов в условиях нарушенного крово­снабжения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Самара, 1991. 31 с.
31. Власов А.П., Маркосьян С.А., Окунев Н.А. Экспери­мен­таль­ная оценка регенерации толстокишечного соустья в разном возрасте // Хирургия. 1999. №3. С.4347.
32. Волков А.В. Перитонеально-энтеральный лаваж в лечении больных общим гнойным перитонитом с синдромом полиорганной недостаточности: автореф. дисс. ... канд.мед.наук: 14.00.27 / Ярославский мед. ин-т. Ярославль, 1991. 23 с.
33. Гавриков А.Е. Расширенные первично-восстано­вительные операции при осложнённом непроходимостью раке левой половины ободочной кишки // Проблеми медичної науки та освіти. 2003. №3. С.8486.
34. Гапонов В.В., Ющенко І.В., Гапонов А.В. та ін. Особ­ливості лікування обструктивної товстокишкової непрохідності // Мат. ХХІ з’їзду хірургів України. Україна, Запоріжжя 57 жовтня 2005 року. Том 1. Запоріжжя, 2005. С.328330.
35. Гафтон Г.И., Щербаков А.М., Егоренков В.В., Гель­фондВ.М. Нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта // Практическая онкология. 2006. №2. С. 7783.
36. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Ярошецкий А.И. Синдром интраабдоминальной гипертензии (обзор литературы) // Consilium medicum. Приложение «Хирургия». 2005. Том 7, №1. www.consilium-medicum.com.
37. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика, 1998. 459 с.
38. Гончаренко О.В. Причини виникнення, патогенез і комплексна профілактика неспроможності швів кишечника // Клін. хірургія. 1997. №910. С.2425.
39. Гордійчук П.І. Чинники формування хірургічної тактики при обтураційній товстокишковій непрохідності адикальные Ра// Мат. ХХІ з’їзду хірургів України. Україна, Запоріжжя 57 жовтня 2005 року. Том 1. Запоріжжя, 2005. С.330332.
40. Горский В.А., Леоненко И.В., Воскресенский П.К. Техника аппликации препарата «Тахокомб» в хирургии брюшной полости // Consilium medicum. Хирургия. 2006. Том 8, №7. www. consilium-medicum.com/media/consilium/06_07/96.shtml
41. Гутман Л.Б., Солонец Н.И., Мельник Ю.В. Реография в акушерской практике. Киев: Здоров’я”, 1988. 184 с.
42. Гуц С.В. Фотохромна антисептика анастомозів у комплексі хірургічного лікування хворих на обтураційну непрохідність товстої кишки: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.03 / ХДМУ. Х., 2002. 16 с.
43. Гуцуляк А.И., Акперов И.А. Горпинюк Ю.П. Неотложная хирургия при колоректальном раке // Мат. ХХІ з’їзду хірургів України. Україна, Запоріжжя 57 жовтня 2005 року. Том 1. Запоріжжя, 2005. С.332334.
44. Далгат Д.М., Меджидов Р.Т., Куликов Ю.Я., Ашурбеков С.А. Лапаро­скопическая органная реография в диагностике нарушений висцерального кровотока // Вестник хирургии им. Грекова. 1988. №10. С.106108.
45. Даценко Б.М., Кириллов А.В., Подпоринов С.Д. Хирурги­чес­кая реабилитация больных с колостомами // Международный медицинский журнал. 2006. №1. С.5154
46. Доброквашин С.В., Бондарев Ю.В., Анисимов А.Ю., Подшивалов А.Г. Хирургическая тактика при обтурационной кишечной непроходимости // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов, Волгоград, 2000. С.160.
47. Дужий І.В., Шевченко В.П., П’ятикоп Г.І. та ін. Досвід відновно-реконструктивних операцій після обструктивної резекції товстої кишки // Клінічна хірургія. 2004. №45. С.14.
48. Дужий І.В., Шевченко В.П., П’ятикоп Г.І. та ін. Оптимізація хірургічного лікування хворих на колоректальний рак, ускладнений гострою непрохідністю кишечнику // Харківська хірургічна школа. 2004. №12. С.1821.
49. Егоров В.И., Счастливцев И.В., Турусов Р.А., Баранов А.О. Механические напряжения под нитью кишечного шва как причина нарушений микроциркуляции в области соустья // Анналы хирургии. 2002. №3. С.6673.
50. Ерко И.П., Бардаков Г.Г., Молошок А.А., Захаров Н.П. Наложение У-образного анастомоза при раке левой половины ободочной кишки, осложненном острой непроходимостью толстой кишки //Харківська хірургічна школа. 2006. №3. С.3738.
51. Ерохина Е.А., Топузов Э.Г., Шишкина Г.А. Тактика лечения острой кишечной непроходимости у больных раком толстой кишки // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов, Волгоград, 2000. С.163.
52. Ефимов Г.А., Аликов А.А., Титаренко Ю.А. и др. Непо­средственные результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста по поводу кишечной непрохо­димости опухо­левой этиологии // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов, Волгоград, 2000. С.164.
53. Запорожченко Б.С., Мищенко В.В. Комбинированное лечение острой непроходимости толстой кишки опухолевого генеза // Харківська хірургічна школа. 2004. №12. С.2427.
54. Захараш М.П., Пойда А.И., Мельник В.М. и соавт. Хирурги­ческая тактика при восстановительных операциях на толстой кишке // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2006. №7. С.5155.
55. Захараш М.П., Заверний Л.Г., Пехенько C.I. та ін. Вибір методу інтубації та декомпресії кишечника при гострій кишковій непрохідності // Науковий вісник Ужгородського університету. 2001. Вип. 14. С.1011.
56. Иванов Л.Б., Макаров В.А. Лекции по клинической реографии. Москва: АОЗТ Антидор”, 2000. 320 с.
57. Карякин А.М., Барсуков А.Э., Иванов М.А. и др. Конт­роль за состоянием анастомозируемых сегментов пищева­рительного тракта // Вестник хирургии им. Грекова. 1995. №1. С. 2829.
58. Кечеруков А.И., Чернов И.А., Алиев Ф.Ш. и соавт. Проблема хирургического шва толстой кишки // Хирургия. 2003. №9. С.6874.
59. Кечеруков А.И., Чернов И.А., Гюнтер В.Е. и др. Метод формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза // Хирургия. 2005. №11. С6470.
60. Клименко Г.А., Гавриков А.Е. Субтотальная и тотальная колэктомия с первичным анастомозом при раковой непроходимости левой половины ободочной кишки // Клінічна хірургія. 2003. №9. С.1114.
61. Клименко Г.А., Семидоцкий Ю.Е., Яковцов Е.П.и соавт. Однорядный кишечный шов нихромовой проволокой в абдо­минальной хирургии: Учебно-методическое пособие для хирургов. Харьков: ХМАПО, 1999. 14 с.
62. Кныш В.И.; Султанов Г.А.; Алиев С.А. Восстанови­тельно-реконструктивные операции у больных с колостомой, наложенной по поводу обтурационной непроходимости ободочной кишки опухоле­вого генеза // Клiн. хiрургiя. 1996. №6. С.2527.
63. Кокая А.А. Интраоперационный толстокишечный сорбции­нный диализ при обтурационной толстокишечной непроходимости : Автореф. дисс . канд. мед.наук : 14.00.27 / Санкт-Петербургская мед. акад. им. И.М. Сеченова. Санкт-Петербург, 1997.21с.
64. Конаныхин В.И. Непосредственные результаты приме­нения инвагина­ционных анастомозов в хирургии колоректального рака // Матеріали Х з’їзду онкологів України, Крим, 1012 жовтня 2001. Київ, 2001. С.114.
65. Кондратенко П.Г., Мумров Е.А., Элин Ф.Э., Белозеров О.А, Особенности хирургического лечения больных с непроходимостью толстой кишки опухолевого генеза // Харківська хірургічна школа. 2004. №12. С.3032.
66. Корепанов В.И., Мумладзе Р.Б., Марков И.Н., Васильев И.Т. Кишечный шов. Москва: РМАПО, 1997. 71 с.
67. Куликов Е.П., Сажин В.П., Бубликов И.Д. и др. Сравнит­ель­ный анализ различных вариантов тонкотолстокишечных анастомозов // Рос. онкол. журнал. 2001. №1. С.2932.
68. Куриш Р.В., Гончар М.Г., Федорчук А.М. та ін. Інтубація тонкої кишки при хірургічному лікуванні хворих з перитонітом і кишковою непрохідністю // Галиц. лікар. вісн. 2002. Том 9, № 3. С.173174.
69. Курыгин А.А., Майстренко Н.А., Ревин Г.О. Длительная эпидуральная блокада и моторная функция кишечника в раннем послеоперационном периоде // Вестник хирургии. 2002. Том 161, №2. С.3236.
70. Кухто Г.К., Ярощак В.В., Гюльмамедов П.Ф. и др. Реконструктивно-восстановительные операции у больных, опериро­анных по поводу рака прямой и ободочной кишки // Матеріали Х з’їзду онкологів України, Крим, 1012 жовтня 2001. Київ, 2001. С.116117.
71. Куцик Ю.Б. Принципи хірургічного лікування хворих з обтураційною товстокишковою непрохідністю // Шпитальна хірургія. 1999. №3. С.4145.
72. Куцик Ю.Б., Миронович А.Б. Особливості патогенезу при гострій непрохідності кишечнику // Харківська хірургічна школа. 2004. №12. С.3237.
73. Ладур А.И. Пути повышения эффективности хирурги­чес­кого лечения распространенного рака пищеварительного канала // Матері­али Х з’їзду онкологів України, Крим, 1012 жовтня 2001. Київ, 2001. С.116117.
74. Левашов В.А., Пустовойт В.А., Качур О.І та ін. Хірургічне лікування хворих похилого та старечого віку на колоректальний рак // Медицина залізничного транспорту України. 2004. №3. С.4043.
75. Левашов В.А., Пустовойт В.А., Павлов С.С. Аналіз опера­тив­ного лікування хвоих на рак обоової кишки із застосувнням інвагіна­ційного анастомозу // Медицина залізничного транспорту України. 2003. №2. С.3032
76. Лотоков А.М. Современные аспекты неотложной хирургии в абдоминальной онкологии: автореф. дис. ... докт. мед. наук. 14.00.14 онкология. Москва, 2006. 32 с.
77. Лотоков А.М., Комов Д.В., Комаров И.Г. и соавт. Ургентная хирургия в абдоминальной онкологии // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. 2006. Том 17, №3. С.3438.
78. Лотоков А.М., Комов Д.В., Комаров И.Г. Острая кишечная непроходимость опухолевого генеза // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. 2006. Том 17, №4. С.2933.
79. Лукомский Г.И., Алексеева М.Е. Волемические нарушения при хирургической паталогии. М.: Медицина, 1990. 234 с.
80. Лупальцев В.И., Сенников И.А., Ягнюк А.И., Жарко С.В. Улуч­­шение результатов хирургического лечения больных с острой не­проходимостью кишечника // Клінічна хірургія. 2000. №11. С.89.
81. Ляпіс М.О., Іващук Л.Ю., Герасим’юк Н.І., Лойко І.І. Вико­рис­тання біополімеру ТахоКомб” для безпечності анастомозівпри експери­ментальному перитоніті // Шпитальна хірургія. 2003. №1. С.7374.
82. Макаров О.Г. Выбор рациональной тактики лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью, в условиях областного колопрок­тологического стационара // Росс. журнал гастро­энтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2007. №2. С.7478.
83. Макаров О.Г. Тактика лечения обструктивного колорек­тального рака в областном колопроктологическом стационаре: автореф. лис. ... канд. мед. наук. 14.00.27 хирургия. Москва, 2007. 16 с.
84. Мамчич В.І., Бондаренко М.Д., Паліенко Р.К. і др. Особли­вості хірургічної тактики при товстокишковій непрохідності // Матеріали XIX з'їзду хірургів України, Харків, 2124 травня 2000 р. Харків: Контраст, 2000. С.148150.
85. Маринич Ю.В., Черепанов Ф.С., Куриленко Э.В., Ко­сюкВ.А. Влияние способа создания анастомоза на непосред­ственные резуль­та­ты хирургического лечения рака ободочной кишки // Вопросы онкологии. 1996. №3. С. 8990.
86. Матвійчук Б.О. Застосування етапної радикальної операції з приводу раку ободової кишки // Клінічна хірургія. 1998. №6. С.19.
87. Маханьков Д.О., Сидельников С.Ю., Важенин А.В. Лечение ослож­ненных форм колоректального рака // Проблемы клинической медицины. 2006. №3 (7). С.4649.
88. Мельник В.М. Применение однорядного эвертированного шва при операциях на толстой кишке // Вестник хирургии им. Грекова. 2006. Том 165, №3. С.4347.
89. Мильдзихов Г.У. Несостоятельность колоректальных анастомозов // Матеріали Х з’їзду онкологів України, Крим, 1012 жовтня 2001. Київ, 2001. С.120.
90. Мильдзихов Г.У. Патогенетические аспекты и принципы хирургической тактики в профилактике несостоятельности кишечных швов и анастомозом: Автореф. дис. ...докт. мед. наук: 14.00.27, 14.00.14. Нальчик, 2002. 37 с.
91. Миминошвили О.И., Ярощак С.В., Трушик И.В. и др. Хирургическая тактика при острой обтурационной непроходимости левой половины ободочной кишки // Харківська хірургічна школа. 2004. №12. С.5052.
92. Назаренко Г.И., Канючевский А.Б., Минасян А.М. и др. Компартмент-синдром у пациентов с хирургической патологией // Вестн. травматол. и ортопедии. 1999. №3. С 311.
93. Овечкин А.М., Карпов И.А., Люлсев С.А., Бастрикин С.Ю. Протокол послеоперационного обезболивания при помощи длительной эпидуральной инфузии 0,2% ропивакаина // Вестник интенсивной терапии. 2004. №5. С.7072.
94. Олефир Ю.И., Бондаренко И.Н., Баранов И.В. и др. Радикальные операции и хирургическая реабилитация больных колоректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью // Матеріали Х з’їзду онкологів України, Крим, 1012 жовтня 2001. Київ, 2001. С.123
95. Папазов Ф.К., Пилюгин Г.Г., Осипов А.Г., Синепуров Н.А. Лечение осложнений рака ободочной кишки // Мат. ХХІ з’їзду хірургів України. Україна, Запоріжжя 57 жовтня 2005 року. Том 1. Запоріжжя, 2005. С.349351.
96. Патер Я.З. Інтраопераційний кишковий лаваж у хірур­гіч­ному лікуванні раку лівої половини товстої кишки, ускладненого обтураційною непрохідністю // Мат. ХХІ з’їзду хірургів України. Україна, Запоріжжя 57 жовтня 2005 року. Том 1. Запоріжжя, 2005. С.351353.
97. Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Подловченко Т.Г. и соавт. Выбор объема оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки // Хирургия. 2003. №6. С.5559.
98. Пеев Б.И., Беда В.И. Оптимизация хирургического лечения больных с острой непроходимостью кишечника опухолевого генеза // Харьковская хирургическая школа. 2001. №1(01). С.7980.
99. Перепадя В.М. Назоінтестинальна інтубація в комплекс­ному лікуванні непрохідності кишечнику та розповсюдженого перитоніту: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.03 / КМАПО ім. П.Л.Шупика. К., 2003. 20 с.
100. Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. М.: Медицина, 1999. 285 с.
101. Плепис О.Я. Реография в оториноларингологии. Л.: Медицина, 1988. 128 с.
102. Помелов В.С., Булгаков Г.А., Лысенко А.О. Пути снижения послеопе­ра­ционной летальности и частоты гнойных осложнений при опухолях толстой кишки // Хирургия. 1990. №4. С.98101.
103. Псарас Г.Г. Профилактика несостоятельности швов анасто­моза при хирургическом лечении осложненного рака толстой кишки // Клінічна хірургія. 2000. №11. С.1516.
104. Псарас Г.Г., Золотухин С.Э., Ефимочкин О.Е. Хирурги­чес­кое лечение осложненного рака толстой кишки // Матеріали Х з’їзду онкологів України, Крим, 1012 жовтня 2001. Київ, 2001. С.127.
105. Пухлини органів травної системи: Класифікації ТNM, Клі­ніч­ні рекомендації ESMO. Режими медикаментозної терапії. Упоряд­ники Я.В.Шпарик, Р.Д. Шиян, Т.Б. Качмар, О.Б. Абрамюк. Львів: Галицька видавнича спілка, 2006 88 с.
106. Радзіховський А.П., Гордійчук П.І. Діагностичні та хірургічні проблеми раку товстої кишки, ускладненого кишковою непрохідністю // Шпитальна хірургія. 1999. №2. С.5456.
107. Саенко В.Ф., Белянский Л.С., Полинкевич Б.С. Современ­ные подходы к лечению обтурационного рака ободочной кишки // Мат. ХХІ з’їзду хірургів України. Україна, Запо­ріжжя 57 жовтня 2005 року. Том 1. Запоріжжя, 2005. С.356357.
108. Саенко В.Ф., Полинкевич Б.С., Белянский Л.С. и др. Дифференциро­ванный подход к лечению непроходимости толстой кишки // Матеріали XIX з'їзду хірургів України, Харків, 2124 травня 2000 р. Харків: Контраст, 2000. С.158159.
109. Саєнко В.Ф., Білянський Л.С., Гомоляко І.В., Горшевікова Е.В., Стасенко А.А., Кучерук В.В., Чурілова Т.Я. Роль бактеріальної транслокації в розвитку септичних ускладнень при обтураційній непрохідності ободової кишки // Науковий вісник Ужгородського університету. 2001. Вип. 14. С.4143.
110. Сапин М.Р., Милюков В.Е. Изменения гемомикроцир­куля­торного русла в стенках тонкой кишки после устранения острой обтурационной тонкокишечной непроходимости в патогенезе пострезекционных нарушений // Российский журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. №5. С.6268.
111. Севостьянов С.И., Кашников В.Н., Рыбаков Е.Г., Чернышов С.В. Показания и выбор вида первентивной стомы при плановых оперативных вмешательствах по поводу рака прямой кишки // Колопроктолоия. 2005. Том 13, №3. 3338.
112. Сигал З.М. Использование