Право на безопасную медицинскую помощь

Краткое описание

Год:

2013

Автор научной работы:

Понкина, Александра Александровна

Ученая cтепень:

кандидат юридических наук

Место защиты диссертации:

Москва

Код cпециальности ВАК:

12.00.02

Специальность:

Конституционное право; конституционный судебный процесс; муниципальное право

Количество cтраниц:

211

Оглавление диссертациикандидат юридических наук Понкина, Александра Александровна

Введение
Глава 1.Правона безопасную медицинскую помощь в структуре комплекса прав пациентов
§ 1.1. Правовое закреплениегарантийпризнания, охраны и защиты прав пациентов в законодательстве Российской Федерации
§ 1.2. Зарубежный опыт правового закрепления гарантий признания, охраны и защиты прав пациентов
Глава 2. Правовые признаки и особенности негативных исходов медицинской помощи
§2.1. Понятия негативного исхода медицинской помощи и дефекта медицинской помощи, их содержание и взаимосвязи
§ 2.2. Понятие, виды и природно-онтологические особенности врачебной ошибки
§ 2.3. Причины врачебных ошибок и организационно-правовые меры ихпревенциии редуцирования
Глава 3. Исследование опытасудебногоразрешения дел о дефектах медицинской помощи
§ 3.1. Выводы из анализа зарубежной практики судебного идосудебногоразрешения дел о дефектах медицинской помощи
§ 3.2. Правовые позиции Европейского суда по правам человека по вопросам гарантий прав пациентов и правовых последствий дефектов медицинской помощи

Введение диссертации (часть автореферата)На тему "Право на безопасную медицинскую помощь"

Актуальность темы диссертации. Жизнь и здоровье человека представляют собой фундаментальныеконституционнопризнаваемые, охраняемые и защищаемые ценности. В комплексеконституционныхгарантий самого важного из основных прав исвободчеловека - права на жизнь - важное место занимаютконституционныегарантии права на охрану здоровья и права на получение медицинской помощи (ст. 41КонституцииРФ), а также являющееся их логически необходимым условием право на безопасную медицинскую помощь (право на безопасность медицинской помощи и в связи с оказанием медицинской помощи), обеспечивающее воплощениеконституционногосмысла указанных гарантий.
В настоящее время безопасность пациентов медицинских организаций существенно снижена вследствие дефектов медицинской помощи и, прежде всего, врачебных ошибок. Защита именно от этих исходов и составляет главным образом предмет права на безопасную медицинскую помощь. Врачебная ошибка как частный, но наиболее часто встречающийся случай дефекта медицинской помощи представляет собой сложный феномен, требующий его системного правового исследования во взаимосвязи с позициями медицинской деонтологии, этики по вопросам ценности человеческой жизни, ценности человеческой личности, её достоинства и прав.
Изменение законодательства о здравоохранении вследствие принятия Федерального закона «Об основах охраны здоровьягражданв Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-Ф31, издания необходимых для защиты прав пациентовподзаконныхактов и других официальных
1 Собрание законодательства Российской Федерации. - 28.11.2011. - № 48. - Ст. 6724. (В ред. Федеральных законов от 25.06.2012 № 89-ФЗ, от 25.06.2012 № 93-Ф3). Действующая редакция -СПС«Консультант-Плюс». документов2, а с другой стороны - существенное увеличение числасудебныхпроцессов в связи с дефектами медицинской помощи, в том числе в связи с врачебными ошибками, определяют необходимость обстоятельного научного исследования содержания и форм реализации указанного права, а также понятий «дефект медицинской помощи» и «врачебная ошибка» , исследования природы, содержания, структуры и существенных проявлений этих феноменов. Это также определяет необходимость оценки эффективностизакрепленныхв российском законодательстве о здравоохранениигарантийзащиты пациентов от негативных последствий действий медицинских организаций и их врачебного персонала.
Отказ российскогозаконодателяот использования в указанном Федеральном законе понятий «врачебная ошибка», «дефект медицинской помощи», «халатностьпри оказании медицинской помощи» (они незакрепленыи в других законодательных актах) является одной из причин недостаточной эффективности правовых механизмов предотвращенияпричинениявреда жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи и механизмов, обеспечивающихвозмещениепричиненного вреда, деятельности медицинских организация в этом аспекте. Такая позиция отечественного законодателя представляет собой
2ПостановлениеПравительства РФ от 20.09.2012 № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правилпрекращенияреанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека» // Российская газета (федер. вып.). - 25.09.2012; Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»// Российская газета (федер. вып.). - 05.10.2012; Постановление Правительства РФ от 25.09.2012 №970 «Об утверждении Положения о государственном контроле за обращением медицинских изделий» // Собрание законодательства РФ. -01.10.2012,- №40. - Ст. 5452; Постановление Правительства РФ от 10.09.2012 №907 «Об утверждении критериев, при соответствии которым медицинским профессиональным некоммерческим организациям может быть передано осуществление отдельных функций в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ. -17.09.2012. - №38. - Ст. 5119; Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.04.2011 №315н «Об утверждении Порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению» // Российская газета. - 06.07.2011. -№ 144.
3 В диссертации понятия «врачебная ошибка» и «медицинская ошибка»признаютсяравнозначными, синонимичными понятиями. В законодательствах зарубежных стран используется как термин «врачебная ошибка», так и термин «медицинская ошибка» - часто как синонимы. уход от решения комплекса серьёзных социальных и правовых проблем негативных последствий для граждан, общества и государства, вызываемых дефектами медицинской помощи. На уровне федерального закона отсутствуют правовые основы критериев выявления и оценки дефектов медицинской помощи, оснований, условий и механизмов их фиксации, а также необходимые, в достаточной мере детализированные, правовые основы установления виновности/невиновности врача и ответственности медицинской организации, учитывающие существенные особенности этой сферы деятельности. Соответственно, недостаточно гарантировано и защищено право на безопасную медицинскую помощь.
Конституционно-правовое исследование права на безопасную медицинскую помощь важно и для обеспечения защиты прав изаконныхинтересов медицинских работников и медицинских организаций. Заявленные приоритетные направления развития системы здравоохранения в России, включая повышениегарантированностии защищенности прав пациентов, также актуализируют необходимость настоящего исследования.
Степень научной исследованности темы.4 Вопросы врачебной ошибки как наиболее часто встречающегося вида дефекта медицинской помощи, вопросы правовых последствий врачебной ошибки и в целом дефекта медицинской помощи исследовались в работах советских ученых, Г. Бобковой-Басовой, И.В.Давыдовского, Ю.В. Каннабиха, Я. Лейбовича, И.В.Марковина, К.К. Платонова, В.М. Смольянинова, С.С.Юдинаи др.
Вопросы правового содержания, правовых последствий и правовой квалификации дефектов медицинской помощи и, в частности, врачебных ошибок были рассмотрены в работах следующих современных отечественных исследователей: А.И.Авдеев, В.И. Акопов, О.Ю. Александрова, Е.Х.Баринов, И.Ю. Григорьев, О.Ю. Дмитриев, Н.Е.Добровольская, C.B. Ерофеев, А.Я. Иванюшкин, C.B.Козлов,
4 Соответствующие обозначенным в данном разделе авторам их научные работы подробно указаны в Списке использованных источников и научной литературы диссертации, а также в монографиях автора диссертации.
Г.А.Комаров, О.Н. Лебединец, О.В. Леонтьев, Е.Ю.Лозинский, В.П. Мазин, П.В. Мазин, A.C.Мнацаканян, A.A. Мохов, И.Н. Мохова, A.B.Панов, В.Л. Попов, Н.Л. Попова, П.О.Ромодановский, А.Ю. Руденко, Н.С. Русина, В.А.Рыков, A.B. Саверский, Ю.Д. Сергеев, Ю.С.Сидорович,
A.B.Сучков, И.В. Тимофеев, Т.В. Тимошенкова, A.B.Тихомиров, И.Л. Трунов, Д.В. Тягунов, Е.П.Шевчук; С.С. Шевчук, И.И. Шмыкова и др.
Феномен врачебной ошибки с медицинской точки зрения также был исследован в трудах A.A.Андреева, Ю.Г. Бойко, М.В. Войно-Ясенецкого, П.В.Гуринова, A.C. Димова, Ю.Ю. Квасковой, В.В.Лебедева;
B.К.Лепахина, Л.А. Лучихина, А.Д. Макацарии, С.М.Михайлова, В.Т. Пальчуна, Н.И. Пирогова, А.Р.Поздееваи др.
Вопросы правовой ответственности за нанесениевредаздоровью пациента рассматривались в работах таких авторов, как:
A.A.Александрова, О.Ю. Александрова, Н.Г. Балибардина, Г.А.Беляева, O.E. Бобров, О.Ю. Боева, А.З.Виноградов, В.И. Витер, Н.Ф. Герасименко, И.В.Гецманова, И.К. Григорьев, Ю.И. Григорьев, P.A.Давыдов, К.В. Егоров, А.Г. Кибальник, М.С.Князь, A.B. Кудаков, Ю.Д. Курганский,
B.Д.Кустов, О.В. Леонтьев, М.Н. Маркин, Х.Л.Михайлова,
A.C.Мнацаканян, A.A. Мохов, И.Н. Мохова, Е.В.Муравьева, Н.В. Мусина, Е.А. Отставнова, А.Н.Пищита, А.Р. Поздеев, A.M. Пономарёва,
B.А.Рыков, A.B. Саверский, Я.В. Старостина, A.A.Старченко, В.В. Татаркин, A.B. Тихомиров, Е.В.Федорова, Е.В. Червонных, П.С. Чупрына, Е.П.Шевчуки др.
Из зарубежных авторов вопросы медицинской ошибки и в целом дефекта медицинской помощи, ответственности за них рассматривали следующие авторы (фамилия автора указана вначале)5: Аргентина: Кемельмахер де Карлуччи Аида (Kemelmajer de Carlucci Aída); Триго Репресас Феликс A. (Trigo Represas Félix А.); Буэрес Альберто X. (Bueres Alberto J.) и др.; Беларусь: Е.И. Волчанина; П.О. Милькова и др.; Бельгия'.
5 Методология построения списка использована из работ д.ю.н. A.A. Соловьева. Представлена часть списка авторов, чьи публикации касаются вопросов предметно-объектной области диссертации и были изучены диссертантом. Подробнее см.:ПонкинаA.A. Врачебная ошибка в контексте защиты прав пациентов. - М., 2012. - 199 с. - С. 21-27.
Женико Жиль (Genicot Gilles) и др.; Бразилия: Мейреллеш Гомеш Жулио Сезар (Meirelles Gomes Julio Cézar) и де Франса Женивал Велосо (de França Genival Veloso); Брандэн Рикардо (Brandäo Ricardo) и др.; Великобритания'. Чэрэтэн Фред (Charatan Fred); Нолан Томас У. (Nolan Thomas W.); Росс Стюард (Ross Stewart); Лестер Хелен (Lester Helen) и Трайттер Джонатан К. (Tritter Jonathan Q.) и др.; Германия: фон Лау Николетта К. (von Laue Nicoletta С.) и ШваппахДавидЛ.Б. (Schwappach David L.B.) и др.; Испания: Масья Гомес Рамон (Maciá Gómez Ramón); Гонсалес-Эрмосо Фернандо (González-Hermoso Fernando); Мартин Пайин Х.А. (Martín Pallín J.A.) и др.; Италия: Валентини Джанни (Valentini Gianni); Марин Мауро (Marin Mauro); де Тризио Н., Вергари Б., Вергари Ф. и Занарди Л.; Феррари Моурицио (Ferrari Maurizio) и др.; Канада: Хендерсон Джим (Henderson Jim); МакДэмэйд Лора Дж. (MacDermaid Laura J.); МакКурт Дункэн (MacCourt Duncan) и Бернстин Джозеф (Bernstein Joseph) и др.; Мексика: Фахардо-Дольчи Херман (Fajardo-Dolci Germán), Мельем-Моктесума Хосе (Meljem-Moctezuma José), Висенте-Гонсалес Эстер (Vicente-González Esther), Агирре-Гас Эктор Г. (Aguirre-Gas Héctor G.); Карийо-Хаймес Артуро (Carrillo-Jaimes Arturo) и др.; Португалия', да Роша Аморим Давид (da Rocha Amorim David);МагроАльберто Альмейда (Magro Alberto Almeida); Гомеш душ Сантуш Жоана (Gomes dos Santos Joana), Родригеш Лопеш Рикардо (Rodrigues Lopes Ricardo) и Камосса Рикардо (Camossa Ricardo) и др.;США: Ригельман Ричард К. (Riegelman Richard К.); Банджа Джон (Banja John); Бешер Элис К. (Becher Elise С.) и Чэссин Марк Р. (Chassin Mark R.): Лип Л. (Leape L.); Дженисек Милош (Jenicek Milos); Миллер Сильвия Р. (Miller Sylvia R.); Либман Кэрол Б. (Liebman Carol В.) и Хаймэн Крис Стирн (Hyman Chris Stern); Лайен Брайен A. (Liang Bryan А.); Ливэн Брэндон (Levan Brandon); Кон Линда Т. (Kohn Linda Т.), Глак Пол A. (Gluck Paul А.) и др.; Украина: С.Г.Стеценко, М.И. Иншин и др.; В.А. Галай; и др.; Франция: Бруардель Поль (Brouardel Paul); Мэньян Клэр (Mme Maignan Claire); Вьялла Франсуа (Vialla François); Бюргелэн Ж.-Ф. (Burgelin J.-F.); Стофт Анри (Stofft Henri) и др.; Швейцария: Стаежер Филипп (Staeger
Philippe), Фавра Бернар (Favrat Bernard), Фёзье Микаэль (Feusier Michael); Виллиман Урс (Willimann Urs) и др.
Общие вопросы природы и содержания человеческой ошибки были исследованы такими авторами, как: Питере Дж.Э. (Peters G.A.) и Питере Б.Дж. (Peters В.J.); Ризон Джеймс (Reason James) и др.
Вопросы медицинской деонтологии, биоэтики рассмотрены в трудах следующих отечественных и зарубежных авторов: А.П.Зильбер, А .Я. Иванюшкин, Ю.П.Лисицын, И.В. Силуянова, Ю.М. Хрусталев, Тавани Марио (Tavani Mario), Пикоцци Марио (Picozzi Mario) и Сальвати Габриэла (Salvati Gabriella); Кэмпбэлл Аластэйр (Campbell Alastair), Джиллет Гранд (Gillet Grand) и Джонс Гарет (Jones Gareth) и др.
Вместе с тем, в существующих юридических исследованиях, затрагивавших предметно-объектную область настоящей диссертации, были рассмотрены лишь гражданско-правовые или уголовно-правовые аспекты, не касаясь конституционно-правовых аспектов.
Конституционно-правовое исследование содержания, форм реализации права на безопасную медицинскую помощь, конституционно-правовых гарантий этого права, его места в структуре прав пациентов до сих пор не было произведено. Равно как правовая природа, правовое содержание, структура и правовые признаки врачебной ошибки и в целом дефекта медицинской помощи как нарушения права на безопасную медицинскую помощь с конституционно-правовой точки зрения до настоящего времени не были исследованы с необходимыми полнотой и детальностью.
Вышесказанное свидетельствует о недостаточной степени научной исследованности темы и дополнительно определяет актуальность настоящего исследования.
Объектом диссертационного исследования явились значение и содержание права на безопасную медицинскую помощь, место этого права в структуре прав пациентов и его конституционно-правовыегарантии, а также сущность, правовая природа, правовые признаки, особенности, причины, условия и последствия негативных исходов медицинской помощи (как медико-правовых явлений), прежде всего - дефектов медицинской помощи, защита от которых выступает предметом права на безопасную медицинскую помощь, а также общественные отношения, складывающиеся по указанному кругу вопросов, и связанные с этим конституционно-правовые проблемы.
Предметом диссертационного исследования являются законодательство Российской Федерации, законодательство зарубежных стран, международные акты, устанавливающие правовые гарантии признания, охраны и защиты конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь, а равно прав пациентов, а также правовые акты, регулирующие отношения, связанные с выявлением и квалификацией врачебных ошибок и в целом дефектов медицинской помощи как нарушений права на безопасную медицинскую помощь, документысудебнойпрактики по рассматриваемому кругу вопросов.
Целью диссертационной работы явилось конституционно-правовое исследование значения и содержания права на безопасную медицинскую помощь, места этого права в структуре прав пациентов и его конституционно-правовых гарантий, а также правовой природы, правовых признаков, особенностей, причин и условий негативных исходов медицинской помощи (как медико-правовых явлений), защита от которых выступает предметом права на безопасную медицинскую помощь.
Цель диссертационного исследования определила постановку следующих исследовательских задач:
- исследование конституционно-правовой природы права на безопасную медицинскую помощь (права на безопасность медицинской помощи и в связи с оказанием медицинской помощи);
- исследование структуры, существенных особенностей и полноты правового обеспечения прав пациентов, в том числе конституционных гарантий признания, охраны и защиты прав пациентов на безопасность для здоровья и жизни при получении медицинской помощи в российском законодательстве и в законодательстве зарубежных государств; выявление в структуре комплекса прав пациентов места и значения права на безопасную медицинскую помощь;
-исследование правовых признаков и особенностей негативных исходов медицинской помощи (как медико-правовых явлений), защита от которых выступает предметом права на безопасную медицинскую помощь;
- исследование понятия дефекта медицинской помощи, выявление и исследование существенных (квалифицирующих) правовых признаков дефекта медицинской помощи; исследование понятия медицинской ошибки, выявление и исследование существенных (квалифицирующих) правовых признаков медицинской ошибки;
- выявление и исследование природно-онтологических особенностей врачебной ошибки и её причин и условий;
- критический анализ существующих классификаций видов врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи, классификация видов врачебных ошибок;
- уточнение дефиниций основных понятий по теме исследования;
- проектирование и обоснование возможных организационно-правовых мерпревенциии редуцирования врачебных ошибок;
- исследование зарубежной практикисудебногои досудебного разрешения дел о дефектах медицинской помощи, обобщение правовых позиций и подходов, отраженных в документах указанной практики;
- исследование правовых позиций Европейского суда по правам человека по вопросам гарантий прав пациентов, вопросам содержания и правовых последствий дефектов медицинской помощи:
- исследование правовых последствий врачебной ошибки.
Методологической основой диссертационного исследования выступили общенаучные методы исследования (анализ, синтез, системный подход и др.), а также частно-научные методы исследования (сравнительно-правовой, формально-юридический и др.).
Метод анализа применялся в настоящем исследовании в качестве основного исследовательского метода.
Метод синтеза применялся при разработке авторских определений основных понятий по предметно-объектной области исследования и, вместе с системным подходом, для разработки авторских классификаций вида негативного исхода медицинской помощи, видов дефекта медицинской помощи и видов врачебной ошибки.
Был выдвинут и подтвержден ряд авторских рабочих научных гипотез (о сложной структуре комплекса прав пациентов, о правовой природе врачебной ошибки и др.).
Системный подход позволил максимально возможно охватить многообразие проблем, связанных с предметно-объектной областью исследования.
Применение сравнительно-правового метода позволило исследовать зарубежное законодательство о правах пациентов и соотнести его с российским законодательством в этой области.
Формально-юридический метод позволил выявить содержание норм российских и зарубежныхзаконодательныхактов в части закрепления прямых и опосредованных гарантий прав пациентов, а также применялся для выявления ключевых позиций в рассмотренных судебных решениях.
В качестве примеров успешно примененной научной методологии в юридической науке были отобраны труды отечественных ученых С.А.Авакьяна, A.C. Автономова, М.В. Баглая, И.Н.Барцица, С.А. Боголюбова, A.B. Васильева, Н.В.Витрука, В.Г. Вишнякова, Е.Ю. Грачевой, Т.Д.Зражевской, Е.Ю. Кирееиой, М.Н. Кузнецова, И.Н.Куксина, O.E. Кутафина, В.О. Лучина, Г.В.Мальцева, М.В. Мархгейм, Т.Д. Матвеевой, H.A.Михалевой, И.И. Овчинникова, В.А. Прокошина, Т.Н.Радько, М.С. Саликова, А.Д. Селюкова,
A.A.Соловьева, З.А. Станкевича, Б.А. Страшуна, Ю.А.Тихомирова,
B.И.Фадеева, Н.М. Чепурновой, Т.М. Шамба, H.A.Шевелевой, А.И. Экимова, В.А. Юсупова и др.
Источниковедческая основа диссертационного исследования. Автором исследован значительный объем правовых актов Российской
Федерации и 17 зарубежных государств, отечественной и зарубежной научной литературы по теме исследования.
Эмпирическую и нормативную основу диссертационного исследования составили:
1) законодательство Российской Федерации;
2) решения российских судов;
3) международные документы и документы международных организаций (Всемирной организации здравоохранения и др.);
4) зарубежное законодательство об охране здоровья и защите прав пациентов 17 зарубежных государств - Аргентины, Бельгии, Бразилии, Великобритании (Шотландии), Венесуэлы, Дании, Израиля, Исландии, Испании, Италии, Мексики, Норвегии, Франции, Швейцарии, Швеции, Эквадора, Японии (несколько десятков зарубежных нормативных правовых актов и документов в первоисточниках);
5) свыше 100 решений судебныхинстанцийзарубежных стран (Ирландии, Великобритании, США (преимущественно), Франции и Швейцарии);
6) решения Европейского суда по правам человека;
7) результаты проведенного диссертантом в ноябре 2012 - феврале 2013 года анкетирования6 среди 2 групп респондентов (юристы, врачи) в целях верификации научных результатов исследования.
Примененная в настоящем диссертационном исследовании научная методология, источниковая, эмпирическая и нормативная основа исследования, проведенная верификация основных научных результатов позволили добиться объективности отражения реальной картины исследуемой предметно-объектной области, обеспечили должную глубину исследования и достоверность его результатов.
Научная новизна и научно-теоретическое значение диссертационного исследования определяются особенностями постановки цели и исследовательских задач, особенностями выбранной
6 Опросный лист //ПонкинаA.A. Врачебная ошибка в контексте защиты прав пациентов. - М., 2012.- 199 с.-С. 196-198. предметно-объектной области исследования и примененной научной методологии проведенного исследования, состоят в существенном развитии научных конституционно-правовых знаний о природе, содержании и особенностях права на безопасную медицинскую помощь (права на безопасность медицинской помощи и в связи с оказанием медицинской помощи) и системе правовых гарантий этого права, а также определяются тем, что диссертантом:
-представлено авторское определение понятия «права пациента», описана и проанализирована система конституционных гарантий признания, охраны и защиты прав пациентов;
- на основе проведенного конституционно-правового анализа российского законодательства и законодательства 16 зарубежных государств (Аргентины, Бельгии, Бразилии, Великобритании (Шотландии), Венесуэлы, Дании, Израиля, Исландии, Испании, Италии, Мексики, Норвегии, Франции, Швейцарии, Швеции, Эквадора) в области здравоохранения обосновано выделение сложно структурного комплексного правового института признания, охраны и защиты прав пациентов (в том числе на безопасность оказываемой медицинской помощи для их жизни и здоровья), являющегося производным от конституционных прав на жизнь, на охрану здоровья и медицинскую помощь, на защиту от угроз для жизни и здоровья и на признание и охрану достоинства личности; представлена развернутая авторская концепция описания структуры указанного института прав пациентов, показано место права на безопасную медицинскую помощь в структуре этого правового института;
- исследованы правовые признаки и особенности негативных исходов медицинской помощи, защита от наступления которых и от достижения критических рисков наступления которых является предметом права на безопасную медицинскую помощь; представлена авторская классификация видов негативных исходов медицинской помощи;
- представлено авторское определение понятия «ятрогенный дефект медицинской помощи» как вида негативного исхода медицинской помощи; разработаны авторские классификации видов ятрогенных дефектов медицинской помощи по основанию природы негативного исхода медицинской помощи и по основанию субъекта/объекта, явившегося причиной или оказавшего определяющее влияние на возникновение негативного исхода медицинской помощи;
- разработано и обосновано авторское определение понятия «медицинская ошибка» («врачебная ошибка»), существенно развивающее научные представления об этом медико-правовом феномене;
- представлена авторская концепция описания существенных (квалифицирующих) признаков медицинской ошибки, описаны объективные и субъективные причины медицинских ошибок; представлена авторская концепция описания природно-онтологических особенностей медицинской ошибки и её причин и условий; представлены авторские классификации медицинских ошибок;
- представлены авторские предложения относительно мер превенции и редуцирования врачебных ошибок и в целом дефектов медицинской помощи, исследованы сопряженные с такими мерами правовые проблемы;
- на основе исследования зарубежной (Ирландии, Великобритании, США, Франции и Швейцарии) и, в меньшей степени, российской практики судебного идосудебногорассмотрения дел в связи с дефектами медицинской помощи, были выделены и обобщены юридические подходы к пониманию и интерпретацииобязанностей, ответственности и деонтологических (ценностно-правовых) императивов в деятельности врача и медицинской организации, уточненыквалифицирующиепризнаки и условия врачебных ошибок и в целом дефектов медицинской помощи, а также показаны правовые принципы, лежащие в основе принятия решений о правовых последствиях дефекта медицинской помощи;
-исследованы и обобщены правовые позиции Европейского суда по правам человека по вопросам гарантий прав пациентов, содержания и правовых последствий дефектов медицинской помощи, позволяющие расширить и уточнить конституционно-правовые представления о сущности и природе врачебной ошибки и в целом дефекта медицинской помощи, о существенных (квалифицирующих) правовых признаках и условиях врачебных ошибок и в целом дефектов медицинской помощи, правовых последствиях дефекта медицинской помощи, о деонтологических императивах в медицинской деятельности;
- сформулированы правовые принципы, лежащие в основе юридической квалификациивиныврача и медицинской организации, установления его ответственности за дефект медицинской помощи.
Обозначенные выше научные результаты диссертации в совокупности образуют авторскую комплексную концепцию осмысления, исследования и научного описания предметно-объектной области исследования.
Результатом проведенного диссертационного исследования являются следующие положения, заявляемые как обладающие научной новизной и выносимые на защиту:
1. Право на безопасную медицинскую помощь (право на безопасность медицинской помощи и в связи с оказанием медицинской помощи) - интегральное право в структуре комплекса прав пациентов, являющееся производным от важнейших гарантированных иохраняемыхКонституцией РФ комплекса основных прав человека -права на жизнь (ч. 1 ст. 20), права на охрану здоровья и медицинскую помощь (ч. 2 ст. 7, ч. 1 ст. 41), права на признание и охрану достоинства личности (ст. 21) и права на защиту от угроз для жизни и здоровья (ч. 3 ст. 41), интегрированных на основе признания человека, его прав и свобод высшей ценностью (ст. 2), как одной из основ конституционного строя, во взаимосвязи сконституционнойгарантией неотчуждаемости и принадлежности каждому от рождения основных прав и свобод (ч. 1 ст. 17). Право на безопасную медицинскую помощь является результатом конкретизации указанных конституционных прав применительно кправоотношениямпациента с врачом, иным медицинским работником и/или медицинской организацией по оказанию этому лицу медицинской помощи или медицинских услуг и имеет своим предметом и целью обеспечение максимально возможной защищенности пациента от действий илибездействияуказанных лиц при оказании медицинской помощи или медицинских услуг, либо от технической ошибки или неисправности медицинской техники или медицинского оборудования,влекущихнаступление или обуславливающих высокий риск наступления одного или нескольких существенно неблагоприятных последствий для жизни и здоровья пациента.
При этом под существенно неблагоприятными последствиями для жизни и здоровья пациента понимаются следующие события: 1) смерть пациента; 2)причинениесущественного вреда здоровью пациента (прогрессирование имеющегося у пациента заболевания, появление нового патологического процесса или осложнений имеющегося заболевания, травма, приобретение внутрибольничной инфекции и др.), превышающего некоторый нижний предел, с которого обоснованно вести речь о дефекте медицинской помощи; 3) возникновение у пациента непереносимых или тяжело переносимых болевых ощущений или иных страданий (проявлений и последствий болезни), которые обусловлены указанными действиями илибездействиеми которых можно было избежать, либо отсутствие ожидаемого пациентом и потенциально достижимого положительного результата в купировании или облегчении боли или иных связанных с заболеванием или вызванных заболеванием или медицинским вмешательством детерминантов существенных страданий пациента (проявлений и последствий болезни); 4) повышение до определенного, неприемлемо критического уровня риска смерти или причинения существенного вреда здоровью пациента.
Интегральность права на безопасную медицинскую помощь (права на безопасность медицинской помощи и в связи с оказанием медицинской помощи) определяется его собственной сложной внутренней структурой, авторская концепция описания которой представлена в диссертации.
2. Степень детализации прав пациентов на получение медицинской помощи и в связи с оказанием медицинской помощи в Федеральном законе
Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЭ существенно ниже необходимой для эффективной охраны здоровья пациентов и реализованной в законодательных актах зарубежных государств, причем целый ряд важных прав пациентов гарантирован лишь опосредованно и не получил необходимого признания, закрепления и гарантирования в российском законодательстве, что приводит к недостаточной защищенности прав пациентов, в первую очередь - права на безопасную медицинскую помощь, влечет угрозу нарушений указанного и других прав пациентов.
3. Медицинская ошибка является наиболее часто встречающимся и наиболее сложным для научной интерпретации видом ятрогенного дефекта медицинской помощи, являющегося частным случаем негативного исхода медицинской помощи, защита от наступления которого и от достижения критического риска наступления которого выступает предметом права на безопасную медицинскую помощь.
Медицинская (врачебная) ошибка - это случившееся или возможное при определённых условиях событие, вызванноеневиновнымидействиями или бездействием врача (в ряде случаев - младшего медицинского персонала) при оказании им пациенту медицинской помощи или медицинских услуг, повлекшее по крайней мере одно из существенно п неблагоприятных для жизни и здоровья пациента событий при условии, что врач, должным образом соблюдая признанные стандарты оказания медицинской помощи и установленные согласно современным научным представлениям инструкции, в связи с объективными обстоятельствамидобросовестнозаблуждался в отношении оцениваемого им состояния пациента и/или устанавливаемого им или другим врачом диагноза (полностью или частично по основному или сопровождающему(им) заболеванию(ям)), или в отношении своих действий (в отношении ответственно назначаемого им комплекса медицинских вмешательств и мер в отношении пациента или в отношении ответственно прогнозировавшихся им
7 Относительно перечня таких событий - см. выше пункт 1 выносимых на защиту положений. последствийсовершениятаких медицинских вмешательств и мер) либо в отношении предоставляемой пациенту информации о состоянии его здоровья, о его должном поведении в связи с этим и о перспективах и рисках реализуемых медицинских вмешательств и мер, и, соответственно, врач не предвидел и не мог в необходимой мере предвидеть и предотвратить существенно неблагоприятное для жизни и здоровья пациента событие.
4. Необходимым правовым следствием установленного в Конституции Российской Федерации приоритета человеческой жизни, прав и свобод человека (как высшей ценности), во взаимосвязи сконституционнымигарантиями охраны достоинства личности, здоровья человека, права на получение медицинской помощи, выступает конституционно-правовой (в силу вышеуказанного) принцип приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи, детализированный в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (п. 2 ст. 4, ст. 6), являющийся во взаимосвязи с другими принципами охраны здоровья существенным элементом системы основ правового регулирования отношений, складывающихся по поводу оказания медицинской помощи и/или медицинских услуг, и, в частности, отношений, возникающих при совершении/выявлении дефектов медицинской помощи, в том числе медицинских ошибок. Конституционно-правовой принцип приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи, обеспечивая приоритетпубличныхинтересов в сфере охраны здоровья человека перед частными интересами медицинских организаций, предопределяетобязанностьнесения медицинской организацией (медицинскими работниками которой былпричиненвред здоровью пациента в результате совершения медицинской ошибки) гражданско-правовой ответственности в видевозмещенияэтой медицинской организацией причиненного пациенту вреда. Существенным правовым следств

Список литературы

Заключение диссертациипо теме "Конституционное право; конституционный судебный процесс; муниципальное право", Понкина, Александра Александровна

ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 3
Исследование подходов к установлению и оценке обстоятельств дела, выраженных всудебныхрешениях и в документахдосудебногоразрешения конфликтов, проистекающих из дефектов медицинской помощи, а также выраженных в таких решениях юридических аргументов, мотивирующих вынесенное решение, позволили в диссертации более фундаментально осмыслить и более точно интерпретировать феномен дефекта медицинской помощи и, как один из его видов, феномен врачебной ошибки, выявить основанияотграниченияврачебной ошибки от врачебнойхалатности, уточнить квалифицирующие признаки и условия врачебных ошибок и в целом дефектов медицинской помощи, а также показать правовые принципы, лежащие в основе решений о правовых последствиях дефекта медицинской помощи, то есть позволили уточнить и доработать авторский корпус концепций, изложенных в первой и второй главах настоящего исследования.
Относительно небольшое количество правовых позиций Европейского суда по правам человека по предметно-объектной области настоящего исследования не позволяет в полной мере сделать отдельный, самостоятельный комплекс выводов (помимо уже приведенных в параграфе 3.2 диссертации обобщений и квинтэссенций). Вместе с тем, исследованные правовые позиции Европейского суда по правам человека по предметно-объектной области настоящего исследования позволили расширить и уточнить авторские научные концепции относительно сущности и природы врачебной ошибки,квалифицирующихпризнаков и условий врачебных ошибок и в целом дефектов медицинской помощи, правовых последствий дефекта медицинской помощи, о деонтологических императивов в медицинской деятельности и содержания права на безопасную медицинскую помощь.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Современная система здравоохранения является одной из наиболее сложных комплексных областей человеческой деятельности, поскольку медицинская деятельность связана с чрезвычайно сложным в исследовании объектом - человеком, и в системе здравоохранения применяются сложные методы и технологии, в ней задействованы работники большого числа профессий.
Проблема врачебной ошибки требует самого пристального общественного и государственного внимания, поскольку врачам приходится иметь дело с «самым ценным подарком для человечества - с жизнью человека, со множеством функций жизненно важных органов, с достоинством личности человека и их значениями, очень ценными и в то же время очень личными для самих людей»425, и отдобросовестнойуспешной работы врачей зависит возможность благополучной и счастливой жизни миллионов людей.
Проблема врачебной ошибки входит в число наиболее актуальных и сложных проблем медицинского права и системы здравоохранения Российской Федерации. И эта проблема еще очень далека от её эффективного и социально одобряемого решения.
В настоящее время законодательство Российской Федерации о здравоохранении не содержит специальных правовых норм, достаточно детально регулирующих отношения, связанные спревенцией, выявлением и квалификацией врачебных ошибок и их правовых последствий. Немногочисленные положения Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровьягражданв Российской Федерации», касающиеся вопросоввреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, не содержат необходимых конкретныхпредписаний
425 Meirelles Gomes J.C. Erro Médico: Reflexoes [Медицинская ошибка: Размышления]// Revista Bioética. - 1994. - Vol. 2. - №2. http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revistabioetica/articIe/view/459/342>. в части регулирования указанных вопросов, за исключениемотсылочныхнорм статьи 98. Согласно частям 2-4 указаннойстатьи, медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья,причинениевреда жизни и (или) здоровью при оказаниигражданаммедицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи,возмещаетсямедицинскими организациями в объеме и порядке, установленными законодательством Российской Федерации.Возмещениевреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Но действующие нормы гражданского,административногои уголовного законодательства не обеспечивают восполнения правовыхпробеловуказанного Федерального закона.
Летом 2012 годаПленумВерховного Суда РФ в своемПостановленииот 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел поспорамо защите прав потребителей» указал, что «к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей» (пункт 9)426.
Согласно пункту 2 Правил определения степени тяжести вреда,причиненногоздоровью человека, утвержденных Постановлением Правительства РФ «Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» от 17.08.2007 №522 (с последующими изменениями)427, подвредом, причиненным здоровью
426ПостановлениеПленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» // Российская газета - Федеральный выпуск. - 11.07.2012. -№ 5829..
427 Постановление Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 № 522 «Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // Собрание законодательства Российской Федерации. - 27.08.2007. - № 35. - Ст. 4308. (В ред.ПостановленийПравительства Российской Федерации от 24.03.2011 №206, от 17.11.2011 человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.
Очевидно, что данное определение не может быть признано полным, поскольку из него выпадает несколько важных содержательных моментов.
Согласно § 6 главы 1 Закона Швеции о безопасности пациента № 2010:659 от 17.06.2010: «Пациенты. имеют право на защиту от нанесения вреда их здоровью»428. При этом § 5 главы 1 указанного Закона Швеции определяет, что «вредздоровью, в соответствии с настоящим Законом, означает страдания, телесные повреждения или моральный ущерб, а равно заболевание и смерть, которых можно было бы избежать, если бы соответствующие меры были бы приняты при контакте пациента с системой здравоохранения.Тяжкийвред здоровью пациента означает, что 1) вызванные им негативные последствия являются постоянными и не могут быть устранены или 2) это привело к значительному увеличению потребностей
429 пациента в постоянном медицинском уходе или если пациент умер» .
Правовая ответственность за причинение вреда здоровью пациента есть частный случай профессиональной ответственности, хотя и обладает существенной спецификой. Решение о применении мер правовой ответственности в такого рода случаях принимается судом, исходя из обстоятельств дела, рассматриваемых по существу, из наличия факта и меры вреда здоровью (или жизни) пациента, с учетом причинно-следственных связей, действий врача, их адекватности складывавшейся обстановке, их обоснованности, оправданности и своевременности. 938, с учетом изм., внес. ОпределениемВерховногоСуда РФ от 09.12.2010 №КАС10-611) Действующая редакция - СПС «Гарант».
428 Райег^акег!^^ № 2010:659, 17.06.2010 // <http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientsakerhetslag-2010659sfs-2010-659/?Ье1=2010:659>.
429 Райеп^акегЬйв^ № 2010:659, 17.06.2010 // <http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientsakerhetslag-2010659sfs-2010-659/?Ье1=2010:659>.
Представляет интерес анализ условий наступления ответственности430.
По мнению Микаэля Фёзье, говоря о структуре распределения условий наступления ответственности в связи с дефектом медицинской помощи, указывает, что уголовная ответственность за дефект медицинской помощи,административнаяответственность за указанный дефект, возмещение морального вреда, гражданско-правовое возмещение причиненного здоровью пациента вреда могут пересекаться в зависимости от обстоятельств происшедшего431.
То есть нередко ятрогенный дефект медицинской помощи может представлять собой сложное сочетание одной или нескольких врачебных ошибок исовершениемедицинской халатности. И эта ситуация может еще усугубляться последствиями технической ошибки (ошибки измерения и др.) или неисправности (сбоя, аварии и др.) медицинской техники и медицинского оборудования и действиями пациента.
Вопрос о правовых последствиях врачебной ошибки (в частивозмещениявреда) связан с более широким вопросом о правовых последствиях дефекта медицинской помощи (в том же аспекте), но в случае врачебной ошибки очевидно имеется специфика.
В настоящее время законодательство Российской Федерации о здравоохранении не содержит специальных правовых норм относительно правовых последствий врачебной ошибки. Весьма немногочисленные положения Федерального закона от 21.11.2011 № Э2Э-ФЗ «Об основах
430 Зарубежныйзаконодательныйопыт установления ответственности за дефект медицинской помощи, повлекший вред здоровью пациента, рассмотрен автором настоящего исследования (по таким государствам, как: Бразилия, Норвегия, Франция, Швеция, Эквадор, Япония) в монографии диссертанта: ПонкинаА.А. Врачебная ошибка в контексте защиты прав пациентов. - М., 2012. - 199 с. - С. 77-84; 162-164.
431 Feusier M. Le médecin genevois face à ses droits et obligations. Questions choisies: Mémoire de maîtrise hors séminaire [Женевскийврач перед лицом своих прав иобязанностей. Избранные вопросы: Диссертация на соискание степени магистра права] / Université de Genève; Faculté de Droit. - Genève, 2008; Feusier M. L'erreur médicale [Врачебная ошибка]//. охраны здоровья граждан в Российской Федерации» , касающиеся вопросов вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, не содержат необходимых конкретных предписаний в части регулирования указанных вопросов, лишь декларативно затрагивают эти вопросы. Речь идет о следующихстатьях: пункт 9 части 5 статьи 19 (право на возмещение вреда, причиненного здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи),статья20 (информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства), пункт 15 части 1 статьи 14 (отнесение кполномочиямфедеральных органов государственной власти мониторинга безопасности медицинских изделий, и др.полномочийсвязанных с безопасностью медицинских изделий), часть 7 статьи 50 (отсылочнаянорма об ответственности за причинение вреда жизни или здоровью граждан при занятии народной медициной),
Некоторое исключение составляютотсылочныенормы статьи 98 об ответственности медицинских организаций и медицинских работников и фармацевтических работников за вред,причиненныйжизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи. Согласно частям 2-4 указанной статьи, медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.
432 Собрание законодательства Российской Федерации. - 28.11.2011. - № 48. - Ст. 6724. (В ред. Федеральных законов от 25.06.2012 № 89-ФЗ, от 25.06.2012 № 93-Ф3). Действующая редакция -СПС«Консультант-Плюс».
Но действующие нормы гражданского законодательства (в том числе глава 59 «Обязательства вследствиепричинениявреда» Гражданского кодекса РФ), а равно административного и уголовного законодательства не обеспечивают восполнения правовых пробелов указанного Федерального закона.
Не содержитсянадлежащегоправового регулирования правовых последствий врачебных ошибок и в российскихподзаконныхактах.
Постановление Правительства Российской Федерации «Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» от 17.08.2007 № 522 (с последующими изменениями)433 содержит лишь положения относительно порядка определения указанного вреда и ничего по исследуемому кругу вопросов не говорит.
Следовательно, законодательство Российской Федерации неудовлетворительно и неполнозакрепляетгарантии прав пациентов на защиту от врачебной ошибки и в целом от дефекта медицинской помощи.
Примерно в середине XIX века, как указывает Феликс А. Триго Репресас, была заложена доктрина, многократно позже повторенная (в различных формальных вариациях) в различных документах и определяющая, чтосудьипри рассмотрении дел, связанных с врачебными ошибками не должны вмешиваться в вопросы, имеющие исключительно научный медицинский характер, но при этом существуют общие правиладобросовестногоотношения к работе и критерии разумности, которые присущи любой сфере профессиональной деятельности, включая требование соблюдения законов. И поэтому повлекшие вред здоровью пациента небрежные или безответственные действия врача либо проявление врачом
433 Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 №522 «Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // Собрание законодательства Российской Федерации. - 27.08.2007. - № 35. - Ст. 4308. (В ред. Постановлений Правительства Российской Федерации от 24.03.2011 №206, от 17.11.2011 №938, с учетом изм., внес. Определением Верховного Суда РФ от 09.12.2010 №КАС10-611). Действующая редакция - СПС «Гарант». невежества в вопросах, в которых онобязанхорошо разбираться, не относятся к области научных дискуссий и должны влечь ответственность434.
Аида Кемельмахер де Карлуччи сформулировала следующие ключевые правовые принципы, которые предлагалось закладывать в основу юридической оценкивиныврача:
1) следует признать существование так называемого «промежуточного вреда», который не влечёт сам по себе смерть пациента, но объективно необходимо и неразрывно связан с действиями, являющимися средством и дающими шансы излечения болезни человека либо снижения остроты и вреда заболевания и продления жизни человека. И если в таких случаях только на основании доказанного «промежуточного вреда» врачприговариваетсяк возмещению вреда от смерти или инвалидности пациента, то следует признать, что такое возмещение существенно превышает фактически причиненный вред и является несправедливым, поскольку болезни обладают собственной устойчивостью и мерой неопределенности (неопределяемости);
2) в случаях утверждений об имевшихся и упущенных «шансах» излечения, которые не могут быть достаточным основанием для возмещения причиненного действиями врача вреда, если отсутствует адекватное подтверждение причинно-следственной связи между действиями врача и последствиями, пострадавший пациент (или егоадвокат) должен доказать вину врача и причинно-следственную связь между этимивиновнымидействиями и лишением «шансов» на излечение. И хотя иногда обстоятельства дела позволяютсудьеослабить строгость этого бременидоказыванияв силу того, что промежуточный вред вызван эндогенными (внутренними, в том числе наследственными) факторами,судьядолжен проявлять осмотрительность;
3) статистические данные должны являться составной частью оснований оценки действий врача судом, поскольку позволяют добиться
434 Trigo Represas F.A. Reparación de daños por «mala praxis» médica [Возмещение вреда, причиненного в результате медицинской халатности]. - 2a ed. - Buenos Aires: Hammurabi, 2008.-456 р.-Р. 24. большей точности, обоснованности и объективности оценки действий врача435.
Добросовестноезаблуждение врача как элемент, юридический признак врачебной ошибки исключаетвинуврача и, соответственно, должно исключать наступление ответственности врача засовершеннуюврачебную ошибку.
Но это обстоятельство не дает оснований дляосвобожденияот гражданско-правовой ответственности медицинской организации, где работал врач на моментсовершенияврачебной ошибки и в связи сисполнениемврачебных должностных обязанностей в которой врачсовершилврачебную ошибку, перед пострадавшим в результате врачебной ошибки пациентом или перед родственниками погибшего в результате врачебной ошибки пациента.
Согласно части 2 статьи 1064 ГражданскогокодексаРоссийской Федерации, лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вредпричиненне по его вине, однако при этом Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии виныпричинителявреда.
Таким специальным законом, предусматривающим возмещение вреда здоровью пациента, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»436, часть 2 статьи 98 которого как раз и определяет ответственность медицинских организаций, медицинских работников и фармацевтических работников за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Однако при этом не конкретизируются объем, характер и процедуры установления ответственности определения её меры и реализации этой ответственности (в том числе в виде
435 Kemelmajer de Carlucci A. Reparación de la «chance» de curación y relación de causalidad adecuada [Возмещение «шанса» исцеления и адекватная причинно-следственная связь] // Revista de Derecho de Daños (Аргентина). - 2003. -№ 2. - P. 221-262.
436 Собрание законодательства Российской Федерации. - 28.11.2011. - № 48. - Ст. 6724. (В ред. Федеральных законов от 25.06.2012 № 89-ФЗ, от 25.06.2012 № 93-Ф3). Действующая редакция - СПС «Консультант-Плюс». возмещения вреда), указывается лишь, что такая ответственность наступает «в соответствии с законодательством Российской Федерации». Часть 3 статьи 98 содержит еще однубланкетнуюнорму: «Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации».
Полагаем, что совместно интерпретируемые нормы части 2 статьи 98 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также части 2 статьи 1064 «Общие основания ответственности за причинение вреда», части 1 статьи 1068 «Ответственность юридического лица илигражданиназа вред, причиненный его работником», статьи 1084 «Возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина приисполнениидоговорных либо иных обязательств», статьи 1079 «Ответственность за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих» (в части определенных видов медицинской техники и ряда применяемых в медицине медикаментов) Гражданского кодекса Российской Федерации дают основания полагать, что правовым последствием врачебной ошибки должно являться несение ответственности медицинской организацией, где был причинен вред здоровью пациента в результате врачебной ошибки.
Необходимым правовым следствием установленного вКонституцииРоссийской Федерации приоритета человеческой жизни, прав исвободчеловека (как высшей ценности), во взаимосвязи сконституционнымигарантиями охраны достоинства личности, здоровья человека, права на получение медицинской помощи, выступает конституционно-правовой (в силу вышеуказанного) принцип приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи,закрепленныйв Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (п. 2 ст. 4, ст. 6), являющийся во взаимосвязи с другими принципами охраны здоровья существенным элементом системы основ правового регулирования отношений, складывающихся по поводу оказания медицинской помощи и/или медицинских услуг, и, в частности, отношений, возникающих при совершении/выявлении дефектов медицинской помощи, в том числе медицинских ошибок. Конституционно-правовой принцип приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи, обеспечивая приоритетпубличныхинтересов в сфере охраны здоровья человека перед частными интересами медицинских организаций, предопределяетобязанностьнесения медицинской организацией (медицинскими работниками которой был причинен вред здоровью пациента в результате совершения медицинской ошибки) гражданско-правовой ответственности в виде возмещения этой медицинской организацией причиненного пациенту вреда. Существенным правовым следствием принципа приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи являетсяпрезумпциявиновности медицинской организации впричинениивреда здоровью пациента в случае совершения медицинской ошибки или иного дефекта медицинской помощи. Пострадавший от медицинской ошибки или иного дефекта медицинской помощи пациент (или иное лицо, например - его родственник) для получения возмещения причиненного вреда должен будет доказывать в суде только наличие существенно неблагоприятного последствия оказания медицинской помощи или медицинских услуг этому пациенту в указанной медицинской организации. При этомсовершившиймедицинское вмешательство или иные действия, повлекшие такое существенно неблагоприятное последствие, врач в случае, если он докажет факт медицинской ошибки (являющейсяневиновнымдеянием, так как еговинаотсутствует), не будет нести за это существенно неблагоприятное последствие ответственность (вред должна будетвозместитьмедицинская организация, если не будет доказано наличие вины иных лиц).
Вместе с тем, медицинская организация может отказаться от услуг врача, в действиях которого слишком часто будет фиксироваться врачебная ошибка.
При рассмотрении оснований и меры ответственности медицинской организации следует принимать во внимание, были ли предприняты какие-либо экстренные меры по снижению и нейтрализации негативных последствий выявленной врачебной ошибки для здоровья пациента, объем, обоснованность и своевременность таких экстренных мер.
Кроме того, важно учитывать наличие в данной медицинской организации комплекса спроектированных, утвержденных и реализуемых мер попревенциии редуцированию врачебных ошибок.
Законодательство Российской Федерации об основах охраны здоровья граждан является в настоящее время существенно пробельным в части регулирования описанных отношений.
Затронутые в Заключении вопросы ответственности за врачебную ошибку больше имеют отношение к отрасли гражданского права, чемконституционногоправа, в рамках которого выполнено настоящее диссертационное исследование, но затронуть их следовало - для большей полноты картины, полученной в результате настоящего исследования.
Таким образом, законодательство Российской Федерации неудовлетворительно закрепляетгарантииправ пациентов на защиту от врачебной ошибки и в целом от дефекта медицинской помощи.
Теперь относительно того, что касается практического выхода настоящего диссертационного исследования - предлагаемых автором концептуальных подходов и решений в совершенствовании российского законодательства в целях повышениягарантированностии защищенности права на безопасную медицинскую помощь.
Основной проблемой современной системы оказания медицинской помощи в России представляются низкое нравственное состояние врачебного корпуса и его отношение к больным, а также к тем своим представителям, кто отступает от нравственных требований и ограничений врачебной профессии. Поэтому значительное усиление корпуса норм огарантияхзащиты человеческого достоинства пациента и о защите его прав во время оказания ему медицинской помощи и совершения медицинских манипуляций мы считаем совершенно назревшим сегодня. Следовательно, Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ф3 нуждается в существенных изменениях в части конкретизации и усиленияимперативныхтребований медицинской деонтологии.
Полагаем также необходимым существенное изменение статьи 87 «Контроль качества и безопасности медицинской деятельности», статьи 88 «Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности», статьи 89 «Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности» и статьи 90 «Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности» указанного Федерального закона - в части детализированного и четкого закрепления эффективных механизмов указанных видов контроля и в части избавления указанных статей от их излишней и малосодержательной декларативности.
Однако в первую очередь, в существенном изменении нуждается статья 98 «Ответственность в сфере охраны здоровья» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЭ, в которую следует внести следующие изменения:
-закрепитьтребования к установлению факта совершения медицинской ошибки, правовые последствия медицинской ошибки, в том числе ответственность медицинской организации, где медицинская ошибка быласовершена, а также требования к установлению вреда от медицинской ошибки, гарантии и механизмы возмещения пострадавшему лицу вреда от медицинской ошибки;
- закрепить требования к установлению факта совершения медицинской халатности, правовые последствия медицинской халатности, в том числе ответственность медицинской организации, где медицинская халатности была совершена, и ответственность медицинского работника (работников),совершившегомедицинскую халатность, а также требования к установлению вреда от медицинской халатности, гарантии и механизмы возмещения пострадавшему лицу вреда от медицинской халатности;
- закрепить основы создания и функционирования общероссийской системы превенции, раннего выявления, фиксации, анализа и мониторинга случаев медицинских ошибок и медицинскиххалатностей;
- закрепить право пациента навидеофиксациюпроводимых в отношении него медицинских операций и фиксацию показаний соответствующих медицинского электронного оборудования, используемого при проведении такой операции, соответственно -закрепить обязанность медицинской организации обеспечить возможность такихвидеофиксациии фиксации показаний оборудования по требованию пациента или с его согласия437;
АЛ О
- закрепить механизмы досудебного разрешенияспорови конфликтов, вытекающих из случаев медицинской ошибки.
Соответственно, встатье2 указанного Федерального закона следует закрепить определения понятий «ятрогенный дефект медицинской помощи», «медицинская ошибка», «медицинскаяхалатность», «несчастный случай при оказании медицинской помощи», «негативный исход оказания медицинской помощи при безошибочных иневиновныхдействиях врача», «негативный исход медицинской помощи».
Зарубежные демократические государства прошли долгий и непростой эволюционный путь совершенствования законодательства, регулирующего отношения, связанные с нарушениями права на безопасную медицинскую помощь - с врачебными ошибками и в целом с дефектами медицинской помощи. Законодательный иправоприменительныйопыт этих государств может быть полезен для развития российского законодательства о здравоохранении в части вопросов врачебной ошибки.
Очевидно, чтонадлежащееурегулирование правовых последствий нарушений права на безопасную медицинскую помощь - в интересах всех сторон: как пациентов, так и врачей.
437 Данная мера облегчит установление вины (илиневиновности) медицинского персонала при негативном исходе оказания медицинской помощи.
438 о
За исключением медицинскои халатности, так как это уже уголовнонаказуемоепреступление, и эти вопросы выходят за рамки предметно-объектной области настоящего исследования.

Список литературы диссертационного исследованиякандидат юридических наук Понкина, Александра Александровна, 2013 год

1. Международные документы и документы менаду народных организаций11. Международные документы
2. Всеобщаядекларацияправ человека от 10.12.1948 //СПС«Гарант».
3. Международныйпакто гражданских и политических правах от 16.12.1966 // СПС «Гарант».
4. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах от 16.12.1966 // СПС «Гарант».
5. Европейскаяконвенцияо защите прав человека и основныхсвободот 04.11.1950 (с протоколами)// <http://www.echr.coe.int/NR/rdonlyres/6AE69C60-8259-40F8-93AF8EF6D817С710/0/CONVENTIONRUSWEB.pdf>.
6. Американская конвенция о правах человека от 22.11.1969//. Испанск.: American convention on human rights «Pact of San Jose, Costa Rica» //.
7. Документы международных организаций
8.УставВсемирной организации здравоохранения //http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/RU/constitution-ru.pdf>.
9. D10 Version: 2008 //;.
10. Patient safety and quality of healthcare: Full report Безопасность пациентов и качество медицинской помощи: Полная версия доклада. / Special Eurobarometer 327. Brussels, 2010. - 67 р.http://ec.europa.eu/publicopinion/archives/ebs/ebs327en.pdf>.
11. Международные медико-санитарные правила от 2005 г. / Всемирная организация здравоохранения //.
12. Документы ПарламентскойАссамблеиСовета Бвропы
13. Резолюция Парламентской Ассамблеи Совета Европы № 1649 (2009) от 28.01.2009 «Паллиативное лечение: образец инновационного подхода к здравоохранению и социальной политике» //.14. ДокументыСНГ
14.Хартиясоциальных прав и гарантийграждан(утверждена Межпарламентской Ассамблеей государств-участников СНГ 29.10.1994)//
15.Соглашениеоб оказании медицинской помощигражданамгосударств-участников СНГ от 27.03.1997 // <http://infopravo.by.ru/fedl997/ch06/akt21130.зЫт>.
16. Документы «мягкого» международного права, международные этические документы, документы международных неправительственных организаций
17. Конвенция о защите прав и достоинства человека в области биомедицины: конвенция о биомедицине и правах человека //.
18. Венецианская декларация о терминальном состоянии (принята 35-й Всемирной МедицинскойАссамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983 г.)// <http://www.med-pravo.ruЛntemational/Terminal.htm>.
19. Декларация о трансплантации человеческих органов (Принята 39-й Всемирной Медицинской Ассамблеей, Мадрид, Испания, октябрь 1987 г.)//.
20. Копенгагенская декларация (принята 3-м Ежегодным совещанием Европейского Форума фармацевтических ассоциаций иВОЗ(Копенгаген, Дания, май 1994 г.) //.
21. Токийская декларация (принята 29-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (Токио, Япония, октябрь 1975 г.) //.
22. Документы Европейского суда по правам человека и Европейской комиссии по правам человека
23. Регламент Европейского суда по правам человека Règlement de la Cour (entrée en vigueur le 1er mai 2012). //.
24.ПостановлениеЕСПЧ по делу «Бажич против Хорватии» от 13.11.2012 Case «Bajic v. Croatia» (Application №41108/10), 13.11.2012 / Judgment of the European Court of Human Rights. //.
25. ПостановлениеЕСПЧпо делу «М.С. против Швеции» от 27.08.1997 Case «M.S. v. Sweden» (№74/1996/693/885), 27.08.1997/ Judgment of the European Court of Human Rights. //http://hudoc.echr.coe.int/sites/eng/pages/search.aspx?i=001-58177>.
26. Зарубежные нормативно-правовые акты и документы
27. Зарубежные нормативные правовые акты21.1. Законодательство Аргентины
28. Закон Бельгии о правах пациента от 22.08.2002 Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient. //.21.3. Законодательство Бразилии
29.КонституцияБразилии от 1988 года Constituiçâo da República Federativa do Brasil de 1988.//http://www.planalto.gov.br/ccivil03/Constituicao/Constituicao.htm>.
30. ГражданскийкодексБразилии Lei № 10.406, de 10 de janeiro de 2002 -Código Civil Brasileiro. //http://www.planalto.gov.br/ccivil03/leis/2002/110406.htm>.
31. Уголовный кодекс Бразилии Código Penal. //http://www.planalto.gov.br/ccivil03/decreto-lei/del2848.htm>.
32. Закон №8.112 от 11.12.1990 Lei №8.112, de 11 de dezembro de 1990.// Diário Oficial da Uniäo. 19.04.1991..
33. Бразильский кодекс медицинской этики, утвержденном Резолюцией № 1931 от 17.09.2009 Федерального медицинского совета Código de Etica Médica (2009/2010). //.
34.Постановлением№ 1.820 от 13.08.2009 Portaria № 1.820, de 13 de agosto de 2009. //http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prtl82013082009.html>.21.4. Законодательство Великобритании (Шотландии)
35. Закон Венесуэлы от 28.07.1982 о медицинской практике Ley de la República de Venezuela de 28.07.1982 de ejercicio de la medicina. // Gaceta Oficial.- 23 de agosto de 1982. №3.002. Extraordinario..
36. Закон Дании о здравоохранении от 24.06.2005 Sundhedsloven, 24 juni 2005. //.21.7. Законодательство Израиля
37. Закон Израиля о правах пациента от 01.05.1996 Patient's Rights Act, 1996. //.21.8. Законодательство Исландии
38. Закон Испании об общих основах общественного здоровья № 33/2011 от 04.10.2011 Ley № 33/2011, de 4 de octubre de 2011, General de Salud Pública. // ВОЕ. 05.10.2011. - №240..
39. Общий закон Мексики о здоровье от 26.12.1983 Ley general de los Estados Unidos Mexicanos de 26.12.1983 de salud. // Diario Oficial de la Federación. 07.02.1984.http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/142.pdf>.21.12. Законодательство Норвегии
40. Закон Норвегии о правах пациентов и потребителей медиц