ПРОФІЛАКТИКА ПРЕЕКЛАМПСІЇ ТА АНЕМІЇ ПРИ БАГАТОПЛІДНІЙ ВАГІТНОСТІ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ¢Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ім. П.Л.ШУПИКА

На правах рукопису

ВОРОБЕЙ ВІТАЛІЯ ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК:618.3-008.6-084:618.25:616.155.194-084

ПРОФІЛАКТИКА ПРЕЕКЛАМПСІЇ ТА АНЕМІЇ ПРИ БАГАТОПЛІДНІЙ ВАГІТНОСТІ

14.01.01 акушерство та гінекологія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
доктор медичних наук
професор Романенко Т.Г.

Київ 2007

ЗМІСТ

Стор.
СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ 4
ВСТУП 5
РОЗДІЛ 1
ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ ПРОФІЛАКТИКА прееклампсії та
анемії ПІД ЧАС багатопліднОЇ вагітності” 10
1.1. Сучасні аспекти багатоплідної вагітності 10
1.2. Профілактика та лікуванні прееклампсії під час вагітності 20
1.3. Профілактика та лікування анемії під час вагітності 32
РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ 41
2.1. Групи жінок і лікувально-профілактичні заходи 41
2.2. Методи дослідження 43
РОЗДІЛ 3
КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ
ТА ПОЛОГІВ ПРИ БАГАТОПЛІДДІ 51
РОЗДІЛ 4
ОСОБЛИВОСТІ АКУШЕРСЬКОЇ ТА ПЕРИНАТАЛЬНОЇ
ПАТОЛОГІЇ У ЖІНОК З ПРЕЕКЛАМПСІЄЮ ТА
АНЕМІЄЮ ПІД ЧАС БАГАТОПЛІДНОЇ ВАГІТНОСТІ 66
4.1. Клінічний перебіг вагітності, пологів та стан новонароджених 66
4.2. Функціональний стан фетоплацентарного комплексу 75
4.3. Стану вегетативної нервової системи та центральної
гемодинаміки........................... 88
4.4. Кількісні та якісні показники еритроцитів 97
РОЗДІЛ 5
ПРОФІЛАКТИКА ПРЕЕКЛАМПСІЇ ТА АНЕМІЇ ПРИ
БАГАТОПЛІДНІЙ ВАГІТНОСТІ 108
5.1. Акушерські і перинатальні наслідки розродження 108
5.2.Вплив запропонованої методики на функціональний стан
системи мати плацента-плід 116
5.3. Вплив запропонованої методики на стан вегетативної
нервової системи та центральної гемодинаміки 128
5.4. Вплив запропонованої методики на кількісні та якісні
показники еритроцитів 134
РОЗДІЛ 6
ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ 142
ВИСНОВКИ 156
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 159
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ 160

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АП артерія плода;
АТ артеріальний тиск;
ДРП дихальні рухи плода;
Е2 естрадіол;
Е3 естріол;
ЧСС частота серцевих скорочень
ІР індекс резистентності;
Кр кортизол;
КТГ кардіотокографія;
МА маткові артерії;
ОНВ об‘єм навколоплідних вод;
ПГ прогестерон;
ПЛ плацентарний лактоген;
РАП рухова активність плода;
СМА середнямозкова артерія;
СДВ КШК систолічно-діастолічне відношення кривих швидкостей кровотоку;
ТП тонус плода;
УЗД ультразвукове дослідження;
ЦПВ церебрально - плацентарне відношення;
ПН плацентарна недостатність;
ХГЛ хоріонічний гонадотропін людини;
ВНС вегетативна нервова система;
ІВР індекс вегетативної рівноваги;
ВПР вегетативний показник ритму;
ПАПР показник адекватності процесів регуляції;
ІН індекс напруги;
САТ середній артеріальний тиск;
ХОС хвильовий об’єм серця;
ЗПСО загальний периферичний судинний опір

ВСТУП
Актуальність теми
За період 1995-2002 рр. частота багатоплідної вагітності по Україні збільшилась з 0,73 до 1,02% [1]. Багатоплідна вагітність належить до групи високого ризику [2, 3, 4], тому що перебіг вагітності та пологів у цих жінок супроводжується значною кількістю ускладнень, які мають більш виражений характер ніж при вагітності одним плодом. Перинатальна смертність при багатоплідній вагітності в 3-7 разів вища, материнська смертність в 2-4 рази вища ніж при вагітності одним плодом [5, 6, 7, 8].
У жінок з багатоплідною вагітністю гестаційна анемія виникає в 1,7 раза чаще, а прееклампсія в 1,5 раза. Прееклампсія та анемія вагітних являє собою одну з найбільш найважливіших проблем охорони здоров'я в усьому світі, що тісно взаємозалежні між собою. Частота прееклампсії коливається в межах 10-20%, а гестаційної анемії 45-50% [9, 10]. Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених профілактиці і лікуванню даної патології, частота перинатальних утрат при цих ускладненнях вагітності, залишається досить високою [6, 11, 12, 13, 14, 15,].
Прееклампсія та гестаційна анемія це універсальні, інтегровані відповіді жіночого організму на будь-яке виражене неблагополуччя в стані здоров'я вагітної, плода, навколишнього середовища та багатьох інших факторів. В умовах адаптації до вагітності найбільше яскраво виявляється єдність нервової та гуморальної регуляції, контрольована сімпато-адреналовою системою, що забезпечує організм жінки створенням достатніх енергетичних ресурсів в умовах зміненого внутрішнього та зовнішнього середовища [16].
Серед різних факторів ризику розвитку прееклампсії та анемії вагітних все більш вагомого значення набуває багатоплідна вагітність, частота якої зростає з року в рік в зв'язку з більш широким використанням допоміжних репродуктивних технологій та збільшенням частоти багатоплідної вагітності у жінок, які завагітніли самостійно [17, 18].
Разом з тим, патогенез розвитку прееклампсії та анемії вагітних на тлі багатоплідної вагітності вивчений недостатньо. Відсутні чіткі дані про особливості формування і функціонального стану фетоплацентарного комплексу та порушень стану розвитку плодів і немовлят. Крім того, відсутні дані про диференційований підхід до профілактики і лікування прееклампсії і анемії вагітних при багатоплідній вагітності.
Усе вище викладене є чітким обґрунтуванням актуальності обраного наукового напрямку.
Зв¢язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика Прогнозування, профілактика, лікування та реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі № д.р.0101 U 007154.
Мета та задачі дослідження
Метою дослідження стало зниження частоти та ступеня тяжкості прееклампсії та анемії вагітних у жінок при багатоплідній вагітності на підставі результатів вивчення функціонального стану вегетативної нервової системи та центральної гемодинаміки; кількісних та якісних показників еритроцитів та функціонального стану фетоплацентарного комплексу, а також розробки і впровадження удосконаленої лікувально-профілактичної методики.
Для рішення даної мети були поставлені наступні задачі:
1. Вивчити клінічний перебіг вагітності, пологів та стан новонароджених у жінок з багатоплідною вагітністю. Вивчити частоту, структуру та основні причини розвитку прееклампсії та анемії у жінок з багатоплідною вагітністю.
2. З'ясувати особливості формування та функціонального стану фетоплацентарного комплексу в жінок з багатоплідною вагітністю ускладненою розвитком прееклампсії та анемії.
3 Визначити особливості функціонального стану вегетативної нервової системи (ВНС) та центральної гемодинаміки в жінок з багатоплідною вагітністю ускладненою розвитком прееклампсії та анемії.
4. З’ясувати особливості кількісних та якісних показників еритроцитів у жінок з багатоплідною вагітністю ускладненою розвитком прееклампсії та анемії.
5. Розробити та впровадити практичні рекомендації щодо зниження частоти та ступеня тяжкості прееклампсії і анемії вагітних у жінок при багатоплідній вагітності на основі розробки удосконаленої лікувально-профілактичної методики.
Об¢єкт дослідження перебіг вагітності та пологів, стан новонароджених при багатоплідній вагітності ускладненою прееклампсії та анемії.
Предмет дослідження функціональний стан фетоплацентарного комплексу, вегетативної нервової системи та центральної гемодинаміки, кількісні та якісні показники еритроцитів у вагітних при багатоплідній вагітності ускладненою прееклампсії та анемії.
Методи дослідження клінічні, ехографічні, допплерометричні, ендокринологічні, функціональні, та статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів
Уперше автором проведен аналіз перебігу вагітності, пологів та стану новонароджених, формування фетоплацентарного комплексу, частоти та ступеня тяжкості прееклампсії та анемії при багатоплідній вагітності. Доведено, що наявність багатопліддя є фактором ризику для розвитку прееклампсії та анемії.
Уперше вивчено стан вегетативної неровової системи, центральної гемодиніміки, кількісних та якісних показників еритропоезу у жінок при багатоплідді.
З’ясовано взаємозв’язок між клінічним перебігом вагітності та пологів, станом фетоплацентарного комплексу, вегетативної нервової системи, центральної гемодинаміки, кількісними та якісними показниками еритроцитів протягом гестаційного процесу в жінок з багатоплідною вагітністю. Це дозволило розширити існуючі дані про патогенез розвитку прееклампсії та анемії у жінок групи високого ризику, а також науково обґрунтувати необхідність удосконалення лікувально-профілактичних заходів.
Практичне значення одержаних результатів
Вивчено основні фактори ризику і сучасні аспекти клінічного перебігу вагітності й пологів та стан новонароджених у вагітних при багатоплідній вагітності ускладненою розвитком прееклампсії та анемії.
Розроблені основні методи контролю за плином гестаційного процесу в жінок з багатоплідною вагітністю на основі динамічного дослідження основних клінічних, функціональних, лабораторних та ендокринологічних методів дослідження. Впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти розвитку прееклампсії та анемії вагітних у жінок при багатоплідній вагітності на основі розробки удосконалення лікувально-профілактичних заходів.
Особистий внесок здобувача
Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2003по 2005рр. Автором особисто виконано підбір пацієнток з багатоплідною вагітністю і жінок, які війшли у контрольну групу. Проведено клінічне, ультразвукове, допплерометрічне, кардіотокографічне обстеження і лікування вагітних основної і порівняльної груп. Самостійно зроблений забір і підготовку проб біологічного матеріалу. Описано та проаналізовано результати дослідження, проведено математичну та статистичну обробку отриманих даних. Практичні рекомендації щодо зниження частоти розвитку прееклампсії та анемії при багатоплідній вагітності розроблені автором персонально, вони впроваджені і оцінена їх ефективність.
Апробація результатів роботи
Основні положення, висновки та практичні рекомендації дисертаційної роботи доповідались і обговорювались на науково-практичних конференціях: ”Актуальні питання репродуктології” (Київ, 2005, 2006), Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль 2005, 2006), Актуальні питання перинатології” (Львів 2005), науково-практичній конференції та пленумі акушерів-гінекологів України (Львів, жовтень, 2005); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (червень 2006 р.), а також на засіданні проблемної комісії «Акушерство та гінекологія» Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (лютий 2007р.).
Публікації
За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукові роботи, усі вони надруковані у часописах та збірниках, затверджених переліком ВАК України.
Обсяг та структура дисертації

Дисертація викладена на 186 сторінках машинопису, складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних джерел, який містить 171 вітчизняних та російськомовних, а також 98 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 71 таблицею та 21 рисунком.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуального наукового завдання зниження частоти розвитку прееклампсії та анемії у жінок з багатопліддям, на підставі вивчення результатів клініко-ехографічних, допплерометричних, ендокринологічних особливостей функціонального стану фетоплацентарного комплексу, вегетативної нервової системи і центральної гемодинамики, кількісних та якісних показників еритропоезу, а також розробки та впровадження у клінічну практику комплексу лікувально-профілактичних заходів.
1. Клінічний перебіг вагітності у жінок з багатопліддям характеризується високою частотою розвитку анемії (76,0%), прееклампсії 52,0% та плацентарної дисфункції (52,0%). В структурі гестаційної анемії переважає II ступень (47,4%) та III ступень (28,9%) тяжкості, а в структурі прееклампсії - середнього та тяжкого ступеня (34,6% та 42,3%). Основним фактором ризику розвитку прееклампсії та гестаційної анемії у вагітних є наявність багатопліддя.
2. Клінічний перебіг пологів у жінок з багатопліддям характеризується досить високою частотою передчасного розриву плодових оболонок (30,0%), аномалій пологової діяльності (16,0%), дистресу плода (38,0%), передчасного відшарування плаценти (4,0%). Це призводить до зростання частоти кесарських розтинів (32,0%).
3. Стан новонароджених у жінок з багатопліддям характеризується значним збільшенням сумарної частоти асфіксії новонароджених різноманітного ступеня тяжкості (32,0%), ЗРП плода (20,0%). Це впливає на частоту ранньої неонатальної захворюваності із переваженням постгіпоксичної енцефалопатії (24,0%); реалізації внутрішньоутробного інфікування (12,0%); геморагічного синдрому (8,0%) і гіпербілірубінемії (12,0%). Сумарні перинатальні втрати у групі жінок з вагітністю двійнями склали 80,0‰.
4. Особливості формування і функціонального стану ФПК у жінок з багатопліддям характеризуються значним рівнем порушень функціонального стану плода: зміни серцевого ритму (30,0%); дихальної (22,0%) і рухової активності плода (24,0%), а також його тонусу (18,0%); - плаценти 40,0%; на фоні виражених гемодинамічних і ендокринологічних порушень.
5. У вагітних з багатопліддям стан ВНС характеризується розвитком стресової ситуації з підвищеною стомлюваністю, порушенням сну і тривожністю. Регуляція серцевого ритму відбувається в умовах автономного контуру з наступною вираженою напругою регуляторних механізмів, що виявляються централізацією керування серцевою діяльністю і різким підвищенням активності симпатичної і парасимпатичної нервової системи. Під час вагітності ці зміни носять прогресуючий характер.
6. Зміни еритропоезу у жінок з багатопліддям характеризуються підвищеним гемолізом, серед основних причин якого важливу роль грає якісна неповноцінність еритроцитів, що циркулюють у крові, і їхнє прискорене старіння, на що вказує збільшення кількості трансформованих і предгемолітичних форм клітин при одночасному зниженні змісту нормальних дискоцитів, а також наявність дефектів у мембранах еритроцитів як за формою, так і по ступені виразності.
7. Використання запропонованої нами лікувально-профілактичної методики дозволяє знизити частоту плацентарної дисфункції та преекламсії в 2 рази, гестаційної анемії в 1,6 рази, тяжкої асфіксії в 3 рази, ЗРП в 2 рази, передчасних пологів у 2 рази, передчасного розриву плодових оболонок у 3 рази, передчасного відшарування плаценти у 6 раз, дистресу плода у 2,2 рази, що дозволило в цій групі вагітних знизити частоту абдомінального розродження у 1,7 рази при відсутності перинатальних втрат.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Жінки з багатоплідною вагітністю потребують додаткового обстеження терапевтом, окулістом, неврологом та гематологом в процесі всього гестаційного періоду та оцінки стану ВНС під час вагітності;
З метою зниження частоти розвитку преекламсії та гестаційної анемії у вагітних з багатопліддям необхідно використовувати препарати: сорбіфер дурулес (по 200 мг протягом 4-6 тижнів), кратал (2 драже 3 рази на добу) і магне-В6 в загальноприйнятих дозуваннях.
Курс запропонованої методики становить 10-14 днів у терміни 10-12 тиж, 20-22 тиж, 30-32 тиж та 37-38 тижнів гестації під контролем основних функціональних і лабораторних методів дослідження.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Вдовиченко Ю.П., Ткаченко А.В. Клініко-статистичні риси багатопліддя на сучасному стані // Вісник наукових досліджень. 2005. - №2. (39). С.10-13.
2. Ариас Ф. А. Многоплодная беременность //В кн.: Беременность и роды высокого риска М., 1999.- С.94-112.
3. Савельева Г.М., Шалина Р.И. Современные проблемы этиологии, патогенеза, терапии и профилактики гестозов // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. - 2003. - № 2. - С. 6-9.
4. Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А., Калашникова С.А. Многоплодная беременность: диагностика и тактика ведения //Мать и дитя: Матер. III Рос. форума / -М., 2005. -С. 197-198.
5. Федорова М.В., Смирнова В.С. Современное представление о многоплодной беременности // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гинек. 2006.-№2.-С. 38-45.
6. Blicksnein I., Louis K. Multiple Pregnancy (Epidemiolody, Gestation and Perinatal outcome). London and New York. 2005.-P.940.
7. Матвеенко М.Е. Материнские потери при многоплодных родах // Проблемы репродукции. - 2001. - № 4. - С 48-50.
8. Абдуев А.С. Медико-социальное и гигиеническое изучение факторов, влияющих на уровень материнской смертности. СПб., - 2005. С.18.
9. Серов В.Н., Маркин А.С.; Лубнин А.Ю. Эклампсия. МИА М., 2002.- С.462.
10. Подтетенев А.Д., Братчикова Т.В. Тактика ведения родов при гестозе. М., 2004 С.208.
11. Кустаров В.Н., Линде В.А. Гестоз. СПб., «ГИППОКРАТ».-2000.-С.141.
12. Абрамченко В.В. Фармокотерапия гестоза.СПб., СпецЛит., 2005.- С.477
13. Айламазян Э.К., Самарина А.В. Рекомбинантный эритропоэтин в лечении анемии у беременных и родильниц //Акушерство и гинекология. 2003. - №2 С.35-41.
14. Бугланов В.А. и соавт. Сравнительная оценка эффективности препаратов железа при лечении железодефицитной анемии у беременных //Акушерство и гинекология.- 2004.- №6.- С.16-18.
15. Гусева С.А. ЭРИТРОПОЭТИН. Биологические свойства и клиническое применение. Киев., 2003. С.421.
16. Запорожан В.Н., Цегельский М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Т.1. Одеса.; 2005. С.470.
17. Чайка В.К. Основы репродуктивной медицины. Донецк., «Альматео». 2001. С.607.
18. ДахноФ.В. Многоплодие и вспомогательные репродуктивные технологии //Здоровье женщины.- 2004. -№2(10). С.47-49.
19. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери. -М: Триада-Х, 2001.-189 с.
20. Фукс М.А., Маркин Л.Б. Многоплодная беременность. Киев: Здоров'я. - 1990. - 128 с.
21. Imaizumi Y. //Acta Genet. Med. Gemellol. - 2002. - Vol. 41.-P. 165-175.
22. Акушерство и гинекология /Еd. William W., Beck J.: Пер. с англ. —М., 2003.-650 с.
23. Коноводова Е.Н., Гуртовой Б.Л. Синдром токсического шока в послеродовом периоде //Акуш. и гинек. -2003. -№ 3. -С. 48-49.
24. Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И., Фролова О.Г. Руководство по безопасному материнству. М., 2001. -328 c.
25. Савельева Г.М., Шалина Р.И. Современные проблемы этиологии, патогенеза, терапии и профилактики гестозов //Вестн. Рос.ассоц. акуш.-гин. - 2003. - № 2. - С. 6-9.
26. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А. и др. Плацентарная недостаточность. М.: Медицина, 2004. -270 с.
27. Савельева Г.М. и др. Многоплодная беременность: перинатальный исход //XVI Европ. конгресс по акуш. и гинек. -2001.
28. Серов В.Н., Абубакирова А.М., Баранов И.И. Восполнение кровопотери при абдоминальном родоразрешении беременных с миомой матки //Вест. Рос. ассоц. акуш.-гинек. -2003. -№4. -С. 46-48.
29. Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., Пучко Т.К. и др. Ведение родов высокого риска //Росс. мед. журнал. - 2004. - № 1. - С. 26-31.
30. Болтович А.В., Ермаков Н.В., Ульянова А.В. и др. Проблемы ведения беременности после ЭКО //Науч. вест. Тюменской мед. акад. -2003. -№1. -С. 68-69.
31. Коротеев А.Л., Михайлов А.В., Константинова Н.Н. Современное представление о тактике ведения многоплодной беременности на ранних сроках //Журнал акушерства и женских болезней. - 2001. - №2. - С. 27-30.
32. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии /Под ред. Кулакова В.И., Серова В.Н., Барашнева Ю.И. -М., 2002. -С. 14-15.
33. Эдокова А.Б. Комплексная оценка состояния роженицы и плода при физиологическом и осложненном течении родов: Автореф. дисс. канд. мед. наук.-М. - 2005. - 23 с.
34. Human Fertility and Embryology Authority. Seventh Annual Report. - London, - 2004.
35. Magann E.F., Whitworth N.S., Rhodes P.G., Bass J.D., Chauhan S.P., Morrison J.C. Effect of amniotic fluid volume on neonatal outcome in diamniotic twin pregnancies / South Med. J. - 2002. - Vol.91. - №10 - P.942-945.
36. Marinov B., Tsachev K., Nikolov A., Kumanov F., Atanasova B. Multiple pregnancy and microelements: zinc //Akush. Ginekol. (Sofiia). - 2002. - Vol.37. - №2 - P.7-8.
37. Корсак В.С. Экстракорпоральное оплодотворение в терапии бесплодия: Автореф. дисс. д-ра мед. наук.- СПб. - 2003.- 31 с.
38. Кулаков В.И., Зарубина Е.Н., Кузин В.Ф. и др. Кардиомониторинг в выборе метода родоразрешения у женщин с угрозой развития дистреса плода. /Клинический вестник-2003.-№ 2.-С. 10-12.
39. Imaizumi Y. //Ibid. - 2003. - Vol. 46. - P. 209-218.
40. Little J., Thompson B. //MacGillivray I., Campbell D. M., Thompson B, (Eds). Twinning and Twins. - Chichester, 2004.- P. 37-66.
41. Benirshke K., Kaufmanns P. Pathology of the Human Placenta. - 3-rd Ed. - New York, 2005.
42. Bergh T., Ericson A., Hillensjo T. et al. //Lancet. - 2001. -Vol. 354.-P. 1579-1585.
43. Bouvier- Colle M.H.,Varnoux N., Salanave B. et al. Case- control study of risk factors for obstetric patients' admission to intensive care units //Eur. J. Obstet. Gynecol. and Reprod. Biol. -2001. -Vol. 79. -P. 173-177.
44. Калинина Е.А., Торганова И.Г., Лукин В.А. Редукція числа эмбрионов при многоплодной беременности после ЭКО //Проблемы беременности. - 2001. - № 3. - С 38-41.
45. Матвеенко М.Е. Материнские потери при многоплодных родах //Проблемы репродукции. - 2003. - № 2. - С 18-20.
46. Сидорова И.С., Макаров И.О. Изменение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока при нормальном и осложненном течении родов у женщин с различной степенью тяжести гестоза// Ультразвуковая диагностика. - 2003. - № 1. - С. 83-85.
47. Ananth C.V., Preisser J.S. Bivariate logistic regression-modelling the association of small for gestational age births in twin gestations //Stat. Med. - 2004. - Vol.15. - .N2I5. - P.2011-2023.
48. Bakos O. Birth in triplet pregnancies. Vaginal delivery-how often is it possible? / Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2002. - Vol.77. - N28 -P.845-848.
49. Caritis S., Sibai B., Hauth J., Lindheimer M., Van Dorsten P., lebanoff M., Thorn E., Landon M., Paul R., Miodovnik M., Meis P., hurnau G., Dombrowski M., McNellis D., Roberts J. Predictors of preeclampsia in women at high risk //Am. J. Obstet. Gynecol. - 2002 Vol.179.-№4.-P.946-951.
50. Chitrit Y., Filidori M., Pons J.C., Duyme M., Papiernik E. erinatal mortality in twin pregnancies: a 3-year analysis in Seine Saint-Denis (France) //Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 1999. - Vol.86. - №l.-P.23-28.
51. Корсак В.С. Экстракорпоральное оплодотворение в терапии бесплодия: Автореф. дисс. .д-ра мед. наук.- СПб. - 1999.- 31с.
52. Гридчик А.Л. Еще раз о материнской смертности //Рос. вестн. акуш.-гинек. -2003 -№ 1. -С. 58-60.
53. Сидорова И.С., Макаров И.О., Блудов А.А. Биофизический профиль плода при гестозе // Российский Вестник перинатологии и педиатрии. - 2003. - №1. - С. 14-20.
54. Сидорова И.С., Макаров И.О., Матвиенко Н.А. и др. Функциональное состояние фетоплацентарной системы беременных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию //Акушерство и гинекология. - 2001. - №4. - С. 15-19.
55. Фролова О.Г., Ландеховский Ю.Д., Юдаев В.Н. и др. Принципы ведения пациенток с лейомиомой матки и многоплодной беременностью с позиций доказательной медицины: Пособие для врачей. М., 2001. -99 с.
56. Anonymous //Fertil. and Steril. - 1999. - Vol. 71.-p 793.-807.
57. Стан здоров’я жіночого населення в Україні за 2003 рік. Під редакцій Голубчикова М.В., Моісеєнко Р.О., Венцківського Б.М. К.- 2004. С.216.
58. Cooperstock M.S., Bakewell J., Herman A., Schramm W.F. Effects of fetal sex and race on risk of very preterm birth in twins //Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol.179. - №3. - Pt. 1. - P.762-765.
59. Denbow M.L, Fisk N.M The consequences of monochorionic placentation //Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol. - 2004. - Vol.12. - №1 - P.37-51.
60. Doom H.C., van Wezel-Meijler G., van Geijn H.P., Dekker G.A. Delayed interval delivery in multiple pregnancies. Is optimism justified? //Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2002. - Vol.78. - №8. - P.710-715.
61. Орлова В.С. Материнская смертность в регионе с высокой рождаемостью и пути ее снижения: Автореф. дис. докт. мед. наук. - М, 2000.-44 с.
62. Фукс М.А. Активное управление родами - резерв в охране здоровья женщин с многоплодием //Рациональное ведение родов и здоровье матери. -М., - 1991. -С. 79-87.
63. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. Санкт-Петербург: Элби, 2002. -350 с.
64. Boomsma D.I. Twin registers in Europe: an overview //Twin Res. - 2002. - Vol.1. - №1 -P.34-51.
65. Ben Shachar I., Weinstein D. High risk pregnancy outcome by route of delivery //Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol.10. - №6. - p.447-452.
66. Echternkamp S.E., Gregory K.E. Effects of twinning on postpartum reproductive performance in cattle selected for twin births //J. Anim. Sci. - 2003. - Vol.77. - №1 -P.48-60.
67. Hattori R., Hattori H. Breastfeeding twins: guidelines for success //Birth. - 2002. - Vol. 26. - №1 - P.37-42.
68. Kalchbrenner M.A., Weisenborn E.J., Chyu J.K., Kaufman H.K., Losure T.A. Delayed delivery of multiple gestations: maternal and neonatal outcomes //Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol.179. - .N5. - P.1145-1149.
69. Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности (цикл клинических лекций). - М. - 2001.-170 с.
70. Angel J.L., Kalter C.S., Morales W.J., Rasmussen C Caron L.F. Aggressive perinatal care for high-order multiple gestations- Does good perinatal outcome justify aggressive assisted reproductive techniques? //Am. J. Obstet. Gynecol. - 2002. - Vol.181. - №2 - P. 253-259.
71. Imaizumi Y. Trends of twinning rates in ten countries, 1972- 1996 //Acta Genet. Med. Gemellol. -2002. -Vol. 46. -P. 209-218.
72. Machin G.. Keith L. G. //Clin. Obstet. Gynaecol. - 2002.- Vol.41.-P. 105-113.
73. Фукс М.А., Захарова О.Ю. Программа снижения перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с многоплодием // Вестн. АМН СССР. - 1991. - № 5. - С. 14-18.
74. Berg C, Braat A.P., Van Opstal D., Halley D.J., Kleijer W.J., den Hollander N.S., Brandenburg H., Pijpers L., Los F.J. Amniocentesis or chorionic villus sampling in multiple gestations? Experience with 500 cases // Prenat. Diagn. - 2003. - Vol.19. - №3. - P.234-244.
75. Aurengo A., Frydman R., Pons J.C. Twin differences and similarities of birthweight and term in the French Romulus population // Acta Genet. Med. Gemellol (Roma) - 2002. - Vol.47. - №1. - p. 1.12.
76. Fitzsimmons B.P., Bebbington M.W., Fluker M.R. Perinatal and neonatal outcomes in multiple gestations: assisted reproduction versus spontaneous conception // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2002. - Vol.179. -№5.-P. 1162-1167.
77. Luke B., Leurgans S. // J. Am. Diet. Assoc. - 1996. - Vol. 96. - P. 178-181.
78. Репина М.А. Материнская смертность в Санкт-Петербурге и пути ее профилактики // Журнал акушерства и женских болезней. - 2003. -№1. -С. 11-20.
79. Радзинский В.Е. Материнская смертность в современном мире (по материалам I Всемирного конгресса по проблемам материнской смертности, Марокко, 8-14 марта 1997) // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гинек. -1997. -№ 3. -С. 119-122.
80. Сидельникова В.М. Акушерская тактика ведения преждевременных родов // Акуш. и гинек. - 2004. - № 4. - С. 8-12.
81. Millar W. J., Wadhera S., Nimrod C. // HIth Rep. - 2002. -Vol. 4. - P. 223-250.
82. Анастасьева В.Г. Морфофункциональные нарушения фетоплацентарного комплекса при плацентарной недостаточности (современные методы диагностики и лечения). Новосибирск, 2004. - 505с.
83. Раисова А.Т. Особенности родов и перинатальная патология при многоплодной беременности //Акуш. и гин. -2005. -№8. -С. 64-65.
84. Херсонская Е.Б., Шалина Р.И., Курцер М.А., Преждевременные роды и перинатальные исходы //Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности: Матер, научно-практ. конф. / -М., 2002. -С. 270-271.
85. Чернуха Е.А. Акушерские щипцы и вакуум-экстракция в современном акушерстве // Акушерство и гинекология. - 2001. - №5. - С. 4-9.
86. Чернуха Е.А. Родовой блок // М.: Триада-Х. - 1999. - 533 с.
87. Alamia V.Jr., Royek A.B., Jaekle R.K., Meyer B.A. Preliminary experience with a prospective protocol for planned vaginal delivery of triplet gestations. // Am. J. Obstet. Gynecol.- 2003. - Vol.179. - №5 - P.1133-1135.
88. Brackley K.J., Souka A.P., Heath V., Flint S., Sevastopoulou I., Nicolaides K.H. Cervical length at 23 weeks in twins in predicting spontaneous preterm delivery // Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol.94. - №3. -P.450-454.
89. Cohen J. How to avoid multiple pregnancies in assisted reproduction // Hum. Reprod. - 2004. - Vol.13. - №3. - P. 197-214.
90. Fellman J., Eriksson A.W. Statistical analysis of the seasonal variation in the twinning rate // Twin Res. - 1999. - Vol.2. - №1. - P. 22-29.
91. Grutsner H., Grutsner P., Grutzwr B. // Geburtsh. u. Frauen- heilk. - 2000. - Bd 50, N 5. - S 368-370.
92. Huter О, Brezinka Ch., Bush G., Pfaller Ch. // Geburtsh. u. Frauenheilk. - 2000. - Bd 50, N 1. - S. 989-992.
93. Kriplani A., Banerjee N., Takkar D. Etiology and management of monoamniotic twin discordant for anencephaly // Acta Genet. Med. Gemellol. - 2002. - Vol.47. - №1. - P.51-55.
94. Lau W.C., Rogers M.S. Fetus papyraceous: an unusual cause of obstructed labour // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 1999. - Vol.86.-№1.-P.109-111.
95. Серов В.Н. Профилактика материнской смертности // Вестн. акуш.-гинек. - 2004. - № 2. - С. 3-4.
96. Серов В.Н., Музыкантова В.С., Кузьмин В.Н. и др. Новое в патогенезе и принципах лечения внутриутробной персистирующей инфекции у новорожденных //АиГ-информ. -2003. -№4. -С. 24-25.
97. Титов С.Ю. Диагностические критерии хронической внутриутробной гипоксии плодов у женщин с многоплодной беременностью в 3-м триместре: Автореф. канд. мед. наук.-М. - 2001.-22 с.
98. Титов С.Ю., Ляшко Е.С., Табагуа Н.Т. Применение бета- адреномиметиков для пролонгирования многоплодной беременности //VIII Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. - М., - 2001.-С. 379.
99. Фукс М.А. Многоплодная беременность (акушерская тактика): Дис. .д-ра мед. наук. - М.-1987. - 372 с.
100.Чернуха Е.А. Выбор оптимальной позиции и поведение беременных в родах // Акуш. и гинек. - 2005. - № 4. - С. 3-5.
101.Качалина Т.О., Каткова Н.Ю., Гречканев Г.О. Дифференцированные подходы к лечению беременных из групп риска развития внутриутробного инфицирования плода // Акушерство и гинекология. - 2004. - №5. - С. 19-24.
102.Токова З.З., Фролова О.Г. Материнская смертность при гестозах // Акуш. и гинек. -2002. - № 5. -С. 9-11.
103.Егорова О.А. Течение беременности и родов у женщин с многоплодной беременностью: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / - М., 2002. -24 с.
104.Сидорова И.С., Макаров И.О., Овешникова Т.З. и др. Современные принципы ведения родов при слабости родовой деятельности // Акушерство и гинекология. - 2004. - №5. - С. 22-26.
105.Айрекат X. Д. Профилактика материнской смертности при акушерских кровотечениях: Автореф... дис. канд. мед. наук. - М., 2003.-20 с.
106.Василевская Л.Н., Фукс М.А., Баранов А.И. и др. Пренатальная диагностика развития плодов при многоплодной беременности //Вопр. охр. матер, и дет. - 2004. -№7. -С. 61-64.
107.Витязева И.И. Течение, ведение и исход беременности после лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции: Дис. ...канд. мед. наук. -М. - 2003. - 261 с.
108.Acosta A.A., Cabezas Е., Chaparro J.C. Present and future of maternal mortality in Latin America //J Gyn. Obstet. -2000. -Vol. 70. -P. 125-129.
109.Айзенштейн Ф.А., Кукушкин В.Н. Анализ летальних исходов (состояние, задачи, методы) // Арх. патологии. -2003. -Т. 55. - Вып. 1.-С. 68-71.
110.Побединский Н.М., Ляшко Е.С., Титов С.Ю., Кузнецова А.В. Использование репродуктивных технологий и результаты родов при многоплодной беременности // Акуш. и гинек. -2001.-№5.- С. 16-19.
111.Даниленко А.И. Плод и послед при многоплодной беременности: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. / -Л., 1994. -37 с.
112.Валленберг Х.С.С. Профилактика преэклампсии: возможно ли это? // Акушерство и гинекология. - 2001. - №5.- С.52-55.
113.Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., Васечко Т.М. Гестозы: Клинические лекции по акушерству и гинекологии. - М.: Медицина, 2000. - С. 34-48.
114.Grau T., Conradi R., Wacker J. Preeclampsia und anaesthesia // Zentralbl. Gynakol. - 2002. - Bd. 121. - H.12. - S. 627-630.
115.Van Hook J.W. Management of complicated preeclampsia // Semin. Perinatol. - 2003. - V.23, №1. - P. 79-90.
116.Williams D.J., De Swiet M. The patophisiology of severe preeclampsia // Intensive Care Med. - 2004. - V. 23. - P. 248-255.
117.Зильбер А.П., Шифман Е.М., Павлов А.Г. Преэклампсия и эклампсия: клинико-физиологические основы и алгоритмы диагностики. - Петрозаводск, 1997. 52 с.
118.Сидорова И.С. Поздний гестоз.- М.: Медицина, 2006.- 198 с.
119.Жибургт Е.Б., Чечеткин А.В., Баранова О.В. Плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала в клинической практике // Terra medica. - 2004. - № 1. - С. 16-18.
120.Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Преимущество современных препаратов гидрооксиэтилированного крахмала в ряду плазмозамещающих инфузионных растворов // Вестник службы крови. - 2004. - № 3. - С. 41-45.
121.Strauss R.G. Current status of haemapheresis in United States // J. Clin. Apher. -2001. - №6. - P. 95-98.
122.SuttonD., Rock G. Significant complications of terapheutic plasma exchange // Obst. 13 Ann. Meeting ASFA, 2002. - P. 86-89.
123.Степанковская Г.М., Венцковский Б.М. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии. К.: Здоров’я, 2000.- 672с.
124.Стрижакова Н.В., Дюгеев А.Н., Заварзина О.О. Современные аспекты так называемых поздних гестозов // Вестн. Рос. асоц. акушеров-гинекол. - 2002. - № 1. - С. 84-87.
125.Белокриницкая Т.Е., Федосеева Н.А., Турков О.В. Факторы риска и пути профилактики развития хронической фетоплацентарной недостаточности // Актуальные проблемы медицинской практики. - Чита, 2003. - С. 14-16.
126.Герасимович Г.И. Плацентарная недостаточность // Здравоохранение. - 2004. - № 9. - С. 12-17.
127.Кузьміна І.Ю. Сучасні методи лікування фетоплацентарної недостатності // Педіатрія, акушерство та гінеологія. - 2005. - № 2. - С. 38-39.
128.Blackburn S., Loper D. Maternal, fetal and neonatal physiology: a clinical perspective. - Philadelphia: Saunders, 2002. 868 p.