Соколов Андрей Анатольевич. Модернизация финансовой модели системы обязательного медицинского страхования

Краткое описание

Соколов Андрей Анатольевич. Модернизация финансовой модели системы обязательного медицинского страхования: диссертация ... кандидата Экономических наук: 08.00.10 / Соколов Андрей Анатольевич;[Место защиты: ФГАОУ ВО «Южный федеральный университет»], 2018.- 183 с.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ЮЖНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

На правах рукописи
Соколов Андрей Анатольевич
МОДЕРНИЗАЦИЯ ФИНАНСОВОЙ МОДЕЛИ СИСТЕМЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Специальность 08.00.10. - Финансы, денежное обращение и кредит
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата экономических наук
Научный руководитель
доктор экономических наук, профессор Артеменко Дмитрий Анатольевич
Ростов-на-Дону – 2018

2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………….. 4
1 КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ФИНАНСОВЫХ МОДЕЛЕЙ НАЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ……… 15
1.1. Компаративистский анализ экономической природы финансовых моделей национальных систем обязательного медицинского страхования……………… 15
1.2. Общеродовые признаки финансовой модели современной системы обязательного медицинского страхования: российская версия……………………………………………………………………… 36
1.3. Институциональные основы модернизации финансовой
модели системы обязательного медицинского страхования……….. 54
2. ДИАГНОСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ
ДЕЙСТВЕННОСТИ СЛОЖИВШЕЙСЯ ФИНАНСОВОЙ
МОДЕЛИ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ………………………………………………………… 66
2.1. Мониторинг состояния действующей финансовой модели системы обязательного медицинского страхования…………………. 66
2.2. Оценка результативности функционирования действующей финансовой модели системы обязательного медицинского страхования: потенциал и ограничения……………… 83
2.3. Направления модернизации финансовой модели системы обязательного медицинского страхования……………………………. 102
3. РАЗРАБОТКА ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
МОДЕРНИЗАЦИИ ФИНАНСОВОЙ МОДЕЛИ СИСТЕМЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ……… 115
3.1. Построение финансовой модели системы ОМС с учетом 115

3
ее декомпозиции на страховой, гарантийный, инновационный и
инфраструктурный сегменты
3.2. Институционально - экономический инструментарий
модернизации финансовой модели системы обязательного
медицинского страхования……………………………………………… 126
ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………….. 151
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………… 160
ПРИЛОЖЕНИЕ А Основные параметры проекта бюджета
ФОМС на 2015 и плановый период 2016-2017 гг……………………. 177
ПРИЛОЖЕНИЕ Б Основные параметры бюджета ФОМС на
2017г. и плановый период 2018-2019гг…………………………………. 178
ПРИЛОЖЕНИЕ В Краткая информация об исполнении
бюджетов государственных внебюджетных фондов, млрд руб…….. 180
ПРИЛОЖЕНИЕ Г Заболеваемость населения по основным
классам болезней в 2010- 2016 гг……………………………………… 181

4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. В настоящее время, проводится самая крупномасштабная в истории страны модернизация системы здравоохранения, направленная на повышение качества и эффективности медицинского обслуживания. Так, в 2015 году под сокращение попали 90 тысяч медиков и реорганизовано 359 медучреждений, 26 из которых были ликвидированы. До конца 2018 года будут закрыты 15 медицинских организаций и реорганизована 581 медицинская организация.1
Врачебное сообщество выражает опасение, что сокращение численности врачей и медицинских учреждений повлечет снижение доступности и качества медицинских услуг. Однако разработчики реформы здравоохранения указывают, что демонтаж остатков системы здравоохранения плановой экономики и совершенствование системы обязательного медицинского страхование как общественного блага представляют собой эффективный инструмент социальной защиты граждан государством в условиях рыночной экономики.
Финансовой и идеологической основой общественного здравоохранения развитых стран является система обязательного медицинского страхования (ОМС). Формируемая финансовая модель системы здравоохранения России призвана обеспечить доступность и высокое качество здравоохранения.
На современном этапе развития система ОМС отличается
непропорциональностью размеров страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих и самозанятых граждан, недостаточной проработкой законодательства в части размера страхового взноса за неработающих граждан, многоканальностью источников финансирования ЛПУ, не исполнением запланированных показателей расходной части всех бюджетов по статье «Здравоохранение» и др.
1 В Минздраве изучают отчет Счетной палаты по реформе здравоохранения: ТАСС - [Электронный ресурс] - . Режим доступа: http://tаss.ru/оbsсhеstvо/1902172. (Дата обращения: 27.08.2016).

5
Актуальность темы исследования обусловлена необходимостью поиска эффективной финансовой модели, способной обеспечить сбалансированное развитие системы ОМС на основе усиления страхового характера здравоохранения при условии роста качества и доступности медицинских услуг.
Степень научной разработанности проблемы. Источники
финансирования выполнения государством социальных функций (в том числе здравоохранения) находятся в поле зрения ученых-экономистов как один из ключевых моментов в экономических и финансовых исследованиях. Теоретико-методологическим обоснованием данной проблемы занимались П. Самуэльсон, К. Маркс, В.И. Ленин и др. Исследования проблемы эффективности распределения бюджетных средств отражены в работах: З. А. Клюкович, В. С. Назарова, М. Р. Пинской, Т. Ф. Романовой, О. А. Феоктистовой.
Острая дискуссия по проблеме обязательного медицинского страхования в
России, инициировавшего демонтаж существовавшей ранее системы
моноканального государственного финансирования здравоохранения,
поддерживается как российскими, так и зарубежными учеными. Отметим разработчика теории экономики общественного сектора Дж. Стиглица, одного из самых известных критиков «шоковой» терапии и либеральных реформ в России, а также М. Портера, предлагающего отказаться от сугубо рыночного подхода, платности и конкуренции в данной сфере в пользу системного подхода.
С другой стороны, рыночный подход также имеет сторонников, обосновавших необходимость либерализации системы здравоохранения на принципах страховой медицины: И.М. Шейман, С. В. Шишкин. Обоснование целесообразности реформы системы финансирования здравоохранения отражено в трудах Д. А. Артеменко, В. Н. Гришина, Ф. Н. Кадырова, В. З. Кучеренко, С. П. Кюрджиева, М. В. Пирогова, В. И. Стародубова, С. Г. Хабаева, Н. И. Яшиной и других авторов.
Финансовую модель как инструмент управления системой
финансирования общественного сектора рассматривали следующие ученые: Л.

6
Л. Игонина, В.П. Ковалев, О. Ю. Мамедов, Г. Марковиц, У. Шарп. Вопросы применения бизнес-модели как инструмента управления социально-экономическими системами и секторами национальной экономики рассматривали Э. Маурья, А. Остервальдер, Э. Рис.
При всей ценности и масштабности, проведенных ранее исследований осталась не освещенной область трансформации финансовой модели системы ОМС. Недостаточная проработанность вопросов о направлениях и инструментах ее модернизации, необходимость обоснования условий сбалансированности финансовой бизнес-модели ОМС определили выбор темы диссертационного исследования.
Цель и задачи исследования. Цель - на основе компаративистского анализа систем медицинского страхования развитых стран выявить базовые принципы эффективной организации системы ОМС России и предложить концептуальное обоснование направления модернизации финансовой модели национальной системы ОМС, основанной на императиве сбалансированности ее доходов и расходов.
Достижение поставленной цели обусловило необходимость постановки и решения следующих задач:
- на основе сравнительного анализа сложившихся в развитых странах финансовых моделей национальных систем ОМС провести их содержательно-функциональную классификацию и выявить общеродовые признаки эффективности финансовой модели современной системы ОМС;
- оценить результаты функционирования сложившейся в России финансовой модели системы ОМС на основе мониторинга текущего состояния действующей системы ОМС в целях обоснования исходных предпосылок и содержания модернизации финансовой модели ОМС;
- провести декомпозицию финансовой модели ОМС на бизнес-модели в зависимости от их ориентации на клиента, инновации, инфраструктуру и определить направления оптимизации основной страховой модели ОМС;

7
- выявить возможности сопряжения бизнес-моделей ОМС с принципами построения зарубежных финансовых моделей ОМС в целях обеспечения реализации выбранного направления модернизации финансовой модели ОМС в РФ соответствующим институционально-экономическим инструментарием;
- разработать рекомендации по оптимизации бюджетных расходов в системе ОМС путем использования инновационных методов управления здравоохранением в части профилактики и ранней диагностики заболеваний.
Объект и предмет исследования. Объектом выступают взаимосвязи и взаимозависимости, возникающие в процессе организации и функционирования системы ОМС как звена финансовой системы. Предметом диссертационного исследования является разработка финансовой модели системы ОМС РФ и инструментария ее модернизации в контексте обеспечения достаточности финансирования системы здравоохранения.
Теоретико-методологической основой исследования послужили фундаментальные положения, концепции и прикладные разработки, содержащиеся в публикациях отечественных и зарубежных ученых в области теории финансов и экономики здравоохранения, методические и аналитические исследования в области модернизации финансовой модели национальной системы ОМС.
Область исследования. Диссертационное исследование отвечает следующим пунктам паспорта специальности ВАК: пп 7.3. Финансовое и налоговое регулирование развития и эффективного функционирования обязательного и добровольного страхования; 7.4. Формирование теоретических и методологических основ новых видов страховых продуктов и систем социальной поддержки и защиты населения страны.
Инструментарно-методический аппарат базируется на применении общенаучных методов: диалектического (для понимания противоречивости и сложности социально-экономических процессов), исторического (для выявления эволюционно-генетических причинно-следственных связей), проектного (для

8
определения сроков, ресурсов и результатов социально-экономических
процессов), а так же методов анализа и синтеза, и частных приемов:
графической и табличной интерпретации данных, классификации и
группировки.
Информационно-эмпирическую базу исследования составили
фактические данные, содержащиеся в трудах ученых и экономистов практиков в области медицинского страхования, бизнес-моделирования и экономики здравоохранения, материалы отчетов Министерства здравоохранения РФ и Фонда обязательного медицинского страхования, данные Федеральной службы государственной статистики и Всемирной организации здравоохранения, аналитических порталов, а также полученные автором эмпирические результаты проведенных исследований.
Нормативно-правовая база исследования представлена Конституцией
РФ, Федеральными законами, Гражданским кодексом РФ, Постановлениями
Правительства РФ, ведомственными нормативно-правовыми актами,
регулирующими систему обязательного медицинского страхования, в т.ч. приказами и решениями Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Рабочая гипотеза исследования состоит в теоретическом выдвижении и
научном обосновании предположения о том, что модернизация финансовой
модели ОМС должна основываться на результатах декомпозиции ее структуры на
четыре компоненты (инновационную, гарантийную, страховую и
инфраструктурную), параллельное развитие которых обеспечивает
сбалансированность потоков доходов и расходов ОМС, а также консенсусе интересов субъектов системы здравоохранения РФ, что позволяет разработать институционально-экономический инструментарий модернизации финансовой модели системы ОМС России путем введения института страхового администрирования, исключения из модели посреднического звена страховых медицинских организаций, использования новых методических подходов к

9
расчету нормативов подушевого финансирования, внедрения инновационных
методов управления в систему многоканального финансирования
здравоохранения.
Научная новизна диссертации заключается в авторском обосновании идеи модернизации финансовой модели системы ОМС, включающей разделение системы ОМС на четыре бизнес-модели с определением условий их сбалансированности, и разработке комплекса инструментов ее реализации, соответствующих функционалам предложенных бизнес-моделей.
Основные результаты, характеризующие научную новизну исследования, состоят в следующем:
- доказано, что эффективным направлением согласования государственных гарантий здравоохранения с их финансовым обеспечением выступает синтез функционально упорядоченных элементов систем медицинского страхования развитых стран (британской, германской, американской), тогда как продолжающаяся прямая имплантация разнородных элементов этих систем в практику финансирования российского здравоохранения продуцирует значительные отрицательные социально-экономические последствия -экстерналии (снижение уровня финансовой доступности медицинских услуг для разных групп населения, диспропорциональный рост расходов на здравоохранение в территориальном разрезе, углубление дифференциации уровня качества городской и сельской медицины);
- разработаны исходные требования к модернизации финансовой модели системы ОМС, структурированной на основе результатов исследований А. Остервальдера2 и Э. Маурья3: выявлены критерии разделения инкорпорированных бизнес-моделей разнородных сегментов системы ОМС, ориентированных на клиента, инфраструктуру и инновации; обоснована
2 Остервальдер А. Построение бизнес-моделей: Настольная книга стратега и новатора. – М.: Альпина Паблишер,
2016. С.68
3 Маурья Э. Бережливый стартап. - [Электронный ресурс] - , URL: https://lpgеnеrаtоr.ru/blоg/2015/09/22/kаk-sоzdаt-
shаblоn-biznеs-mоdеli-ili-lеаn-саnvаs/ (дата обращения: 21.12.2017)

10
автономность страховой, гарантийной, инфраструктурной и инновационной
бизнес-моделей ОМС в процессе сбалансированной реализации их функций в
совокупной финансовой модели национальной системы ОМС. На этой основе
предложено направление модернизации финансовой модели системы ОМС,
базирующееся на декомпозиции ее бизнес-моделей в направлении их
параллельного сопряженно-сбалансированного развития, позволяющего
обеспечить устойчивый рост сегментов ОМС, снизить дисфункциональность их
взаимодействия и добиться роста качества и доступности услуг
здравоохранения;
- обоснованы методы оптимизации страховой модели ОМС в виде
минимизации трансакционных издержек (администрирование медицинских
страховых компаний, штрафы медицинских организаций), что позволит
сократить расходную часть модели на 5-10%, а также использования авторской
методики расчета подушевых нормативов в здравоохранении, позволяющей
определить затраты на финансирование отдельных медицинских организаций
первичной медицинской помощи, оценить реальные ресурсные возможности в
целях эффективного планирования расходов;
- предложен комплекс мер по оптимизации гарантийной,
инфраструктурной и инновационной бизнес-моделей системы ОМС на основе
сбалансированной сегрегированной финансовой модели: в формате гарантийной
бизнес-модели целесообразно доминирование принципов британской системы в
части развития государственных клиник (госпиталей), способных решать
комплексные медицинские задачи любой сложности; в рамках
инфраструктурной бизнес-модели - принципов равной территориальной и
финансовой доступности медицины гражданам страны; в рамках инновационной
бизнес-модели - коммерческих принципов американской системы с включением
в нее доходов от инновационно-технологического предпринимательства в сфере
здравоохранения в качестве инвестиционных ресурсов.
- разработаны рекомендации по сокращению расходов бюджета на оплату

11
листов нетрудоспособности за счет средств ОМС путем внедрения авторской
инновационной разработки методов управления здравоохранением -
интеллектуальной системы «ПРИЗ», способствующей раннему распознаванию признаков инфекционных заболеваний работников предприятий и организаций.

Список литературы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
До 90-х гг финансированием отечественной системы здравоохранения занималась централизованная государственная модель с использованием сметного принципа, централизованного планирования и жесткой вертикали управления (финансовая модель системы Семашко – советская модель). В 1991– 1993 гг в России происходит внедрение механизмов обязательного медицинского страхования (ОМС), что повлекло за собой значительный приток дополнительных ресурсов в отечественную систему здравоохранения.
Однако, запуск механизма обязательного медицинского страхования
осуществлялся на фоне снижения централизованного контролирующего
воздействия государства. Внедрение ОМС отличалось специфическими, в силу
разности финансово-экономического положения, особенностями для каждого
региона Российской Федерации. К 2008 г. норматив подушевого
финансирования, в соответствие с базовой программой ОМС, в разных регионах отличался в размерах в 25 раз.
При сохраняющейся многоканальности финансирования системы
здравоохранения, различия в финансировании оплаты медицинских услуг между регионами усугублялись. Учитывая общее недофинансирование системы здравоохранения, для большинства продекларированных государственных гарантий, на практике финансирование оказалось не достаточным. Для выравнивания ситуации стали практиковаться так называемые «серые» соплатежи застрахованных лиц практически по всем основным видам медицинских услуг.
Становление и развитие системы обязательного медицинского страхования осуществлялось на протяжении 20 лет. Только в 2013 г. в основу функционирования базовой программы ОМС легла система единых подушевых нормативов, посредством поэтапного перехода в основном на одноканальное финансирование с включением в систему ОМС основных видов медицинских

152
услуг. В настоящий момент базовая программа ОМС используется в качестве
финансовой основы Программы государственных гарантий оказания
медицинской помощи на безвозмездной основе.
С 2015 года финансовое обеспечение скорой медицинской помощи
осуществляется полностью из базовой программы ОМС. К 2017 году объем
высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) должен быть увеличен до
750 тыс. человек в год. С 2015 года все высокотехнологичные методы будут
финансово обеспечиваться из одного источника – средств ОМС. Однако в
базовую программу ОМС будут «погружены» лишь наиболее
растиражированные и широко внедренные в практику методы (в 2014 году – 459 методов). Остальные методы ВМП будут финансироваться за счет выделенного источника ОМС – вне базовой программы, из которого трансфертом средства будут поступать в федеральный бюджет для распределения между федеральными учреждениями, а также для субсидирования субъектов Российской Федерации. При этом, с 2015 года оплата всей высокотехнологичной медицинской помощи будет осуществляться по «полному тарифу» в разрезе клинико-статистических групп и включать все статьи затрат.
Согласно исследованиям М. Портера объем государственных затрат на
медицинское обслуживание составляет порядка 45%. Соперничество участников
рынка медицинского страхования в США высоко развито, но, отдавая должное
всем плюсам американской системы, нельзя не отметить тщетность попыток
снижения издержек. Портером отмечается конфликт интересов всех игроков
системы здравоохранения США. Искажение стимулов американской системы
медицинского страхования появилось отнюдь не из-за оказания недостаточного
внимания к ним. Просто внимание направлялось на устранение вторичных
проявлений, а не истинных причин кризиса, заключающегося в
недееспособности конкурентной системы коммерческой модели.
Однако, конкурентная система, основным каналом которой является ДМС, существует только в США, основные идеи которой отражены в либеральной

153
реформе системы здравоохранения РФ.
Система здравоохранения Израиля признается почти совершенной, одной из самых лучших совершенных в мире, имеет существенные отличия от системы здравоохранения США. Высокими достижениями израильской системы здравоохранения объясняется одна из самых высоких в мире продолжительность жизни населения (в среднем 80 лет), при этом коэффициент младенческой смертности равен 3,9 на тысячу рождений.
Застрахованный гражданин наделяется правом получения «корзины здоровья» – это государственные гарантии в сфере здравоохранения, утверждается правительством и ежегодно пересматривается. В корзины здоровья входят следующие услуги: амбулаторная помощь, лечение в стационарах, физиотерапевтическое и реабилитационное лечение, оперативное вмешательство в клиниках акушерства, хирургии, и гинекологии111. В рамках государственного медицинского страхования оказываются высокотехнологическая медицинская помощь.
Государственное медицинское страхование не включает такие виды медицинской помощи, как психология, психиатрия, наркология, стоматология, косметология и др. Существует практика соплатежей при посещении узких специалистов и для некоторых видов анализов.
Мировые системы здравоохранения подразделяются на 4 типа со всевозможными их комбинациями: германская - Бисмарка, английская -Бевериджа, советская - Семашко и американской (точнее северо-американской, применяемой в США).
В основе обязательного медицинского страхования системы Бисмарка лежат взносы работников и работодателей, для систем Бевериджа и Семашко характерно бюджетное финансирование здравоохранения. Единственная в мире коммерческая система здравоохранения (американская) основана на свободном рынке медицинских и страховых услуг, при обязательном наличии медицинской
111 Ладилов М. А. Стратегия развития здравоохранения в условиях модернизации: автореф. дис. ... канд. полит. наук. – Москва, 2012. С. 22

154
страховки у работника.
Система бюджетного финансирования медицины, впервые созданная в
Советском Союзе усилиями Н. Семашко, действовала в странах
социалистического блока. Страны восточной Европы провели свои реформы системы Семашко, преобразовав ее в систему Бисмарка: Польша, ГДР и др.
Система Бисмарка – это изначально страховая система, финансируемая за счет взносов работодателей и застрахованных. Многие европейские страны последовали этому примеру. В настоящее время система полноценно действует в Германии, в Австрии, Бельгии, Нидерландах Франции и Израиле.
Система Бевериджа создана в Англии в 40-х годах ХХ века и основана на
опыте реализации системы Семашко. Включала общественную систему оказания
медицинской помощи, получившей название Национальная служба
здравоохранения (Nаtiоnаl Hеаlth Sеrviсе, NHS), при этом больницы были национализированы, семейные врачи сохранили независимость, а граждане -право выбора врача.112
Американская система создавалась стихийно, как свободный рынок медицинских и страховых услуг. Только в 60-х годах ХХ века была предпринята попытка достичь доступности медицины для пенсионеров. Полная доступность здравоохранения в США еще не достигнута.
Реформа системы Семашко в ГДР, стала фактически ее ликвидацией, ознаменовав собой и начало работы системы ОМС западного типа на восточных территориях. По политическим причинам идея «третьего» пути – постепенное объединение с сохранением особенностей восточно-германской системы, была отвергнута. Поликлиники восточных земель получили пять лет отсрочки, после чего должны были переходить на договорные отношения с региональными ассоциациями врачей западных земель. Однако уже в 1992 г. 91% врачей, занялись частной практикой. Всего несколько поликлиник смогли продолжить работу в качестве районных сетей частных медицинских практик или
112Механик А. Забытые герои России // Эксперт №30-31 (764).-[Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://еxpеrt.ru/еxpеrt/2011/30/pirаmidа-sеmаshkо. (Дата обращения: 21.01.2017)

155
кооперативов.
Западногерманские формы медицинского страхования быстро
распространились в восточных землях. Население восточных земель Германии уменьшилось с 15,9 млн. человек в 1991 г. до 13,5 млн. человек в 2003 г. Причины - отток населения на запад и крайне низкая рождаемость в восточных землях.
Переходная система не была рассчитана на сохранение имеющейся
лечебной-профилактической инфраструктуры, так как предполагала
финансирование исключительно за счет обязательных социальных взносов. Реформа сохранила численность врачей, но медицинский персонал понес серьезные потери. Врачи нагружались не свойственными функциями, фактически замещали потерю медицинского персонала.
Прогресс системы Семашко характеризовался следующими параметрами: с 1940 по 1950 год (за время Великой Отечественной Войны и послевоенного восстановления) численность врачей и медицинского персонала почти удвоилась. В последующие годы сохранялся высокий темп наращивания численности врачей. Демонтаж системы Семашко остановил этот процесс: численность врачей немного увеличилась, но к 2015 году практически соответствует 1990 году (100,85%). Численность медицинского персонала в настоящее время примерно соответствует 1980 году (84,04% и 87,53%)
Следует отметить, что реформы повысили мощность врачебных амбулаторно-поликлинических организаций: увеличилось количество посещений в смену с 3221,7 тысяч в год в 1990 году до 3861,0 тыс. в год в 2015 году почти на 20%.
Реформы дали толчок к развитию страховых организаций. В 2015 году из общего количества (360 страховщиков), в том числе 59 из них работали в сфере ОМС, по сравнению с 2014 г. их количество осталось без изменения.
Объем средств, поступивших на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования, в 2015г. составил 1463,5 млрд. рублей, что больше

156
чем в 2014 г. на 13,3%. Средства, использованные страховыми медицинскими организациями на оплату медицинской помощи застрахованным лицам, в 2015г. составили 1455,0 млрд. рублей, по сравнению с 2014г. увеличились на 11,8%. В доход страховых медицинских организаций направлено - 4,4 млрд. рублей (105,4% к уровню 2014г.). Анализ позволят сделать вывод, что за 4 года рост поступлений составил 183%, а рост расходов 181%. При этом, возврат от медицинских организаций увеличился более чем в 3 раза (321%). Рост доходов медицинских организаций составил 197% за анализируемый период.
Смысл работы этого звена: обеспечение качества медицинских услуг. Фактически выполняется другая функция. Так, за 4 года в виде санкций страховые организации получили от медицинских организаций 205382,2 млн. рублей, 190136 млн. руб. возращены источнику (Фонд ОМС). Т.е. страховые организации выполнили функцию иммобилизации денежных средств Фонда ОМС и медицинских организаций. Подобная практика снижает эффективность системы общественного здравоохранения, так как очевидно на эти суммы услуг пациентам не было оказано. При этом, страховые организации за выполнение этой работы получили дохода за 4 года 14242 млн. рублей, которые также могли быть освоены медицинскими организациями в профильной деятельности.
Для моделирования системы ОМС на основе рассмотренных шаблонов необходимо определить состав системы, ее границы, определить связи между отдельными элементами (субъектами системы), охарактеризовать качество моделируемой среды.
Авторская адаптация шаблонов Остервальдера и Маурья позволила спроектировать шаблон системы ОМС с учетом особенностей этой системы.
Одним из эффективных инструментов оптимизации бизнес-моделей является ее разделение. Автор разделяет гарантийную и страховую модель, так как два этих вида модели, хотя и имеют родственную природу, имеют и четкую границу применения. Обе работают на вероятностном наступлении страхового (или гарантийного случая). Однако гарантия – это дополнительный источник

157
медицинских затрат, что позволяет их разделить. Страховая модель применима для работающего населения, не имеющего хронических заболеваний, мешающих трудоспособности. Гарантийная же должна работать в тех случаях, где не срабатывает страховая модель, и, прежде всего, где вероятность наступления оплаты медицинских затрат стремится к 100%.
Нефинансовые переменные часто исключаются из модели, при этом, они имеют на нее большое влияние. Необходимость включения в финансовую модель нефинансовых переменных, наглядного расчета влияния нефинансовых факторов на денежные взаимосвязи и послужила толчком к созданию и применения бизнес-моделей в виде визуализированных шаблонов.
Таким образом, определим финансовую модель как финансовую основу бизнес-модели, как финансовую проекцию системы ОМС, позволяющую оценивать ее состояние, сбалансированность и проводить прогнозирование и управление.
Сегрегация гарантийной модели от страховой обусловлена
необходимостью определения границ страховой бизнес-модели, в том числе, ее
финансовой части (гарантийной финансовой модели). Выделение
инфраструктурной и инновационной модели обусловлено рекомендациями А. Остервальдера по оптимизации бизнес-модели для целей ее управления. Подобное разделение позволяет сфокусироваться на целях разделенной модели и обеспечить управление ее эффективностью.
Разделение бизнес-моделей позволит сфокусироваться на связях их элементов. Данный анализ позволил очертить новые границы финансовых моделей и начать их сегрегацию. В настоящее время, безусловно, финансовая модель системы ОМС находится в трансформационном (переходном) состоянии. Фактически, финансовые границы рассматриваемых 4 сегментов размыты, финансируются из разных источников, с финансовыми посредниками.
Сегрегация моделей позволит управлять финансовыми моделями с более логичных и сбалансированных позиций. Разделив финансовую модель ОМС в

158
границах 4 сегментов, которые, безусловно, будут стремиться к интеграции, можно их сегрегировать как минимум для целей управления, а в идеале разграничить по источникам доходов и расходов с обеспечением их сбалансированности.
После проведения первичного сегментирования финансовой модели
системы ОМС необходимо их скорректировать на соответствующие им задачи и
построить новые, дополненные недостающими элементами, что позволит
обеспечить большую логичность, сбалансированность сегрегированных
финансовых моделей.